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主讲时间：2014.09.099 y+ c' h! I' F: f
主讲老师：冀-沧州-张友年
, {* k) {. m; K! L- J0 ^主讲内容：三焦水饮医案
1 K! f- U: d, T+ v, I我先发给大家一个小病例，先讨论一下，都出方子，好吧！7 q. Y& S) n) E
初诊时间:20140319马珍珍，女，26岁
1 Z* s; j! Y3 ^4 m' \: M主诉：食后即吐或者干呕，一个月来诊。 J, ^6 G; c7 z. k2 |# M
刻诊:无明显寒热，汗可，晨起则有干咳，偶有晨起头痛，无口干口苦，胸闷，偶尔气短，偶尔反酸打嗝，无腹痛腹胀，二便可，排气通畅，月经周期可，色红，量略少，白带稍微多，黄白夹杂，手足温，双脉弱，稍沉，舌淡红苔少。
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* _' c4 F! C; {* o8 Q/ y2 m讨论的很好，基本都认为是太阴，其实呢今天我讲课的意思呢，是想讲三焦的问题。这里有多少没有听过三焦理论的呢，报一下，我看看。为了大家，我就稍微说一下，三焦理论，听过的呢，再听一遍也不是坏事。
4 v0 y+ ^7 J: b) A% H其实三焦很简单的，把人体分为上中下三部分，上焦管理中焦，中焦管理下焦，下焦上养中焦和上焦。( O% D: b2 h( Y
这就是非常简单的三焦理论，好多同学听过了，我就不说的太复杂了，这样好记，是吧！, K& m# V0 ~8 {. @* |" E4 z5 O
我要说的是结合本病例，我们利用三焦理论分析出主要病机点，更加合理的选择方子，真正的做到临床和理论的结合。 n" v* H2 [4 |2 R% T/ L! R6 \' N
从这个病例来看，寒热自明，病位里，病态就是个实证，食后即吐，临床来看方子呢，大家都说了几个，还有一个阳明的大黄甘草汤，当然本病例不适合。
1 N/ O. U; V- y大家说的这几个方子呢，吴茱萸汤是可以治疗寒饮上逆，但一定是寒性明显，本病例寒症不明显，不被选用。# f+ S; a' M/ C# H! r8 O0 G
呕吐，就是一个饮证的表现形式，结合本病例看，我们都会想到中焦饮，上冲上焦，难点就是还有个白带（这个下焦的饮）我们是不是需要选一个方子上中下兼顾，或者和方子来解决全部病症。, E$ W1 Z; V7 L# d9 S8 _+ B- g% Y
其实这个问题不难，首先我们看他的主要表现是中焦饮证上冲，而下焦的饮很小，同时没有腹痛腹胀，大便溏，小便不利等，那我们就排除了下焦的病机点了。5 }" [ |6 B* V* x
到这里我们就知道，这个病患，他的病机就在于中焦的饮，而且是没有明显寒热夹杂的饮，正因为是中焦的饮，所以会上攻，导致呕吐，中焦的饮也会导致中焦的统治力下降，那就引起下焦的轻微饮证，这就是三焦理论的典型应用。
5 k3 c! h, _; z- @5 K' v: B% d/ Z那么我们选方子就从中焦的饮证方入手了。方子很多，但是我们还可以缩小范围，那就是没有明显的寒热，刚说了吴茱萸汤必须有明显寒症，排除了，大黄甘草汤也是排除了。/ ~4 n3 `) f+ v' A# l E1 b1 }
干姜人参汤也是没有明显的寒，津亏，那么就不用了。
% m4 X" @ p3 }; S3 |) B在太阴范围的没有明显寒的，治疗中焦饮的方子大概就是小半夏汤，小半夏加茯苓汤，外台茯苓饮这三个方子了。大家可看选择哪一个更合适呢？& t' `6 a: N7 |+ c7 D# X
（都讨论一下，不要我一个人说，没有讨论的了，我就说说我的思路了。）
0 j* f. d* `2 X9 d8 L, z B这三个方子大家都没有选择外台茯苓饮，是对的，那个方子是补虚（胃虚）同时治疗饮逆和气逆的一个方子。5 k t4 W% k U5 Y
小半夏和小半夏加茯苓汤的区别就是水饮攻击的力度，换句话就是水饮的多少的，包括水饮影响的范围的区别。苔少我觉得还是选小半夏汤好点。加茯苓，就是水饮的力度比较大，需要甘淡去饮，一般回夹杂有小便不利的情况的。$ g9 ]4 F7 {* }) \5 q$ r
小半夏汤4付。( g2 M0 I! q9 E' i
四付药痊愈，后带她爷爷来看。可以说熟练掌握病机，方子，我们临床就会得心应手，用最小的代价换取最大的效果。
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如果小便白，再有腹痛等寒症，我可能选用吴茱萸汤。; [4 t3 \) ?8 t+ q/ @6 t7 F
半夏干姜散，针对的是中焦有饮，还有胃虚，同时会有轻微的寒症，三者同在并且病势不相上下才可以选用，例如妊娠妇女。
0 k3 O' e7 O5 j; u/ a0 y7 |药方剂量是旱半夏60生姜80, w7 z0 o7 a) A' ?
