汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条

豆子

8 a9 L2 L: T8 q0 E+ A* u3 l" P: _. o
大家好，今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。
! ~; ]. Y) R* `& c: ?( C2 W  g
脉浮而紧，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
! k4 D( S; L  q: ^' `【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。

! Z# b( ~4 E  b; l0 @这条，应该结合上一条来看：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）”

+ _  q+ L) h( p8 C8 g! |: b师曰：这属于“气痞”，是痞证的轻证，按下去没有硬结，通过详细辩证，可以适用半夏泻心汤，小柴胡汤，柴胡芍药枳实甘草汤等。
; A" Q5 A/ f/ H5 o
那么这一条大黄黄连泻心汤的条文，跟上一条对比就在于脉象，区别在于这条脉象关脉浮滑如豆，舌象是舌红苔黄腻，一派阳明热象，甚至会出现大便干。

5 B9 F1 C( L4 I+ g进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现，再发展会有大陷胸汤证。

- Q: H+ w+ v1 Q3 f3 a7 n0 L- @4 n因此，在这种初步的阳明里热证下，选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。

大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结。
$ k7 A* a+ ^' M黄连——苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。

" k- f! q8 }* h+ P1 E6 h! n这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟，而不是水煎、久煎。泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
" v, ]7 q! l7 X) V
1 T4 z8 z! R9 B, S1 I+ O; d服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。

, D) `  ?) Z. t这条的脉说的是浮而紧，也就是说，存在表证，于是下一条就是解释原因的条文了：

1 i  [4 O% k7 @: Z0 P" b9 t伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋164）
" V7 B1 \0 y) e! S* @
这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了，因为上条说过，大黄黄连泻心汤证本是表未解，攻下而成气痞，之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在，要先把表证解决，然后再去治疗痞证。
8 L) [  c: ?+ x( D) r  m
这可以类比于四逆汤那条，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（宋372）”

  ^  e( T' e8 }* k: K# V那么他们论的是一个辩证治疗思路，同时存在表证和里证，如何治疗？里实热的，当然要先解表散热，但是四逆汤的里虚寒呢，就必须先温里，再解表了。

: Z9 b4 [% ~3 R  g' q: u4 `. B% c+ V+ `当然，我们可以同时表里双解，不必绝对化，比如这条，我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢？我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。

5 P/ M( E' F* D0 O% B另外，关于这条我们还要理解，他举出桂枝汤，大黄黄连泻心汤，只是作为一个例子，解决表证，不止桂枝汤一条吧，痞证，不止大黄黄连泻心汤一条吧，大家千万不要被条文限制住，要明白条文最终说明的是什么思路。
: A  Y4 R( j9 R, M' O) r* y- H
$ L, W8 P( R3 Y; m4 A+ n心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
( i7 `( i/ c; P* ^$ }
% Y# p; q/ e; n- l9 k4 s; b【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚
+ J+ m3 p8 @7 n" N上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

师曰：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。

/ B; `' ?! O$ r  G/ y我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办，这里就来了，给了一个现成的方子，加了一味附子（黄芩本来该有）。
5 Z6 j8 Q8 g: V4 e* m
# Q. O6 T+ i7 _+ V! F这个附子对应的应该是少阴表证：
附子——辛苦热，有毒。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。解表驱寒。

这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况：少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的，少阴阳明合病，属厥阴，本方不分表里先后采取同治的办法。
; i' F. B: A' m# x' F4 l
* F; F1 S1 R$ u8 c典型的痞证，就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。
' z* M2 `1 r+ I$ d% D7 a2 D0 l6 E
此外，痞证还包括脏器郁结不通，乃至形成肿块的这样的证，可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。
( V7 F, O$ m; a4 u3 c) q
9 d7 |  G9 `9 H, B伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
【赤石脂禹余粮汤】赤石脂（碎，一斤160g）太一禹余粮（碎，一斤160g）
4 M6 s/ O, x% M: Z) r+ D  e
$ Z2 b& e1 t9 Z' y. y9 w这条讲的是伤寒表证不解，见到阳明里实，给了攻下，造成表邪内陷，形成痞证和协热利。
$ C3 J8 H8 A0 k3 C
1 k/ o+ ~+ ~3 N* y6 Z然后医生辩证使用了泻心汤，后面这个已字，说的是把下利解决了，剩下了一个痞证，结果医生以为是阳明里实结胸了，又给用了攻下，这时候下利就止不住了，用理中丸也不行。

为什么理中丸也不行了呢，你攻下太过，不是形成太阴虚寒吗，理中对证啊。
' J6 d+ ^0 [: o8 a
+ k3 T0 S. X5 E: I! j; D) w这是因为啊，他下之太过，已经伤及下焦了，下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦，要用重镇固摄的药。
1 L, D: ^1 }( Q* Y
  }" g! W! }( q& x8 t赤石脂——味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。——这个药，固脱止利，还能止血，破瘀滞。
; r+ u  I% h+ J# u, H' j  f禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热，烦满，下痢赤白，血闭，癥瘕，大热。——这个药，同样是固脱止利，更能止血清热，破瘀滞。
6 S0 {, B% _, k0 h) ]& }
这两味药，都能起到固正气去邪气，对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。
; ]  D* }0 j3 _8 w6 G; L3 k4 e# b: D
后面他还说道，复不止者，当利其小便。

" Y9 M- @' P7 o6 I/ |6 b( G; B把多余的水饮从小便排出，也是止利的一个思路哦。

$ T( J' Z" |: Z3 P# z' [- [这里就应该用五苓散了，温化太阴水饮，去阳明热，更可以解表，降水逆，散结，五苓散也能治疗痞证啊！让我们来看下一条：
# b- g6 ~+ H9 P$ K  o
本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（宋156）
【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3
按上面的比例来打成粉末，做散服用，温水送服。
* I5 }7 J* B# x
这里要注意服用后也要多喝温水，一方面补充下利失去的水分，一方面解表也需要水分来发汗。

师曰：这条本下之的“本”，指的是原因，因为下之，原来的表证内陷了，所以造成心下痞。

为什么心下痞用了泻心汤也不解呢？后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛，不化津液，所以口渴；因为水饮上逆结于心下，热在上焦，所以烦躁。

泻心汤类以降逆清热温里为主，而五苓散以温化水饮为主，兼顾清热，因此更加对证。

5 E& s! y1 E- A5 s7 L6 c讲到这里，痞证也算是讲完了。大家想想心下痞，有多少方子可以用？以后不要一见到心下痞，就用半夏泻心汤咯。另外，广用的思路，要建立起来。

chinajxm

仔细体会

msf123456

学习了！谢谢！
. f, T9 Q: t& `+ i& O9 K# A, P% i

郭小痴

学习了，谢谢
! c0 t' e4 c" J6 ~

JTLZL18

学习，谢谢！