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主讲时间：2014.06.23, }) q; \9 N. A4 _+ P8 J, G& Q
主讲老师：渝—梁晓光% s/ U/ j" {- C$ g. B
主讲内容：失眠医案7 A" m. N, z/ r( _" H
今天和大家学习个病案。3 q: V; f6 C7 f% v7 |& N% Z* ]
主诉：失眠一周。一周前因长时间劳累后出现心动过速，胸闷呼吸困难，入院查心脏未见明显异常，治疗后缓解，后因输液出现过敏反应，入监护室治疗一日好转出院。* j% b" U+ R2 c6 z! m& w& e
刻诊：失眠，眠浅易醒，甚者整夜不眠，头昏心悸胸闷短气，易紧张，反应较前稍迟钝，前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕，不怕冷不发热，手足温，汗出正常，二便可，不起夜。本次月经量较前少，不痛，色可。白带正常。右脉浮弦滑左寸沉弱关尺弦细 舌红苔薄
; K' W; ]$ h& Q2 w; R G" x2 o女性 29岁 体型略胖，面色因化妆不确切，但化妆后也不甚红润4 B. I. O. V) v* G9 {
' }# s+ z$ o4 u% f0 U1 i& D5 }% Z) @' O这个病案主要是和大家探讨下一些具体的病机。我谈谈自己的辨证思路.
- F' F' | M4 e! l0 B7 I- J) t这个病病人就诊时自我感觉很不舒服，但经方上方证还是比较明显。我们先从发病原因开始分析。- P/ z {) v0 {# h
平素劳累后时有胸闷短气，近一两月劳累甚症状加重，出现呼吸困难。急诊入院检查未见异常。这个劳累的诱因，首先多伤及津液胃气。所以常人过劳后出现轻微的短气乏力都很正常。而劳累后出现明显的心悸胸闷呼吸困难，就不仅仅只是伤了津液胃气的问题，肯定还有其他原因。3 N+ t: B3 [+ ]& v1 `; j8 Q
伤寒论剂金匮中痰饮咳逆上气偏中关于心悸胸闷呼吸困难等症状，饮证基本上是占了绝大部分。一个是饮逆会，一个气逆会。当饮甚为水时也会# b0 b4 b+ T: t# R
苓桂剂饮逆，桂枝甘草、桂枝加桂剂气逆，十枣类饮太甚为水逆。3 a% m( Y; i" W# Y/ J3 W( U
当然还有偏于阳明热性的饮逆。这里只是简单列举，为下一步分析病机做准备
6 z/ Z+ V. K, f所以看到病人的一系列主症时，首先要想到饮。2 l- d0 k& G i
接下来看她的治疗过程，入院输液，输液中途过敏反应甚，入重症监护室治疗，持续输液一天。出院时呼吸困难不明显，但头昏心悸胸闷短气很明显，而夜间失眠。只能说，输水太多，已经人为注水，所以饮证的几个症状没有缓解。
; {# G) t: u" X0 P% I0 }% t四饮细分，此病在症状上没有四肢水肿的溢饮，没有水流在胁下，咳唾引痛的悬饮，没有水走肠间，沥沥有声的痰饮。而是轻症的支饮，饮停心下。重者则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。如果这个病人治疗不当，年纪大了，心脏功能明显出现损伤而心衰，必然会出现咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。
# i; u9 N2 ^% N- v水饮这个东西说起来停容易，但到底在身体里面是怎样的存在，又是如何对身体造成具体直观病理上的影响，其实都很懵。6 ?+ C+ U8 i1 N6 e" e6 F8 ?8 n
这个一方面要多临床见多了多总结，另一方面需要自己体会水饮在自己身体内的变化，身体不好时自己体内的水饮怎么个变化致病，身体好时，自己体内的水饮又是怎么个变化。这样才能对这个中医第一大证的认识更透彻
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3 @2 S& G4 W3 e前几日口干饮不解渴，饮温，现好转，饮水稍多，晚饭后稍欲呕。提示水饮不化津液，还饮温，没有明显的阳明热，晚饭后稍呕，饮甚，胃气不足食后难以运化。不怕冷不发热，手足温。目前没有明显的寒热表现。
4 Y) V, c! C1 _; Q+ u汗出正常，二便可，不起夜。水饮还没有明显影响到体表和下焦。. a1 B9 f, @% @# Y1 {
失眠，易紧张，反应较前稍迟钝，都是水饮的缘故，水饮上逆扰乱神志。7 L0 k; g0 R1 {9 G
十字五行图画出来，精神层次方面：精神魂魄四象，神在最上面，饮逆上冲就会有所影响。
4 {5 Y1 \2 K0 q4 {+ F, a师父阐释的十字五行图，物质和精神都在里面，中医经方的病机从此处，一切法则也从此出。
7 m6 s/ N- k% D1 W. |/ R把这个病的病机用十字五行图对应的位置描绘出来，如果懂得药物在十字五行图中对应的位置，再回首看六纲的方证，会是什么状态。4 _$ E- ^0 A2 K5 [+ C7 E- X
