2014.09.02 赣-高安-唐克勤 讲：风湿案

张小医

主讲时间：2014.09.02
. v+ ]" C# J' C# `. g主讲老师：赣-高安-唐克勤
: R3 o* R$ s$ Q+ p; J1 O8 b2 E主讲内容：风湿案
8 }  j3 B# N- ?4 }, _丁某某 男 47岁 2014.06。04 职业：渔民
' \/ ?: v7 v% g: K5 q9 G5 U7 o病史简要：左手肘关节处肌肉胀痛难忍半年余。经针灸，火罐，封闭治疗无效反越发厉害。
刻诊：左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，胃中常灼热感，眠差，梦多，小便数，偶尔尿道灼热，无不畅。大便溏，日二三次。余正常
舌脉：舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。
左脉浮滑，尺沉紧。右脉关尺沉弦紧滑。
五证：饮滞
! ^" G/ S8 r6 ?+ E/ d六纲：太少合病
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' u" y; V8 Q# ^! U7 q4 {3 P. b) ?中风有广义和狭义之分，广义的中风是指一切风邪所致的病，包括中风病（脑血管病），狭义的中风就是指感受风邪所致的表证中风。
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五证：饮滞
六纲：太少合病
7 g, @( [2 m& N5 t+ Y0 Z, o  v处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
: C+ J0 O8 Y( @. o$ b# v生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30
# t+ z/ l7 d4 K; n) r三剂自煎

