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主讲时间：2014.08.08 ^' |: K1 h( E) b; `
主讲老师：川-泸州-张建成
. e+ Z+ W: z5 I1 I( ?4 G! J主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
9 h! L& Y! y! j+ S! r本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
; g! u3 k! p4 `2 c _& E; s' t玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁9 J. b' z N" Q% w7 c
初诊日期：2014年7月8日。: O5 Z5 N) ]6 r' u( u7 Q$ P
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
" e, b4 P7 G2 l刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。$ f, \7 ^9 Q& V, k: O6 W- U
舌象：舌淡红苔白腻
" C: E3 {8 y; H4 b+ m q/ f脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
2 W# t/ j6 j) p% P9 k 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
8 n% T6 A. E& G5 |9 U$ B六纲：太阳太阴合病。3 ]5 Q$ S* e( K& L9 v
五证：滞证、饮证。7 I. l8 c6 B/ d9 |
方证：桂枝加黄芪汤3 V1 C" I) X; R! b+ S9 o& V( I+ c
6付7 {- d5 o- W" j8 R0 o$ `4 ~0 N
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
* d3 i8 c) X3 F7 v) q# S这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
! s5 W1 m6 P" ]/ f患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
, ~' p4 G8 X! o. W( Z5 Q- a$ j那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
: S5 ~% @: {9 f0 K# Y: s- u! o3 ]剩下就是太阳病了
. s2 O" v5 J) t* B- H: H% X1 Z我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤9 f. D G6 k" k6 O8 c! E% \7 B, j
那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿$ M# L$ R) B' V3 E/ H
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
8 H: r: w- J* v) j5 E8 t6 s( W营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
9 s1 b* \2 q x$ M# h3 N* Y* R' r黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
- q# W3 Y5 k( @! H" v2 {9 [对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
& S9 z" ?* h6 q* Z5 }我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
P6 }1 n' w3 y8 p4 {9 J) }5 v《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
" P4 h8 e, n- v4 d条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
5 w0 h" H0 i5 E- d0 c! o条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸9 M- z' ?/ d) K
所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等4 S1 w% }6 H. q4 @0 h0 n/ ]8 ?4 s, B" f
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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