李忠渝老师中山群讲课

鲁钟广

某：男２１　岁，　学生，广东人．　初诊２０１４，５.２７

主诉：全身散在皮疹一月余，全身发痒，５.７号西医查出ＨＩＶ　阳性．
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皮疹一月余，(其母给灵之水喝后)开始全身搔痒，手抓起红痕，以夜晚及洗澡时较痒．口腔溃疡多日，纳可．心下按压痞胀感，时有反胃，无反酸，无嗳气．平素饮水不多．口渴感差，无口干不欲饮．如吃寒凉食品易腹泻，饭后易困，易入睡两三小时，较易疲劳．易出汗．饿时易头晕．无口苦，无咽干，无耳鸣．冬天怕冷，冬天时有盗汗．眠差(因皮肤痒)　目前无怕风怕冻感．二便：小便黄．无夜尿．无尿频，无尿急，无痛．大便时稀时软．便意少，１－２天一次．便稀．吃辣时有肛门灼热感．不吃无．
1 u8 b/ L5 p- t  V% e( _; N4 ^" {舌　：舌胖大，根部苔白厚腻　舌尖散在几个红点，舌边有溃疡面　舌中有裂纹
　
# ]! ~) u7 t, A# c脉　：脉微弦长，右寸中取有力．关微弦　　左寸浮，关微弦，尺中取得，无力．

1 l# W, z2 D. y3 o" z) n: u既往史．从小皮肤易过敏痒．　反复口腔溃疡史．七年青春痘史．　胃病史(家族也有)
　　　　西医心电图示，窦性心律不齐．短ＰＲ综合证．　既往纵欲有腰痛史．肛裂史．
　　　　ＴＣＤ４:免疫细胞下降　３５８
我们看下热的症状有，阳性症状有．手抓起红痕，得热得痒(冲凉及晚上)　小便黄，面上长痘．舌尖红点．阴性的症状有．舌胖大，根白厚腻，大便时稀时软．素有怕冷．
9 q2 r# d3 A3 Z辨证先辨汗热．然后再分六纲．痞的症状，口腔溃疡，心下按压痞胀感．虚劳的表现．舌面有长裂纹
这样列出来分析我们可以看到这样一个病机　这是一个寒热夹杂引起的痞证．因为有久寒与热．中焦痞塞，气机升降失调，所以影响气血生成
- ~& Y" l$ Y6 P: y' D水饮重，不化津液了，　所以舌胖大，舌面有裂纹．说明了有虚劳的存在．
- ~+ G. n  ]2 i0 y& N8 M什么叫虚劳，虚的是正气阳气，．劳可以指久病，劳伤等(比如过劳，房劳，熬夜，饮酒．等)久而久之，就损伤津液，伤气血．
" B: g% T+ I( s2 A那么什么叫痞．痞是五证中的一项．
, C2 Y6 H! f6 A痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。清温。诸泻心类
解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与实热互结，以少阳病和厥阴病为多见。
7 N/ I# k3 d0 _* b痞证的包含量相当大。痞证不仅包括心下痞，上焦咽部也可以出现痞证，如：咽炎，咽溃烂，咽疱诊．中焦的就是心下痞，溃疡性结肠炎．下焦的，生殖器泡疹溃疡，等等．
它病要是结到口腔，也要发生所谓炎症溃疡不是？治疗这个寒热水饮错杂，就要寒热并用，
' s8 U! ]7 o* ]1 B所以他的舌边有一个很大的溃疡的．因为涉及隐私，我就不上传相片了．
泻心汤，都知道，它治疗痞证，阳明太阴病，有阳明里热，还有太阴寒饮，搅到一起，就寒热互结了，结到心下成痞，很多胃炎，胃溃疡，食管炎都是泻心汤的证。我们看下几个泻心汤．
狐惑之病，并不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍白乍黑，其毒蚀於上者则声嘎，其毒蚀於下部者，则咽乾，蚀於上部，（甘草）泻心汤主之，蚀於下部，苦参汤淹洗之，食於肛者，雄黄熏之。（脉经）

