2013.10.27.渝—梁晓光讲睾丸疼病案

张小医

讲课时间：2013.10.27
讲课老师：.渝—梁晓光
) h( E' z' F1 e/ p  V讲课内容：睾丸疼痛病案
1 N) z$ g" T( t, ^/ m! Y杨某，男59岁，因“睾丸疼痛1月”，上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷
$ M3 e$ v% ^" f# P' \  n我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考。
  C5 v2 a4 Z3 B病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮。所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮。（京-堂主-程刘海：直伤真阳。）
1 l& o- ^6 P" {6 T# F  U$ O$ E5 S
, P1 G! M$ G$ K# ~  m/ ?左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧。
. |% ~* T/ a4 {+ a! B0 b0 J, o脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
舌淡红苔稍黄微腻，淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它。
冬天怕冷甚，是有虚寒。
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子。
. I) I5 d+ e3 A1 u7 Q" G$ \口不渴，夜间口干不欲饮：饮证。
诸症病性是寒。
接着分析病位。
) w5 K: a7 D: T3 h# O( X病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒。
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足。
9 q0 y  R) D% a% {5 d六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机。
五证为饮证滞证。
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
0 g+ n3 U" b6 a) V! V3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时。
局部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术.
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前。
三诊，疼痛已不明显，上方继服。
3 B1 b) @7 U; ]7 C四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍。
1 n% r0 F7 b# b  X" b继服三副收尾。
乌头味辛温。
( Z: ]+ x7 D/ y$ ?2 e主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块。
* \% w' l) e4 Q" n1 u2 I这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
1 C# P1 o# t. a0 A9 q% Y, S5 p刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒.
6 X+ d% }- r1 Q* T8 ^所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成.
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
讲完了，请大家指正!
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讲课时间：2013-10-27
8 O* O- U% d" o2 a6 E讲课老师：渝—梁晓光
讲课内容：睾丸疼痛案
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
* N8 H4 N, o; A& T  [0 G" W0 f杨某，男59岁
, i6 ^( ?- c$ O) M因“睾丸疼痛1月”
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
' d( o5 Z4 l( l7 |! K左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
! z' S2 ~; w. ?- {7 q, V) f; T晋=李强：桂枝芍药知母汤
$ J; c. r2 f# {3 k4 _冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
: s6 z) z7 q' J5 S: V京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
9 {, H9 D2 F3 Y: n8 b# z/ B渝—梁晓光：大家畅言吧
" I5 t9 ]4 A: ?滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
& p2 L$ K- |/ Y) V3 P8 c桂-郭伟平：少阴太阴病  乌头煎
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
& t6 M- Q4 V7 r# C桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
* B% F6 V0 F& z, x# N川-成都-王庶：茯苓四逆汤
5 Q* \6 n9 K6 I$ a甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
! Y. E: |# J0 Z+ J陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
0 k4 a: N5 q$ J! w" D渝—梁晓光：两种都下利。
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
5 g% C% f8 d% H% r* w) Q' M8 w  v  c豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
, F% R& f9 L( C7 I( t: w8 b; P3 T京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
7 L& v" J6 `: u; l粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
! A' N9 k  R$ @5 B& s" R: N* ^- e川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
$ E3 i2 `2 B- l: u! t. V5 @& U鹏远（君英）：肝经虚寒
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
! @9 T" A  t1 b陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
2 L: p6 D) y  `0 y7 ]2 u( Z$ l鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
苏--盛长青：附子汤
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
- z# x& q/ f( }( J
渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
! X1 D; E# S& T6 K人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
京-堂主-程刘海：直伤真阳
8 L' Z0 ?+ y& K5 o( S湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
6 B2 x* b. v6 o! B( n微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
舌淡红苔稍黄微腻
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
5 s! M/ n* \1 f8 m, M. Y3 O8 W% p冬天怕冷甚，是有虚寒。
6 O* X; R9 H  S& N& A0 }3 R食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
% a8 k  z) A) d口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
诸症病性是寒。
接着分析病位
病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
1 x. i) T2 V$ @- ]从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
0 C; }, p9 }1 @. x" s$ r3 f脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
# ^+ {4 J# d# z2 x0 i五证为饮证滞证
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
- [# }, i6 f9 ~5 s/ ^寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
) u: R* \  s3 q3 s% g〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
: n- v4 `3 K9 i( j: e1 Z生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
) L: L: g$ |; _1 g% |0 B/ h0 T$ A- ^* L4 g3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
5 m* ]+ ]# R, B' _- U9 [二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
( Q* b+ y- o2 e: d" V7 {' j川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前
* V/ R  r' w$ z2 N8 @( R三诊，疼痛已不明显，上方继服
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
继服三副收尾。
乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
" q$ W' l; i$ p$ G, D9 `这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
2 I* w+ l+ y% ^  y6 x' f6 A5 c% ]刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
讲完了，请大家指正
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
; F: O1 ^! o' u京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
3 i& r: h8 y: D4 ^$ m  O) L桂一杨瑜：不会糊？
/ f5 j! j0 T9 b4 w+ L1 U+ j# d- y$ n0 h川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
; k& C7 a) B7 r" _: L( p: U+ ~京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
京-门诊-王翰霆：我是兑水的
! j- R! I! q0 i4 c- ?渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
  p5 J% c. K% r1 x- f* `) U$ @京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
赣--罗黎明：开的什么方啊
' G3 J5 s& Y3 ]( y8 y粵-广州-袁超明：没那么可怕。
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
/ ?: k# T7 E6 m8 G京-堂主-程刘海：汤
赣--罗黎明：一次用多少
; S$ N  S( t% g: ]" v* ?桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
: f% r2 `+ \6 o$ N$ Z, l京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
/ J1 C. f* Z* E0 Q' r7 I3 s  r渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
8 Z2 Z: [# y' \  w+ j
赣-吉安-陈奕初：
乌头味辛温。
: b0 o8 \+ D4 q1 N主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
6 v5 ]: m) X. a7 D师兄，洗洗是何意？
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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