2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
- c" `3 `) X+ y4 S下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
0 n0 a9 S. _" |" ]0 {三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
; f! n+ ?( }! g" `+ S, T伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
* w# l+ J" Y6 J2 D不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
7 w3 m$ W# q( h* r: w) j) S' {（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
& `* L2 @+ q# b4 N: T) a5 O不渴，说明没有里热。
5 L( Y6 O  g" w: r7 w本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
4 M, ^  J) b' T" F4 \1 f; U% ]君药：附子（热 苦辛）3
" f$ C3 U- C3 t6 `% k/ @臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
# a# ]% d" D: z! d使药：无
这里用附子为君药，
, D2 L: j7 R% @6 i1 f: g附子 热 苦辛
+ T+ x: c$ U# Q《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
/ F% O8 U7 Q5 [; s% [4 b在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
- Z3 f6 p8 z4 F; v桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
3 s! ^7 {2 s% y1 A3 `/ V功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
2 F/ P! O6 ]7 k3 o6 U" d因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
) y: s2 d/ }6 }: g9 F3 G9 u( i5 c' w桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
0 J1 F. o; v+ O: F尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
* K4 [7 o8 n: w1 N0 m6 b6 g; E生姜解表，祛寒湿化水饮。
' A1 o1 Q$ \9 A佐药：
& ^  o# I8 j$ {3 V8 _% ~6 U炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
3 q9 c" p% F  v# V" o- p9 y心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
, }# H& i6 N1 ?0 S9 c7 b$ z. K/ y9 P+ A    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
) S% }9 o# i9 q: G1 a) T6 g% v7 D【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
4 @  [! `5 m/ L7 z$ Q; p本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
3 J" x) j9 D& B' T/ ]( Z1 p这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
2 _6 Y7 p4 s2 M, I) j5 w$ v+ M刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
4 ^3 f+ a7 M0 S; G             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
% d$ b6 ^$ W' N4 A" Z6 @阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
$ p5 b, D% I  O- `: Q臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
* Q! T/ T" I, H' P; H0 \  ^佐药：甘草（平 甘滋）2
# ]& d, n  o0 v( b) q          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
& }4 y7 r. Y/ Q白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
. V: b2 g' P; N' H% L其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
- M1 d; _) S; w/ p白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
  w0 W& H. c  e% O9 Q/ G* `白术只能是加强这个反应。
) p$ x: g& w( Z  m3 u5 i! _, A. a; o3 ^病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
2 |* R( S: q# {) Z- Q六纲：少阴太阴合病
4 H6 L: e$ ^6 v8 d( R; D' G. K' x- k五证：寒饮证
( j% G% X! T% h9 f' g* l) z" C" O常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
  D1 A' o9 K  u: W8 I- n6 Z6 T+ S                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
, q" ?5 o% c; z# a: a【桂枝附子加白术汤】
+ b  j8 x; I0 g3 u& f  q- {     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
3 |) _& w) ~% u阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
0 k! n1 f& h, q1 n             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
3 c% L4 z8 f. w3 r/ s1 E$ U             大枣（平 甘滋）2
0 G( {+ i! a' p* T/ n+ g阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
# b' [: G! h% O3 G臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
3 _; m; R" r% V& r, s0 S          生姜（大温 辛 ）3
/ p$ v& ?9 ~. S; n) T1 n佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
' Q% e& F  Z: w7 n5 j. ~使药：无
0 ]  s3 N0 ]( v' E; s8 ^$ ?我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
4 b  v7 ~; A' ^. q白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
9 D; i; N0 {4 O- I( f( k& d( t桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
7 x! `7 n3 Q: K; t: S7 l! j7 t常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
3 L1 w' j3 K; T: u刘某，男，65岁。初诊
- p" G  S" b9 E7 K- |! [. H2 e初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
  o; `$ U/ z  @7 n刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
  i& R& o& H0 c. N. e/ M! d- L0 [% b6 u- \脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
' J/ p: u* ]1 @+ k. I3 Z病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
% j  i. d2 T9 d: ^6 |3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
' @- c3 E6 ]/ b. e8 q1 A6、抓主症，求君药
/ V* j) Y; E1 t% d8 b8 ^后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
7 L& w0 c- E0 G6 D9 Q' C4 B% X- i2 o$ M桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
3 s9 X" r1 T. t/ Q4 l加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
! \" Y9 ?' c( c. e* K8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
; T3 V! a& r, E* |3 m' X2 y1 x11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
' P3 l3 {$ y! E; G' |患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
  L4 Y$ g, e% u! u2 B          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
  D3 e8 ^7 H% ]+ D: ?二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
  w0 N& _8 G2 U7 X+ J  h3 q三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
9 M; e$ `: d  |4 B: L7 i4 f. G) O颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
* i* r' I2 y; k0 `' \3 _! `          大枣45克  炙甘草45克
1 c# b* t$ ?# O) N4 Z用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
- n7 P# M+ l- M" x谢谢大家！

LJF0225

学习了

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学习了

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

3 h  _/ E. x6 \$ d葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

wangjizhi

仔细体会。

chinajxm

仔细体会

鲁谭嘉超

学习了
- W! u- M3 ]5 X$ R4 [: [& v" [谢谢

yfkzzl

学习了

djcyj001

学习了

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

YANGGANJU