汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条

豆子

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大家好，今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。
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& j' k- z" _9 G( E5 J8 [脉浮而紧，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
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" R/ M/ _6 V2 d2 N; i这条，应该结合上一条来看：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）”

师曰：这属于“气痞”，是痞证的轻证，按下去没有硬结，通过详细辩证，可以适用半夏泻心汤，小柴胡汤，柴胡芍药枳实甘草汤等。
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0 g" ?- u7 d9 x1 S- h  Y, p( I那么这一条大黄黄连泻心汤的条文，跟上一条对比就在于脉象，区别在于这条脉象关脉浮滑如豆，舌象是舌红苔黄腻，一派阳明热象，甚至会出现大便干。

0 [7 x; ~% Y/ u6 Q5 V$ ^" h进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现，再发展会有大陷胸汤证。
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因此，在这种初步的阳明里热证下，选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。

大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结。
( u( N4 X6 \) E黄连——苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。

$ }$ w* {* N* E9 h; P7 T这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟，而不是水煎、久煎。泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。

; S# G4 @# ^! w. ]+ G服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。

  i3 S# J) i8 L" m% o这条的脉说的是浮而紧，也就是说，存在表证，于是下一条就是解释原因的条文了：
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9 X% u0 A" F- x, t- I伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋164）
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这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了，因为上条说过，大黄黄连泻心汤证本是表未解，攻下而成气痞，之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在，要先把表证解决，然后再去治疗痞证。

这可以类比于四逆汤那条，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（宋372）”
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6 p! j. J, z/ C( F" }. ~那么他们论的是一个辩证治疗思路，同时存在表证和里证，如何治疗？里实热的，当然要先解表散热，但是四逆汤的里虚寒呢，就必须先温里，再解表了。

3 m& a! c3 c$ P) v) i5 S当然，我们可以同时表里双解，不必绝对化，比如这条，我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢？我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。
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# X& O! m' {2 V3 {另外，关于这条我们还要理解，他举出桂枝汤，大黄黄连泻心汤，只是作为一个例子，解决表证，不止桂枝汤一条吧，痞证，不止大黄黄连泻心汤一条吧，大家千万不要被条文限制住，要明白条文最终说明的是什么思路。

3 |3 p: E3 _# b心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）

. p  v* X- f( P1 }【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚
+ C8 B7 i( I- I' k( v& M上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

师曰：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。

7 g% x7 g7 O  x& P3 O) ]我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办，这里就来了，给了一个现成的方子，加了一味附子（黄芩本来该有）。

这个附子对应的应该是少阴表证：
/ O/ W; |5 z5 I% Z6 E附子——辛苦热，有毒。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。解表驱寒。
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这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况：少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的，少阴阳明合病，属厥阴，本方不分表里先后采取同治的办法。
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  U2 z' p% s7 a* Y6 \典型的痞证，就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。
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; e/ }9 C. j9 |+ t$ a5 X. [此外，痞证还包括脏器郁结不通，乃至形成肿块的这样的证，可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。

伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
【赤石脂禹余粮汤】赤石脂（碎，一斤160g）太一禹余粮（碎，一斤160g）
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这条讲的是伤寒表证不解，见到阳明里实，给了攻下，造成表邪内陷，形成痞证和协热利。

/ V  G1 H: E* G" m$ C然后医生辩证使用了泻心汤，后面这个已字，说的是把下利解决了，剩下了一个痞证，结果医生以为是阳明里实结胸了，又给用了攻下，这时候下利就止不住了，用理中丸也不行。

8 b4 _$ x4 }$ @- V: h2 e9 z为什么理中丸也不行了呢，你攻下太过，不是形成太阴虚寒吗，理中对证啊。
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7 Y) {: A2 V- [' p  [6 I# r! c这是因为啊，他下之太过，已经伤及下焦了，下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦，要用重镇固摄的药。
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赤石脂——味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。——这个药，固脱止利，还能止血，破瘀滞。
禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热，烦满，下痢赤白，血闭，癥瘕，大热。——这个药，同样是固脱止利，更能止血清热，破瘀滞。

这两味药，都能起到固正气去邪气，对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。
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后面他还说道，复不止者，当利其小便。

$ j) T. Y! Y3 ~$ O3 W把多余的水饮从小便排出，也是止利的一个思路哦。

这里就应该用五苓散了，温化太阴水饮，去阳明热，更可以解表，降水逆，散结，五苓散也能治疗痞证啊！让我们来看下一条：
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0 B9 b* [1 l7 N9 m本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（宋156）
【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3
按上面的比例来打成粉末，做散服用，温水送服。
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0 r: k7 w  Z6 W% T) T这里要注意服用后也要多喝温水，一方面补充下利失去的水分，一方面解表也需要水分来发汗。

师曰：这条本下之的“本”，指的是原因，因为下之，原来的表证内陷了，所以造成心下痞。
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为什么心下痞用了泻心汤也不解呢？后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛，不化津液，所以口渴；因为水饮上逆结于心下，热在上焦，所以烦躁。

+ W; x8 \: m0 m* y泻心汤类以降逆清热温里为主，而五苓散以温化水饮为主，兼顾清热，因此更加对证。
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3 R9 _. J) ?' S1 g# c: `讲到这里，痞证也算是讲完了。大家想想心下痞，有多少方子可以用？以后不要一见到心下痞，就用半夏泻心汤咯。另外，广用的思路，要建立起来。

chinajxm

仔细体会

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学习了！谢谢！

郭小痴

学习了，谢谢
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学习，谢谢！