2013.10.27.渝—梁晓光讲睾丸疼病案

张小医

3 W6 C- n. U# o" p. c讲课时间：2013.10.27
/ D) d9 g: h( v; _5 R2 @4 A讲课老师：.渝—梁晓光
; P+ ?9 P- [) {3 H0 x讲课内容：睾丸疼痛病案
) Q- r3 c# o1 o* N9 J' J杨某，男59岁，因“睾丸疼痛1月”，上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
/ u5 T/ ~( D# [, t" }2 g左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
0 ?+ i1 k0 A7 e" ^5 p9 d: s  P平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷
* F; D! |+ y) B" U! b( t我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考。
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
8 B9 v5 w! b5 d+ _' O$ G所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
/ o6 d. S, w) `/ J4 L诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
4 ^2 J6 @0 d5 H/ n8 r" }4 V问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮。所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮。（京-堂主-程刘海：直伤真阳。）
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$ ~' J6 a" G3 _- y6 k! s左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧。
1 V/ I; n( n8 M! X# x脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
舌淡红苔稍黄微腻，淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它。
' L; r9 k& @" q$ `冬天怕冷甚，是有虚寒。
( M: q% g+ E# t% o. p, q食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子。
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证。
+ F- y$ ^3 k, \0 L2 P7 S8 S0 A' w诸症病性是寒。
接着分析病位。
& o8 s* ]0 v+ y5 ?# K2 ~  U病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒。
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足。
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机。
1 j) o) r0 J# `8 U' J: }0 X五证为饮证滞证。
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
9 E0 _' K, p' ~+ u% J% `生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时。
, S" n4 l8 u  X0 R/ B3 }局部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术.
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前。
3 E% d" D' I9 C% [0 y7 ^9 V2 o, A三诊，疼痛已不明显，上方继服。
2 N% `: D/ }6 ^2 Y) ]四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍。
继服三副收尾。
乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
6 ]$ g0 O7 ?. F: x7 i乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块。
/ r; g3 V2 ?( e! V5 e这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒.
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成.
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
讲完了，请大家指正!
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讲课时间：2013-10-27
4 O: H9 Z7 _! U& g* U3 `讲课老师：渝—梁晓光
讲课内容：睾丸疼痛案
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
+ n; @) }; E, V7 ^杨某，男59岁
+ q7 ]6 F; G9 ?9 t# s2 v# [因“睾丸疼痛1月”
1 F9 ]2 F8 X# G( [上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
' N' P" `8 S/ X左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
; Q5 m7 S7 e6 l0 R; y4 P- a- d; {晋=李强：桂枝芍药知母汤
3 F& l  `6 X4 X! \9 ]3 Z冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
# g/ T5 V+ l+ g# u京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
渝—梁晓光：大家畅言吧
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
桂-郭伟平：少阴太阴病  乌头煎
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
# f, b: j: A. h4 g8 }桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
; w3 [) M7 l0 B) Z' A' L川-成都-王庶：茯苓四逆汤
/ X. w' O# ~6 x, Z3 Y0 X甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
3 X8 ?3 k$ \- u- B# z1 @4 {渝—梁晓光：两种都下利。
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
+ K* A2 P9 Y- u. g豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
4 D' i8 j5 E& \$ f京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
2 B0 Q2 Y8 }* n# T' [. T- W  S豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
% H# ]  i0 p% s' z) g川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
3 ~& U+ H7 K5 }# d鹏远（君英）：肝经虚寒
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
  W: Y. {/ X9 i  U/ z豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
$ d( p3 e  V4 x( G3 z/ h# s( l: b- r陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
6 q5 d" i- e5 T" M( D* q- B& [鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
苏--盛长青：附子汤
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜

/ c9 B9 U( b& x7 o渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
7 S9 ~0 i- G0 z5 B" ~病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
3 b1 T* K: n( e' J: I; b% j所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
" v% b0 I9 y' N诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
* p7 m' j% d6 y) i- X人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
' e/ l3 [: ]0 W1 J# d1 |所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
; k0 @# n7 ?7 q( R京-堂主-程刘海：直伤真阳
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
& F8 Z" U0 _- H/ Q脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
舌淡红苔稍黄微腻
1 C; @: k5 @2 u) ~0 ^- n( f! {淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
) v2 _: j, H2 N, k/ B" O! _* }冬天怕冷甚，是有虚寒。
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
/ [. J4 a) N3 D( x9 X9 j9 t5 T  D口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
诸症病性是寒。
接着分析病位
3 O7 y% J. ~( T, V病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
9 G- A9 d2 W+ J2 Z( L' z脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
) m: Q0 u( H  t五证为饮证滞证
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
0 C0 j4 O5 z4 W. W: b( ?( O* C' F寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
" s; U& F  C- H! l; u- W〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
* ^6 ?% w0 E1 u生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前
三诊，疼痛已不明显，上方继服
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
继服三副收尾。
乌头味辛温。
9 A& n" [- x3 }6 l2 Z' h5 D主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
/ J9 h2 J4 y5 @/ w" m  W这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
% t+ n! _& F- z% U( G刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
8 T' p; I& ]1 P$ z$ ]鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
讲完了，请大家指正
# w8 \8 t$ ^: {) D; j川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
% `/ |3 A0 _  W4 q2 s  ?桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
& P- r6 A) e3 c% @4 f京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
桂一杨瑜：不会糊？
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
1 P7 f, ~' i. O0 n京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
京-门诊-王翰霆：我是兑水的
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
+ Z1 y: i9 @. f% I) S" ^# R京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
. R, C. E: c" X赣--罗黎明：开的什么方啊
粵-广州-袁超明：没那么可怕。
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
京-堂主-程刘海：汤
赣--罗黎明：一次用多少
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
+ a, E+ P! Y3 n- _  t$ ?/ l赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
4 `  L0 Z+ u1 Y9 }9 o) E) v5 t京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
8 N1 a) N, i" @0 e3 G, V湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
: A1 F2 Y0 b' I; D2 A6 N  f% s( y渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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赣-吉安-陈奕初：
乌头味辛温。
0 l' ~) \+ R( G" \* z" ~) m主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
6 M$ n5 b& O) |/ T7 ]8 m+ E; i- U师兄，洗洗是何意？
0 F1 G  H- M" O9 R+ s" l% s" d# D浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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