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主讲时间:2014.03.21
+ k: m. I1 N" W( x. n, m) B主讲老师:蒙-包头-高海荣5 p& j) Y4 m, d) y4 Z
主讲内容:久年顽固头痛案
1 V& @: \2 ^$ E' |9 |杨某,男,43岁,鄂尔多斯人。
5 ^- D. K. Q& [& x6 k0 T; d4 T初诊:2014年2月10日。
4 R& ]2 F( T# I8 R4 n简要病史:顽固头痛,或偏侧或满头,时缓时剧烈,痛时伴随恶心,心下悸动。多年经中西医治疗乏效来诊。' H, e# J0 G- _
刻诊:近日持续头痛不减,伴头晕、恶心、心下悸动感,腰背酸困,身怕冷喜暖,手稍凉,腿足忽冷忽热,耳鸣痒,目干涩。胃时满胀纳差,眠差梦多易惊。夜有盗汗。口干多饮,小便频或不利。大便时溏秘。观患者面暗无华,自述总感疲乏困倦,精神轻度抑郁。舌暗稍胖苔中后腻,双脉细弦紧。9 c6 _- L0 M6 \1 v" c) S2 S1 x/ w
面对患者,我们首先要做到对患者整体阴阳的辨别,然后细分六纲,进而了解患者卫气营血状态,把握疾病的真实病机。
+ D. c" I3 U* f+ ]$ f这个患者,从表里症状表现我们应该能容易判定其虚寒之象,首先定性为阴证无疑。3 f) C; i; S: }; a, x# W8 a, @) _- _) l
具体太阴 少阴 厥阴,我们再通过症状,表里定位,寒热定性,虚实定态。
3 P* k7 S: }% G7 R n痛则不通,因寒因热因虚因实,都可以见到。汉传经方讲,滞本寒也,对滞证病机有很高度的概括。
7 z( }" {* N2 s: z) i) K6 E我们来细分析这个患者基本六纲和病机。
' D/ |/ j8 |+ m# Q& A少阴病,脉微细,但欲寐。本质是在表的虚寒不足,营卫亏虚,阳气乏用。或逆冷,或疼痛,或肌表关节为病,可成滞成饮成燥等等。疲倦困顿,神识衰萎,失眠欲寐。阳气乏用。
N# G& U1 A; _头痛,或缓或剧,腰背酸困,身怕冷细暖,手冷,目干,耳鸣痒,眠差,口干多饮,面暗无华,疲乏困倦,轻度抑郁,脉细弦紧——这些可以提示在少阴表的营卫虚寒不足不用不养需救的状态。少阴表虚寒滞。
9 f& Z' { i; U9 ]' h7 Y头痛,伴随恶心,头晕,心下悸动易惊,胃脘胀满,耳鸣,眠差,纳差,腰背酸困,困倦抑郁,面无华,脉细弦紧——这些不是太阴里虚寒的各种饮证表现以及涉及外证的足够辩证吗?4 ^; P% D* e$ ]. p, v. e+ D
虚寒病久,营血损伤,少阴太阴在一些症状上是相重合关联的。
1 h* }3 T4 w0 W' ^整体辩证,一派表里虚寒,虽有些许热症(腿足忽冷热),因里寒久寒重外逼所致,不属于明显寒热错杂的厥阴病机。盗汗也是,营卫难和。虽口干渴饮,但小便频数,虚则自救,非阳明之热。 I% k/ \% M v9 I' `# \
初诊辩证:少阴太阴合病,表里虚寒,滞饮痞,
4 `/ E1 `/ M" x. {" o; e/ f8 m处方:当归四逆加吴茱萸生姜汤(一两十克计)加茯苓80半夏40
9 [; z& [. C Z4 u. h10剂,一剂分三服。
+ F- g/ g$ N: W9 c, c当归四逆加吴茱萸生姜汤是少阴太阴合病表里虚寒滞证的主要方剂,温养温通在表的营血虚寒兼去饮滞,又温化降逆在里的陈寒水饮。/ r0 O- o6 [; k. p% h" B' W
半夏 味辛平主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。- }6 D9 p: ? j* M+ L O" I' F* L
茯苓 味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。7 L- K% s# V2 T" q: A
温习苓桂枣甘汤 小半夏加茯苓汤 吴茱萸汤等可以理解在这个患者上的病机辩证思路。这个患者病位偏表,表里虚寒而少阴太阴并重,不是真武汤温化渗利所对应。
$ S5 ?# `+ E: l8 n9 N2014年3月1日,二诊。药服完停药已两天,头痛已大减,时有发作较轻微,背痛、小便频、耳鸣、多饮、怕冷、盗汗、失眠等已愈。白天活动易汗出,稍有疲乏,纳食时好时不佳,头痛时仍有头晕恶心、心下悸,胁下胀满感,腰腿酸痛减仍感不适。晨起口苦,小便黄。昨日因汗出受凉感冒,微发热头痛恶心,忽冷热。舌暗红苔薄白腻浮黄,脉细弦。
2 S2 f' s: b; `0 G/ d. N二诊如何处方?, i7 d$ q! n. Q# ]4 W
处方:柴胡桂枝汤加吴茱萸茯苓10剂。+ b) U J3 P" q- @7 Z
二诊,寒饮渐化,津血始生,诸多虚寒饮证消失或减轻,阳气渐复。; U r2 E8 s ^6 {! r% N
但表里、胃气仍在“血弱气尽”阶段,又逢汗出受寒外感,病有由阴出阳,借外感病解之机。, T) b3 F' c, D( }$ ^
汗出营卫不和,纳食不佳,恶心口苦、小便黄,头痛,腰腿酸困,发热忽寒热
, J$ e2 S; M. o) o伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡加桂枝汤主之。) R0 {* n; D5 r, G
少阴太阴虚寒得温化,病有从阳可解之机了。仍加吴茱萸茯苓,因太阴陈寒水饮不彻尚需继续巩固对治。; a p3 ?$ g0 e! Y* y2 Q
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前日整理此案,电话询问患者病情,除了腰仍有些酸困外,诸症基本平复,精神好,头痛一直未再发。8 \ _) @; q! c+ z
就讲这些,有不妥,同门同修多指正! |
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