2014.09.02 赣-高安-唐克勤 讲：风湿案

张小医

主讲时间：2014.09.02
) n1 B1 x2 `& |4 `/ Y主讲老师：赣-高安-唐克勤
2 V! W2 D+ `3 Z" m4 G主讲内容：风湿案
丁某某 男 47岁 2014.06。04 职业：渔民
病史简要：左手肘关节处肌肉胀痛难忍半年余。经针灸，火罐，封闭治疗无效反越发厉害。
% `  J8 @. p( c$ d* C. m刻诊：左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，胃中常灼热感，眠差，梦多，小便数，偶尔尿道灼热，无不畅。大便溏，日二三次。余正常
$ [: E) S3 |4 s8 s' {: A' f! s3 ?舌脉：舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。
( t* R2 i& M& K# o# X9 k左脉浮滑，尺沉紧。右脉关尺沉弦紧滑。
五证：饮滞
% o6 D3 Z- K( \3 n- k% O六纲：太少合病
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中风有广义和狭义之分，广义的中风是指一切风邪所致的病，包括中风病（脑血管病），狭义的中风就是指感受风邪所致的表证中风。

五证：饮滞
5 e+ T4 y, K9 I- ~( ?六纲：太少合病
处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30
三剂自煎

: I7 A6 @% I8 K& `6 l0 |: a（左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，）此类症状很典型是滞无疑患者职业渔民起早摸黑，久居湿冷。
: h+ ]3 p" Y7 m2 h+ g胃中灼热，及尿道偶尔灼热这里是热症，而结合便溏，日二三次。舌脉舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。病变部位上也很典型左侧病变，这个舌上的瘀点是很明显一下就看出来的。暗胖舌苔白腻，胃气虚弱内里虚寒水饮。双腿乏力，脉象紧弦滑，真阳不足水饮内盛。
6 i+ N4 f7 ^1 M- `病位病态病性：病变部位属于表，且典型一派表里虚寒水饮淤滞疼痛。
1 m( i7 Y4 @$ H- O那么六纲五证辨证：
1 `% t5 T+ o8 i- M/ H五证：饮滞
滞证.
6 [# J) q# f7 r8 m; r5 Q; f% [3 C滞证，包括气滞、血瘀、痰凝、风、寒、湿。
' j  s7 s8 N0 Z: {* c) P3 N滞证的病机原理：人体营卫气血受风寒之邪影响，寒凉不能温升，不能正常布化，就会形成气机郁滞闭阻，病邪留滞。轻者气滞，重者血瘀、水饮。“滞”有凝积、不流通、停留不动之意。
; |* j4 p& P6 [5 A* z0 K常见症状：
胀、满、闷，自觉不通气；面黑如漆，唇口干燥，肌若鱼鳞，局部针刺样痛或定时疼痛，各种出血，妇人月经不利（包括血块），腹不满但病人自觉胀满，多梦，癥瘕积聚，喉痹，疮疡，身痒，身体沉重疼痛，局部寒冷感，舌质青黯或有瘀斑瘀点，脉涩或紧迟。
( P6 ]- L3 U7 I治疗滞证的方剂，组方药物的配伍关系。【辛咸除滞，佐以甘苦，守于温宣。】
; g) F1 v# w- z1 Z/ t饮证.
五证复习：
饮证.
' @% z, ~$ c" N' k% D- w饮证的病机原理：少阴真阳不足而寒，或太阴虚寒，或厥阴的阴阳不和（寒多热少），致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。所以，厥阴纲饮证的症状有热邪体现。
饮证因其病位不同，症状表现也多种多样，常见症状如下：
( o4 a' n! ?' M: }) X头痛、头晕、目眩、耳鸣、面肿，眼睑浮肿、癫痫、神志异常。
咽喉紧束、滞塞不通感。
咳嗽、气喘、短气，恶闻食臭。
9 W/ }! ^! I* X7 G) B' q( \心悸、心慌、胆小易惊。
4 t# G) w4 f* Y1 |胸闷、心下坚满。
9 h" M. l- ?1 a. t, S' e% l恶心、哕逆、心下满、食与不食均可，口干不欲饮，强饮则吐。
& w1 G& j; g. d便溏、腹泻、腹满肠鸣、腹痛、下利口不渴，小便不利，饮食如故。
% W! }1 ~4 [5 @3 W肢体沉重、四肢酸痛、体倦乏力、肌肤麻痹、肌肉瞤动。
5 B; W' r; G, h+ g9 v9 @0 U, I' e舌淡胖有齿痕，苔白腻水滑，脉弦细，脉微涩。
治疗饮证的方剂，组方药物的配伍关系：【酸甘除饮，佐以苦咸，守于温渗。】
六纲：太少合病
5 W* [" t6 |0 ^; m相邻两纲同病着谓之合病，合方加药症处理。
0 |& Q" e7 r  h6 q2 ]处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
3 X/ f8 O, s* e& t/ ?8 j# u: B生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30 三剂自煎
合方出来方中涵盖，芍药甘草汤，甘草干姜汤，理中汤，真武汤，及时方的附子理中汤。