六纲方证是二者几近完美的纽带。所以首先要学好它，后面才能升华。不能对六纲掌握不好乱学五证，也不能执迷在六纲方证中不知何去何从。5 o' C/ L) X" F0 c0 T; A
这个五行图，宗教都可以在里面阐释，因为它是自然法则，一切都跑不脱，所以师父也说，学这个要有慧根。
" G5 B, C+ r/ L3 t" Q5 C! u9 W右脉浮弦滑，左寸沉弱关尺弦细。饮盛津血不足，上焦津液阳气不足，不能制下的脉象。6 b; A( l- ]! R5 i5 u
左寸不足，临床上观察很多病人有失眠眠差的情况，也有睡眠很晚的情况。睡眠和神志有关，在上。
4 \: {) m; m5 N, x' Z这个病人的舌象，并不像水饮舌。有些饮证是不一定会舌淡红舌红苔腻的，还是要四诊和病史治疗经过结合判断。
+ k( f% y* P, U7 A辨证：饮证（支饮） 太阴病 v$ g$ h6 t) g2 ^5 @/ n
方证：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤. p' g( ~# X; @
药症：陈皮, E& X6 Q, L: h/ F. V3 Z4 s9 z
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伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
" r# O: Q7 t! e: a呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支 饮故也，小半夏汤主之。 0 {7 C5 @6 B, Q) w' s2 c9 N `1 x) b
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。9 v6 w c) o5 k' W: x
比较明显的方证。/ n( Z0 e1 m! @/ N5 I* t0 W
加陈皮辛散，配合其他药破中上焦的饮滞。! w) R+ h/ m) U9 ?: ]5 ^
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茯苓60 桂枝45 白术30 炙甘草30 生半夏50 生姜80 陈皮80
3 s. v6 [# j2 e; m6 J 四副水煎服
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2 Z* E5 Q1 r2 |1 ?病人之前吃了几副黄芪党参当归之类的补血补气方子，效果不明显。问我这个病是怎么原因，也就按照刚才的思路给她解释，给她讲膈肌周围以下及的位置被大量的水气积聚不散，堵在这里往上冲胸，又影响神志正常的收敛，出现这些情况。' x, e9 E2 _* c& h- h" F& ]
我们常听病人说短气，不管是虚劳证也好，都是有水饮参与的。只不过有治疗时有侧重。" [ s' x0 O1 Z8 v
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正常吸气时，因为肺部的隆起膈肌是要下降的，水饮本来就是存在细胞、组织间隙过多而没有代谢掉的液体，过多了是不利于营卫的交换是要影响局部细胞功能的。饮停在膈肌心下的位置，多了要影响吸气的，所以有些饮证重的人深吸气有些困难或者不适。" m, N" ]# V6 I6 a
所以要说：短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。! W$ v# N, r; w! D2 T
U5 j2 C7 u& |! n6 i! c. k& P, g吃药后腹部腰发出痒疹，一颗一颗的。胸闷好转，胸口有气泡破了的感觉，服药后有咽喉食道凉爽感。偶有紧张。睡眠已好转，只是黎明前会醒，之后半睡眠。饮水正常。服药后大便次数增多。头昏心悸胸闷短气明显减轻啦。继服四剂。
# d5 x5 \ t7 b* o诸症消失，出现个新情况，近几日无明显原因每夜噩梦，闭眼恶相纷飞，恐惧。呃逆失气较多。4 o7 m( c' Y& W1 q' S& h0 Z! H. Z0 T
双脉已弦缓，此次就诊时看面色略暗，考虑本身寒像体现出来了，上焦阳气不足，不正常的做这些噩梦和夜间闭眼恶相，方中去陈皮，加附子和龙骨。
; `& s! _6 Q4 C现在等着下次反馈。
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一个很简单的病案啰嗦讲这么多，无非是尽量把病机阐述得更清楚透彻些。7 U) e9 y& i {6 w) y: v
讲完了，今天到这里。# J4 ? b1 O7 l' ^
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发表于 2014-6-22 22:52:19
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