2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸散汤及煎法服法

张小医

2013.11.5川-郑晓岑讲经方丸、散、汤及煎法服法
今天，简单讲下经方丸、散、汤及煎法服法.
( ]# D, b! b- n/ r7 P医圣仲景，被后世誉为“万世医宗”,而仲景所创之方，选味精当，立法严谨，紧扣病机，素有经方之称。
; p# E8 S- N) K( b《汉书.艺文志》载有经方十一家，其云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”
6 s% q, I: r  X$ {4 W仲景之方具有药味相滋，药气相感，使成水火（寒、热）之剂的经方特点.
尤其是在《伤寒杂病论》中，他老人家非常细致而又不厌其烦的论述了各种方药的煎法和服法.其中的细节和注意事项达到了很高的科学水平，令后人赞叹不已。最近在给患者开方熬药的过程中，简单总结了下.
: {' w* I0 Y$ k% d0 c下面就简单谈谈我对经方丸散、汤药、以及其煎法和服法方面的一点心得体会。
一般情况下，汤剂需煎煮后服用，丸散多直接口服。只有少数如抵当丸、半夏干姜散等是需要煮服的。
仲景曰：“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和营卫”。
丸药大致分为不加辅料的捣研丸、煎丸及部分水丸。需加辅料的如蜜丸、姜汁丸、枣泥丸、米精丸等等。
9 W; U4 ^: Y) h4 o8 Q2 P5 e4 _“捣研丸”如抵当丸“四味捣分四丸”，大陷胸丸“杏仁、芒硝合研如脂”等。
: B2 C# [* u% W; l. G' e8 O6 i煎丸如鳖甲煎丸“着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药煎为丸，如桐子大”。不过这个鳖甲一定是生鳖甲才有这个药效和粘性.现在很多已经煮过的鳖甲就不行.
) i5 ~8 ?* m1 O这类丸药本身有一定的黏合力，一般不加黏合剂即可成型，包括部分水丸也是如此。
而蜜丸之类的，因为蜂蜜不但具有黏合作用，而且还能矫味、防腐，有甘滋补益的功效。诸如皂荚丸、乌头赤石脂丸、麻子仁丸、理中丸、薯蓣丸、肾气丸等，都是蜜丸中的精品。
姜汁制丸如干姜人参半夏丸——“生姜汁糊为丸如梧子大”。
1 Q# v9 B4 @% a4 j  ?枣泥制丸如竹皮大丸——“枣肉和丸弹子大”。
4 R% c" _% ?# F& v% P' J+ M- }还有一个米精制丸如乌梅丸.
0 I  k; y3 W) ^7 E——上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。
乌梅丸的制作方法有存疑的地方.他说把乌梅用米醋渍一晚上，去核，放在五斗米下蒸.饭熟捣成泥，和药令相得——是饭熟捣饭成泥还是捣乌梅成泥呢？
这个大家有高见的可以说说!
* C+ m. q" O6 h) A8 _! y. Z粤-莞-陈晓峰:一起成了泥
* q- j- Z5 ]/ p湘-益阳-廖冬阳:要我理解也是这个意思
鲁-烟台-牟盛云:捣乌梅吧
, j4 Z# T/ s8 G& J2 P. {0 H) I川-郑晓岑:我自己认为是把五斗米蒸熟成熟饭的这么一段时间，乌梅就蒸熟了，然后把乌梅捣成泥，和其它的药末混合加蜂蜜揉捏而成
粤-莞-陈晓峰:8因为是一起蒸的，不可能再分开捣
川-郑晓岑:反正我自己做的时候是不加饭的
鲁-淄博-张少林:饭熟，是标志。肯定是捣乌梅。既然是米下，就是隔开的。旷野的说法很对。
4 ~2 p7 D5 f; v7 @* i/ Z7 v3 A总之大家可以实践/
; f  u9 i- |' t$ {2 s* D他这个米大概就是言时间——把五斗米煮熟需要的时间。
6 ?- f' E! w; i% l2 o我们继续说丸药的服用。
1 \  k# N2 l6 ~姜汁、枣泥、米精都有黏合之功，这几样不但是食品，更是治病妙品。
