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主讲时间：2014.03.21
, y# n3 F6 i) [5 c4 ?主讲老师：蒙-包头-高海荣" ~! @" T- S2 a, W
主讲内容：久年顽固头痛案% s/ c' s: E$ Y r
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。2 I7 C4 [& c+ T5 S6 C/ L6 Q6 Y
初诊：2014年2月10日。 l1 j4 u3 ]1 I* ~: b, R$ {
简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。$ a" Z4 d6 C/ ^
刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。0 f$ z! e3 v$ G3 Z" U/ L* s# g- r
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。
9 c1 \3 a6 m5 ]& l5 N这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
3 F# n$ I9 E4 X' t7 s0 V1 a具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
, \6 v: c* G7 l7 p8 k( Q痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
! c/ C) I _; S P* P6 X1 U2 l我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
3 g Q Y; c' P. c少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。; _& {. }& [1 l/ j& z8 \
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。6 {/ l M2 ~2 @" U8 w$ \$ A H
头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？7 S3 ?- G# A, Y; `
虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
4 y0 B* |# d; H+ L$ X; W整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。
& T) d- s" X! e2 q0 ^! G, s初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，& o ]4 f# @/ ]7 ]( F, H9 k
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40: ?! |0 d$ ?; k6 Y
10剂，一剂分三服。- w6 q. w" {/ K! v! ~6 h
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。
1 X* [' W1 ^5 G6 v# H+ t半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。' q. z) d$ @, R K9 |4 _) z
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。5 n& U% X% g5 i4 g6 b4 C* H( e
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。
) e4 g" f) H$ B9 w+ K G+ V" b2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。# d. X& d/ C0 g2 V# I: h
二诊如何处方？, J: I2 }( m. Q7 g. n' x
处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
/ P7 Q) C+ ?3 {二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。7 i; F9 S3 f/ O& _ N" x
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。
+ W" b3 m7 t2 P3 T4 u汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热
3 M$ N) L p% ~$ J; c伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
* I/ i* a& F9 S n7 `/ A少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。0 ]% G8 A H0 q" _% p% e& J
. l# B0 u) c: J6 s2 W& F# ^前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。5 z( |7 n% N: Q! p
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。