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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤
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- W1 I- Z& N# R) e甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
2 D& i. _0 m0 G# N( s& m3 h舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦
1 m& _/ K; f5 F& K/ b7 A主诉：失眠4 H% z# T. B, Z0 L0 q- f
刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。1 ?3 k' V% k9 G! M- f q
" n" [$ q( F( i* _9 J* O 根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。+ L; X! s7 |6 @1 C V7 |0 O
这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。
9 G+ U. T6 B# B 其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
! @: h3 p+ y) P4 f知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。
) @+ l0 [) B3 ~8 L（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）
6 }7 X3 p: z% p$ Q7 [ 炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
" D4 A9 B6 e' D4 b9 |8 P 小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。
) I3 q9 q: _: k1 V% p% F 虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。; Z% n4 a+ R! o
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少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
8 s" t1 U/ x. n, f6 W1 v6 A# E% Q 黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。% \ R' _7 `' {6 n
栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。
1 T4 r9 J0 z- z# s' I$ Q! b舌上苔者，病机也不符合。" W* |# g1 ?) f' L
柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。
# C# i) c3 ^7 L" _ 而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了4 q) |. D. X, c) S! ~* w
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枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。 , i1 d8 M7 G# Z2 Y6 N
川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。
( S% M4 `% { K. \ 知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。) c. j3 _) c. j6 N' W! Z
茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。* j7 I- B1 \0 ^- n& k
甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
2 S3 ]1 d. _+ Y% C$ D% J看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
. S: w) V! d8 m9 `7 R/ E- o 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。: O6 i1 s$ X9 _4 \2 ^0 K
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。
) Y) _' ?: a3 t6 m: G& v# f6 S- M诊断：烦证 阳明太阴合病& U2 Z1 Q% @3 R5 h: f
处方：
3 X- q. P) m/ V- L2 ^ Q 酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂 {3 c, Z, }( r/ E- U' c
失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂3 p9 r7 Q# n$ o1 U5 P* W0 x
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讲完了。
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3 s( T+ @* \) T; B4 Y% n4 i/ E课后讨论：
" o4 W6 ?9 v _9 y( { 酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。
% g0 A/ [& H/ t 酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。
* U9 X% {0 j- }6 i S* A- {学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？2 L* K4 |$ H/ T7 J
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。# k& Z2 o ^1 _7 h) `1 s0 y
又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”
) H5 k# R$ {7 f8 H' v 答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。
: b! I# h. L3 @4 g8 l5 D# t 问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。" }+ b" J" G+ f) r
答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。
& n* T) T8 _/ N& C7 D8 f7 s# ~ 真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。6 y/ f/ ^: b: U; Q; P6 M
阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
6 n+ k8 h2 O* c. u& u6 A: Z 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？
, R4 M( {# K# N* l+ R, o 都在五证，都在真五行里。/ B6 O1 y; N7 r7 `4 Z; U/ N
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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