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20140801 梁晓光老师医案：酸枣仁汤, e6 h& m" d M% M) K
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甘某 性别：女 年龄：54 日期2014.6.8
$ G8 \1 m* m6 J, E5 t舌：舌嫩红无苔舌面裂痕 脉：双脉弦
* j4 B9 O" ?6 b! a- X/ M C$ P5 {7 ?5 ?主诉：失眠
$ F6 C/ O( \7 p2 q+ `7 B' N刻诊：长期眠差，不易入睡，睡眠时间短，1-3小时，甚整夜不眠，口干甚自觉无津液，口不苦，欲饮凉，饮少，时头懵欲倒闭眼后缓解，心烦易怒，常胸闷，耳鸣，无恶心呕吐，时有心悸，生气后心下不适，纳一般，小便黄，大便时干。无明显怕冷，夜间盗汗发热胸闷。四肢酸软。
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( s$ o0 K; [6 E S7 v# U9 [4 _ 根据大家分析处方，有一个问题就是，辨证分析的基本都对路，但在论治处方的地方把握得不够。这个是学习过程中要面对的，也正常。5 c# p" `3 ?$ F9 P$ P
这个病很明显的虚劳，没的说。看舌苔，舌嫩红无苔裂痕。津血不足是一定的，不管是寒症还是热证，虚劳，津血都不足。% j: B" c, d/ @' }- N8 ~6 c; M
其实辨证很简单，虚劳证，津血不足，偏热无明显寒像，失眠是主症。找一个虚劳津血虚热的失眠方就ok啦。
/ \5 Q. a; P2 X9 |5 i. v7 _! j知道津血不足虚劳，热性虚劳一大堆方子，选哪个？就根据主症选方。这个就是论治处方和前面辨证的对接，不然虽然都有效，就不能实现最大疗效。& _% U* f& G, t0 B( ]7 T2 H4 @
（学员讨论：有用炙甘草汤的；有用小建中汤的；有用栀子豆豉汤的；有用黄连阿胶汤的；有用柴胡桂枝干姜汤的；有用温经汤的。此处略去。）& U% @0 D( a/ G, p Z3 |
炙甘草汤的主症是脉结代心动悸，津血大量丢失，重的要出现休克，不仅仅出现失眠的问题了。当然符合它的病机也可以，但此处显然津血伤得还没有到那个程度，用了就过了。
3 R: _8 a1 A4 A 小建中汤，虚劳血痹，津亏燥热影响营血，但影响的主要是营血的瘀滞，而非营血虚。在里营血瘀滞不通要腹痛，治疗虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失 精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。7 g! f- B9 o* C' D6 @$ g0 T- E1 T6 n
虽然小建中主症上没有失眠，病机上已经比较符合，但这里没有里急血痹，还是与本病病机有细微差别，六两芍药用上去就不合适啦 。# r$ o* X# r3 s0 y8 s! G; h
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少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。辅行诀的版本有下血症。
% q: |% i+ U w" @3 h1 T 黄连阿胶汤，阳明热伤及营血，阳明热重，下血后营血也不足。此病阳明热并不重，如果是阳明热盛，舌像不会这样，舌要很红。另外黄连阿胶汤虽然有营血不足，但不能算真正的虚劳。意思就是虽然热伤津血但正气还足。1 C8 z/ ^2 z$ B/ c1 h4 W- J
栀子豆豉汤，叫虚烦不得眠，但指的的胃气不足，热也不重，津亏未伤及营血。胃气津液不足，轻度的水热互结胸中，要心中窒，反复颠倒，懊恼不得眠。0 B' M1 ? I4 w
舌上苔者，病机也不符合。. }' I% |4 }. j5 ?' S$ N! n! `
柴胡桂枝干姜汤，或者是黄连阿胶汤和肾着汤，都是看到病人有一定的水饮，而未顾及虚劳的问题。
6 g$ Y& A% ]6 N* X2 x3 D( J l) H 而为何可以不用阿胶？阿胶的应用，除了妇科，不管寒症热证，把握住是否有出血症，有就可以用，没有出血，只要血虚不严重，不用也没得撒子。妇科用阿胶，月经方面本来就涉及到出血了
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5 I2 E, b6 o% S; s枣仁，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸疼 ， 湿痹。久服安五藏，轻身延年。 , q. {) p! [' r
