|
|
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
% X ^. e! f6 [; ~2 B
% K% N7 C* m; {; ^9 s 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。- X( k0 r! e5 C) t
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：4 ~' o3 ~& z" R0 G t
) C/ E- a4 ^% J s& C8 h& [
第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。. n# S1 N6 Z. @" k% J1 A n
& X$ ]' p# Q7 s6 U! d0 L第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
4 w! \& Z) g, z D( r# o4 z% Y+ r/ O' r1 a8 q/ _5 _! V8 d
第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机2 @% |7 @! Y1 Q& g4 T4 [8 @
E- n' k; I7 b, V# f+ W- r3 q 病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
" }% j& F1 B1 ]$ L, v这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
- X$ c: t! m5 }
( L( O& n7 X* G. L4 ^( H. _* U葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。 * F' }2 v$ p* K8 |2 t
【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。
7 _; ^" q2 T+ ]1 x
% l4 ?+ \3 Z- @& }葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证* ~4 k0 O3 ?# p! k4 b* F
. x1 }) u2 L& g
大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
, P4 l4 q" C% v这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。2 O( l. \- D9 p1 o- p
葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
8 |3 _7 R9 V! N8 K5 o8 d! n- G c$ K: S8 p, C0 m
为什么不直接用麻黄汤加葛根？
! I% D' I" Z6 k1 `: U8 E' u& L& a9 O
考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。* U y3 q% _ H, ^* V
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。
6 P0 z: C* @/ I# `3 `2 V; x/ O
+ [4 B- N2 f3 @+ e 为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
5 a2 W" Z9 L: j X+ u5 E1 G包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。
; P9 ~; H* V* u/ n% w所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。
) M4 P4 b' o K/ \5 b+ {0 u, _
- I6 D+ O1 K3 r6 {9 n9 I% ` z 今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。# f- H3 ^: @) T% T" D
. G% f3 ]) o2 E 一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走5 N0 D% A+ D. H( c& q' P- g
一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
1 W5 `# b. y8 `3 n2 j7 M- Y
8 `0 p$ B6 |2 s, R5 J最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。
0 r% n6 r" y: {3 j, C5 Q% w
+ M% M M6 T/ Q# F! r w7 X( G& u' r3 o
大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
- D* C' A1 {6 P0 A/ I$ Z2 f- x
9 h; `/ S/ M7 x& E- i$ S% n3 `+ Z; S2 x2 u
ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
6 A1 {* A3 b# S$ ^" _5 h& B/ g如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
' z; L* X1 I% ~9 {) H$ l) e
$ K2 {$ @# }! \2 F0 F `葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
% C; N# u3 j" m# G
7 }- X4 Q0 B4 m* U W: k, `. M久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药9 p0 X6 B. s7 W7 ?# F4 p
0 d/ q0 n, |" o7 ~: B7 p( K, z2 [伤寒中风，寒及津亏都是事实
, t) s+ \! J! m/ Q0 `4 _2 W1 H ^# G* l. U/ W( F" H
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂1 K1 A% B: L z1 C0 ]4 r' c6 G% V0 g) ], b
4 ]$ n, J A4 [% {. w
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。
- k7 N1 c2 x* l) d0 e1 G2 \. b1 U7 x5 N" C: _3 Z
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
* A$ }* V4 N5 V5 _/ _4 }$ @一个胃气强，一个胃气弱。对比
( }# q3 m3 N& g- B. ^0 f' d: \一个阳明里热、一个阳明中寒。 ~ _" X# \& ~; L! @
|
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2014-7-26 00:12:53
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主