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主讲时间：2014.03.21
" U* L+ O4 M" ?( o主讲老师：蒙-包头-高海荣/ `! W) W2 h' {2 E
主讲内容：久年顽固头痛案6 i4 m. J( E) F
杨某，男，43岁，鄂尔多斯人。
3 o p9 H2 n- y初诊：2014年2月10日。
; g, h0 @7 |% a& P) L+ f简要病史：顽固头痛，或偏侧或满头，时缓时剧烈，痛时伴随恶心，心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。
) M! v0 W) q2 E6 {6 d( g: b, T- S: B刻诊：近日持续头痛不减，伴头晕、恶心、心下悸动感，腰背酸困，身怕冷喜暖，手稍凉，腿足忽冷忽热，耳鸣痒，目干涩。胃时满胀纳差，眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮，小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华，自述总感疲乏困倦，精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻，双脉细弦紧。: W8 v: R# N; I4 ~1 j. O
面对患者，我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别，然后细分六纲，进而了解患者卫气营血状态，把握疾病的真实病机。: Q6 {8 F9 U: X( N, b+ D
这个患者，从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象，首先定性为阴证无疑。
; O7 m4 p# x" Y8 ~6 I9 N' |5 z具体太阴 少阴 厥阴，我们再通过症状，表里定位，寒热定性，虚实定态。
' [ m; P' o+ l( K) V9 `& f痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。汉传经方讲，滞本寒也，对滞证病机有很高度的概括。
/ ~& C u7 } \$ x+ ~# |我们来细分析这个患者基本六纲和病机。( }4 S+ u) b$ k! v6 a
少阴病，脉微细，但欲寐。本质是在表的虚寒不足，营卫亏虚，阳气乏用。或逆冷，或疼痛，或肌表关节为病，可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿，神识衰萎，失眠欲寐。阳气乏用。& z; L& v: N1 _6 _/ \
头痛，或缓或剧，腰背酸困，身怕冷细暖，手冷，目干，耳鸣痒，眠差，口干多饮，面暗无华，疲乏困倦，轻度抑郁，脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
, b% k2 e0 H2 c( t, c头痛，伴随恶心，头晕，心下悸动易惊，胃脘胀满，耳鸣，眠差，纳差，腰背酸困，困倦抑郁，面无华，脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗？
$ W& ?$ {8 \( c1 t( E虚寒病久，营血损伤，少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
& P& J# `% }9 ~# v2 K' k6 k整体辩证，一派表里虚寒，虽有些许热症（腿足忽冷热），因里寒久寒重外逼所致，不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是，营卫难和。虽口干渴饮，但小便频数，虚则自救，非阳明之热。' I d; M0 e/ e' ?1 G( v# e
初诊辩证：少阴太阴合病，表里虚寒，滞饮痞，& T+ X4 _0 \* R0 @7 l9 a. C; @
处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤（一两十克计）加茯苓80半夏40
; o$ J9 k8 V7 a4 v- G" s6 Z( V10剂，一剂分三服。 E) f% {* B. Q' O/ H% `
当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂，温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞，又温化降逆在里的陈寒水饮。7 c' ]) @2 H: }( H& O! F" |) k
半夏 味辛平主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。; J* j* h. _7 z' K8 ?
茯苓 味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。5 I7 w' B; `; z% E
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表，表里虚寒而少阴太阴并重，不是真武汤温化渗利所对应。5 `6 ~& B# ]; `$ J% D8 c
2014年3月1日，二诊。药服完停药已两天，头痛已大减，时有发作较轻微，背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出，稍有疲乏，纳食时好时不佳，头痛时仍有头晕恶心、心下悸，胁下胀满感，腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦，小便黄。昨日因汗出受凉感冒，微发热头痛恶心，忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄，脉细弦。
' j4 u( c b7 V( o9 x& F$ I二诊如何处方？
) N w2 ^5 o P \- f$ Q处方：柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。
' W# e$ a' Y$ s5 h1 z5 f8 e二诊，寒饮渐化，津血始生，诸多虚寒饮证消失或减轻，阳气渐复。3 k: o. R1 ~* L
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段，又逢汗出受寒外感，病有由阴出阳，借外感病解之机。5 i: w5 Y* c0 M* F6 s# r
汗出营卫不和，纳食不佳，恶心口苦、小便黄，头痛，腰腿酸困，发热忽寒热$ h v. A, h, U2 [, Y% O5 `( @
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。' R5 R+ q0 U( s% ]* }
少阴太阴虚寒得温化，病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓，因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。
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5 ?! g; ^2 s @$ X- `$ y c前日整理此案，电话询问患者病情，除了腰仍有些酸困外，诸症基本平复，精神好，头痛一直未再发。2 {! P2 c9 I) _1 H7 X0 d9 s
就讲这些，有不妥，同门同修多指正！ |
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狗仔卡
发表于 2014-3-21 21:49:17
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痛则不通，因寒因热因虚因实，都可以见到。