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主讲时间：2014.09.09) T) x( o5 H4 H$ G; ^4 f3 d4 H
主讲老师：冀-沧州-张友年
- u$ q$ E6 X) C# o( Y0 l! a主讲内容：三焦水饮医案/ x" H0 z+ g4 V" i0 K& ]2 K3 T
我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！, o) o, j& ^( q/ E$ h
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
* ^+ N% U& |$ z: J( R6 D主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
% ]$ y; I. q4 E! z: k2 a" Q2 Y刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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: g& P n* E' i+ V7 g讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。: n. `% u$ W+ P
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。' B% n: c+ B; [1 s4 ~5 Q) N
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！# O, b, ^, Z' s: F, t( b j8 X
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。# `1 P. T9 l" M! ^1 g
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
B) y; ]5 |9 k" O8 A大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
' m! p1 O% P' d呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。; J$ K8 s8 s4 C$ z
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。
/ x! T9 C( P) v/ n- S到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
+ B# b9 F5 y* M. R# A那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。! X: T" e2 G+ l" K" v% Q, d' g
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
3 _4 Y/ g0 Q; \* D; g5 \在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
0 t: j% v# @) H1 ]% F3 a（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）; _: b& \, Q R
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。. l! {0 O( b" h" a+ P
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。4 w- c, i8 r3 z" Q4 g
小半夏汤4付。% I8 j- s2 O( E7 x0 N
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。
" R D: |+ t! I" s+ ~$ T! L半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。" G |# T5 v9 K- N- X' b) v1 d
药方剂量是旱半夏60生姜80* h0 T4 j2 r1 M
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。- n1 S3 K0 u0 A8 o o# ?
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。9 U% L9 [. U3 X1 o Y6 b
出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
+ ]- O0 a, w' F: g: U3 V真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的/ Y) i& w' _7 Z
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。* _& q: t9 F% X/ R" a5 u: I
5 { ^4 P- A2 ]* Y散剂治疗的患者都是：
3 w) ]$ R( X, Q: n+ D' [# x+ I, q1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。
8 ~( T+ B* V9 D% _/ y2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。6 U. D+ b0 E+ V" e9 I+ y% V& f
3羸人
. M) {) e" d6 _ P这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。$ B( W7 P- [( D0 v. o1 p
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。7 r' ?* o0 Y* ~" Z; Y- W
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。
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7 ~& W/ Q0 D" h, P我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
# ?0 u4 [) e% k' i4 _8 U2014.8.28
+ r& j6 s9 o% r, q% n王永（）男 50岁
$ n7 L, o' @) a% a7 N# o1 ]主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳$ r7 T, W$ I( v8 [ @* _0 c3 C+ A
刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
3 E5 \& q0 j0 ^& a脉诊：右缓，左弦细% a. G) A4 o/ y+ F0 U2 g6 j/ y& B
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
@% o4 H% Z3 v% B" P V1 u处方：柴胡桂枝干姜汤
1 m) S: V6 K5 R" F这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全7 \' Y" G' z$ q* M( d$ K" n% J
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
& B/ k" K/ }& N l( x0 ?我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。
, E% k3 Z J+ o$ l7 v# ]更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。$ h$ p+ Z# E7 v/ F. H
可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。: J# ?* M2 M4 l% S: M. p. h
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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