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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤. b: U" }4 d' g* O: i/ Y! N0 g
& } P3 h5 c: t, B8 b0 m甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8) V6 o9 K9 s, k) ~
舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦
( \$ z; T: ^; S0 g主诉：失眠$ B! O' S4 ^; m4 K
刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。- C4 E6 K: u$ v0 k0 l
4 _& x9 p* C( L2 r+ q# W 根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。0 f% f1 t; u }% H5 L @- @5 X
这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。& Y3 B: Q/ a0 p% @* M) q
其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
x' `4 j% a; H知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。
% k2 C* Q) f! z（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）
) `% e/ J2 I. ?$ p: Q* U# k 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。2 @& b' p9 C, ]/ t: x
小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。5 T) W7 X7 c$ X2 [2 J9 F$ M2 k
虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。) R6 H* e4 M9 |' G0 o
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少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
& u2 o v* t5 E" _ p" H; x) b 黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。
" ^1 x, ~% Z+ J* H 栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。
3 Q* b5 {3 w9 Y3 ]/ {/ G舌上苔者，病机也不符合。
! T. l* g6 n2 @% M! D9 V 柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。% H) i/ Q/ o+ s4 T& z1 y: L
而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了
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枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。
( Q. n" j- s4 x' C' p" O! a 川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
4 ?7 Q1 o$ H0 h: o( G9 @ 知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。( I; [2 Y) s8 c
茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。% j1 E2 e4 t0 b S4 a; e
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
# U3 z* j7 V: o看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
6 i" l' @. ]' E' x 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。4 R( U, @& d" N) @8 H
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。7 J! P3 p' q7 i, P9 C2 b/ L/ ~, X
诊断：烦证 阳明太阴合病" U2 w. @4 s* P; y# e
处方：# @. u/ m( o7 C: ~' J0 @
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂
/ j' @+ t8 M" n3 K( ~, ~* s% q; e3 m 失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂' T* G' V6 `6 o- @- m+ n* B
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讲完了。
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, U5 O) O2 B, g) U5 D' \课后讨论：
6 h: O$ X D, A, _+ a$ G 酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。- W( |, k/ ~0 K- d0 ]# }
酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。
4 _' P& @& @: Y# }* X" p学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？
: }; V( |/ V1 W% z# ~答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。; _9 \" B, r B3 y8 M
又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”( D9 y3 J# Q7 |% l8 H
答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。
7 J: g6 n' Z& m: v& K# {' E3 ` 问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
6 P1 R" e6 k4 p- Q& b( @5 \ 答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。
" C* x) s1 L9 n( o! R 真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。
& q3 {8 U {: w3 e 阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。, Y5 d! b) w) t5 `) K P" g
学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？
. d2 \% B1 E+ J+ n5 X4 G- k5 c 都在五证，都在真五行里。3 |* ~! e% r, r1 i& N
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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