2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

+ O  o) o  p$ s9 a0 ^       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
* k2 n: Q/ f$ L) D$ |3 I. C上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
( K9 v; T4 \: p1 _刘志杰方证解析法
( Q! ^9 U2 N# B+ z5 \三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
2 Z) ~, b: X( U' J  H4 f             桂枝（温 辛甘）4
) x$ ?" B% e& v. m9 E/ \             生姜（大温 辛）3
3 l$ S* \3 b3 H( F  K8 y平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
: B1 Y" y) O. U' h0 b' h305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
( _# z, j, F% s7 n. c伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
; \2 U$ p  A7 a4 {6 v; t4 c/ l脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
& r# R* C8 B6 b. g9 F! r身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
$ b6 v% p; U$ t) J+ W3 M不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
* |: c0 ^1 Q# A8 A8 N9 |' S( F不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
- @3 |; |& W9 D  _9 V3 ~" D+ b（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
+ s. b/ s5 o1 v( `0 p0 A- V" C本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
7 b9 f, A$ r; [7 |/ O4 R治疗呢用桂枝附子汤。
. `9 a* q7 `, l& G7 s) Z刘志杰方证解析法
8 a; }" _# o1 E: \# g: ?四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
( V* j5 v9 g4 P5 E; O          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
3 }4 n) J) j8 p, h( U使药：无
这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
0 Z: a! h7 m3 Y5 X8 `6 |《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
1 X' `) L7 X5 c- A& p2 m附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
( h0 g- m. N/ Z附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
9 ~* [- E+ p4 C) C2 A, T《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
# B4 M0 M6 W) l+ P( T, {* G- ]功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
9 r. U! a% Q' z" d' O  b3 B& S1 J因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
5 f! M" |/ I4 ^6 G+ z桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
. ]! z$ f  Z7 \4 z8 C( M; `$ [% D- U尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
  x4 ^0 c3 W1 V  `/ O1 @《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
4 Z6 l' c$ ~# J- o$ v, m8 x2 P+ Y3 M生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
9 z( I& p) A) D炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
* n7 F6 K# M- G  w" B( ?% O  R大枣 平  甘滋
$ W  v( ]: J+ J, Q心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
( d( N# i3 A/ f; j" |4 f# B; b使药：无
$ P# W; b6 U5 V; K我们汇总一下：
* f3 b& |/ G& w6 {5 w    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
; |: y6 K1 P5 y( k7 ~# J    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
" G0 }9 p4 H" `7 [5 S8 M8 w0 r( |我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
+ y% \, n3 ^7 R! }+ ^; x4 t- r治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
* N) X* f+ J) }$ N刘志杰方证解析法
% X2 S3 j$ y# G三才解析法
" T9 k8 k4 A( X! C& \( o阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
' b8 Z& Z) X; ]) U5 k2 b+ O             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
+ F  n8 Z1 i0 m( U阴性药：无
) p3 m7 `4 d, z# U' C四象解析法
; t9 O- a4 x( Z/ Q$ `( d$ h君药：附子（热 苦辛）3
# I9 y- X; C* Q* m0 k5 r; g8 ?6 [臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
# {# A0 @7 N+ H5 z* D/ E8 q使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
  l. S$ l) E# j药症：
3 g9 B& R$ u1 T0 o% d3 k) _" A白术 温 辛甘滋微苦
1 j/ ?5 t: H, _《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
) G' q, }& J8 g2 \白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
, y$ q+ G9 m; a+ W1 H病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
& M* i" a9 p3 @9 c( ?: w我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
( Q/ }3 f6 U6 h% d4 s$ G五证：寒饮证
+ z3 D  I. g: K/ r7 _# @; t常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
1 f% z7 d4 r. {( o$ @2 p     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
! p  p9 {  a% r             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
2 ]1 L( |- {4 p+ T             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
0 k7 k; _! G( U2 l4 p阴性药：无
7 b+ \9 i7 r( q; i6 X1 M刘志杰方证解析法
四象解析法
5 I. f& W6 V& `- _君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
) [" i. F/ X! c9 T. V# ]$ _- x          生姜（大温 辛 ）3
! P1 L! x0 j# ~2 Q" ~佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
$ @0 q  A  t& d使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
! l9 y& ^" R  L9 t7 w0 `) Y% B白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
) }. I" u( Z7 j+ x桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
7 a1 a0 _, p! b1 P; u# f1.搜集全部症状和舌脉体征
6 S1 I1 h) d, m刘某，男，65岁。初诊
. Y9 e( n( x' f/ h/ n$ b; [3 D初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
8 H( @$ b7 |/ f$ S( {. z  M舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
  a$ X0 [/ s! f脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
- W$ }" Y7 K6 |# X3 S( s四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
/ D9 A7 S! \' E' o' `6 u3 ]) t5知类方，确定选方范畴
) T& N- |6 \7 _4 _( F; X4 M青龙类方。
  {2 p( H, J5 J3 L6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
) t3 k5 `; Y" T' D7、立兼症，求臣药
  H5 v( m* A' t; e6 g  {, b3 H桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
9 d; N1 U1 S# Y炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
2 J, t. n) ]' j. C; m患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
6 [* a4 l. Q. m" d# r11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
0 g% [) V" w7 [1 Y: `$ \患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
' k! C  o- R7 i. ], I1 S防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
# ~4 X- Y/ X6 m* a8 v2 Y防风补津液，又去风寒邪气。
9 L; G4 y; K% A1 e) Q% \) |2 O12、确定处方，完成辨治。
* d' k* U2 P9 p9 X处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
& {& g6 U/ Y* p3 K7 s二诊：2016年6月2日
- h. m) E" D3 _* V# I患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
: l9 U1 O, B$ n( A$ y' m三诊：2016年6月8日
' l1 o# f0 a" f+ H4 Q$ s! n    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
& d2 h4 d) |: O. T          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
$ X; `$ r* v8 n处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
& `8 T7 f2 x" A  X; q: p          大枣45克  炙甘草45克
$ [, g1 g  V) b) k用法：一日一剂，3剂水煎服。
5 P6 o6 A% R# `患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
6 U& N- F8 J1 q! ?( u, I3 w( L我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
  W1 k% r7 t) R' y: _请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

0 u9 L* l* C8 R* [# h6 {葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
( m# d8 K: S5 ~! o7 Z$ c6 \: Y0 K

yfkzzl

学习了
0 O2 U6 h" L2 @0 Z- U

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
9 F, V+ Q2 v+ Z6 g; Z

YANGGANJU