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主讲时间：2014.09.09
- t! N1 c% o8 _8 v主讲老师：冀-沧州-张友年
, V p! Y$ v5 H& o主讲内容：三焦水饮医案
+ h }+ o0 ]' m( m6 e3 f( W1 ?我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！
2 E7 d- c$ }4 ^9 R. T0 K' k. j初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁 D8 e- L+ E% `1 J- Y
主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。
8 A. N: V4 z* n刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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) U" p5 M+ I8 N, A4 O9 e; G; a讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。& H" Y' s$ |: {; [: o
其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。; ?! A8 c- ~) d/ i9 K4 k$ V9 k& Y
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！
! F& j9 B* S- e我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。
/ v7 R) V8 _; x' T& E从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
) A) B3 L6 [' ]# D9 F. f大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。
; o @* _1 ]3 A呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。* n1 e0 A& r# S) w1 z
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。% _% O$ H% I/ P) z3 J/ F
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
9 h" ]- {4 ~4 x5 O' D* a那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。
" @1 W+ r9 n {+ u. r干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。, k, l$ R1 E B) {5 g
在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？
1 ~' B8 n% e1 z（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）4 x. y6 q2 w. c- i( q
这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。3 X* P+ S3 w; d
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。 o% ?3 l8 `9 _) x9 j! q' o3 \: D
小半夏汤4付。0 {1 x0 c2 M0 Z1 Y
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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9 M& p2 C7 s; w) d如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。. k6 |$ x/ ^, j
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
. g+ [0 m) a2 [5 }+ F药方剂量是旱半夏60生姜80
5 Q) a; ~3 _! r! u& E半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。( b0 U7 }6 H, b) P4 r+ B/ H
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伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。
K$ C9 Q0 B o, h' Q再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
9 l6 i& q( o0 p* X出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。
2 I$ W8 j% L( y$ C+ j* j) Y0 _' E' G真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的- I2 k# G2 M5 Z* O3 k+ O
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。- H, l2 k6 }7 o! N* J
7 H1 Q! k5 q; \& s" K散剂治疗的患者都是：
# L. I) z3 N. r3 d) K7 z) q1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。2 ~2 L8 ~8 M" ~7 G) v( x
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。
3 c9 r5 G! R5 L/ b) m: _ Q3 S3羸人/ p4 ?$ n) x3 A" a* O
这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。
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真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。5 }1 _! s- r( C
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。0 o% r' [; T# i9 }; D5 Z4 Q* ]
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我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
& W$ m2 a' q6 W; q* C2014.8.28
, m1 S8 I/ G* P, Q' p8 B, P. `/ K7 _王永（）男 50岁$ ^3 `. L( f& X" u
主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
0 j0 k2 ?6 U: n8 t刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
8 R, g8 p, M: O6 `- R) v脉诊：右缓，左弦细
, y1 f3 a4 j5 S# t舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
2 y9 B# P$ e2 o0 Z( m; y' W4 Z处方：柴胡桂枝干姜汤9 v7 D! ]7 O, {% L, k" n$ N$ I
这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全2 ?8 s: Z/ A3 ^# ?! g: E$ ?
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
' V) y. \4 S. a4 V我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。) t1 P, b# K) ~+ j4 }5 m) D9 s
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
4 ?9 Y( W( s9 z2 v+ s可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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