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主讲时间：2014.03.253 V, z2 R' ^9 Q4 E7 ]( k! `
主讲老师：粤-莞- 郑峰
" {9 g9 a8 J" V, z) r+ M主讲内容：鼻炎医案
) w7 w. _' @ }. y( v q大家好，今晚由我，和同修们一起学习
. g9 r: x8 ^+ ~20140226，XXX，男，43岁。深圳居住。咳嗽，一周。开始感冒发热，服药后热退，服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等，有鼻炎病史。咳嗽越来越严重，口干渴，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，无痰，咽异物感，咽痒，咽后壁滤泡淡红，气上冲，精神较差，头昏沉，鼻塞，食纳稍差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，舌淡胖，苔白厚腻，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。
/ u, a% \/ ?' ]. Q; l5 |/ w! W(大家先讨论下)( R. k& [5 ]6 H: i
经方派，顾名思义，就是运用汤液药物治疗疾病的学术。以汉代医圣张仲景的《伤寒杂病论》和远古时期的《神农本草经》为圭臬。以阴阳的三阴三阳为理论模型，用六纲框架为基本辨证工具，结合阴阳、卫气营血与五证病机，采用汗吐下温等方法，辨证清晰灵活，方剂配伍严谨固定，强调方证对应，辨证准确，效如桴鼓。% J* A1 v2 _5 a1 F1 F
广义的经方派，泛指运用药物来治疗疾病的学术体系。包括医经派的五脏五纲辨证体系。狭义的经方派，单指六纲辨证体系。因此，一个完善自洽的框架理论，才是一门科学的核心所在。《伤寒杂病论》的辨证框架理论，也就是其核心理论：六纲辨证。中医界经得起循证医学的，也只有汉传中医了，而时方（包括中医学院）中医已名存实亡，连做养生都不配，错的理论体系能养生？
n0 O4 r( \; i/ _连做养生都不配，错的理论体系能养生？看现在看养生节目或瞎听的人不少都快养成精神病了。见人都说上火，听到我都上火了。" V9 V; `' }& }5 T' q
特别是广东这边，其实广东这边上火的最少了。
0 e. `$ t1 R. d8 x1 u! p" A6 ?对病状的产生机理在这里就不讲了，主要是讲辨证过程中，注重由病入证，由证求方，继而细辨药症，于高级的方证辨证中，无汗，2月，有汗那就更不正常了。
) M. @8 R$ M- I! a5 z8 C参合药症，对方剂进一步严格配伍加减，以取得最佳疗效。汉传中医经方，采集四诊后，首先要对疾病按照表里、虚实、寒热，以及半表里、半虚实、半寒热等进行规律分类。表、实、热属阳；里、虚、寒属阴；阴阳、表里、虚实、寒热这对四对盾是相对的，又是相互密 联系的。+ B& B* W$ ~" B2 k: w
那么我们从四诊可以看出是，表虚寒、里虚寒的一个病案。定出病位、病态、病性后，进一步辩六纲病。, E; }6 e1 e/ m2 i% p" W' C
看下这个病的太阴病提纲及相关条文：
: E0 C/ r9 L. l" J/ K& O! a《伤寒论类编补遗》118、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（宋273）+ ?* ]0 S% V, V$ [" Z- ]8 R
120、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。(金匮）/ v$ c, J4 N& r' Z4 g4 k
133、中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（金匮）: Y- t+ ?; z4 L+ t$ X+ ^8 W
“有鼻炎病史。开始感冒发热，服药后热退，服罗汉果止咳颗粒枇杷膏陈皮等，咳嗽越来越严重，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，无痰，咽异物感，咽痒，咽后壁滤泡淡红，气上冲，口干渴，喜温饮，精神较差，头昏沉，鼻塞，食纳稍差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，舌淡胖，苔白厚腻，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。”
% d2 m! c( B# [ e. ^4 {太阴纲病已经定出来了，那么我们还要进一步查看还有没有合并其它纲病呢？
0 f. l$ b B7 C$ X, d0 c& t就是少阴病，属于阴，三阴之表。在阴阳的分类上，三阳在外，三阴在里。所以少阴又有所谓的里证（本证）存在。在表的话，它是最外边的表位，和太阳病相对。整体的阴阳，阳在外，阴在内。少阴属阴，相对“阳”来讲，它是在里。
4 c1 R, S, @4 j* z# m提纲及相关条文：
, W( b Z s- A! ^3 n6 v( @《伤寒论类编补遗》146、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281）) W3 E- {8 J! L7 x; i) E4 H
147、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。虚故引水自救。（宋282）% c& C" q" r: T8 x( N) H
“有鼻炎病史。开始感冒发热，服药后热退，越来越严重，睡觉时咳嗽严重时呕吐或欲吐，鼻塞，食纳稍差，口干渴，喜温饮，精神较差，素有怕冷，大便干硬，日一次，屁多，右脉沉弦细，左脉沉细，关稍弦。”少阴，真阳不足，水饮不能蒸化。' S+ B# G8 ^! K& {
这个病定为：太阴少阴合病。
9 V8 ?( U" H; v9 M+ R M太阴，可以没有真阳不足的问题。可以单纯的水饮泛滥或者寒饮积聚。不会有大的危险。少阴搞不好，会真阳离绝。三阴的死证，都是太阴少阴合并出现的。4 b! g& ~/ t& K* @' e7 Y
