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主讲时间:2014.03.21 I. Z' n0 [* Q, L" I/ n) P
主讲老师:蒙-包头-高海荣7 f7 g* ?5 Y/ F! ~9 [/ L
主讲内容:久年顽固头痛案
" ^# t1 P( N# g0 P q5 [1 J1 Q; T' J7 H杨某,男,43岁,鄂尔多斯人。
8 l9 R) _7 i4 ~+ V- M- b初诊:2014年2月10日。3 Y& B7 h: m+ N1 l
简要病史:顽固头痛,或偏侧或满头,时缓时剧烈,痛时伴随恶心,心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。% r+ ~, T, ]( K# _( N, s1 I. a+ p
刻诊:近日持续头痛不减,伴头晕、恶心、心下悸动感,腰背酸困,身怕冷喜暖,手稍凉,腿足忽冷忽热,耳鸣痒,目干涩。胃时满胀纳差,眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮,小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华,自述总感疲乏困倦,精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻,双脉细弦紧。
0 ]1 X! u- W- _6 \+ W面对患者,我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别,然后细分六纲,进而了解患者卫气营血状态,把握疾病的真实病机。
5 v: g, R: o1 d0 {6 N" ?这个患者,从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象,首先定性为阴证无疑。; N k/ q( x0 x! s1 X* E
具体太阴 少阴 厥阴,我们再通过症状,表里定位,寒热定性,虚实定态。3 R( j. A9 n+ @% b0 |" n6 f. n
痛则不通,因寒因热因虚因实,都可以见到。汉传经方讲,滞本寒也,对滞证病机有很高度的概括。1 e# u2 E* e; P- \) f
我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
L' ~9 M" Z9 ]; R# f7 p F( R少阴病,脉微细,但欲寐。本质是在表的虚寒不足,营卫亏虚,阳气乏用。或逆冷,或疼痛,或肌表关节为病,可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿,神识衰萎,失眠欲寐。阳气乏用。
3 v- d/ ?( X2 Q8 K0 `7 i' @头痛,或缓或剧,腰背酸困,身怕冷细暖,手冷,目干,耳鸣痒,眠差,口干多饮,面暗无华,疲乏困倦,轻度抑郁,脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
3 w( }! B: I8 e) t9 `3 O6 F3 M. m# G头痛,伴随恶心,头晕,心下悸动易惊,胃脘胀满,耳鸣,眠差,纳差,腰背酸困,困倦抑郁,面无华,脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗?* j. B, a" k5 B% ` f3 k8 a1 t
虚寒病久,营血损伤,少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
& @- K q7 P' e1 C" [# ]) G& d整体辩证,一派表里虚寒,虽有些许热症(腿足忽冷热),因里寒久寒重外逼所致,不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是,营卫难和。虽口干渴饮,但小便频数,虚则自救,非阳明之热。
; B$ t7 `6 P! L; K7 w初诊辩证:少阴太阴合病,表里虚寒,滞饮痞,
( l5 h0 j% x) q4 Y& O7 b处方:当归四逆加吴茱萸生姜汤(一两十克计)加茯苓80半夏40
$ r/ y1 W/ Q) D, [/ z1 X/ |, W3 O10剂,一剂分三服。( U; w9 d8 n: a% N& G: L1 Q
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂,温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞,又温化降逆在里的陈寒水饮。" D9 Z4 ^0 _0 e$ P3 r1 c4 F l
半夏 味辛平主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
0 t: P/ }1 p* `: C3 d3 {$ x! N+ l5 c茯苓 味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。
- f$ r$ ^. ^& R9 U温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表,表里虚寒而少阴太阴并重,不是真武汤温化渗利所对应。
- C; r2 b+ S0 e) @2 r+ ^' x2014年3月1日,二诊。药服完停药已两天,头痛已大减,时有发作较轻微,背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出,稍有疲乏,纳食时好时不佳,头痛时仍有头晕恶心、心下悸,胁下胀满感,腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦,小便黄。昨日因汗出受凉感冒,微发热头痛恶心,忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄,脉细弦。9 z6 r" u8 f1 Y0 O
二诊如何处方?- g9 b: M' \% G* v. l' h7 u
处方:柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。2 p4 s% b6 Q9 B0 B6 L- [3 B
二诊,寒饮渐化,津血始生,诸多虚寒饮证消失或减轻,阳气渐复。
% z5 K7 e3 u' j0 f. `* x; ^但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段,又逢汗出受寒外感,病有由阴出阳,借外感病解之机。* j+ ~3 r m/ D6 u3 |1 C; q9 D. H
汗出营卫不和,纳食不佳,恶心口苦、小便黄,头痛,腰腿酸困,发热忽寒热
0 g4 F: ?; u- w" u伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡加桂枝汤主之。) i: h7 V' X' `9 B
少阴太阴虚寒得温化,病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓,因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。+ {$ U6 _$ D# J& o* F6 x' S
9 d$ h; ^) a1 p G/ j前日整理此案,电话询问患者病情,除了腰仍有些酸困外,诸症基本平复,精神好,头痛一直未再发。
! ^; I. r! Q& \就讲这些,有不妥,同门同修多指正! |
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