另外，丸剂较小者，多直接吞服，如当归贝母苦参丸“炼蜜如小豆大，饮服三丸”；乌梅丸“如梧桐子大，先食饮服十丸”。
较大者多煎后服，如大陷胸丸“取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之。”理中丸“如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”。
汤剂是去滓再服，煮丸是连渣带汤一起服。
一般而言，丸剂比汤剂效力缓，如理中丸“日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”
当然可以，就是程序繁琐些。
& y4 O* Q$ I" {+ `散剂介乎丸药和汤剂之间，其优点是预先已配，不但节省药材，而且服用方便，更是奏效迅速，能够建功于燃眉之际。
  V1 j$ z' D% N& H例如薏苡附子败酱散——救治急性发作之胸痹。
甚至还有外用的头风摩散——救治顽固性的头痛脉滑（包括头晕头眩）。
. @6 I+ E+ Z/ n  s+ {; q其它诸如王不留行散、蛇床子散、半夏散、瓜蒂散、五苓散等等。
9 Z, v, [+ o5 `6 Z$ _0 O以上只是丸散药的概略，具体大家课后可以在书中查找相关的资料，只有亲自实践了，才会兴趣越浓，才能越学越明白，越用越胸有成竹！
下面咱们来共同学习一下仲景方的煎服法
0 e" g$ c3 ~# H$ Y2 m! d煎服法，如用水量，煎药时间，服用次数等同上，根据病情，灵活变化。
- N7 @% Z8 z: M# ^: D这些都是临床取效中不可忽略的关键前提。
% `6 R3 }! N# Q4 c很多时候不是你辨证不准确，除了药材质量需要道地外，正确煎药服药也非常重要。
大家知道，根据药物材质不同，就有先煎、后下、烊化、兑汁等方法，以便于更好的发挥药效。
* n5 R) s2 I: b& t' M) U" K略举如下：
3 c/ D* o2 W0 ~  ]4 b先煎（如麻黄汤先煎麻黄，桂去芍加蜀漆龙牡救逆汤先煮蜀漆......）。
后下（栀豉汤类后下香豉，桂枝人参汤后下桂枝，大承气汤后下大黄......）。
烊化（大小诸建中汤和炙甘草汤中阿胶均烊化入药......）。
兑汁（白通加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤，“去滓，内胆汁”，“加入猪胆汁”。黄连阿胶汤、百合鸡子黄汤“去滓，内鸡子黄”......）。
除此之外还有浸渍、急煎、久煎、去滓再煎等方法。
% v4 N- d2 d) x( c由于时间关系呢，这里仅谈谈一些方剂的特殊煎法，因为常规的大家都知道，特殊的很多人就不注意了。
" \+ ?. P6 [& I$ g4 ]浸渍就是用煮沸的开水浸泡药物，如大黄黄连泻心汤“以麻沸水二升渍之”等。
先煎麻黄，是为了有效成分的析出更彻底，而去沫，方法是“扬去沫”，要用汤勺多扬几遍汤液，利于挥发油等物质挥发出来，避免服后胸闷烦躁。
4 w& e% X6 Z' d' N' y$ O临床上看，麻黄久煎，除掉了挥发油，发汗解热之力反而减小。
$ g/ z$ b! M0 d! L, n+ \+ ]况且，并无古书中所言“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦”之明显现象发生。也很少见到水煎有沫的现象.
+ ?0 [/ L: k8 [/ E' D9 J试问，麻黄入丸散剂，如何去沫？因此，麻黄与诸药同煎即可。
# h9 c: n: r8 I诸多药物，如果煎后有沫，要有沫去沫，更要放置澄清后再服，避免呕恶。
! f+ O; \1 M! |4 t# J# X) ~急煎就是煎煮药物的时间较短，一般煎取药汁容量的小半至一半。
如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆辈等，都是“以水三升，煮取一升五合或一生二合”，治急症，就需急煎快服嘛。
