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主讲时间：2014.06.23) L2 c, ]0 ]7 K6 U/ g- B
主讲老师：渝—梁晓光9 l/ B& [$ c: i2 j' y3 o+ {
主讲内容：失眠医案
3 N! N0 n8 D% m1 e9 @/ S- Z& F今天和大家学习个病案。8 s& J. d' C4 H9 b2 d. R* R, \) l$ a
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。% C& f0 t/ s; I
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
/ _1 p* p9 e, [" B( G( }: B0 J女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润' S+ O: g& r( ^" n
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这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.; k- r' k+ ^6 Z5 ^
这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。, A8 e. @* S4 N+ t: N' Q- T8 |) R
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。7 @4 W/ x- d' x0 N) Z2 P! a! S4 A
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会6 e B, p8 Y$ V
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。
+ G9 S/ N6 x d- }当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备, @" V8 l; _: T O
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
* C/ i, k `1 q- a: E, F接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
% }+ y& E, Y! A% W4 p: Y四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
6 I' \, c2 q: _; C水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。6 b8 e$ a8 R! G$ }2 E9 k( E
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻& S: {- t9 Y+ P, h( R
- N5 A( g# n1 ^- |' s1 A6 x/ ]) v前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
5 ~! A: k) g3 |汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
6 A3 R8 B( j$ A! ]7 P/ {失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。) ^0 r5 b. \6 E. N" z# _; _9 P
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
8 I' E K# H/ T/ T+ x% t7 g师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
! ]. U2 h/ j! Q: y1 w) u4 g把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
2 i8 o9 r% R! d. |# F六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
5 F) B9 Z: |% \9 X5 K1 B9 `4 L这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
6 h z1 C5 w' M; W) p5 L右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。
9 R# A) C e ]$ Z1 c/ X2 B3 B4 p左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。4 u' D" f' I4 H! f i) l
这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
3 N7 g+ h/ r; r8 h9 | g. L* G( E辨证：饮证（支饮） 太阴病. E4 d8 ]8 b9 U# B
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
2 M+ d8 S/ z2 v药症：陈皮
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伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。* m. l4 }0 y b L6 w, w9 M
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。
& x0 n+ D6 l) i8 T' H先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。. I' E- z3 b! t
比较明显的方证。5 t7 d4 K& R# _# w$ m% h
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。. _: b5 |8 K* W+ Y+ |* R0 e; C
; N/ j( W5 P. n( X+ y$ S茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80/ t; c$ O' G& Y# Q$ A" e
四副水煎服
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病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。
, V; D" N ]7 G, C) D" R- ]( [我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。8 i% v' C' i6 v% K' ~
9 ^* ~0 {, p& R: G9 V正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。2 i) B; B% M' K7 ]3 i7 U
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。* `' N6 E) t3 M! f) P" M1 W
+ V5 I+ B% v0 j: J- n- e7 y吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。2 G3 g9 ^$ C3 y J: W9 _ {" Q
诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
r0 c. {! J, e双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。6 P+ x; b B) J* k2 O/ x
现在等着下次反馈。$ K$ j, @" `+ D; h
4 g& V: d( t2 H$ P7 ^' |一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。
! `$ r! w' N9 `5 W讲完了，今天到这里。
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狗仔卡
发表于 2014-6-22 22:52:19
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