( ]2 W$ {: Y$ w- ^8 n+ X$ \这里我选用真武汤加理中汤且加一味药症羌活。
此病重点药症羌活：
7 b% t: H$ x3 O! j- S6 @# u. b: w. Y羌活：苦、平   毒性:无毒   品级:上品   病位:太阳、少阴、厥阴、太阴、
主治风寒所出，金创，止痛，賁豚痫痉，女子疝瘕。久服轻身耐老。一名羌活，一名羌青，一名护羌使者。生川谷。
【别录】:味甘，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。一名胡王使者，一名独摇草。草得风不摇，无风自动。生雍州，或陇西南安。二月、八月采根，曝干。（蠡实为之使。）
# Y7 \# Z9 B% A5 E) [; f7 ?, f味甘微温，滋养津液温散寒湿闭阻，尤其针对上焦颈项，手臂关节肌肉很好的温养攻散。
! n' U0 v! h* H3 ~$ y- v3 g3 F2 i5 y选用真武汤是针对内里虚寒水饮下焦真阳典型不足，而理中汤者此便溏典型太阴虚寒胃气虚弱，当要温养胃气固护中焦，而且这里的芍药也可以很好的解决哪点胃中郁热同时除血痹。
芍药也有大小黄之称，确实量大会导致腹泻伤胃气。而此案中脉证。这点芍药是很符合病机的。我们要重点理解这条条文：太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。 (宋280)  [条文]
0 Z$ N( @4 C. F) K0 J这条是泄泻的很厉害的，连脉象都虚弱的很。
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风湿病重点条文学习：
" {6 H6 D7 e6 Z" d, K* U" D１，太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。
２病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
" _4 `4 L9 J; u! L4 }二诊：2014.7.10
4 b7 ?/ m/ Q, C" u! \6 m上次服药后，大便明显好转，手轻微疼痛。右侧舌尖边瘀点已消失。
舌脉：舌淡红胖苔薄滑，右脉弦滑关尺浮紧；左脉弦紧。
! g& C6 o! _" b& N1 s9 G) X: z五证：饮滞
六纲：太少合病
/ d' Y  o3 {  v7 _  Y3 ]处方：真武加加甘草细辛羌活各三两
生附子10 生白术30 生姜45 茯苓45 赤芍45 羌活45 甘草45
! [8 [6 J; L% F& x七剂代煎
$ Y. f/ C4 Z7 {后面服药后没再来。手的问题也解决了。其他每个人的阳气寿命我们也没法。 所以要积善行事积聚阳气德行。
/ N- o! P1 _4 s9 b0 x9 G（我们都是生附子用。五克十克 煎煮时间到了随便吃。）
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* C  c0 I; {) I8 }. A  h表症 在表的外在表现 也要合并里 四诊合参 你说的表证 我们通常说 的是太阳或者少阴的病机。
希望今晚能给大家带来帮助有值得大家学习的地方。

风儿吹吹

太少合病是太阴少阴合病！易误解为太阳少阴
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杏林小生

难懂

鲁钟广

讲的很细致，学习了
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wangjizhi

饮证和滞证讲的很细了，谢谢

djcyj001

谢谢了

此岸，雪落满天

讲底好！

白云人家有白云

唐老师、张老师辛苦了！

ttekuo

解析详细谢谢

jiangmingyuexin

拜读了。

擎山绿水

有温习了一遍，加深印象。谢谢老师！

arshz

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$ z8 B+ I3 w/ D; f$ D" Q* {直接新加真武加当归四逆可以吗。感觉当归四逆在这里挺合适的。另外胃热是郁热还是津液亏导致的阳明热？