2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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- N4 {/ s9 E$ D1 R8 j' q2 k) z# d  k$ L       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
( r* }. t& N6 ~4 f6 _4 c【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
2 }$ v' O3 `, ^2 o) Y上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
4 s9 W2 V2 B. f% D  `2 q下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
4 Q( @8 t% N; Q1 I! k, |阳性药：附子（热 苦辛）3
) S' c4 l- e" G: H9 |             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
/ t/ P2 x. _" z/ Q1 C/ L! P平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
# V( U1 R, b& c* y! V8 I" Z阴性药：无
# L" M1 r5 s" ^8 r* k从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
4 Z+ C4 R+ D# u# D伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
/ Z  C5 p$ g4 ?1 x* T2 W: u5 }涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
+ n7 {; V! H7 C# i身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
2 y# B8 Z5 R( c( y% Z不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
+ Z+ a: w/ y# g+ j& {（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
% M8 l( V) o4 m. q应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
: r/ Z. ?5 _: o  a四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
# [! j0 A; ^1 s) _: {臣药：桂枝（温  辛甘）3
0 j* Z4 B. j3 o6 P8 t' l          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
* \8 n6 ?  `+ n8 c# D9 c6 z6 k          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
0 J7 b7 i2 j/ H( A" l& w附子 热 苦辛
, L: s: ^# g4 c: c4 ~& b+ z《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
& f' r6 Z% c+ L臣药
; G# n0 D  }: T8 ]2 N桂枝 温  辛甘滋
. t8 h3 r; D& n& K& V  f) f5 r《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
( [" M' Z9 r% c, Y4 n( r桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
5 _' B/ M. h$ }3 M% C* u/ Z) w% O生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
- b2 i& d/ M8 `# S4 Q生姜解表，祛寒湿化水饮。
& X0 b0 v7 w7 i3 @佐药：
& P$ H: K3 Z& K' m$ V, |, P4 [' K炙甘草 平  甘滋
- h5 L5 }- F1 z《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
; V9 U# N% o2 m7 i3 E) s7 N我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
5 l* i0 G/ U8 y    常见体征：脉浮虚而涩者。
8 O; y7 Y# r( m6 R& S+ X7 z0 \- k7 V【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
; B4 e- Q7 _0 \本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
5 Q& v- Y* ]7 {1 O: Y刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
) h& G- K- w% x  {! q% U7 M+ D$ u: W             白术（温 辛甘滋微苦）4
. ?, Q6 [) e8 e: r- h1 P             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
- e4 ]( ^8 `9 x阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
' A- w# |% W: r7 l佐药：甘草（平 甘滋）2
6 t; B+ Z) R3 p" o          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
5 R" I  j& y& `# j* {% u其他药症不再重复。
* C+ m- C" N; o我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
. P7 m# Q# O! ]$ h) x6 _- r白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
" u5 C) L7 r4 G% h& r! Q- D: ?& {) \7 K白术只能是加强这个反应。
+ F- d" n1 \  L2 K: Q' H) H0 B病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
3 m* Y* Y4 q7 g& y3 y2 R0 Z  K. K这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
5 [/ f" i. B7 ]. x8 }- R. p1 }+ u我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
6 R$ q4 F7 ]7 l+ i; n【桂枝附子加白术汤】
* l1 h, B$ R4 m4 D$ t' ?& Y     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
6 P& K4 H# j) k, X7 r- t( D: n本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
& r7 I( i: O( Q3 e刘志杰方证解析法
& F, H8 m# p& q5 ?# R三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
* F! C5 K2 g5 I* H( c             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
# d" H# r( ^% i" U6 C             大枣（平 甘滋）2
6 r7 d  d+ g2 m阴性药：无
' M- {9 s6 R6 Y- V刘志杰方证解析法
四象解析法
9 s* f+ [' z) n' M0 z* G" V. G君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
) W  K) M3 Z8 A$ L: T          白术（温 辛甘滋微苦）3
0 u0 D9 D! T% I. z3 }, r3 J          生姜（大温 辛 ）3
, A1 W9 Z  y& F. h: o* e佐药：甘草（平 甘滋）2
6 a9 p. v% [& ]: @/ f          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
- ~! r1 H5 X! u4 q- l5 W% G白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
7 h0 @% _# C  c' B* V7 U" Y桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
- W- N! U2 S1 I$ L# k) S刘某，男，65岁。初诊
$ p0 O( t, A; ~: Q: q- @初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
. A% F: z( a6 B  P舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
% z3 Y' d& X" ?& c2、辨六纲，求病位和病理
2 `1 O2 o* Y8 M/ a" f4 v" {病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
  m8 `- b0 \/ ?) `9 G7 H五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
. j: o* K% P% S9 B" |. k! s4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
( a& X/ J/ x& ~" V5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
$ p) c& f5 X  N! \' K+ n后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
6 S4 V/ E* F1 L8 v( V: u. e% ^7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
) r6 q4 E  l% i  H3 x* m% b生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
/ W6 ^0 I0 I1 g- C/ o2 u, y' n# b加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
( b! I( O, r- s3 t! K$ t6 s9 E# _患者无热象表现，不用使药。
0 r! m* W/ b0 W& L10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
6 z: o9 y3 B4 Z1 h; Z1 J防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
6 g5 q# k% f  w防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
7 [% ]: i4 r" E& T: M  a处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
& c7 ~/ e) {; _/ U  w7 L          大枣30克  炙甘草30克
* e0 O9 z7 L, f, K+ j6 V用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
/ \- Q* P8 W9 ?, q三诊：2016年6月8日
9 R- k& t) ?2 q' ]( i  O1 M3 ~+ d    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
% B/ H, U1 U: N. L. _3 ^处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
2 I/ ~# ^( i2 C6 g) R2 k处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
. ~+ T& r9 x: T/ q; ]          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
, [3 l" o7 i" i3 E我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
4 j: k* i1 l, b( Y/ }谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
* F2 {  a9 }9 w# D谢谢

yfkzzl

学习了
# }9 J& b- E* K! w2 K; l

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

YANGGANJU