2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
  h- Q! p1 Q+ e8 }8 o; p下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
0 b' R" a, [; ~三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
# }+ b6 }/ e; F8 S+ j% }# Y             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
3 N0 k/ q' n( L+ v' @' e: f             大枣（平 甘滋）2
* f+ ^3 S5 D/ `阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
. u0 V1 {( ?' y" D# M' J305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
5 Y0 z; t) x4 b6 o% w3 d伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
9 [0 z  V* N4 _5 q6 l脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
$ \/ l% d/ B0 v3 u. s' }5 ^涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
3 q' B- ~+ z. g' m" [& j身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
7 K# \  ~+ @; |不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
# z. E. V. I  h; N6 P/ M不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
! y9 h2 d$ o" X9 N7 W（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
: l: r) {. y: h应该会有四肢逆冷的表现。
8 F4 R9 K+ p! ]3 j/ f# ?病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
2 X3 |% q+ l( p7 V3 |; I& c  X! B; q治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
8 O. b# ^9 Q* e- [臣药：桂枝（温  辛甘）3
) ]4 D5 c( w/ m: `6 j( M& m          生姜（大温 辛 ）3
5 u+ J% C- k0 `2 ]! t( j: e6 x佐药：甘草（平 甘滋）2
# A2 S: v8 i* P  S8 a& P          大枣（平 甘滋）2
+ t6 ^. Z. B) W使药：无
' T5 n% N7 d2 b  o这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
, B3 H  N" ]% F《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
4 L: z7 F* P. M( ~+ N- z桂枝 温  辛甘滋
$ S. ]' J3 a; U《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
# ~& A- d6 n$ u4 A1 ]& T2 o功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
  C* K" G7 {; s生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
4 `: M& j5 S+ V炙甘草 平  甘滋
1 o0 x" C+ d. M$ ]' R* @8 ~, M3 Q《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
  U8 a1 ?, R- J- R7 g+ v大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
0 D, o9 m8 |5 K  p, s我们汇总一下：
    六纲：少阴病
# o9 e& J; N4 E0 z    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
  i3 f$ l, J% P- T- r0 }: R    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
  j2 n' b, C6 N2 h5 k1 s( ]: Y    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
( C( C8 `. u( a+ X& r) T4 Z# ]    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
4 y# s# C, E5 b2 x: g5 D% y本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
* M9 O( l0 Z9 E( ]6 U  S治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
( |8 r+ I# [$ T9 w三才解析法
1 y7 k, r5 _9 g  ?阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
7 U. K3 t& H$ l% {平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
% y* M; a- o5 |0 u2 G+ L& \阴性药：无
0 }5 \0 t, m- ?+ g四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
) @( h1 S9 K9 g/ v  p4 [  w4 }" Z臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
: H: H# _( h/ d# @" ]  u          大枣（平 甘滋）2
  W4 w5 C/ r5 a8 \5 G" P2 A5 _4 |使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
) V' z, v0 q# p药症：
, z9 T3 @0 }* {) E1 i/ c& O  y白术 温 辛甘滋微苦
9 o4 h% p- i3 g/ l8 p7 V$ P《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
7 I% E- B, h, }" m" s8 r$ n2 e白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
( I3 V( R3 Y/ j5 e白术只能是加强这个反应。
/ c' R7 v" V8 D0 j3 A+ T) t病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
$ u3 H2 x7 O' c$ c; e9 b; {这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
4 A& d+ g& K: }% h! z# R$ y  g5 M我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
6 ]1 F+ _9 s, }6 t; D五证：寒饮证
1 i2 b, D& D" z常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
+ f" D" I9 o( o                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
! v4 Y& A* ~9 t6 b常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
: t9 `2 B$ w5 w  k3 m) u+ O     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
% ^" S# I* @. d3 ~' I本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
3 ]/ E7 t1 Z  h% f( f; L三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
) U, ]! @0 Z7 t             桂枝（温  辛甘）4
& F' t: U$ ~* \& p, I. T             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
8 {( Q: N! t3 q平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
2 y/ S6 e2 p; Y阴性药：无
刘志杰方证解析法
3 i- a3 m. j" `, S+ m四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
9 R0 G4 a+ p% \, J, ~我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
1 x6 k3 ^+ _5 ?1 N, ]7 {; w《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
3 Z* L9 `4 ~1 R; R* |8 g3 {+ N3 b白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
( y! m0 D& U  K; t% X# K& n0 l# i& u桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
, u* X7 A: j* w/ F常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
- a' e4 i% Q% g. i7 a下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
! j0 @1 F! {1 I7 J" y: u/ \& R$ J: F刘某，男，65岁。初诊
& y# G3 w" I  @( c& Y# ?* Z0 x初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
# u  x+ K+ K. D5 E3 J: ]: q1 Y, K舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
2 h) E1 Y# ?8 r2 P病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
) I4 ]5 l  G1 y. K( u: |4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5 _9 w8 `' H& E1 H5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
3 K- A9 ]8 n4 |7 Q) A8 ^桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
6 p* c% k2 Z. B$ y: q8、固中气，求佐药
. d. T' J0 U7 o炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
5 o+ K' v1 M+ |! Y+ x10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
- a, V3 {7 j2 c6 Q+ N& W% c防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
  R: ?* R+ |6 p防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
! w  A& j! \# U% P处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
6 Y* e4 ~& Z$ ?: V+ l1 Y患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
" k! T% ]6 |* {  W3 _    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
2 l: ~- r# D5 h, X& {$ F处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
  p7 G! G& y! |8 m) C4 c8 f四诊：2016年6月13日
- o3 b; M5 U$ `% C0 |8 m  \颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
7 `( \: W- Q/ K& ?9 W处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
* Z# s0 B$ P( Q7 W          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
" X# p. H9 W+ T5 h患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
1 i* O) A- @2 T$ U  b  C我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
4 z1 V9 ~0 l( H8 ?- E- K谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
4 q' U- j, y" L0 @& W9 f) ?6 N请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
& C& _9 B3 @, S6 Y  W" o" \8 ~

yfkzzl

学习了
5 O+ ?. Y& ^" b3 x, N' a& G+ B

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
. \) y+ [5 k3 J; H$ d& \6 ^

YANGGANJU