+ [# z% X% Z% h2 g3 M（左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，）此类症状很典型是滞无疑患者职业渔民起早摸黑，久居湿冷。
  R  M. y7 I6 {5 G7 g胃中灼热，及尿道偶尔灼热这里是热症，而结合便溏，日二三次。舌脉舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。病变部位上也很典型左侧病变，这个舌上的瘀点是很明显一下就看出来的。暗胖舌苔白腻，胃气虚弱内里虚寒水饮。双腿乏力，脉象紧弦滑，真阳不足水饮内盛。
5 `6 a: Z" s5 o4 _2 j( g病位病态病性：病变部位属于表，且典型一派表里虚寒水饮淤滞疼痛。
' L! p: a3 ?/ l; w4 T7 @/ n那么六纲五证辨证：
五证：饮滞
* d* X! f) V- ?+ Q8 Q滞证.
滞证，包括气滞、血瘀、痰凝、风、寒、湿。
滞证的病机原理：人体营卫气血受风寒之邪影响，寒凉不能温升，不能正常布化，就会形成气机郁滞闭阻，病邪留滞。轻者气滞，重者血瘀、水饮。“滞”有凝积、不流通、停留不动之意。
常见症状：
7 R1 ~7 N# K4 ]# z6 [' L* N胀、满、闷，自觉不通气；面黑如漆，唇口干燥，肌若鱼鳞，局部针刺样痛或定时疼痛，各种出血，妇人月经不利（包括血块），腹不满但病人自觉胀满，多梦，癥瘕积聚，喉痹，疮疡，身痒，身体沉重疼痛，局部寒冷感，舌质青黯或有瘀斑瘀点，脉涩或紧迟。
治疗滞证的方剂，组方药物的配伍关系。【辛咸除滞，佐以甘苦，守于温宣。】
- }/ K8 F3 L" \' N饮证.
! Z) S) P+ `. U8 @五证复习：
饮证.
饮证的病机原理：少阴真阳不足而寒，或太阴虚寒，或厥阴的阴阳不和（寒多热少），致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。所以，厥阴纲饮证的症状有热邪体现。
饮证因其病位不同，症状表现也多种多样，常见症状如下：
头痛、头晕、目眩、耳鸣、面肿，眼睑浮肿、癫痫、神志异常。
* X, i; x+ x* B+ o* Y$ l咽喉紧束、滞塞不通感。
9 U: R3 F$ A  q+ D( b) z咳嗽、气喘、短气，恶闻食臭。
心悸、心慌、胆小易惊。
胸闷、心下坚满。
1 j0 A3 G8 C/ X. W- [0 r: n恶心、哕逆、心下满、食与不食均可，口干不欲饮，强饮则吐。
便溏、腹泻、腹满肠鸣、腹痛、下利口不渴，小便不利，饮食如故。
肢体沉重、四肢酸痛、体倦乏力、肌肤麻痹、肌肉瞤动。
+ U7 W6 h0 B$ D- `5 S. f+ n5 C: J舌淡胖有齿痕，苔白腻水滑，脉弦细，脉微涩。
治疗饮证的方剂，组方药物的配伍关系：【酸甘除饮，佐以苦咸，守于温渗。】
5 J, C4 [. r' ~  n( R0 q六纲：太少合病
, a, q2 K1 ?% D0 V2 b相邻两纲同病着谓之合病，合方加药症处理。
处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30 三剂自煎
合方出来方中涵盖，芍药甘草汤，甘草干姜汤，理中汤，真武汤，及时方的附子理中汤。
3 }. a* m) M3 c) I+ Y# [2 |  g
. T+ |" f( M- l) f. m5 I这里我选用真武汤加理中汤且加一味药症羌活。
3 w5 p# Z$ F; |; W9 N此病重点药症羌活：
羌活：苦、平   毒性:无毒   品级:上品   病位:太阳、少阴、厥阴、太阴、
- x4 O: s+ r" \* p! K2 k5 }& e$ D主治风寒所出，金创，止痛，賁豚痫痉，女子疝瘕。久服轻身耐老。一名羌活，一名羌青，一名护羌使者。生川谷。
& c4 p% ?8 ~5 {) P. Y7 f8 _6 Z【别录】:味甘，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。一名胡王使者，一名独摇草。草得风不摇，无风自动。生雍州，或陇西南安。二月、八月采根，曝干。（蠡实为之使。）
! f4 R8 B/ G3 u味甘微温，滋养津液温散寒湿闭阻，尤其针对上焦颈项，手臂关节肌肉很好的温养攻散。
) L3 d- P; {) {4 I+ k选用真武汤是针对内里虚寒水饮下焦真阳典型不足，而理中汤者此便溏典型太阴虚寒胃气虚弱，当要温养胃气固护中焦，而且这里的芍药也可以很好的解决哪点胃中郁热同时除血痹。
' I' H8 W( I8 ^, b, Z7 S) E, f+ Z芍药也有大小黄之称，确实量大会导致腹泻伤胃气。而此案中脉证。这点芍药是很符合病机的。我们要重点理解这条条文：太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。 (宋280)  [条文]
4 B* |/ v% Q: h% p  O# b这条是泄泻的很厉害的，连脉象都虚弱的很。
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风湿病重点条文学习：
% a5 l$ ]) G& E% z' v6 l( U0 {１，太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。
２病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
二诊：2014.7.10
9 z) @  K8 p; B上次服药后，大便明显好转，手轻微疼痛。右侧舌尖边瘀点已消失。
舌脉：舌淡红胖苔薄滑，右脉弦滑关尺浮紧；左脉弦紧。
五证：饮滞
% ^+ w1 }# N! r" ~六纲：太少合病
  W5 Z$ e; @2 k) x$ B" D: L; }处方：真武加加甘草细辛羌活各三两
生附子10 生白术30 生姜45 茯苓45 赤芍45 羌活45 甘草45
七剂代煎
3 b% }6 A: h" Z8 U1 {" e9 x0 I* i. v' _后面服药后没再来。手的问题也解决了。其他每个人的阳气寿命我们也没法。 所以要积善行事积聚阳气德行。
（我们都是生附子用。五克十克 煎煮时间到了随便吃。）

5 m0 A; w# V% z8 O表症 在表的外在表现 也要合并里 四诊合参 你说的表证 我们通常说 的是太阳或者少阴的病机。
, _3 l& p5 y* d3 I希望今晚能给大家带来帮助有值得大家学习的地方。

风儿吹吹

太少合病是太阴少阴合病！易误解为太阳少阴

杏林小生

难懂
" Q+ V$ [* O# ^, M) |+ P3 t

鲁钟广

讲的很细致，学习了

wangjizhi

饮证和滞证讲的很细了，谢谢

djcyj001

谢谢了

此岸，雪落满天

讲底好！

白云人家有白云

唐老师、张老师辛苦了！

ttekuo

解析详细谢谢

jiangmingyuexin

拜读了。

擎山绿水

有温习了一遍，加深印象。谢谢老师！

arshz

2 D* S% r+ A4 P5 r5 m
! M6 a2 m: W2 ]$ t直接新加真武加当归四逆可以吗。感觉当归四逆在这里挺合适的。另外胃热是郁热还是津液亏导致的阳明热？