2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸散汤及煎法服法

张小医

2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
$ f8 L  K) ?( ]4 |# x今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
" A& `0 n2 Y5 H6 }医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。
4 R+ r6 y9 J2 G+ c0 m& i《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”
  W  {- c% R& {1 `; v仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.
2 t8 t+ s% j% F5 H尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.
下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
0 p( W; W- z  j6 B. b% Z一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
- L$ J1 r. i* I; |8 Z0 ]  S仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。
) e6 J% G7 A' X; U# C3 g丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。
“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
: b8 L& `' p+ n9 t* C煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.
; G5 }1 v, {5 s+ D这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。
3 g. ^( P; r  t/ D5 J7 A而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。
姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
1 h$ j7 ~' K7 v4 {. F0 d( c枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
, H+ g( z: v- y: N( M; N还有一个米精制丸如乌梅丸.
——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。
% k  y2 S) T' u, {乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？
  N$ g5 E, A3 w$ G) m' W这个大家有高见的可以说说!
; p7 h9 [" l, r+ |9 S粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
, ^: M$ i4 L6 }7 ?* ?) o0 g1 t鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成
5 H6 O# ], r8 r: a' ]* u  M粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣
川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。
& x& W' q/ y2 O: W8 U$ y总之大家可以实践/
他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
我们继续说丸药的服用。
9 l6 Z8 Q! ?) r% V姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。
另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。
" O1 |+ S4 C& I2 B3 ~- a较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。
汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。
一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”
; o  I0 {* u  U5 b当然可以，就是程序繁琐些。
4 L+ f4 `! ?/ ]6 g. o9 W散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。
0 y3 ?, W5 F' x+ ~3 g! U例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。
甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。
其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。
以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！
4 L1 |& q: S& Z, g$ m8 Y' v- Q8 \下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法
煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。
这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。
很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。
  W, v% z4 @: n大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
8 t3 ]* X1 b% X, z* e8 I) Q" Y略举如下：
1 j$ X2 C+ z" k, ?1 L先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。
后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。
烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。
兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。
( i9 g$ j; C  l除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
7 \# @$ b4 x3 \. |1 m. G由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。
浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
* c, Z% z1 S* i; ]& s先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。
4 q6 v6 y8 C/ q! n临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。
9 p# p0 N/ P% x- Z# ^" u4 F& k况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.
( ]% D  E1 P/ T6 g试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。
诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。
急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。
' o( W0 L* R+ }/ G$ ~- d2 m7 k* R如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。
% A, U8 @* ?9 V! v# ~久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用
) p* \6 S' _4 a7 K如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。
问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？
7 V, l" f0 K) T& M# f# A答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。
  {8 l3 [5 u4 v6 e% h" x; h炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
: x1 F+ ^) y/ ?3 w5 n去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。
仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
8 ~2 s% t4 [0 Z6 ^9 r有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。
逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。
治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。
6 [7 Q' s( ?& E" q治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。
4 d% U# h6 U! o4 e一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。
4 T& \+ s: B# G' r3 W- |其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。
' X% p0 S3 F6 m- a6 B  _1 {散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。
: \. z1 U0 u: j6 v/ R, d" T) J张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
3 B  f9 z$ B, E5 j7 ^8 y还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。
一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。
汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。
大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。
8 q; Q& @: u9 W5 N! ?% V/ l临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。
5 g: Y, Y, b# x) i; {8 G; W还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。
另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。
其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。
临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！
今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！

1 T2 u/ W/ V% {2 D1 l4 u1 U. T
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hillning

学习了

hillning

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半夏没药

以前还真没注意这些细节问题  好资料 谢谢

葫芦

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葫芦

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知竹

很好！

村医

总结的很详细，学习了

cunfu

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ab4928

感谢整理

NIANG

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sunflower

感谢整理。