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主讲时间：2014.08.08. q2 A+ d# W8 f+ \ r! m
主讲老师：川-泸州-张建成
% s' E! E, U! W Y主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案/ I* ~4 ?4 i' w: q% {4 U
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
7 x$ z0 n( W/ J- p1 |- n3 e7 ^5 l玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁) t: l, e& V7 `) _# @% E
初诊日期：2014年7月8日。
" E* e. _3 N |( t: f病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。4 s1 r2 O" i4 W8 h
刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。- U2 G" i7 s J' D/ I9 D, g
舌象：舌淡红苔白腻- k- C2 _5 O% D6 P
脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑
4 z0 l/ K( S/ I' t 【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑! ?' s# _$ }+ }5 A+ Q( w3 z2 l
六纲：太阳太阴合病。
; l+ l. v0 A/ @8 ?8 j* E五证：滞证、饮证。
1 {( Z: J# b% f4 F方证：桂枝加黄芪汤
& I* k" H( h$ ^6付. j' }* |4 K8 B- M/ `
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
3 K& d- f+ ?3 a/ d5 |这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
" {( j4 r* B+ q! d) p* j7 X患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤1 ~) K( O" o1 i9 a: C9 |" Z6 B: n
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病, M& s* v# O! n
剩下就是太阳病了
6 l! W: H6 ]& ]. K3 l我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
0 j; @) v: B0 |- J2 k1 E那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
( G. l! ~" N! Y$ c6 w/ e手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。
5 v, U2 S. a' ] K' Q0 [$ b+ p营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。* U7 O6 H8 s+ ?3 @& q
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
- j7 e* J2 _; ?" L" U1 r8 V对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子
0 X$ I; |8 \6 p0 U7 G* k我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文; p& F6 F& v4 r6 U- Y% Q' |8 I
《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
- h K4 N2 k5 _! V6 L S3 J- C条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢- R# P8 E5 p0 |% i$ h) n! {3 ^
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
0 @8 \* x# z* Q所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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