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主讲时间：2014.08.080 }" w+ x& r. i7 L( G/ l, B( Z
主讲老师：川-泸州-张建成
1 R1 L/ _/ o: l0 d主讲内容：高血压病史2年，自小手脚心汗出，汗出如淌水案: W) S# c- ?- V9 e& D; i. z8 g
本来想继续跟大家讲妇科的医案，但是想想今晚讲一个特殊医案，也是有目的性的，在于告诉大家“古方不能今用”是十足的谬论$ `4 v* C/ Z3 F3 y" }/ c
玛利亚，（中文名：白晶晶），女，年龄：21岁
+ s0 M% u/ _) V% D* @) v初诊日期：2014年7月8日。' u* h b7 v9 i/ L- x4 i9 q
病史简要：高血压病史2年，最高血压150/？自小手脚心汗出，汗出如淌水，医院诊断为自主神经紊乱，口服降压药及参芪五味子片，无明显缓解，经人介绍来我处就诊。
: j0 ^5 G- B" A7 @刻诊：平素不怕冷也不怕热，干咳，无痰，手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷，平素疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛，无腹胀腹痛，纳可，眠可，小便淡黄，大便一天一次质可，白带可，月经量可色红无血块。
8 z( C$ k z4 H, y; C* Q2 b' @舌象：舌淡红苔白腻
h+ E) W, f2 {( Z脉象：【左】寸：弦细滑微浮 关：弦细 尺：细滑 9 N/ ?. ^) J% x8 D1 A
【右】寸：弦细 关：细 尺：细滑) Z9 ?% |+ u) D9 n. s3 k' [
六纲：太阳太阴合病。
5 v* u$ Y H& d" V3 M0 P五证：滞证、饮证。
/ g* @! k$ l' o8 o0 y方证：桂枝加黄芪汤
( E/ K9 Q+ [" C) H: ^- e Q1 s6付: j/ p& H" K/ A U* E" t L
疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛消失，汗出明显减少。之前口服降压药，血压都没降下来，这次吃了这药竟然血压也正常了。所以，不要看到高血压都往续命汤的方向思考。这个思维就僵化了，跟学院派又没区别了。中医的灵魂在一个“辨证”。 由于外国人吃不惯中药，就不想再吃了，做了点丸药善后。
! \8 ?6 u+ h& ~- R. v这是治疗经过，接下来我谈谈我对这个病的病机认识。从大小便看正常，饮食、睡眠正常，经带正常可知病不在里。无明显阳热证。那么就排除少阳、阳明、太阴本证、厥阴病。所以辨证也是一个鉴别诊断的过程，通俗的讲就是排除法。那剩下就是太阳病、少阴病。从“平素疲倦”，可能大家往往想到少阴病的“但欲寐”，就辨证为少阴病。但欲寐只是一个临床症状，六纲都可以出现，不单单是少阴病。再看到汗出，综合判断是少阴中风证，用桂枝加附子汤
0 e Q1 [" E; i! h8 N$ c1 K. I3 S* q7 e患者平素不怕冷也不怕热，说明真阳无明显的损伤
) c, h7 v* d% \% d& q那不是表、虚、寒的病机了，那就排除少阴病+ p# F# B0 m/ {
剩下就是太阳病了' f( c( k0 ^' p7 Y) H$ J" Q
我们看条条文““太阴病，脉浮者，四肢烦疼,可发汗，宜桂枝汤。有的已经看出是太阴中风了，选用桂枝加黄芪汤
, D z Z4 F- h+ J2 q那之前我们排除后剩下是太阳病，这不就是太阴中风相矛盾吗？其实不然，太阴中风其实就是太阳中风加太阴表湿' s9 r" g, h3 U/ P
手脚心、腋下出汗出很多，如淌水一般，手足温，但汗出后手心冷这是在表的营卫不和，由于长时间出汗，耗损营卫，所以脉象表现出细脉。7 q: c/ V }+ U- R/ c! [9 Q0 ^
营卫损失不用滋养再加上表湿就出现了疲倦、困重乏力，头昏沉，腓肠肌酸痛。苔白腻、脉弦，说明有水饮，患者二便、饮食正常，可知饮不在里，而在表。
, s8 D7 j v4 x* _! Z, l黄芪可以渗表湿，同时能补在表津液，配合桂枝汤调和营卫
# V7 }+ w$ S0 m( j: I% ^) R( W对于黄芪药症的详细讲解，请看师父在论坛的帖子/ n' Z& j# j" z; d' D
我们再看一下桂枝加黄芪汤证的条文
. b* N- P; `8 Y% Y; z# P2 o《金匮要略•水气病脉证并治第十四》黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。0 p1 y+ o+ V# Y3 ~) r5 k9 y
条文讲解的是桂枝加黄芪是黄汗的，但是这个病人却没有出现黄汗，为什么能用呢
, o5 ? y: g- y条文讲的是内里有阳明湿热，并且还有小便不利，才出现黄汗的，病机类似黄疸
8 o% G& A: j4 O6 ~; I' F0 |所以不要死套条文，要通过现象看本质，就是病机。讲完了，讲解这个病案是想跟大家表达，经方这个古方，不但能治疗古人，今人也能治，外国能治，中国人也能治。饮在表，可以出现四肢肿，参看风水病，越婢汤类方等等2 `, N+ k2 Q/ f x' F
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发表于 2014-8-8 21:45:07
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