2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
* n6 O8 b  k6 C. B0 ^6 A. A5 {6 Y    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
1 a( e- ]) T  G: V" u上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
" X  o, c3 u& s1 S刘志杰方证解析法
. j3 S  u. d, L0 S2 C/ ]( W+ F三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
* f3 s1 {3 v) e. t+ f: L# u             桂枝（温 辛甘）4
3 ~2 c, K7 n& A* c7 }             生姜（大温 辛）3
! I, J4 i& p$ e平性药：甘草（平 甘滋）2
* v& u3 g* F8 p& K: H5 p3 O8 Q# ^. t             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
( \- b, N& W0 n( A' `从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
+ B4 w$ s1 w# o0 ^1 l& e305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
0 U7 F) W6 r% u1 i$ o脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
. w1 G2 e/ U* K$ b不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
, Q) k/ k! \  i; f2 B（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
) @7 {/ U, }7 z( K  j4 e2 F不渴，说明没有里热。
! v. C  H% I# G/ O9 V) i2 J本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
5 p  n. z4 u5 M1 k8 z; r应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
% k- _$ E/ P9 ^3 u$ y$ Q治疗呢用桂枝附子汤。
- S# a& B" {! ^/ A2 y刘志杰方证解析法
四象解析法
. E! N* R* S2 F/ [君药：附子（热 苦辛）3
+ l2 A' p7 v( ]& N臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
( h3 n. M) d! {" J; _; h7 u佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
/ t9 i9 e3 M) f; Q  \8 n7 A这里用附子为君药，
' Z8 O& ^+ P2 Y附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
/ d# m8 @( Q( }0 r在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
/ w  H( p, Y6 W% A0 d附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
; ]1 I, N% h' S8 Y1 H# P桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
& Q6 V+ p) @. v; P% {因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
, L1 Y4 g; ?, E' @8 n尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
" p" z$ |6 }+ Z, a, Y《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
5 ?$ K. t( w$ D5 w  z  w: j《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
( R7 l: @  |2 X( v& F8 V' Q( d: n大枣 平  甘滋
8 }& g" i8 O0 Z心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
; M6 M, t# J5 P0 R8 h: J使药：无
0 V* o7 W7 ]. \. s$ I我们汇总一下：
    六纲：少阴病
, A4 O7 C* u# ?; \& C- {    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
& m  m/ B  J# E! S    常见体征：脉浮虚而涩者。
( O7 Y$ I, Q" O- m5 }【桂枝附子去桂加白术汤】
% b" }5 ?- y9 D: I    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
3 d; f4 M! l3 b: a. S) ?- N2 P    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
6 ^& T. _5 b& a* l) W% y我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
0 ], g, E/ F& b8 I$ c$ G) Q/ j- P在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
; h0 A& P$ i2 N1 v' a# x本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
/ @5 h5 y5 J+ C& _$ l; |9 p治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
9 k# [1 J8 b" }" \- x# |刘志杰方证解析法
: ^* r. a" L+ ]  s% F8 U8 T% V+ i  {三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
. i3 {& f0 P5 @5 x. U6 W             白术（温 辛甘滋微苦）4
. K3 _( q3 q. \7 Y1 R             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
; e! v; ~" J2 H. g3 _0 z. t             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
& _/ P. P8 w0 Y# _" H) F四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
& l6 \1 J0 g) `8 u/ m臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
- N: @' r7 R$ ]* {  z0 W          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
6 R' b3 L" u* _. D% j  }          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
  |" h1 B& w4 @7 A: x1 t药症：
/ s- L% w+ Y) P" P' j白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
9 @  l8 h& m- X& ?4 ^能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
/ J! j: l  |* O其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
* r1 u. i6 t" K& ^1 e, w5 C白术只能是加强这个反应。
5 ~  o. t3 \' ]) }( u病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
8 C: \- @" j4 N+ N3 E这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
/ z) }* O$ _$ h( D+ `六纲：少阴太阴合病
9 z' v& p+ V; \9 W  r* \$ C五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
, k7 G  }/ _  @9 g                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
9 n* ^! f' u& A# l     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
3 T, ]- J4 Z6 P( ?0 d本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
" _+ U3 ~3 D6 v6 M* j* E三才解析法
0 @/ Y# P8 r- J1 b阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
  ~" o: V0 c& ^8 ~+ L) c" [9 ^* ^刘志杰方证解析法
四象解析法
4 Y3 {7 h1 Q$ |! u) q5 |6 p2 w, ^君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
' h' ]1 ^, U' v$ A& |佐药：甘草（平 甘滋）2
) }3 P/ H3 c2 N; E+ U" q          大枣（平 甘滋）2
9 f+ Z- j9 Y6 ~3 F3 Z使药：无
! Q# f2 @- r' x& Q& [7 ]我们看白术的药症，
7 F$ S. P9 I3 t, B2 F白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
1 L% A% N8 p; k" i- d白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
5 N# Q2 Y. E% K/ W' t6 B9 _- c桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
4 k6 t- g7 f! E8 B常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
3 l9 x0 X+ e5 o6 ?刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
0 ?/ p2 i2 Q, g3 m# ^* x0 f舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
2 n! I. }. G) P, t/ a" r3 O. k脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
/ t3 x5 _! J) C5 v6 Q. {3 T3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
% i3 H; s$ x8 R+ y7 w) j# C4、明病本，求病理产物
0 M5 X; L, ]7 `1 @" N$ M7 L$ {  y( ~四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
# p0 S* Q( A9 N' e. j6 _5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
1 D8 w. y4 O: U; a, e5 o/ X6、抓主症，求君药
& H( ]9 O! R; ^6 e1 p( _后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
2 A% I& y+ Z- a3 n生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
9 a3 F( Y5 ?4 J# v% r# ]( `加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
3 d3 u5 H) S6 l* y* V7 B9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
- r& t: a0 r) O1 x  E# I6 q0 ^桂枝附子汤。
5 }& i& ~5 A, D11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
- s9 g; u  A6 m' K- ^防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
! r% }; ]; \2 f          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
+ j: Z- [. K( m, j& D  [, P二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
- P* H( A$ Q' @9 R; S2 \" H' u三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
4 Y& l# `" Y" e- H0 P& P3 H( O1 l处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
& N# @" Q: ~5 L4 E" b9 a$ N( T处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
7 T* A: m1 u2 b& d用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
+ {& h" N6 F" L' g" q) k) D3 A我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
7 E# Q/ g- f7 ^% R0 ]请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

. h* K" k# r0 F% u葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

yfkzzl

学习了

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

YANGGANJU