2014.09.02 赣-高安-唐克勤 讲：风湿案

张小医

主讲时间：2014.09.02
主讲老师：赣-高安-唐克勤
主讲内容：风湿案
丁某某 男 47岁 2014.06。04 职业：渔民
. E9 l  n* e8 D: F" T, L病史简要：左手肘关节处肌肉胀痛难忍半年余。经针灸，火罐，封闭治疗无效反越发厉害。
* \0 B: _# e# }刻诊：左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，胃中常灼热感，眠差，梦多，小便数，偶尔尿道灼热，无不畅。大便溏，日二三次。余正常
$ q3 `3 s. H$ ^  P舌脉：舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。
# S/ }: V8 z# \5 M; t4 o5 {; S左脉浮滑，尺沉紧。右脉关尺沉弦紧滑。
5 }3 x' \( I  N五证：饮滞
六纲：太少合病
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中风有广义和狭义之分，广义的中风是指一切风邪所致的病，包括中风病（脑血管病），狭义的中风就是指感受风邪所致的表证中风。
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. ^) Y( X7 j0 L- x) B五证：饮滞
( B; L) T1 \  Q) r' N( t# y六纲：太少合病
处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30
三剂自煎

& K) i8 _3 q7 S" M# S( U% V+ c' ^（左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，）此类症状很典型是滞无疑患者职业渔民起早摸黑，久居湿冷。
胃中灼热，及尿道偶尔灼热这里是热症，而结合便溏，日二三次。舌脉舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。病变部位上也很典型左侧病变，这个舌上的瘀点是很明显一下就看出来的。暗胖舌苔白腻，胃气虚弱内里虚寒水饮。双腿乏力，脉象紧弦滑，真阳不足水饮内盛。
/ P1 x9 i% R- q1 q病位病态病性：病变部位属于表，且典型一派表里虚寒水饮淤滞疼痛。
那么六纲五证辨证：
五证：饮滞
+ T* X4 k1 k4 k! T. E2 \滞证.
滞证，包括气滞、血瘀、痰凝、风、寒、湿。
滞证的病机原理：人体营卫气血受风寒之邪影响，寒凉不能温升，不能正常布化，就会形成气机郁滞闭阻，病邪留滞。轻者气滞，重者血瘀、水饮。“滞”有凝积、不流通、停留不动之意。
1 [3 J# K$ L: m常见症状：
) V" S  W2 K4 M6 |6 n胀、满、闷，自觉不通气；面黑如漆，唇口干燥，肌若鱼鳞，局部针刺样痛或定时疼痛，各种出血，妇人月经不利（包括血块），腹不满但病人自觉胀满，多梦，癥瘕积聚，喉痹，疮疡，身痒，身体沉重疼痛，局部寒冷感，舌质青黯或有瘀斑瘀点，脉涩或紧迟。
- {$ ]% {3 @+ w& z2 V治疗滞证的方剂，组方药物的配伍关系。【辛咸除滞，佐以甘苦，守于温宣。】
) k4 c2 G5 ?3 H, a饮证.
4 _- S) @& Z8 c8 D6 W$ n五证复习：
饮证.
饮证的病机原理：少阴真阳不足而寒，或太阴虚寒，或厥阴的阴阳不和（寒多热少），致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。所以，厥阴纲饮证的症状有热邪体现。
: }( L% h6 B1 g2 C: @6 x" V饮证因其病位不同，症状表现也多种多样，常见症状如下：
/ y/ f* Z7 `4 M$ W! @0 K头痛、头晕、目眩、耳鸣、面肿，眼睑浮肿、癫痫、神志异常。
& V) h; }& l) a, `: T7 b" f* K咽喉紧束、滞塞不通感。
1 u0 o( r8 D! N; R) {咳嗽、气喘、短气，恶闻食臭。
1 ?- X  Q& k/ B( r3 F0 @心悸、心慌、胆小易惊。
* ^/ M# P8 h# h: c5 U胸闷、心下坚满。
; w5 \4 A4 u1 U" F恶心、哕逆、心下满、食与不食均可，口干不欲饮，强饮则吐。
便溏、腹泻、腹满肠鸣、腹痛、下利口不渴，小便不利，饮食如故。
肢体沉重、四肢酸痛、体倦乏力、肌肤麻痹、肌肉瞤动。
) N1 Y% m0 V- o' a6 y+ y舌淡胖有齿痕，苔白腻水滑，脉弦细，脉微涩。
治疗饮证的方剂，组方药物的配伍关系：【酸甘除饮，佐以苦咸，守于温渗。】
六纲：太少合病
