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主讲时间：2014.09.09
$ a+ m* E" r8 X* t2 e* T主讲老师：冀-沧州-张友年
2 |4 N" f& X' i# V$ a0 C5 y. C. M主讲内容：三焦水饮医案
6 g, u! u. z8 S5 g3 _5 [3 Q我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！' v) g# ]# M6 ^1 N
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁- `9 r# C4 i; S& R; S
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。- e/ ^$ ^5 w. P& _! R Y
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。/ D9 B9 l* ? a/ w* V3 a d4 r' y
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。0 }1 B) f3 |4 W7 U a4 W; U
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！* z0 H! f, B7 s
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。* m' M3 c6 B# q3 u" j! z3 Z7 a
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。' J! Z C0 f- o
大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。9 G9 \/ v6 D2 V/ J2 y! ~
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。+ x! U" ~' \& s3 w) g$ i
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。! k1 Z% R& i5 M6 K8 V- ~
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
) \# K5 r! n$ T7 F那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
0 K8 {" T- Q4 {! \干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
' r$ q' j$ P; ^& c8 x% |' J* p在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？, F% E: Y; O9 B8 @; P' d; o& e
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）0 E) Y1 a% ~! M: o" V* q
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。8 G o0 U- r5 s5 @5 r7 `3 \( J
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。; o% ?3 f7 V0 N' B
小半夏汤4付。
& c- u+ }6 q9 s9 i1 a四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。1 O6 P8 |6 e; E2 z2 D
) t: M0 C( ^2 V) [如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。2 N; _* I# w" Y1 N1 @ v g" S
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。6 O) j9 f$ L: }+ k% X
药方剂量是旱半夏60生姜80
( j$ ~/ x7 Z3 O' E$ O% v+ R5 {半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
; h y7 `. ~* `再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。5 n. N; g2 E, f, I
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
5 R. @$ j. X' m. O1 R真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的 q0 l# g0 v4 X7 X: p2 D
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：
_7 o( Q$ f4 Z& {1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
: t6 G' t9 M+ l) K3 j9 k2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
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这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。& V6 Q, p5 E4 C( r: J
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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" w2 ?) i) h2 W; b7 z* d n我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
/ }2 }" J5 y6 E8 F' w( r8 N. _' n2014.8.28
1 y; n/ ~' O9 B) ^& H2 }5 ?8 z王永（）男 50岁
x0 c5 G7 ^$ d! z$ b主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳# C- q( L4 b) a: T O$ Z; ` c
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
) i" T: I( V2 B8 e( J8 Y1 w脉诊：右缓，左弦细
6 B& w* R3 t0 b3 O$ L5 L" z* r舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥: \7 i$ M. w* Q" s
处方：柴胡桂枝干姜汤# K# ?3 H' f: |; u/ P' d# m
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全! p9 G2 D' p) G3 ~9 j) {& c2 {
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。+ }( A: Z& o2 j! E
我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。, R# Y2 @6 t2 b' [% e
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。! v3 E" N; b% r6 n' o' m. z1 P
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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