半夏太贵了，这个患者水饮也不是太重，我就把半夏减量了。这就是病势和和药势的缘故呀。
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2 Y4 J8 g/ e$ x9 w2 ~" x) L4 n: B伤寒里面的条文，我们如果注意的话就会发现，仲景说了，羸人减半，那么不是羸人，病情不是很重我们就不可以减量了了吗？我买的半夏是甘肃的，野生货，还是很好用的。这个剂量是一天的，分三次服用。1 A. d) F- S$ r* R
再说一下真武汤吧，真武汤就是下焦的寒饮冲击中焦在冲击上焦的病机。
# e; e# E: S5 K+ q' v8 b+ g* p出现了饮的郁和逆，头眩短气，温温欲吐，这时候饮郁滞化热。* p' G! ^! W% P: g5 K0 n5 l
真武汤的病例可以有外证，但是他的出发点一定是下焦寒，导致水饮上行，攻击到了上焦后，还有能力攻击，才会出现肢体沉重，项背沉重这些表现的; u& z5 w8 K. t# o, {& e+ c3 B
在临床千万不要当做了外证（小青龙，等等的病机来出来），这个威力差距还真不好描述。
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散剂治疗的患者都是：/ E9 ?" W# v9 t3 P
1病情不是很重，用汤剂恐怕带来不好的副作用（病势和药势）。) m( N4 E+ g9 R) k
2一般都是大病用汤剂治疗后，病机不变，但是病势很小，这时候无论从经济还是治疗来说选择散剂。# `1 ~! I: F" D+ ]( N2 E
3羸人
& H# U, v( u2 F5 X* L/ n这就是我个人的一点看法。汤者荡也，散者散也。还是不一样的。# r) R% u/ O1 A+ Q/ @6 { l
+ n+ ~ ]' M* [& L, W0 i. ]真武汤我已经说了，细致的东西，就要自己去总结了，只有你总结了，然后实践一下病例，你才会有更深刻的理解。4 z/ `; T& z/ }; a- h& W
但是要求大家一定要把基础和方子都搞清楚，没有个病，都有一个发起点，我们做的就是寻找到这个病机点，一击而中每一个病。% \ I9 F' G1 \1 ~; Y
3 P: w& O! l9 K* u我在弄一个病例给大家看，也是关乎三焦的。
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王永（）男 50岁
0 ^, k+ P1 Z6 \% ?9 Q# M4 `主诉：失眠两年，脑埂塞8个月，头痛8个月，乙肝小三阳
& _: }9 v: G& @刻诊：怕热，热后乏力，汗后身凉，口干，周身乏力，口苦，胸闷（检查左心室大，右心室小），饮食稍差，大便不成型，有时大便干，小便黄，两腿经常抽筋（着凉或劳累后明显），易怒。
+ B) y* u' d% F' C5 c; T脉诊：右缓，左弦细4 ` |+ @$ ]2 P1 `- r3 R
舌淡红，胖，边有齿痕，苔黄燥
% H, P1 ]4 I- _' g F处方：柴胡桂枝干姜汤
; s+ R- @( N4 P) e! K这个还没有完全治疗完，所以总结的不是很全) ~, G4 G( O4 p" T
还需要啥症状给我问，我再告诉大家，需要告诉大家的是6服药失眠，头痛，全部消失，其他诸证消除了7-8成。
$ u3 ~& R3 ^$ J& @我们看案子，就要和判案一样，要注意证据的搜集，不能通过一个点来臆测。. M$ S* j" q# |0 R' _. o4 F
更何况有饮，就要去水吗，去水可以温化，可以甘淡渗湿，还可以辛温发散。
* p; @% h! u2 Z, `/ D' B可以选择的办法很多，看他从什么地方来，选择什么样的方子。3 y9 n3 @, @' \" c1 `" f( j$ g; r$ v
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狗仔卡
发表于 2014-9-10 20:39:32
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