2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

WEIWENZHU

) o  W% R0 l2 a9 k( k3 y. a2 U

2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

1 ~+ q  ^- P) X- q
' r( E' g" `, [* G       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
# N: K8 g6 E  ^6 R6 D  P& E7 \    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
1 [! Y  e! H0 a7 Y# O) w下面我们具体分析下。
/ |. _/ Z' T. ^刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
% `9 x# k! ^# ?  i* s9 j' F             桂枝（温 辛甘）4
" s  z5 T1 c8 Z  s' r$ v! s/ f             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
7 z" o+ u/ R9 c, ]( A6 K             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
/ p) s* M7 G- a# a9 B从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
+ L! r8 v$ k% n# V2 r$ f305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
2 O$ R; _( t. L! q脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
  A* ?4 E, j) ^$ _# \涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
5 q3 k3 Q" z( d; d: ~) J; |2 i  [$ t* @身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
9 }* t0 g7 p5 f4 S% Q7 B( d/ I  `（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
6 Q- c  y7 p5 t本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
! O/ j0 w, {% Y9 _' D应该会有四肢逆冷的表现。
( S& s0 ^0 i) D4 V  y, }2 {: ~. G病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
3 O4 o' {, r; O7 E( G) x- _8 Q刘志杰方证解析法
! }& ]  |5 @* u# N/ f0 R3 w四象解析法
+ _5 n/ L# H$ U# h% x3 u9 W" U君药：附子（热 苦辛）3
/ C& S7 g' G; }# R臣药：桂枝（温  辛甘）3
5 ?  o% }6 H. z0 W! z' O          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
, ?' H6 _3 O% ?! x  M# m使药：无
这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
! V( _/ l- F1 Z' q% ?1 ~6 p附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
. a6 R! @/ K/ p: s- s! e在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
2 t, ~, }# `8 H4 S0 q; u" v, ]《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
; q; b0 ^- u& ?- u( h! c功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
" u3 S& b8 z+ c: s) l因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
% j5 r; \. t: s( ]* |# B; _  B. W1 N桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
6 k; @; q1 m8 w佐药：
2 Q1 f) Z4 S4 K+ s炙甘草 平  甘滋
5 y; c. P6 \+ y, t7 L6 h$ s《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
. k% b$ E% o: G心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
4 S7 q$ d5 J. l养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
% l2 u/ s' S5 ]- @0 A5 _% p    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
5 @; U1 L* p9 s# P% \' T. a- R  G  [    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
3 T0 U/ L3 r9 X1 G8 J8 U* C  t    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
: B! v; s  B6 N: B( l治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
- u9 _7 l5 t2 u, w+ @6 F* V刘志杰方证解析法
. E" t0 k" i8 Q( n三才解析法
1 T6 q3 B6 d: v) h5 t& M阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
; }0 y/ I9 d  x1 l1 t. }平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
" `* F+ A6 H5 }阴性药：无
! c( a& S# s2 v$ X/ U四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
8 k! S& e  Z6 N  c. S( w, j5 }          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
# o1 @7 p1 q5 s) S使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
  q  S  \0 S+ \, d8 A7 n8 {白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
; f$ h/ _1 q% D! J其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
' x3 C5 j/ b+ A4 ^- Z. z8 B白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
9 p& H; ]0 S6 X2 I8 k9 X+ U  I这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
# v, o% A) j. n. a五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
  U+ O" b, e9 ?7 a& ]     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
; c! @4 `  M/ S$ P9 W7 _刘志杰方证解析法
三才解析法
! E4 e5 V6 ?5 ^阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
% V  B* r' {  E" X4 O  Y5 x             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
* g- F  Q* `) ?) y' U四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
) o& O  d3 @3 b% C臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
$ W( b+ [" }5 J( A& P5 s          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
( r5 Z5 _) y, n4 E$ W6 `; W使药：无
我们看白术的药症，
2 o9 M- w1 m5 n3 ]白术 温 辛甘滋微苦
! I5 I+ c& K+ |* j4 `! e6 G3 x《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
2 s; L! i' J- q8 i! p白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
: H. K5 _& E" X" z0 g& J常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
4 L: m$ d0 p: q3 @: x1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
$ k0 J( I1 G. y! ]+ e主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
% ^. J$ ?8 U$ O9 Q3 ?- Z8 E9 Q舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
. V) x1 [1 c1 J7 }2、辨六纲，求病位和病理
$ W* X- w1 |3 z2 B6 W2 _3 V1 V3 e病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
* v9 t" n$ A% l4 C0 s% _$ }五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
1 R  p" P& I( k9 t6 f5 q. r6 E5 T四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
# Z1 F- |4 I9 l1 T7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
' P# F  S) o8 V/ w: G; K/ s: `9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
. d  w4 q2 p; O% @5 ~10、遴选对治方，求方证基本相应
% E; C4 \/ R# ]. r& Q桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
/ R' E: w* v* i8 i( t. \患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
+ F* V+ ~# A; K9 s; Z1 o防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
2 q! e% n4 Q; _1 v3 {防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
7 h. S/ ?+ E0 L: u患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
. r& W! C# p. U; k/ {' N9 g- {: [三诊：2016年6月8日
( @* k, l% x4 {( [' G9 c6 F    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
9 W  X0 S0 M0 r& }) Q3 p5 q处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
1 w- R9 u" [4 v! r          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
$ N: T" v: l  u- H/ v3 P2 A6 R/ ]) @          大枣45克  炙甘草45克
( N0 ]) J& P  L3 ~3 w用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
9 J( o6 H' t" c6 R' w  l1 F1 q" T我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
8 F+ K; T. K8 a& j" D谢谢

yfkzzl

学习了
% `& x, E- w+ z% N" t

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

YANGGANJU