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主讲时间：2014.06.237 t6 m3 F% L/ B/ G
主讲老师：渝—梁晓光: T- q4 P4 z6 I
主讲内容：失眠医案0 `$ a0 n: V/ V3 a* {# ~8 F, r
今天和大家学习个病案。
* }, W$ M- j' y' G" ~4 {$ w主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。8 T% j5 { w4 R/ Z/ s. c
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
, \3 R2 V$ t$ a; W. g, F女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润/ [; [6 h& y9 A& u" b9 T W
% z6 N8 k7 K5 Z这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
! ^% D; V* u8 i3 A1 `, |/ p这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。) j1 Q2 ^3 L4 O# C4 o
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。
+ E# t$ X. r0 i1 m伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会
# i6 D- q8 ~; k6 x/ ^$ s }' Y2 D苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。& D* }, f. h7 ]& n1 _+ i$ ~8 F
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备" ]. [- t" Z/ j, K
所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。
% g2 g4 U9 z: o4 B3 U+ k接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。+ I# f" ]+ u6 k1 A
四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。1 i3 B- ?# n. y, K+ g M+ O
水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。% ^. X3 W+ c' l8 a |! `
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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: K3 G7 e# s9 p3 k% n6 |前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。# Z2 Q$ U7 E9 J% z" [
汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。
2 |* |" m0 D" w6 a# x Z+ n$ X失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。
- l8 b% E4 T6 p) c' E十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。4 r( v" a7 A. \1 Z+ I/ ?
师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。& X0 M4 D3 F c) L
把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。
5 C8 }; \4 Q. N: p8 ]: a/ _六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。
- B& X5 J% c1 S( I6 y这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
" a# Y" x) f* |; p" Y1 j3 J0 a/ d右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。 D% A6 Z2 a4 H8 w) J
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
1 S; ? ?: J) g- j* I这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
! I) h7 W) N0 o1 |- `2 x& N辨证：饮证（支饮） 太阴病, N/ l0 q) ^3 c) {8 D0 t
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤
! C: X5 ^; U- h @8 e药症：陈皮
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9 L$ H2 X, t, W3 q伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
# m& s* m' ]" t+ S4 y1 [呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 9 l8 \, V8 u9 b6 I+ M
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。8 C6 g* h* P4 H$ ]) m
比较明显的方证。
* v( O% V6 x+ J/ s3 W5 B2 t, e4 }加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。: N7 v( [0 ]3 N$ d
% X2 q+ { r! {2 Y: I茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80. L& u: d* n; ]5 m2 S$ H) g7 k
四副水煎服 9 g. r% s/ @( i# e2 s9 n
- L. O. o4 g2 b8 M5 s; P3 H$ x病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。' G& ^ d- j9 H/ T0 \8 \: I& c
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。 s: n: D, F- k5 I
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。/ ~ Y0 z% H- v+ p9 {/ u
! \7 B$ S* z- i6 H$ z7 Z, A吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
* _. V9 E& N3 P- c* ~( D3 j诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。
' b0 k8 i. x( u$ |0 U7 I% z1 r4 }) G双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
% R4 {2 v" k {+ O2 D# ~# B" f现在等着下次反馈。
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3 s8 H7 R" m3 H3 e O" F一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。9 g5 ]' n7 c+ ]+ x3 ]3 T4 l/ e
讲完了，今天到这里。
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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