五证象六纲病一样，可以单独出现，也可以几 证同见。要根据寒热虚实的详细辨别，来进行对证治疗，单独出现的，可以用单方治疗，几证合并的，可以用各自的对治方药去合方治疗。六纲辨证是“狙击步枪”，五证病机，则是“校准仪”。
7 H V: |+ a( a$ I7 [" B& C五证是指痞 烦 燥 滞 饮。
8 m$ g C8 D* v& C" {6 G# ^% r那么这个医案有哪五证参与？/ ~- J( v) a! f6 P: _7 R8 H' a: f
饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。治宜佐以辛咸。是本寒也属于寒，由于真阳不足虚寒阴阳不和，五谷精微不能正常化为津液，变为水湿停留，治疗上以温化为主。可跟据临床灵活选方在上者不能温化，可用涌吐之方，在下者不能温化，可用泻下之剂。
5 X1 x% f' \" L* s. }& c U+ z痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。治宜辛苦，佐以酸甘。诸泻心类是也。是本寒热也。这是个阴阳互含的证，寒热错杂，结于心下，在六纲上面，可以对应为少阳厥阴病。治疗的方剂就是小柴胡汤和泻心汤类。. E- m9 U/ s. {/ L) Z% E7 T
五证辩证：饮、滞、痞。
1 I9 f6 I$ }4 B V0 I7 f; V' l/ ]方证：？？？
; r( u* I0 L0 I- g' v6 _* c4 g这个痞，是咽中痞，无明显热的参与，或只有微郁热参与。大家看什么方较合适的？错了也不怕，不错临床上怎么能开出最佳的方呢？
: v& B& [3 N! Z3 Z& l p方证：《千金方》旋复花汤合白术茯苓汤加五味子
/ _. z3 v. G0 ~. U复花20细辛40桂枝50生姜80半夏60茯苓40乌头5白术50前胡20炙甘草20五味子30当归20陈皮20。四剂。: E7 k' x* h7 s0 X
64、治胸膈痰结，唾如胶，不下食者方。旋复花汤（千金） ! l5 c# f7 o3 M+ g, P0 t/ g2 b: L
旋复花 细辛 前胡 茯苓 甘草（各二两） 生姜（八两） 桂心（四两） 半夏（一 升） 乌头（三枚）
) Q* v2 O' z; O上九味 咀，以水九升，煮取三升，去滓，分三服。
1 q6 h0 U! A: [& i& [7 @" A. a前胡性微寒，涤痰破结下气。乌头细辛，少阴家药，开寒结而降逆。- F& l+ S7 \4 |8 G1 S+ m! y
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大茯苓汤
6 Q: ], L$ r5 e1 _《金匮要略增补》57、胸中痰饮结，脐下弦满，呕逆不得食，亦主风水方。大茯苓汤（千金）
i7 y* ~1 O" ^1 y5 F* t茯苓 白术（各三两） 半夏 桂心 细辛 生姜（各四两） 橘皮 附子 当归（各二两）
) f3 Y8 H8 a: O0 u0 U上九味咀，以水一斗，煮取三升，去滓，分三服，服三剂。良。（一方白术五两名白术茯苓汤）
& V5 M5 b- Y; r/ E6 r* o这个方我认为不是大茯苓汤，三两的茯苓称不上“大”，我一般称“白术茯苓汤”。
# ]0 G4 s' W( g: {. d; l5 R( ?一方白术五两名白术茯苓汤。" [% ^$ }9 Y: f5 ]
胸中痰饮结聚，是上焦寒饮，脐下硬满，是下焦寒饮。寒饮上逆的厉害，呕吐恶心，饮食不能得入。胸中痰饮结聚，是要胸闷气短，甚至是咳吐痰涎的。从方子配伍上看，是太阴少阴并病。5 o( ~% l/ G8 C4 K- B1 y0 @( X# U" A
有细辛和附子，就知道，寒饮是很盛的。
4 Y4 x. j0 }; l茯苓、白术、半夏、生姜、橘皮，去太阴水饮，降逆止呕。附子、桂心、细辛、当归，温化太阴的寒饮，当归降逆，温通血脉。橘皮，也有降逆豁痰理气的作用。因此，橘皮和当归呢，是一对气血药。是的，因此这个病，是虚寒为主的病。. y, X$ y( z$ R+ Y. L, P3 [
《金匮要略增补》34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状， 因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
( j0 Y* j& o- {桂苓五味甘草汤方 T& R( P5 I/ _5 d0 w" h* d
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
. b* D2 }3 J, a* e \上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。/ J3 q- I0 h0 @9 j/ i! a9 ]
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。
2 R; B ]0 o; t/ S桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方
6 v( o5 l; Z6 B0 M3 w) H$ U4 A/ P茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）
: D8 m+ v8 W( {" Q% w X上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 0 B, y3 }" @' x& d$ [! v* q1 x5 n( z1 L
5 _8 ~" E0 {7 J2 s问：大便硬又何解？见到大便不通就要用，大黄、芒硝？
" R q3 j( K9 a* N( c答：这是饮逆太重，不能化生津液。
1 M4 V6 K/ u& H( n! B9 V+ }6 d5 ^; [ {2 U6 j
讲完，谢谢大家！ |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2014-3-25 21:27:41
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