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2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
* U$ C( W1 B' H4 F: E) D今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
0 [& V7 B9 l/ _4 Z医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。) g: P+ P: D9 z1 y1 a/ {
《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”/ w- ^% T6 I) c
仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.
& O- @# z! E. P5 P' _尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.
! k9 T" X% T% p! e+ o/ i. A5 o下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
- _; f- X6 ?; C" H1 F7 r* d* c+ K- _一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。& g# v1 T6 `. H4 e/ U: S
仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。 X# I/ [7 s6 h* a2 h) L
丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。
. d6 b: S& B# h/ [7 v- L: B“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。& T$ Z2 k i2 c: Q% C$ X T6 j0 B
煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.
- S" ? N9 t, a这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。# ?, H* |. X6 L3 e, {' M
而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。9 O3 P8 e9 C( h+ ]- v
姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。1 |/ G: X: e, |* v% C3 N/ v/ U
枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。# b4 B( ^& Q q, A/ c8 h
还有一个米精制丸如乌梅丸.1 C+ m* K1 G8 q1 {) E1 A
——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。! \7 ]9 P% Z6 M- R; R
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？: v. t& U$ t4 |
这个大家有高见的可以说说! ~& i+ ^: A' A4 l
粤-莞-陈晓峰:一起成了泥) p7 ?* z0 s. D9 i* S; R, t
湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
3 e4 t0 Y) o C- i鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
9 k s O# a- e5 W3 F& h川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成0 l% X4 U8 f. `4 M
粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣
7 e1 z5 x% R. T- K6 C川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
2 B3 q' k1 t: a, X( N鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。
0 E5 B& Y% y& Y+ ]. b总之大家可以实践/
" g8 `# i) K! b他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
, v5 ?/ \+ Q- C" L, J1 G我们继续说丸药的服用。
% U O8 b, a: w7 G3 g姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。
+ e0 l* \* {% r& t另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。 ~6 d& C: E f2 |
较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。% K# W& u8 O" j. _+ u& i
汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。
4 D) A* W: ^1 Q( j- E! a5 R一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”
9 y" V- c- g" D' o8 W [5 N0 H当然可以，就是程序繁琐些。
) L$ F" A' ^, k$ a散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。7 }# w+ V8 c) q
例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。" b4 x9 F* P& [& A" |8 U
甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。
5 }) {% l% R; K, V/ L其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。
; @3 I& x4 w+ [5 j以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！
E6 I/ a1 ^. ]; K) Q- n下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法* W8 ^' D, Q- X- b1 t7 Z) m; I9 [
煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。% Y" m T) E( J7 |, k2 w3 ^
这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。
4 s1 f ~9 q8 I1 j Z7 J很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。
" L0 H" G6 F* o* \& A大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
0 i. ^* d; q2 p p+ u f$ f略举如下：
" g0 E" [+ l6 K先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。3 V' C1 d; G" O f6 i6 g& n
后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。
! d& q2 G: A. r, t6 P烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。& e* A& ~6 ]1 E
兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。
, D* d0 t+ F ?除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
3 B6 }1 h: M# Y1 C2 H$ S由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。
% Q. G: D/ a# N* |( J$ M R浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
( s0 @. ]- S, J" |; [: p# W+ {先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。
& ~ S2 Q1 `3 T2 S. B/ U临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。0 h* ^) `+ }3 F: g5 I& c! q& T* g( _
况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.
4 [$ z, d0 m$ s试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。
/ h# f6 A5 c1 f: |, X( Z1 ~诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。/ _/ L1 z2 l: w! X) j# ^
急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。
- L/ d" K- Q2 d* U; ~如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。
+ _1 I5 r4 o: l$ k久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用5 f' o+ [5 F* s6 V: o' ~" A
如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。+ P6 ~' @" Z% n ~; i
问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？
, G5 \: @% g: B3 n答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。
2 c$ { _ |* J1 t; L: k" p7 P, [炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。4 b9 n& A+ G7 F
去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。) M7 b4 X; c0 Y; S% h
仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
8 o' }4 T$ D3 n7 H* A- E4 j有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。 M1 e7 a: F2 W6 h+ b5 W d
逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。4 ~' _0 G! a* _) G& A. T
治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。! z/ ?9 P g7 H6 Z
治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。
9 N' h9 N! r) X( p1 l* k) H0 m一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。/ U- {1 H: y' ~/ [% W. }6 h
其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。+ n3 Z) @" y; @
散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。+ I! v# y0 _7 ~
张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
7 u3 l% ]! C- b( g5 @还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。
b" e8 o5 B& O& k一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。: R% O1 `! u% n. N! p
汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
; g1 Y: p% @) W% n8 U! X茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。5 g& P p! ]& p* D7 B
大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。3 }& t4 ~- Q$ h( `" h; f' F
临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。& x/ \+ h9 i+ H% X- S
还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。
: |" D0 z+ C$ ?! _. ~5 H8 {, }. G另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。
& D' {8 _) q+ T8 h; v# j其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。. Q7 {% l3 C7 B/ I1 k+ j
临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！
: s* s! h3 l `& }今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！
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狗仔卡
发表于 2013-11-5 21:23:17
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