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主讲时间：2014.09.09
) `7 B# k) u5 X9 K+ W+ Z主讲老师：冀-沧州-张友年
% M; R) w% {4 T主讲内容：三焦水饮医案
N6 z# @4 Z, j我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
: j: P$ ^+ {, Q0 I7 x初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁6 [$ X: {, V& I
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
" K6 ~- w. v. D8 B9 y! t刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。5 y( Q- y, Y o7 D
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讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。: }6 c3 m0 D+ J6 w- D/ E& I. q& o. v# ?
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。
+ ?: W7 G/ z3 X6 ~& |& ~( Y' G这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！! ~8 _: M6 X" z. g# K1 A
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。9 \* o( r% i& O! a
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
4 y# Z, y% T8 p大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。6 Q3 f/ \, w+ |* R/ ]( ^
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。
/ F% l2 |+ t6 g( x& F9 ?其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
* `* p4 [! D. B2 v# F' c8 b% e* g到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。 M% S) a+ \ J' d/ k
那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
& a% O' v6 b" U# Y l7 ]1 u% a干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
" q0 [; @" V$ E$ m |在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？8 u# D6 d3 e5 H5 ^# _/ N
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）( [$ ]$ ? O/ Q: G
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。
* \. C. O" x/ i) q- U% c小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。. m) Y, a/ ]5 t a. ]6 b' |- k
小半夏汤4付。
/ N- e9 v& D/ j( j; l+ h4 T) R四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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$ p) v8 g" b% i& v( F如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
% S4 u% I9 X6 t2 R9 `& l z半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。; }- ~) a9 P8 Z& s4 X* q5 \: r
药方剂量是旱半夏60生姜80
1 u. s0 R3 w u* H( s! D' c半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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1 I) M( V4 R! x伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
& h- K; s& i3 L5 o再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
. k# F, p4 T3 m: R! t# R- G8 J# ]出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。! Q! V: ?) v0 d y( ]
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的
8 T& I# B3 [% ]$ W在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。2 f, H W2 G, T, i! h/ N
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散剂治疗的患者都是：
1 ^. i5 l7 c' G. v, |: k1 t' V1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。% X$ |% Q" v( e: S+ B! i
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
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这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。) Q% S/ m0 K8 L. v* m. h
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。) M% v! I% A2 I# j( {# s5 L7 J+ p
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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& W& K+ K3 y7 T {* S4 t& U我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
2 Z. }: f5 j8 m& h" S2014.8.28
1 i2 a! `% y' `+ b8 W王永（）男 50岁
- i, n! ^8 y( ]' a/ Z主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
: U' h# z: h/ k# l刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。# a1 D$ i2 R9 q( A. R1 M! |9 \
脉诊：右缓，左弦细
7 u) S/ z1 ^, E舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
6 y3 N, z2 i& s6 c3 V/ ?; S+ e处方：柴胡桂枝干姜汤
. a3 e$ `* p3 F9 |, x# \这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全
& k% b7 S8 P/ U; s; V$ t还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
a5 H A$ ]5 R我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
; _$ Q& g; Z$ m: R0 d p更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
: p5 B3 Q! [+ r可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。9 D' f# i) t* ~& P* K6 f) {
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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