|
|
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案! e8 w7 L7 a1 W* X) K( u1 y- ?
# W+ U8 H. P! I7 S- N; g
小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。/ Q+ _2 C: D' t
来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：
1 s/ Y. O+ K1 G4 t, J$ b6 P( F; Z% k+ L
第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。1 [/ N; q7 b1 t# {: e- E' c
& K, o5 R4 D( |+ ~7 u. o. w第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
: {9 J9 f" ]/ `2 Q8 b8 }- f! p, {: f& ^! i @- D
第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机6 T, E8 S( _3 j ^$ D! L; G
5 n2 l8 ?& }3 _' b, n( y 病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。
: r. _/ n1 Z3 R- N, v( E3 I0 C这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
6 H1 k" n. f: a8 {( T( p
# k. Q. t* y: ^. a葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。
9 ], o/ v6 ^1 |【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。. p( c8 p7 @6 m ?
! M5 A/ B+ w$ E
葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证. W o# }, Z) C9 v0 a) s
9 O# M" k/ y* L) \$ Q4 R
大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
4 C7 d4 j" K7 t L这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。# m2 b0 ?7 Z$ f( Y& V/ c( e8 p
葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根
2 s* H2 J& L7 w% f: R# _
$ A S7 s5 ?. J& b. c8 O$ _ 为什么不直接用麻黄汤加葛根？5 v$ c8 K1 ^1 W B4 @6 a/ W8 `
, Q4 }! i/ G3 i( e9 k 考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。. X) I9 q+ d9 j7 o( i( M
这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。
) K' F* f7 G- Q6 d' ^. s
3 S& n2 E# ~- e; C 为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。$ a8 R1 X6 u2 [' |1 F' f
包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。- V6 W, c" u( u& m/ b
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。
0 X' m# Q& {" T6 F) D! W! j+ E
+ y( q6 C& v! }/ O, S H: S1 @ 今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。* `2 L6 ~, g( I4 M
- y S" D$ z# |7 V; ~ 一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走
& y5 m4 E! u- n |- x 一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。: k+ r4 @( P8 U. U; l G
( ~, W$ W0 i5 A, M; u最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。
! ?0 }: d- x* c4 N6 F2 Q4 P6 t6 W. N& Z, N) I3 f
) a; o( j9 Y9 O1 x0 Z3 A3 N
大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
' p ^7 E, G( M' }0 j& d Y. ~+ D0 v8 q4 @1 t/ x1 |% @! I; C* x
: T. T8 U7 Z* _3 i* v
ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:
, O1 X! n5 Y; a如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服 4 Q9 f% q7 ]! U% W; O2 K3 Y
& p* R/ o; Z: I2 E V
葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
6 ^% B" y& ? Z5 |( x, d) c( f/ E# |8 r; N# s! E
久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
3 V6 p/ q+ o R8 T9 ^# V$ Z+ y- n( o/ E6 D1 X
伤寒中风，寒及津亏都是事实$ u# ~7 g: J6 ]9 X( O
: C& x9 j8 J& T. b脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂& ^* p* d8 f; `' t8 D% S R
: ]' C2 e! v, X5 i; |大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。
5 ~; c4 e5 Y+ w; T* R! ]0 J g$ J
/ T% l3 \4 p7 H/ \' d# c太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]- Q, k( ]$ {) u1 ^! r* f$ ~
一个胃气强，一个胃气弱。对比
* N% @+ k& L+ M% p一个阳明里热、一个阳明中寒。: [- |& Y4 j4 S$ j. n) H. c
|
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2014-7-26 00:12:53
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主