2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
; Z% ~+ `' b& p' H$ d【桂枝附子汤】
. c4 ^0 S8 a) x3 n+ B% F6 w& {0 O# z" w    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
- S9 Y- p& ?; Y3 H8 K5 Q5 \上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
2 Y- c$ M5 Y: s$ U( B* v5 p三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
% I' m" L, c# G+ r             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
4 t& e% \. E( O/ c, B6 y& S6 B305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
8 H* l( }, N8 m/ l# c0 I4 I. Y! m伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
% V. f$ h9 c* Y% P4 f7 s涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
% B5 r" C, ?& d不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
, `; `2 \- {% V  L& R不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
- H7 ~/ B3 J- P病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
3 |) X% Z2 t1 u( A治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
8 h2 D+ U, ?, d, s% R" `; k, f: ]2 f) h6 z四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
( S+ G2 _$ n% X          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
" O8 c. H: m2 x          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
6 _% {9 p0 i  c' V附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
0 E& V$ Y: z" a' \' B+ Y附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
' g/ m' l* y/ d1 s3 ~" L: ]' z桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
' A# T5 t& y" N% A# G3 y桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
# M0 G$ i8 l# g尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
" C& L* x5 h( H  D# S9 B, v4 B8 a《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
( _6 k  n/ p+ N* b6 C) t佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
& b, l- ?! k$ }1 v1 a. U  R大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
* h5 ]1 B# ?; \& I    六纲：少阴病
+ O, J: x' M( {8 W2 X$ U  I! y    五证：凉滞证  
. }! I' A' y  x! g7 J    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
4 Z" z. p4 ~! }+ H. f3 m& z    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
# e+ N6 u+ I  F/ @4 R    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
0 O0 \* h/ G. D5 Y- V5 L    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
9 g1 s: O, V/ L$ M% t2 ?+ u% n本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
* ]2 F2 F- I) W这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
, O6 k  m4 U0 J9 o; z, F/ ]这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
2 l) l  t# h& O4 J2 e5 Y刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
' P5 T6 K, E6 {5 k5 Y8 F, f. q             白术（温 辛甘滋微苦）4
. f3 r' @$ k8 N4 \2 b6 y. g1 L             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
6 y) ^: R) K1 Y6 I' h( {             大枣（平 甘滋）2
5 ?  v% J9 d0 |# B4 N$ R  r阴性药：无
四象解析法
+ v. ^0 @0 k% {' J3 E君药：附子（热 苦辛）3
5 O# V5 J8 F, B: _$ r% J臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
, O9 R/ G0 }. N4 o* k8 C! I) M/ O' V          生姜（大温 辛 ）3
  {( n, G5 \/ h( P# ~佐药：甘草（平 甘滋）2
$ ^) _) j2 Z' T; p          大枣（平 甘滋）2
( d- m3 k( I5 z* P/ L2 r9 X使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
; x! b* b0 O! n; C0 U0 {药症：
( }. n! v1 _  o6 D) z" w白术 温 辛甘滋微苦
5 Q" G1 G. g5 x8 O. E8 x《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
! G' a3 q* u6 [$ X5 U白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
. n8 K0 {9 N, k1 T/ j6 g六纲：少阴太阴合病
/ f& G' R7 f% h2 @五证：寒饮证
; L& ~; R5 @7 g/ K常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
$ H% _+ E5 o6 _! \                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
' C# K+ S. L  n8 ?- f常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
5 ?4 {! {. _: {; T( |: Y4 N     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
' F1 X- P  T; K$ G3 m             桂枝（温  辛甘）4
. D- J$ `0 f3 |, D             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
5 M( s# v/ v. f5 g+ N  M刘志杰方证解析法
# `3 a! h# P$ k+ h) K% F四象解析法
% s& |8 m( R+ I" u) i. j+ E; Y君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
! F/ T. t* x  |          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
. q/ w6 q0 N% W( o8 T佐药：甘草（平 甘滋）2
. D6 B% E* W6 i% K- U          大枣（平 甘滋）2
使药：无
. R( ?4 y( q2 d/ [8 ~我们看白术的药症，
) m  k2 O8 S1 z# Q! q. }' X& v6 `7 k白术 温 辛甘滋微苦
, O0 g4 F4 a7 B5 A: G; c0 y, T《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
+ V, t. E7 r5 i  U白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
% W' y0 B  W; _+ V9 R5 l8 m, x桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
$ Y$ T  x; c" z* K1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
: d# ?2 b/ n$ ^# u2 ~主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
% i) W: Y5 @/ E& m9 S  @2 h3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
& V5 E4 `, _. }* j  F4、明病本，求病理产物
: b" F1 \3 d! A3 ]# P四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
- ]+ K4 L# Z; n- }8 n. M6 [; i青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
6 C: }- `) ?! {4 T7 k7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
2 H& |( d" J& X, Q加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
4 r* w: @" n% n炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
) ^/ [, H7 p& b4 H6 b患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
. ]7 U$ F- H2 v3 G' i% m桂枝附子汤。
, H/ @% b/ V$ E( |) X- J! W11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
% b# c+ A- Z6 t# o" t患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
  u8 n) N& D3 w3 J防风补津液，又去风寒邪气。
, j7 p. ^. K0 r- Q- d12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
/ s9 w9 ]6 `7 P$ L$ x二诊：2016年6月2日
7 X% }! x' {5 \: j( m# k8 F4 L" B患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
( V/ q* T+ R. \三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
  C/ J) m( l% G0 u* p处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
( K$ a, f& O( T. n* F! R          大枣45克  炙甘草45克
5 {( }3 [% e6 q% K) y) d用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
; o! K0 e' Y' \8 J4 T颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
6 f+ Q- U$ M; |% v3 X9 Y! r( f处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
# h9 B8 F- a2 K: z4 Y( t用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
1 z2 X7 |; O( m/ v, ?

yfkzzl

学习了
0 W8 w: w) ^9 h6 q$ c- G( m: ?* ]1 P

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

YANGGANJU