2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

WEIWENZHU

2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

) N: O. V  A0 W* {: {% I
" X. U* m! [2 d& x7 p5 h, K       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
/ f5 S# T0 L* Q7 `& K: j4 j【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
2 n; n. ^3 M5 @下面我们具体分析下。
% c8 W1 g* e; V! S3 Z3 u1 |' p刘志杰方证解析法
# N/ E. y9 s! }: w# I5 o三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
% a! K4 r2 f3 {             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
; @9 a/ [6 ~1 T$ w从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
) A* H" `3 b& a$ H  \脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
; R0 y" E6 |% e2 c0 N8 Y不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
$ s" e" f3 N% f! F! v7 }不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
9 _2 M& V$ q5 r% X! c8 |（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
1 }8 Y, O9 g1 ?$ P1 L不渴，说明没有里热。
( p4 R4 ?6 V$ g6 f! {  D. P本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
+ r6 L2 ]8 ]- }& E" ^4 T四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
+ {- }7 i4 g+ ]+ d# \臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
) H0 m4 ?# q5 G* L& E/ D- e          大枣（平 甘滋）2
9 g! h' m$ N  p- P; Y% D4 H使药：无
+ d: {5 t& Z! V3 S4 W' o" Q$ q这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
/ `- \2 L- a5 U+ |- _( A《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
- z6 P- o/ ^) A' e附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
* M: i  Y3 @8 W: b附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
3 u: I* }2 D9 E" c) a4 R桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
6 X; A5 A6 \( y% \4 E- ~1 b功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
/ {& Z& |( [% E3 W0 a0 t4 y因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
" A5 P; D5 L+ J+ E2 Q. d桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
7 O- f% u5 u* k- z' f生姜 温  辛
/ N8 Z0 C) J  |9 k; ?2 s$ @8 j3 @《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
% C: i' M) Q# v- p6 ]$ g% B& D生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
' x$ U+ c. T2 ?! \  Q4 ]% R《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
7 z" L6 E3 ]3 g2 o" f心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
$ C3 ]' l1 J! \& v% X养胃气滋津液。
) `% e; W( r7 n. K使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
+ i1 z1 G% W! M8 S% [, J. Z6 j4 W    常见体征：脉浮虚而涩者。
, f" Y  i* C7 b# ~* p! P【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
% V. ^- V& P4 B* X' g1 I我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
+ V- H3 R+ Y; H+ b8 r9 K7 j4 ~9 p3 C4 ~在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
" S9 j: M& y+ Q7 K1 j4 u阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
0 J" L, }) ~% Y2 a             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
8 Z5 f% L: L  _" B8 l3 v5 P四象解析法
$ k1 i$ g7 _. f0 V2 f5 U: p7 a; b君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
) n( ?4 ~! Y8 o$ j1 s5 H  P# w佐药：甘草（平 甘滋）2
% w4 }& J' j8 d- s          大枣（平 甘滋）2
4 V: G& @8 B8 Y使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
/ x( C3 A! c. K( ?1 t! \# J* c+ p药症：
+ f8 L! v1 ]* |) r. {; d白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
6 m3 z% S. x5 ~9 F  F1 {3 u白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
( W1 f1 L* x4 |# u白术只能是加强这个反应。
1 S& c% d. o( G; Z+ _病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
2 S' P/ n: s# x这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
. b. {8 T# a9 H4 t9 x【桂枝附子加白术汤】
3 K* Y7 E( r8 L: @0 Y     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
4 |/ C; V9 ^: G: n4 e本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
# l$ g) S5 O9 A; h刘志杰方证解析法
& R2 [; @1 f. j6 ?5 m3 V三才解析法
) @7 o% f0 E1 b0 L" F5 P7 p阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
# h/ H% s- _8 N; q平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
! A" L1 n4 ?' I) O# ~阴性药：无
3 o0 h& P: c1 w- ]- `刘志杰方证解析法
# x0 H9 H2 P# A8 B8 O四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
: s1 o- W2 O; g& J$ r臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
4 ]* ]! z6 x) \  B4 C          大枣（平 甘滋）2
, ?; l' O! j8 s' E# M使药：无
! n6 Y0 R9 R4 X! H我们看白术的药症，
8 E7 a) s8 P* K6 A+ D6 c6 U, S: s白术 温 辛甘滋微苦
  O/ r$ N* m% ]《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
3 g2 o$ W. {5 y8 @: u白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
, x& g- I: x$ u0 d6 u桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
5 x- n  E/ m! R* e2 ^* I0 c' w% V下面讲一则医案。
; ]1 s- O3 G& l1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
  j4 @: V$ R1 [舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
5 u9 L, E0 _2 C1 Y+ d7 R病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
; w( D) v. j/ ?$ A5 J# X六纲：少阴病为主，太阴病为次
. e) o) K3 q1 q$ z8 h: T) o0 ^3、定五证，求寒热轻重
/ y+ V( Z7 q! B, X五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
  b; A, P" Q7 d) ^6 V2 A; }4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
  ^" j: X3 Z* q; X) v5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
/ ]# T. D7 {5 G桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
1 |( T  d$ a! R生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
& e5 X- b; Z* K8 `! e6 s4 V2 X9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
1 @! M" |5 `+ Z2 _3 g- m# ^2 {桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
/ @( O8 D8 Q+ P2 ]1 J9 l; t1 ^4 J患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
5 j1 M$ l, m& \6 E. q  k8 w+ _- e防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
. K+ a. u& y$ Q4 @9 t, j3 q防风补津液，又去风寒邪气。
7 I% t6 i& N$ h3 v9 x12、确定处方，完成辨治。
8 I2 ~9 a1 ^8 t. b2 [8 n处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
* B( M8 {8 a8 Z+ T- i3 }; i. i          大枣30克  炙甘草30克
% K( V! R* z4 }用法：一日一剂，2剂水煎服
* [- Z( F$ P5 p' D! R二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
( s. Z8 I4 e, m$ v+ k' Y8 N, t; t2 t三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
7 @" Z, h6 _: _) C          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
, u4 |. [8 F1 G患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
9 I  D/ n7 Y! _3 N* r4 K' l谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
* g# i) v/ N* H5 `3 A9 u4 K- w6 k请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

/ K. ?8 ~. s$ P9 B# I) R" Z葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

yfkzzl

学习了
3 q+ m; Y! X1 N+ \

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

YANGGANJU