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主讲时间：2014.08.087 X- g) u. p1 o1 x
主讲老师：川-泸州-张建成" v- j8 `& G2 m( o e9 t
主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案
% g( B9 u2 Z( b1 T+ @0 R本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论
. E; V3 M& K8 K h& }玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁7 r4 m: E% \0 u* c
初诊日期：2014年7月8日。0 g9 R: }' l; y: G
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
) @1 e+ [0 u$ D$ t刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
( g0 l( E2 E, S5 y舌象：舌淡红苔白腻
G4 |6 z0 X4 @. H7 Q脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 5 H9 j# e0 W! u& }1 }4 z2 a% V4 c% B
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑2 a6 h& g+ c+ _5 Z% P) Z
六纲：太阳太阴合病。8 e" t7 S" v h
五证：滞证、饮证。
1 d7 a* a/ l' c+ o0 X方证：桂枝加黄芪汤
- b X' H. k2 s3 r) V6付: ^' N7 w: r W' L9 K4 c
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
( h2 a/ p: V5 o7 }; R* z这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
6 _+ d) ^+ \3 ]患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤! Z r* d" O/ G0 g/ V
那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病
$ r. Q. E! c6 O" R+ a! ~2 y5 |, _剩下就是太阳病了3 j" ^% Y2 R& @, d7 G8 [. b0 \
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
1 d- X+ q k) o3 r那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿
" B( D6 Y# n% N手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。, @! V- b/ \5 L3 ?! Z
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。# l7 `4 [( X) J
黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
5 ^, @ u/ S, X: l8 n C# ^对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子) j) ?4 @* M' C8 R ~
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
/ b3 h- n3 w7 ^$ S# a: B+ C《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。+ d1 p) z) @3 \6 c) \' s! v1 F0 |/ b' b
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢/ e0 x: w. N1 {- t
条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
; o/ C' w8 V* R所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等* M9 _: h; G9 R, E! B
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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