甘草泻心汤方      
甘草四两 黄芩三两 人参三两 干姜三两 黄连一两 大枣十二枚 半夏半升  
右七味，水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
这说的是蚀于上焦．蚀于中焦胃部呢,有半夏泻心汤,生姜泻心汤去对治.
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏泻心汤方
半夏（半升，洗） 黄芩 干姜 人参（各三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚） 甘草（三两，炙）
# E: e# C/ t! l/ k+ p- K上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
这条的关键，就是抓住主要问题，“心下痞”。
" X5 A  y& r# X; T; G半夏泻心汤，是治“痞”的祖方。
$ d2 c3 K, r: |1 C$ ?三个泻心汤都是他变出来的．
5 G) o- z2 D; G5 n. U( l《伤寒》有生姜泻心汤，治痞证肠如雷鸣而下利。
& a" l; X# G! U# {伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
7 D, ]1 b8 ^1 O/ U: F* g生姜四两40（切）　甘草三两30（炙）　人参三两30　干姜一两10　黄芩三两30　半夏半升40（洗）　黄连一两10　大枣十二枚20（擘）
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服
- L8 A* S/ q3 E方子里面．半夏、干姜、对太阴水饮去的，半夏散心下结硬。黄芩、黄连，清阳明热，同时止利。人参甘草大枣，养胃养津液。
0 I  H/ L* `) b6 ]是太阴阳明合病，也可以叫“属厥阴”。
其实三个泻心汤很好区别，配方是一样的，就是用量不同．三个方都可以治疗痞证．但变了一下量，主治范围病位又有所不同了．
7 F. Z! W0 a8 c2 a+ a$ X8 P9 }甘草泻心汤加大了甘草的量，增强了滋津液的力度．
生姜泻心汤，将干姜量变小，加大了生姜的量．干姜和生姜，主治相同，干姜偏于守中，生姜偏于降逆。
因此，四两生姜加一两干姜，就是五两，量很大。
大量的姜——专门是对治太阴虚寒水饮的。
. C8 a. D+ D" x4 n8 I" d针对上面的病情，我们选用了．甘草泻心汤合黄芪汤(伤多方)　加了一味对症药　刺蒺藜１５　三付６天。
.黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视 ，惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥， 临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。
6 q0 c7 X) i. M0 ^- c黄芪（三两） 人参（一两） 芍药（二两） 生姜（半斤） 肉桂（三两） 大枣（十四枚） 当归（一两） 甘草（一两，炙）
+ H; P: [. _. Q7 M9 }9 R治疗的经过．一路下来都是以甘草泻心汤合黄芪汤作为主方，加减运用．通过病案再次说明，我们辨证，是不理西医的病名的．有是证，用是方背后的病机是通过症状表现出来的，
& H& ^3 X) s3 k3 G' h5 Y4 n7 L所以这个号称绝症的病，用中医还是可以控制的．　什么病拖到晚期了，找谁都没用了．
就说这么多吧．

derogba

学习了

wangjizhi

辩证，最基本的程序如果做不到汉传中医那十几步，最起码六纲五证病本要一步步标清，纲举则目张。
- b6 b0 F( x) T' D辩方证相应，药症相对，需要给解释，最起码药症也要罗列出来，为什么加刺蒺藜。
9 J& _9 Q) c: a4 j+ L0 N舌脉体征也很重要，最好能详细说一下
& u, q6 C; g: P: @: u% P这样的医案，后来者学习，才会有用

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derogba

揣摩思路…
& @" z% p5 q: o

chinajxm

仔细体会

中医学子

学习了，谢谢
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djcyj001

谢谢辛苦了

djcyj001

谢谢辛苦了

ranjunstar

谢谢指点。。。

鹤鸣九霄

吃寒凉食品易腹泻、大便时稀时软．便意少，１－２天一次．便稀，太阴虚寒较为显著，加白术合成理中汤是否更好呢？

LIYUNLING

谢谢钟兄整理，学习了