2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
& U/ T" L; ?0 x5 H阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
$ o3 f/ n- R3 @3 P8 c! C; v$ w             生姜（大温 辛）3
7 C! Q: \1 z/ W) K: H! R$ ^平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
4 D5 L2 j# c* Y阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
7 _, P; H+ G) J! L0 W/ P7 z305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
1 f* H! d$ U0 n& k' u2 y. b, ~脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
) @& c8 ^. o7 w6 s4 d身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
1 _& O0 k% I4 @, A1 g& Z不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
/ n) r. a$ y+ _- h0 F; v不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
$ d5 z3 S4 u4 L* v) F; o（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
2 e' X% d6 c& F8 C: t4 T% }/ ?8 S不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
* X6 f4 N! P2 [8 q" H& f: I5 M0 u病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
2 g4 H* H8 c0 K8 C* ~1 r治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
7 i  _9 l8 F9 l$ r4 I四象解析法
  r. u$ |6 W1 W3 T% z君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
; J: s" u9 v- p6 q          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
! H% p* O& q9 a6 P2 [* ?          大枣（平 甘滋）2
使药：无
8 I' y! N+ }( ^; W4 h2 E+ I9 k这里用附子为君药，
) H1 H8 p$ \( u6 {( u附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
# W3 h2 M" Z  X* T$ L  v9 c在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
2 z: a; ^5 i# _附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
6 k6 v* d% O+ o* p桂枝 温  辛甘滋
# W5 R( z$ n% u( K8 g" h7 ?4 E( O《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
* s/ n5 N# v5 N! E$ t桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
& o+ P$ [# [0 h& H% |桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
+ U1 y2 M. g* b: E0 p4 }- y生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
2 I% Y0 P; U9 ?, n& ^/ s+ d5 z) O我们汇总一下：
  f7 n% k2 j9 _$ ?6 k( e    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
7 F8 U7 G, c) E$ Y8 T7 ^    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
3 M% b. x2 g3 ^4 e( g+ R    常见体征：脉浮虚而涩者。
0 m# ^$ l6 ?: z. W9 x8 _【桂枝附子去桂加白术汤】
' Z: ~3 Z$ L, `% C    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
) Q' W8 x4 U; z" b( M    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
5 Q( `( ~# Y% X) T! Z在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
+ [4 y, K) Z4 K0 r% \9 G本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
) ^: |+ I; e1 o) ~& K( s刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
* |" v' Y4 J3 D# m( ~# T0 u! ?             白术（温 辛甘滋微苦）4
* z$ u4 E7 L% [3 J  B5 C             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
6 C6 }% w7 m+ h5 S, i; O阴性药：无
四象解析法
* i7 d4 i7 ]- q+ r: t君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
2 c" u) [8 `# w2 x/ u% d2 q$ S+ A这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
: v6 L$ l- g5 {/ _  u, M% b9 y白术 温 辛甘滋微苦
3 ]& N1 h% h$ `% d8 B7 K! @2 O9 v2 G4 Q《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
8 |5 q. @/ C7 i' [' g3 A2 h" \能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
/ G; O% I3 Y. y+ k' k; ]其他药症不再重复。
  i0 E2 v& i# d2 T6 J- [2 `5 b9 V我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
0 |% x1 x; B# T- {病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
5 r* Z1 S- _9 V* p% ~/ H常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
- u0 G! w2 M. s! i  e1 g                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
1 Y. G" k$ R; S$ i. y' w【桂枝附子加白术汤】
( c& C3 w$ ?# W1 ]4 v" @( y     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
' R. {" u  `! `3 [1 I本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
6 x) f2 ~$ M" V5 i5 R刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
7 L5 W' g( e  ]             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
4 t. \7 `- t$ h" R9 M2 u4 J1 L平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
; s  s; Q: p4 f( H: Y/ j0 z5 d6 f阴性药：无
刘志杰方证解析法
2 c! u2 d9 z* b: T6 Q6 c7 |1 O四象解析法
0 V; P( |7 b3 i% m3 f  M/ v君药：附子（热 苦辛）3
6 Y3 K! `& ~: K臣药：桂枝（温  辛甘）4
0 K# ~* t- f  J          白术（温 辛甘滋微苦）3
- `* s- s# |# J) C          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
& {* R) ]5 O! I- B          大枣（平 甘滋）2
使药：无
4 W* e, \9 R6 e5 {6 O+ \0 g4 t4 b我们看白术的药症，
9 o7 v. a' [" j$ @1 U8 Q" Q白术 温 辛甘滋微苦
% j1 w3 _, }+ D' K( P《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
8 T8 _' B" }+ }1 T- I, w2 G/ Q! ]) S下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
5 ]) e; _+ {' o  R+ A  I" f. M舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
6 I' e8 I( K, d/ P. J7 X脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
8 Y2 `  R& O# {六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
( D! `& i. f( A四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
- l$ K2 L  f! W5知类方，确定选方范畴
% e9 Z6 i) a8 J' X! D' Y青龙类方。
6、抓主症，求君药
- S  a+ }+ J$ B' |. e0 f后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
; A; W; e& h4 P  x6 |2 I, E& _生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
) X) c1 {, D+ O% C: w, g( ^炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
* k) B+ j) ^5 l2 c3 y- P6 ]  G患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
3 @1 t( K0 u5 z4 i# C2 }' Y7 q' n8 a桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
( ]: w% n/ O& S! @+ Y9 O  x* ]患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
9 {5 D! L2 |9 d9 @) A防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
2 v0 x, E+ r+ A- W& N防风补津液，又去风寒邪气。
  ^+ x) B- q1 f1 O0 z12、确定处方，完成辨治。
% A2 C$ R( n  N  ]; S2 `1 Q处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
, Y! U8 V  `- G* i5 I* x8 \: V          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
6 z, J$ d: q  V二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
, P- U9 O* F. \1 @6 R' j6 \三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
% G* {& O. K! y! T6 _$ l          大枣45克  炙甘草45克
# P# X# }. n' t1 z: ^% L+ `7 W: a+ m用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
/ M+ ^. I5 {* J4 P" l% k四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
5 c9 ]0 d2 o/ z* p0 D7 j, Y处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
. Z, F3 L& H. f8 c4 X, ]          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
2 Z: u. t" w# y9 G. d患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
# x; X9 Z6 ?& b' k# X# I请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

yfkzzl

学习了
1 h+ J  t& S. `- W

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

YANGGANJU