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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤5 i7 D: I1 m i R9 h) e
5 g" [, q* b" P( t甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
2 y0 G9 |( x5 g2 \- D# B- V舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦
$ ~4 k/ m% I2 c5 i9 o% i1 ^$ e主诉：失眠; S+ ~" L+ J+ u L! ]* e; H1 K
刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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6 A* v$ c8 D# ^+ M" R/ ^ a# e9 ^ 根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。
( e+ P: r' N9 a6 p' g5 f0 t0 z7 Y" d 这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。 J. I7 l& Y( a0 r5 [9 M
其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。. w$ ?; X" U; r: p1 ^
知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。! d0 h. z' G* X5 K# O/ }
（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）
# d- F9 b B6 o: g8 s7 r 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
' _- J/ V* U; L; N 小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。
0 _% V3 C* [9 Z' M" v+ t 虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。% Z* o2 _5 h: e% V
) `% D+ P p$ G 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
- x5 A8 K) m8 Y7 M& C0 V( @4 F; y6 } 黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。8 O3 C! K1 L4 u, ?
栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。4 `6 b& j! B4 N
舌上苔者，病机也不符合。% T7 f& l9 z' J3 t0 x: |
柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。 ~1 A8 |, a3 C& A+ T1 m
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了; S6 ]& _. q0 s$ j6 @4 X3 w+ @
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枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。
' [* V: C6 z2 {0 Q" q9 o( }: j 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
. ^, O8 p1 \1 m" q+ n 知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。
8 g6 Y# p2 B/ v, x/ H 茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。
- `' c' O; r/ Z/ j; V0 l6 T 甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
+ Q( q+ }% z9 B3 Y. p- A0 y O看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。/ l! p- I! X# z' H
烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。
1 V% `3 |2 L+ W# f: e# }大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。3 |2 E8 T8 D3 ?( j2 _( Z; r
诊断：烦证 阳明太阴合病1 N4 h, v- ?8 i+ J
处方：& q" l7 q0 n9 p" H q! H
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
2 t% c/ s) S5 {+ n ?( r 失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂+ W; X% V. o: m! Y4 E+ z7 m& W
9 ~* ?+ @1 z- b+ g8 n 讲完了。
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课后讨论：* |' v( V* R, _! Y1 j: g2 y3 u
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。
8 T* N# _! ~- \( s8 _( y- w1 l 酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。$ p/ l; O) n V8 B) x
学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？0 z: `9 y5 H5 i/ }6 A
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。3 H. ~- |5 ^: P* s E D
又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”
. O8 R, s2 V, V' P7 n 答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。& i8 T3 X- m6 I6 C! C( L
问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
. l* l+ b! e/ Y 答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。
/ e7 s% F) M& @: X' [/ v 真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。
" q V1 I$ j7 K, }9 K 阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。# s E% ~: o& ~, Q! m
学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？7 L' z) r! } p8 v4 q
都在五证，都在真五行里。/ x9 ]4 U) g8 L( d
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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