久煎就是煎煮药物的时间较长，煎取药汁容量的三分之一甚至更少去服用
如橘皮竹茹汤、温经汤都是“以水一斗，煮取三升”。
+ j+ \, L# m& O  ?7 j问:很少见沫，但服药后，的确有恶心、心悸失眠现象，如何解决？
' R( Y% O: z% D% T0 n) G" n. b/ ]答：停药就好。有的人对麻黄敏感。但很少（见到些沫子）。这个试过的都知道。
% u! c; J/ s( E6 g炙甘草汤、桂枝新加汤等，这种久煎法多用于病情缓或久病虚劳之类的患者。
/ d& ?: V! E0 h去滓再煎，如半夏、甘草、生姜泻心汤，大、小柴胡汤，旋复代赭石汤等，均是以水先煎诸药，去药渣后再煎。
仲景方的服法也是多姿多彩、灵活多变。
) V) C; M; Q+ L' k) Y, y" H有“少少吞咽”的半夏汤、苦酒汤，这能使药物很快发挥局部作用。
5 U- L. A0 [1 K( f逐渐加量服用的桂枝茯苓丸、乌梅丸，因人制宜、稳扎稳打，以知为度，以求最佳用药量。
1 m7 b, a7 |9 O, p% j治疗卫气不和、发热自汗、而病人脏无他病的桂枝汤，先其时发汗则愈。
0 M* ~3 j7 ?! F7 Y7 u治疟疾病的蜀漆散，要在发作前服用，先发制病，可谓典范。
* \. v4 G9 f& b一日服一次的方剂如十枣汤，需“平旦服”，这是急救的峻剂，“得快利后，糜粥自养”，可谓法外之法。
其实，说到喝粥，临床常用方剂如大建中汤、桂枝汤等，服后是要吃粥以助药力呢。
, P2 B$ f! o9 ~3 F3 k; m( n散剂中五苓散服后要多饮暖水，这些服药方法临床上最好遵守。
- C6 n, H( r- d张友年：五苓散服后有冷的哆嗦的。多喝热水出汗才能好。
还有是属于急救的如四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤，一日内无特定时限，只要犯病，辨治时熬一付药分两次服用，值得借鉴。
+ y- s6 F( I( {一日服两次的，丸药有肾气丸之类，大家课后可以查阅，很有意思的。
/ N2 ]$ @; M' _$ n9 b  K2 B+ d汤药如桂枝人参汤的“日再夜一服”。
  ]8 [; E2 y/ C" `& X' n0 ]0 @茯苓四逆汤则是先服四分之一，重剂轻投，以免致误。
- I. _: [( V' v- N大、小承气汤是先服二分之一，使我们知道，临床使用霸道药最好中病即止，以免过伤津液胃气。
临床上，一付药分三次服，一般最为常规，这些方剂治病范围比较广泛，如小建中汤、小柴胡汤等。
( |" f- A9 m0 g; M# S  }4 c* A: C还有桃核承气汤，虽说也是分三次服用，但服用时先服少量，提示临床用药必须谨慎。
4 x( v, G  ?4 I! v" Y- ?, X另外，服桂枝汤除了喝后啜热粥外，必要的话“半日许令三服尽”，集中药力，加强药效，临床不可不知。
! a& X, |3 i( i! r3 m9 x5 P) z9 U: @" K其它诸如分四次服的如柴胡加龙骨牡蛎汤、续命煮散，还有麦门冬汤“昼三夜一服”；分五次服的有当归四逆加吴茱萸生姜汤，黄连汤“昼三夜二服”；分六次服的猪肤汤；分十次服完（昼夜）的泽漆汤，等等。
临床实践证明，经方用药需要理、法、方、药配合得当，任何一个环节做不到位，服药就有可能无功，甚则有害！
今天的课就到这儿！有不对的地方大家指正！
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hillning

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半夏没药

以前还真没注意这些细节问题  好资料 谢谢

葫芦

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很好！

村医

总结的很详细，学习了

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