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主讲时间：2014.09.09# ^( R# U* a/ ?; C$ E5 v; W
主讲老师：冀-沧州-张友年
) d; |* [4 {% z0 Y& D1 w主讲内容：三焦水饮医案! l) m0 J9 K3 s5 I
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！/ S/ t0 T# ?# Q# w5 N1 c' x* x
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
/ m: C6 U) y- m4 ?" N k主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。. A) E' I& G, X1 Z
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。5 P. r2 u. |$ a) H
2 r0 J, j! h1 Z/ S讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。6 ?) r8 N9 s. Q8 k
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
# j$ D0 }# w5 q c3 j- I! g3 j* n# c这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！0 O5 H) b) N v$ g; M, K" ]% T1 T
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
* Q6 K& \2 |3 u$ a从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
8 y R& C$ w! Y* F2 d( }2 w大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
, d6 d5 i# o* k t呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。* O5 G V% Y: U. }# |( e6 P
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
' k5 i# L) u% p到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
+ K& `* c# s, t B- m* Y4 o那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。. _) G% k9 E: g
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。9 M8 [ E' B, \7 ~5 x% X
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？& @% [# W: X. s1 ?# k# ^
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）( }9 _' O0 e7 m5 D) z* U2 O4 E
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
9 W$ ?4 v' ]2 P* C3 s$ l, W小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。
. g- [# \" _9 o- o3 d小半夏汤4付。% U' j- [- X' t1 U+ C2 Y
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
' `4 Q1 @2 p0 |+ Z/ Q* h6 a8 P$ v半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。9 }* |; {! b; l; v3 l7 F) w
药方剂量是旱半夏60生姜80, r/ f2 i) L% P- R9 P
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。2 h2 b% j7 Z) {3 f: G7 ?$ k" D
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
% r9 g2 n7 _% |6 i出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
$ c& W4 L3 i& I( L真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的- A2 u2 {6 H- `; E
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。: B$ [; m2 i# `. W
5 {# O. c$ Y9 [1 R2 U) X' {散剂治疗的患者都是：
" ~5 t" E* i3 H0 E0 ^1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
. |5 C; Z" {7 \% p2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。; ^* c0 J' U2 e1 [8 k; q4 K
3羸人
7 }) _5 o' g, l$ b6 B) b这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。# B& P$ Z% x8 w, u6 e7 e
/ D5 D; n+ K. P) ~: u# \3 q3 M% _* U+ Z, V真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。3 M" K" _/ Z" o/ ?/ u6 C3 n
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。6 K3 _) u U4 y* q. S* V' c6 P
8 s9 k9 @6 i: h3 p; ]我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
; o$ i! n; D! Y2014.8.28
/ F- e1 V; h* ] _ _; X$ j王永（）男 50岁
, F/ {% }5 D+ w; F- s主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳. E+ b* j+ U9 ?- l! j/ z0 U
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
3 X* W& C. w) x6 c) @ V脉诊：右缓，左弦细8 R* S) p/ t7 N0 I/ @; u b
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
% {' j, V1 c0 Y5 Z8 ?' Y# }处方：柴胡桂枝干姜汤0 m7 Q0 u0 y( I% z2 X
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
; l/ y: d2 @+ | m! P! t还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
* p9 G. y0 f/ B; \我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
S. M# h' V1 F+ E; M$ l( `5 s3 n更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。! J3 `9 d G5 W# \1 V
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。9 z3 X9 r* n; e# r$ ^
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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