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主讲时间：2014.08.08
" k$ r# o1 _9 v2 ^- n/ l* y" h) ~主讲老师：川-泸州-张建成- v8 q# W: p. m4 ^ m5 L! o
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
4 i( G }# x6 Y5 j3 L9 a$ a: E本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论) d1 ?8 E: q- ^1 ?+ H, w, W5 D
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁9 s- P( n( H$ `( B& o4 }
初诊日期：2014年7月8日。
2 R1 Y0 S' I1 C& x$ q病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。# w. n' O* o" U! G
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
; o3 |* ?: b% y" l3 m# t$ Z舌象：舌淡红苔白腻
9 W4 O3 I! t! y# d脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
3 @" B" a5 W( s5 v, D 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑
7 @# o8 m3 V/ _( ]3 ?! `1 d六纲：太阳太阴合病。
# D% I2 \; l! o5 k0 {五证：滞证、饮证。' D8 P. [5 ~$ H2 u8 ^
方证：桂枝加黄芪汤$ ^/ p ] p+ Q$ a$ s) z
6付
~9 |, z5 m) H2 ~2 ?$ A- J疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。- M; d" u# A; u( r
这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
6 q1 f5 h' T- y% a患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
# _* F4 r, V/ l" T1 z那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病' L0 E s- v. x
剩下就是太阳病了
" Z/ _+ j0 l; C- |9 n4 @9 @我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
* X5 M- u* n6 V那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿) b5 h- W9 k$ v# C
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
, b2 x& d% v8 ~1 u0 N- k# h营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
5 n! P" J9 N( B: I% h% C黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫) p# \8 E& w/ b7 B- y0 l
对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子( {) x3 ?4 |% t% ]" J, U G
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
8 Y* q! i* }- \8 f《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
( Z$ q# i% i. }, b条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
7 X$ E8 e) M9 X9 w0 _. v! `7 C7 P. I条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
6 [- @0 ~- v5 R8 W' d/ |所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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