川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛， 缓急，金创，妇人血闭，无子。* S) \4 S6 O0 c# A; ^
知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿 ， 下水，补不足，益气。4 _/ C" O+ r$ F- T1 }/ }
茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸， 心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 久服安魂养神，不饥延年。
# C3 {/ a/ o, p4 e' f; u0 U7 V$ D, \ 甘草，味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长 肌肉，倍力，金创，解毒。
, }/ b! i4 w; h+ J3 f" b$ {看看酸枣仁汤的药症，是不是基本把此病的症状都涵盖啦。
6 y5 p Y' M2 D! s# O e 烦证，阳明太阴合病，病机上也符合。主症失眠。条文：虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。基本上都对应了。津亏虚热，神气涣散，水饮上凌，神虚不安，加上饮邪干预，就睡不着。5 D( T* y$ i7 I: K
大量用酸枣仁，酸收，收敛神气样津液止疼痛，茯苓知母照顾轻微的水饮，知母下水同时照顾阳明的微热。川芎祛风，通利血脉，虚劳很容易受风，去营血滞。甘草养津液胃气，调和诸药。
9 F+ ~) } j/ W0 B d2 r. R诊断：烦证 阳明太阴合病
5 i" l: B8 S; e" K$ s% F7 k- D 处方：! Y6 Z& X/ b2 K6 ]" |. U8 d; D' P: ?
酸枣仁50 炙甘草15 知母30 茯苓30 川芎30 3剂8 Z8 o# m! Y# a9 F
失眠愈，口干减轻，耳鸣无变化。余症除，继服三剂# X) k2 h1 X3 ?/ s% _3 k2 B* i
# _9 I+ X% F/ ~: r. q. d 讲完了。( s( s. r2 y8 a% e3 O
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课后讨论：, [% T T2 L9 ?
酸枣仁现在太贵，直接影响用药的剂量。
& M2 O( X; c# l# ?" x& V 酸枣仁汤对症效果很好，但都是在辨证正确的基础上。' h1 A5 Y2 {% G9 X% L5 i8 v8 l
学员问：请教老师，舌嫩红无苔有裂纹，酸枣仁汤中养津血的药够吗？还是让津血自行恢复？! s" i' W4 }$ M+ @+ u9 @) S
答：临床上失眠证型太多，辨证对，选方合适，几十年的失眠也可几副愈。用得不对就麻烦。但也有些难治的。不用加，症状上并不严重。而且酸枣仁本来就可以养了。
! W7 W& c/ [; C7 x, L0 m 又问：“梁老师我还是没搞懂烦、燥证之间关系？”+ m l; b" z* ~3 o
答：津亏微饮的表现。津液得养，二便就调了。慢慢来吧，没有学好六纲，学五证也糊涂，学习一步步来。10月南阳的汉传讲学，刘老师会详细讲五证的。
e# Y, m" g/ s6 H# Y9 R* i 问：老师，脉单眩为飲双眩为寒此病案我觉得有点脉证不符请老师解惑。
; k# D ]; m: t9 H2 v% t( w 答：少阳病双脉也会弦的，看问题不要绝对死板。即使脉双弦为寒，也要看寒的轻重，同时要结合诸症去评判。. Q( F w3 a) G! S0 `2 Z& U
真的明白了经方的思维，看书就是玩，反而容易记住。6 G% T9 }/ S8 W4 {# ?1 w7 r7 r' ~
阴阳，胃气、卫气营血是基础，还有就是病的发生发展过程，如何痊愈，如何加重，如何死亡，体会每个病此刻的疾病状态。用心去体会，不要只会背背条文方子。
6 X& C: i5 L+ d4 S# e" ~ 学医于己来说，不仅要看病，而最终要明医学规律而了悟，不受束缚要活得洒脱学六纲是框框，学五证是圆活。要想洒脱，不学五证不行。慢慢体悟吧！医一脉，有这一脉的修行路。守规矩，在框框里，就像小孩一样，老师大人就会给吃的，得利益。但为何不做给利益的人呢？! v3 m. v- O/ }! O) G) W& ~7 C
都在五证，都在真五行里。) ^( Y* S$ i! X8 X& N# w. p
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发表于 2014-8-3 10:15:27
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