2014.09.02 赣-高安-唐克勤 讲：风湿案

张小医

主讲时间：2014.09.02
主讲老师：赣-高安-唐克勤
主讲内容：风湿案
6 e$ ]$ ^7 X& \9 [7 T& n& Q- @/ s丁某某 男 47岁 2014.06。04 职业：渔民
病史简要：左手肘关节处肌肉胀痛难忍半年余。经针灸，火罐，封闭治疗无效反越发厉害。
刻诊：左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，胃中常灼热感，眠差，梦多，小便数，偶尔尿道灼热，无不畅。大便溏，日二三次。余正常
舌脉：舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。
! _, V& k0 d3 f3 g) c左脉浮滑，尺沉紧。右脉关尺沉弦紧滑。
1 T2 J/ \% ^/ ~( Q5 l9 R$ j# s五证：饮滞
六纲：太少合病
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中风有广义和狭义之分，广义的中风是指一切风邪所致的病，包括中风病（脑血管病），狭义的中风就是指感受风邪所致的表证中风。
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- _5 k5 i6 n- k五证：饮滞
4 `8 f! q4 u& [( [1 E- F六纲：太少合病
1 J8 v/ I3 T# C处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
: }3 q+ Y+ B4 k; Z* d: b生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30
三剂自煎

（左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，）此类症状很典型是滞无疑患者职业渔民起早摸黑，久居湿冷。
" {# S- K  g6 U6 @) t3 k, B# w胃中灼热，及尿道偶尔灼热这里是热症，而结合便溏，日二三次。舌脉舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。病变部位上也很典型左侧病变，这个舌上的瘀点是很明显一下就看出来的。暗胖舌苔白腻，胃气虚弱内里虚寒水饮。双腿乏力，脉象紧弦滑，真阳不足水饮内盛。
病位病态病性：病变部位属于表，且典型一派表里虚寒水饮淤滞疼痛。
1 R6 b+ _8 ~, [9 k1 h! w( d那么六纲五证辨证：
五证：饮滞
滞证.
滞证，包括气滞、血瘀、痰凝、风、寒、湿。
滞证的病机原理：人体营卫气血受风寒之邪影响，寒凉不能温升，不能正常布化，就会形成气机郁滞闭阻，病邪留滞。轻者气滞，重者血瘀、水饮。“滞”有凝积、不流通、停留不动之意。
常见症状：
胀、满、闷，自觉不通气；面黑如漆，唇口干燥，肌若鱼鳞，局部针刺样痛或定时疼痛，各种出血，妇人月经不利（包括血块），腹不满但病人自觉胀满，多梦，癥瘕积聚，喉痹，疮疡，身痒，身体沉重疼痛，局部寒冷感，舌质青黯或有瘀斑瘀点，脉涩或紧迟。
治疗滞证的方剂，组方药物的配伍关系。【辛咸除滞，佐以甘苦，守于温宣。】
饮证.
6 S6 p% j- D: a% u6 k五证复习：
饮证.
饮证的病机原理：少阴真阳不足而寒，或太阴虚寒，或厥阴的阴阳不和（寒多热少），致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。所以，厥阴纲饮证的症状有热邪体现。
饮证因其病位不同，症状表现也多种多样，常见症状如下：
8 S/ l# ?  x% h头痛、头晕、目眩、耳鸣、面肿，眼睑浮肿、癫痫、神志异常。
咽喉紧束、滞塞不通感。
咳嗽、气喘、短气，恶闻食臭。
心悸、心慌、胆小易惊。
胸闷、心下坚满。
8 a$ U5 A# c- y恶心、哕逆、心下满、食与不食均可，口干不欲饮，强饮则吐。
5 Z1 |" x6 @  w, Y  b( u3 Q% O便溏、腹泻、腹满肠鸣、腹痛、下利口不渴，小便不利，饮食如故。
  t( P0 R' O$ Z8 v. f- _肢体沉重、四肢酸痛、体倦乏力、肌肤麻痹、肌肉瞤动。
# @' ?- A4 S9 G. I" r( l% Q舌淡胖有齿痕，苔白腻水滑，脉弦细，脉微涩。
治疗饮证的方剂，组方药物的配伍关系：【酸甘除饮，佐以苦咸，守于温渗。】
. H9 q4 y6 {2 n* }0 k$ o六纲：太少合病
  I9 }6 l& N6 m) n- {/ R相邻两纲同病着谓之合病，合方加药症处理。
