2014.03.21 蒙-包头-高海荣 讲：久年顽固头痛案

张小医

主讲时间：2014.03.21
  N% E, x. X9 L0 K' {3 B主讲老师：蒙-包头-高海荣
7 V0 L5 h9 h; |: J; h' Z' k主讲内容：久年顽固头痛案
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
9 S$ V* W: s( c' {初诊：2014年2月10日。
  L  s: n6 Q. s. z3 t, u简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
! X) D3 K* W5 d! X5 T刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。
* u- e3 c; i  ?& u* ^面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
" @$ f( p  B, p8 C! s! P具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
/ q- {* Y. D% Q; ~% z痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
2 L  N; ^% d2 b; ?0 d少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
/ f2 T! \, o9 E0 j9 N虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
10剂，一剂分三服。
# h3 b/ Z& ~, x  `当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
) t- ?' K3 x  T8 H/ z% t. H半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。
' x  m, c4 D" a5 I* ^4 ~温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
9 L% W, E2 @/ j5 S  g  V4 f+ R2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
+ V9 V6 @' B8 Z+ s2 ]二诊如何处方？
: n7 \' V+ \- m7 M9 J0 m  {  ^/ {处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
) [! p$ }% k+ b二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
# k- Z' ]' I- g+ m9 N% m伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。

' T. _  I7 v. c# ?6 ^% h前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。
. a: t5 L  l# H9 m5 q) w就讲这些，有不妥，同门同修多指正！

wangjizhi

细致入微，赞叹

wangjizhi

如此好案，怎能不赞叹

三叶

好医案！讲得有理有据，清楚明白，谢谢分享！

鲁钟广

讲的太棒了

金星淼

好医案。清楚明白。

hyh-hx

学习，收获良多！

白云人家有白云

学习了，谢谢

平常

感谢分享！！

psping2008

痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。

苏尧尧

老师讲的很好，谢谢老师分享

JTLZL18

讲得很好， 学习了， 谢谢。

ab4928

学习了， 谢谢

东坡居士

感谢整理！

JTLZL18

学习了， 谢谢。

中医启航

再次学习，真好。