2014.08.29川-泸州-张建成讲：胃病医案

土豆子

主讲时间：2014.08.29
! H/ p4 f2 g5 P" N4 O主讲老师：川-泸州-张建成
' e9 m$ C- u* l主讲内容：胃病的医案
( a0 S& R( l9 a% b9 X余某某 性别：女 年龄：49岁
% Y5 v  |6 @( `3 ~6 z' q7 y初诊日期：2014年8月4日。
病史简要：患者自诉反复胃脘部烧灼样疼痛、泛酸、打嗝5年，医院诊断为“轻-中度糜烂性胃炎”，中西医治疗乏效，故来就诊。
2 {- C8 K3 O% p- n9 ]刻诊：无明显寒热正常，手足温，汗出症状，肩颈部酸痛，无口干口苦，胃脘部烧灼样疼痛、打嗝，偶尔泛酸，无腹胀腹痛，纳差，眠差，小便淡黄，大便稀溏，白带可，现已绝经，之前月经量偏少，色黯红血块少，经期前后无乳房胀痛、少腹胀痛等不适感。
舌象：舌黯红舌体胖大舌根部苔白腻
; N4 |, x: O# T脉象：【左】寸：细滑 关：弱 尺：弱     
      【右】寸：细弱 关：细弱 尺：弱   
6 o2 R  A0 {4 V$ m9 f: H这个病案虽然很简单，但对于西医来说就有麻烦了
这个病人疾病历时5年，反反复复，就是没有用对治疗方法，之前吃了补中益气汤等等，效果不明显，西药吃过之后可缓解一段时间，再吃就没效果了。
辨证首先就是辨证寒热
8 J( F; d: o  o/ E8 M9 H寒热的方向辨证错误，治疗一定是错误的，结果会犯了虚虚实实之戒，无明显寒热症状。说明没有恶寒或者是畏寒。再结合舌脉、二便的情况，这个病人没有明显的阳热症状。到这里就排除太阳、阳明、少阴 。舌质暗红，脉滑，说明里面还是有热
, f5 e! h* |5 z  ^5 _3 m# E$ c* l综合判断病机是寒热错杂以虚寒证为主，那么就可以辨证为厥阴病
厥阴病的方子那么多，如何选方呢
那就得观察临床症状，来分析病机及最适合的对证方剂
* r0 G$ l$ J: ^+ U3 N! q胃脘部烧灼样疼痛、打嗝，偶尔泛酸，纳差
. P8 I0 k, _' y" H8 Q很明显的痞证。那么选方就要选能都对治厥阴痞证的方剂就可以了，眠差，舌黯红，寸脉滑，上焦有热，热扰心神不寐，大便稀溏，舌根部苔白腻，关尺脉弱，说明下焦有寒饮。对于妇女特别要看经带，虽然已经绝经了，但是还要看既往经带史。月经量偏少，色黯红血块少，经期前后无乳房胀痛、少腹胀痛等不适感。本身还有营血不足和瘀血 ，所以这个病人不单单是胃病这么简单，还有虚劳存在，讲完以后我再说。那么这个病人目前就有上焦热，中焦痞，下焦寒的病机，符合厥阴病上热下寒的病机，所以决定厥阴病无疑，以中焦痞证为主。那很多人一看就选半夏泻心汤，对于这个病人能做到方证相应吗？不能，忽略了“肩颈部酸痛”这个症状。在表有风寒形成了这个滞证，同时营卫亏损，不能濡养导致的。那么对决这个营卫不足又有风寒的情况下，那么就是半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤不能解决了。解决痞证的同时要调和营卫。黄连汤就非常对证。为什么反反复复的发病，说明胃气、卫气营血的转化出现问题了。
" r8 P" y+ x2 r# ?4 ]) L* a' e一诊的方子吃了是舒服了，但是过段时间还得来，所以这个病人要断根，后期按照虚劳来治疗，重点就麦冬这味药，唐克勤出的小建中汤这个时候就有用武之地了。
, B) S  K7 t+ @7 f) n! M  [讲完了，病案虽然简单，但是重点在辨证的思路

wangjizhi

又看了一遍，感觉选方方面还可以更精确一点

wangjizhi

似乎黄连汤也不能照顾营血分。

wangjizhi

学习了，谢谢分享。

读有晴中

小建中汤加茯苓白术半夏。
黄连汤中有桂枝汤加减方

李晓旭

终于明白三泻心与黄连汤的区别了

bianzengjun

真好，一下开窍了

白云人家有白云

老师辛苦了！

王成华

后面提到要重点讲麦冬这个药是什么意思。

JTLZL18

讲得不错，如详细点就更好了。
谢谢。

jiangmingyuexin

辩证好，讲得好！

易邪

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛．欲呕吐者，黄连汤主之。黄连三两 甘草三两（炙） 干姜三两  桂枝三两（去皮） 人参二两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）
  U" F, G4 e. u4 ]7 g2 g) G伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。半夏 半升 黄芩三两  黄连一两 人参三两 炙甘草三两 大枣12枚 干姜三两
肩颈部酸痛”这个症状。在表有风寒形成了这个滞证，同时营卫亏损，不能濡养导致的；
就药味来讲，仅桂枝和黄芩的差别，换了一味桂枝，就能很好的解决 肩颈部酸痛这一症状？
% y* X3 _. ]. A/ r2 y神农本草经：牡桂：主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。
学生想请教的是，黄连汤养营阴的药似乎没有，通血痹的药似乎也就桂枝一味，这个肩颈部酸痛真的很好解决了吗？还是患者自己认为大的矛盾，胃的情况已经好了，所以这个症状没多在意？
仅就临床学术讨论，为了以后遇到此情况能更好的处理，完全没有其他挑衅的意思。

arshz

很精彩

张小医

辛苦了 整理