处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
# q  r1 `7 t. ]3 K生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30 三剂自煎
合方出来方中涵盖，芍药甘草汤，甘草干姜汤，理中汤，真武汤，及时方的附子理中汤。
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8 |9 e  A7 k$ f& n这里我选用真武汤加理中汤且加一味药症羌活。
此病重点药症羌活：
羌活：苦、平   毒性:无毒   品级:上品   病位:太阳、少阴、厥阴、太阴、
8 |" z. H: ~$ x' z. n, w& v主治风寒所出，金创，止痛，賁豚痫痉，女子疝瘕。久服轻身耐老。一名羌活，一名羌青，一名护羌使者。生川谷。
【别录】:味甘，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。一名胡王使者，一名独摇草。草得风不摇，无风自动。生雍州，或陇西南安。二月、八月采根，曝干。（蠡实为之使。）
  V6 r9 ]$ P  S' `  _0 J! N7 F味甘微温，滋养津液温散寒湿闭阻，尤其针对上焦颈项，手臂关节肌肉很好的温养攻散。
' m- K/ j3 r# i! T$ ^6 d选用真武汤是针对内里虚寒水饮下焦真阳典型不足，而理中汤者此便溏典型太阴虚寒胃气虚弱，当要温养胃气固护中焦，而且这里的芍药也可以很好的解决哪点胃中郁热同时除血痹。
& E7 g1 `1 ^4 e4 f芍药也有大小黄之称，确实量大会导致腹泻伤胃气。而此案中脉证。这点芍药是很符合病机的。我们要重点理解这条条文：太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。 (宋280)  [条文]
7 ~# R& q' }( H/ l% x这条是泄泻的很厉害的，连脉象都虚弱的很。
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风湿病重点条文学习：
  }5 Z, h( ^7 Z! C5 b7 }( V１，太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。
. G0 Q: K* s8 x0 E/ V２病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
二诊：2014.7.10
' H/ q4 S3 J+ O1 V) f8 d5 B上次服药后，大便明显好转，手轻微疼痛。右侧舌尖边瘀点已消失。
: f3 D7 w2 K2 u& F$ D0 A* {  F' b$ M舌脉：舌淡红胖苔薄滑，右脉弦滑关尺浮紧；左脉弦紧。
: O, `; G) p. ^4 C5 Q9 I' F五证：饮滞
六纲：太少合病
处方：真武加加甘草细辛羌活各三两
3 s6 Y9 M# Q0 }/ p* r8 ?0 S生附子10 生白术30 生姜45 茯苓45 赤芍45 羌活45 甘草45
七剂代煎
6 W" ^5 k: ^$ e1 G6 V后面服药后没再来。手的问题也解决了。其他每个人的阳气寿命我们也没法。 所以要积善行事积聚阳气德行。
（我们都是生附子用。五克十克 煎煮时间到了随便吃。）

表症 在表的外在表现 也要合并里 四诊合参 你说的表证 我们通常说 的是太阳或者少阴的病机。
希望今晚能给大家带来帮助有值得大家学习的地方。
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风儿吹吹

太少合病是太阴少阴合病！易误解为太阳少阴
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杏林小生

难懂
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鲁钟广

讲的很细致，学习了

wangjizhi

饮证和滞证讲的很细了，谢谢

djcyj001

谢谢了

此岸，雪落满天

讲底好！

白云人家有白云

唐老师、张老师辛苦了！

ttekuo

解析详细谢谢

jiangmingyuexin

拜读了。

擎山绿水

有温习了一遍，加深印象。谢谢老师！

arshz

8 y1 J# S% m3 x4 }) B( k
' ^' e) ^2 W2 h- i# v直接新加真武加当归四逆可以吗。感觉当归四逆在这里挺合适的。另外胃热是郁热还是津液亏导致的阳明热？