相邻两纲同病着谓之合病，合方加药症处理。
处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
) E8 H) _; _+ a4 M- E1 K生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30 三剂自煎
+ Z! e3 H6 j$ u/ I  x合方出来方中涵盖，芍药甘草汤，甘草干姜汤，理中汤，真武汤，及时方的附子理中汤。
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5 F' T" p" w8 a& u5 J& b' B这里我选用真武汤加理中汤且加一味药症羌活。
7 L) e3 }+ t& z1 o$ d' q此病重点药症羌活：
; @/ v' b' O" A7 _( w1 J# r/ R羌活：苦、平   毒性:无毒   品级:上品   病位:太阳、少阴、厥阴、太阴、
主治风寒所出，金创，止痛，賁豚痫痉，女子疝瘕。久服轻身耐老。一名羌活，一名羌青，一名护羌使者。生川谷。
% k$ I4 e- r6 S1 j% Q) ~5 c【别录】:味甘，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。一名胡王使者，一名独摇草。草得风不摇，无风自动。生雍州，或陇西南安。二月、八月采根，曝干。（蠡实为之使。）
# ^, @+ |& B$ c  w味甘微温，滋养津液温散寒湿闭阻，尤其针对上焦颈项，手臂关节肌肉很好的温养攻散。
  J2 |4 k, V2 p, d( R选用真武汤是针对内里虚寒水饮下焦真阳典型不足，而理中汤者此便溏典型太阴虚寒胃气虚弱，当要温养胃气固护中焦，而且这里的芍药也可以很好的解决哪点胃中郁热同时除血痹。
芍药也有大小黄之称，确实量大会导致腹泻伤胃气。而此案中脉证。这点芍药是很符合病机的。我们要重点理解这条条文：太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。 (宋280)  [条文]
这条是泄泻的很厉害的，连脉象都虚弱的很。
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3 C% L( c1 R0 y: h# K4 D  q风湿病重点条文学习：
1 R1 F7 y2 }) H; u; R4 P/ H4 a１，太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。
２病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
2 t. s+ ^7 c3 O* w8 v) \二诊：2014.7.10
上次服药后，大便明显好转，手轻微疼痛。右侧舌尖边瘀点已消失。
舌脉：舌淡红胖苔薄滑，右脉弦滑关尺浮紧；左脉弦紧。
1 o6 ]8 }" ?0 ]8 _  C* x& G% {  D; v五证：饮滞
六纲：太少合病
9 @5 G7 \# p1 g0 R处方：真武加加甘草细辛羌活各三两
& F3 n; T9 Y  B, i2 m生附子10 生白术30 生姜45 茯苓45 赤芍45 羌活45 甘草45
七剂代煎
后面服药后没再来。手的问题也解决了。其他每个人的阳气寿命我们也没法。 所以要积善行事积聚阳气德行。
（我们都是生附子用。五克十克 煎煮时间到了随便吃。）

- [: Z% q9 p& k+ d4 O% t- f表症 在表的外在表现 也要合并里 四诊合参 你说的表证 我们通常说 的是太阳或者少阴的病机。
希望今晚能给大家带来帮助有值得大家学习的地方。
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风儿吹吹

太少合病是太阴少阴合病！易误解为太阳少阴
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杏林小生

难懂

鲁钟广

讲的很细致，学习了
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wangjizhi

饮证和滞证讲的很细了，谢谢

djcyj001

谢谢了

此岸，雪落满天

讲底好！

白云人家有白云

唐老师、张老师辛苦了！

ttekuo

解析详细谢谢

jiangmingyuexin

拜读了。

擎山绿水

有温习了一遍，加深印象。谢谢老师！

arshz

8 z  \1 D1 b: K1 M6 C) \' v
直接新加真武加当归四逆可以吗。感觉当归四逆在这里挺合适的。另外胃热是郁热还是津液亏导致的阳明热？