2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

$ f- O2 b' L3 {8 B' x. [6 a# m% X       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
: L* q" }; v; S/ g    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
6 p$ d- e* ^- ]上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
( Q( ]* n. v. E! b8 T刘志杰方证解析法
三才解析法
1 p5 k" K+ t0 F. \) C  ?: w, F阳性药：附子（热 苦辛）3
- _+ V* N* g" D0 E9 d             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
5 K9 \! O: A1 v2 w' I  p平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
# G1 a  c+ Q/ [% `. c阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
3 P' s' q$ _) ?1 W伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
% w, I; T/ Y: G" t. P（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
+ a: R0 Z1 H+ ]3 z8 e3 p不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
* C; _3 _1 T: i. z% X病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
& `# `) I. g+ x刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
: |1 o" U, M' v* R& }8 y9 ~使药：无
' \$ ]/ W, O9 v& {: c  c: t+ z这里用附子为君药，
' {" N4 t# l; E* N* S  H* a" S附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
: ~% e2 [2 S5 M8 |9 m在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
/ R' E: a9 Q- W/ v1 I臣药
* [9 e- I; I* ~$ Q1 q桂枝 温  辛甘滋
8 h; E& P7 o+ B6 i6 K2 Q3 Z《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
0 @, s% }! B4 R; O, c功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
+ F+ _1 [" {2 @桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
  }" \/ Z9 P, T% U, n《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
9 n, S) o3 t1 U$ w. _* B佐药：
) R, ?4 u6 R; h" ~3 N2 `: ^: l+ m炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
7 i0 b0 U" c# o) d$ M' F! Z心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
+ _: Z2 _7 i+ F" U' R使药：无
) E9 z" t: T3 n( h4 }我们汇总一下：
    六纲：少阴病
7 g) D$ C8 r( l. k( w+ m6 c1 K    五证：凉滞证  
- P2 ^* F% m$ [    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
( a) f( e- [+ p! o1 n    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
0 }. A( \1 v8 n+ ^$ ]8 P本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
$ L& y" x/ P+ R# s( p" W1 @这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
/ Z* N2 s" B$ S, K4 d治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
7 J) }1 ^9 F& D             白术（温 辛甘滋微苦）4
% b) w6 V1 }& S3 W4 J             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
. g; c- Z$ P. h, @四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
% k- }4 p0 F. X( I- v臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
6 s& o+ s! I, K) S# o          生姜（大温 辛 ）3
2 ~  B9 {7 B7 ~% i6 u- t佐药：甘草（平 甘滋）2
9 S/ e- e. X$ e# a0 N# T. v          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
, X# O* [0 m( h4 G& r药症：
白术 温 辛甘滋微苦
$ \1 m# F, }* i2 D5 F《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
# w% r% z$ q; k4 w其他药症不再重复。
9 Q2 u* {, j8 d1 R. T我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
4 z3 _9 f$ C  v1 m" w白术只能是加强这个反应。
+ r, d. o8 H8 ^+ ?* ~  b病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
- i% _' U% j) v, ]/ o这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
: {; N3 t# z5 Y1 M- V8 B# |* r9 ?我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
. W2 S- Z8 c% _5 I5 t, t五证：寒饮证
: S; S: g5 I4 E& A2 X, K, m( F- g常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
+ H7 ^9 \8 G( L9 H                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
6 k. }, }, N3 |+ V! J0 V! q常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
. r/ G7 m0 P  `3 j& l/ ]. m本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
/ Y1 Y  i7 ~2 [8 ?, o7 F3 a3 x刘志杰方证解析法
三才解析法
5 c( o  b( x, y( E, f阳性药：附子（热 苦辛）3
& l9 Q% B: G$ L6 t             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
( D9 r( F/ n2 D  N4 {4 q2 P             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
& K+ U9 V1 J" Q9 c2 O+ [) j刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
6 t5 S5 ]' @4 L! y" Y+ t5 v          生姜（大温 辛 ）3
* k$ L8 m/ p5 R+ y( F佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
# O8 k- {/ N  Q0 i使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
5 C, u, a6 a9 m, G9 e, n《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
" x$ q; q  C0 ^& u4 _3 s' H白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
* m& L+ f, q0 y! ^) G1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
- V8 U( f; I% Y0 o主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
+ m, t; B& f, v刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
$ x! G- ?1 \1 h" E. m病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
+ {' e8 J/ e0 c7 y8 D+ w六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
" P! P/ ]8 }7 ?- d五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
: L" \7 Y1 [/ k9 b7 R  G四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
1 S% g0 s6 F/ c3 A" b2 e& `青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
# D8 n7 S+ Y7 ^* t$ e+ k" C7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
' i9 x2 M1 {9 D9 h9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
- K4 V1 s, T/ ]$ U11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
# Z* @% t: D! u0 w' C" i0 M防风补津液，又去风寒邪气。
+ |8 U0 ?$ M$ r2 f/ ?- E12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
4 R0 E. J  d0 B- S          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
2 a% R1 ?$ A7 z  I4 R患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
7 G( ?1 R3 F. w4 @( L          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
! L4 G) w  K0 s5 p四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
7 B, e4 @& A. c用法：一日一剂，3剂水煎服。
6 G6 b: ]  I( Y" T8 G6 k. L患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
7 P& n8 X4 B/ N& i# o我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
3 G3 k0 N" q. ?* C谢谢大家！

LJF0225

学习了

a894818129

学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
& ?% P2 v( \( U" Z请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
: }' W( e( C" R. W' a9 j

yfkzzl

学习了
  B, [) w& }1 C- g0 {) U

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

YANGGANJU