2013.10.27.渝—梁晓光讲睾丸疼病案

张小医

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讲课时间：2013.10.27
讲课老师：.渝—梁晓光
讲课内容：睾丸疼痛病案
, T$ P2 J8 `. M! g; U3 H杨某，男59岁，因“睾丸疼痛1月”，上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
  J" ^- i' V" ?* |  g$ m# T左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷
我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考。
  y; [# S0 C, o病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
$ c6 Z: l; G1 s% [3 q. v诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
' P7 L& E$ q# p- g& z问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮。所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮。（京-堂主-程刘海：直伤真阳。）
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左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧。
$ s1 b1 C2 Q* f" C) a, j! H% z脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
; z3 ^$ D# n+ N, l+ m" H# o舌淡红苔稍黄微腻，淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它。
冬天怕冷甚，是有虚寒。
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子。
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证。
诸症病性是寒。
! @" l  |0 Y/ E接着分析病位。
7 q! z' q5 D+ u5 E1 M4 ]: j; R病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒。
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足。
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机。
五证为饮证滞证。
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
& G0 [) J! z: M/ S1 _! j! E3 G寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
; C, n1 g( v7 W4 t生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时。
局部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术.
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前。
' L# k* X9 ~* U三诊，疼痛已不明显，上方继服。
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍。
% ~7 W4 \, \* J$ C继服三副收尾。
乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
7 e8 d0 `, B8 H& @/ ?0 e3 ]( X乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块。
. v( [2 Q. G$ D" d这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒.
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成.
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
讲完了，请大家指正!

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讲课时间：2013-10-27
! |% w/ ~+ a) g9 s, H讲课老师：渝—梁晓光
讲课内容：睾丸疼痛案
5 Q3 l) q) p/ I  L1 m渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
杨某，男59岁
5 m0 \+ X% g+ [8 t# Q" v因“睾丸疼痛1月”
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
& {  ^2 b  D9 e/ @7 f左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
( O* V' U+ `# H# y& H) p晋=李强：桂枝芍药知母汤
# C* w* t) M; G0 N8 ~冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
7 g; e! X, E- _. X京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
9 f7 w4 Z# X4 @+ W, a$ m: Q% q京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
渝—梁晓光：大家畅言吧
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
桂-郭伟平：少阴太阴病  乌头煎
9 Z& `8 o! H' z2 d8 s赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
) @9 F4 Y; d$ Z3 L桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
8 c! n% c4 T! x2 Q/ ]* v川-成都-王庶：茯苓四逆汤
0 a! }% R( @7 D. p' S5 j甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
; h; Y' e( O# U' G: j" V8 P渝—梁晓光：两种都下利。
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
, B6 R. Q0 ]  j9 n豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
3 ^, J( o6 s4 H0 u, g- n9 O粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
4 l4 d4 U# w2 Z7 i5 c8 \豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
# p, t. {5 D) n" m9 c' v% n% M6 E川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
鹏远（君英）：肝经虚寒
8 P+ S. b/ \" Z- S9 J京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
" k* D2 c5 A4 N7 l6 l  K+ ?豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
+ t; n$ M8 S8 k% A+ B( p陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
6 M: F& \& C! I8 T: }鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
  T' a' P7 p6 H* y7 b! Y苏--盛长青：附子汤
0 `- Z. J2 q5 F) B0 ~湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜

渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
2 Z- L% F9 N, `* g病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
4 L2 M1 H3 f1 E! o问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
1 I! v0 P2 S, G5 q: V人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
0 o1 B* K: {1 H6 |* }* {- m所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
6 f6 t0 h2 k. H* K4 ]  d3 x京-堂主-程刘海：直伤真阳
$ u2 B$ R5 P5 W. H0 ~$ X4 B& w湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
9 F6 |  E5 e5 |! U左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
: ]' Q# v* z; y脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
3 r" q- L$ _9 j& L& y4 t微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
舌淡红苔稍黄微腻
  N8 j/ m$ B- @& n' Y  y5 G淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
冬天怕冷甚，是有虚寒。
, |; V2 g1 s. F) G食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
诸症病性是寒。
  z6 }6 S5 c5 r接着分析病位
病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
7 i6 T8 }; @0 K& N+ H! E* B0 h从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
五证为饮证滞证
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
% R! O. g: K# @寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
5 @  k! F. R5 Y% f$ K& `! G+ _〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
9 ]$ l- A4 Z8 j3 o/ t$ }生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
3 F5 _! F/ S( N( Z* Y3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
6 }7 ~/ k1 a, P/ `' I0 M, h. M川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前
三诊，疼痛已不明显，上方继服
3 C5 O' [- L/ W9 f8 E$ Y四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
继服三副收尾。
0 F4 b# _0 u" Y7 t1 c+ V5 O乌头味辛温。
* [# j  J4 V/ F8 f/ H- ]主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
' z3 ?4 A6 H, [5 U刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
, e- u" g4 A4 i  h: B8 u2 W所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
$ C7 y6 y% q. K7 M. ^/ _鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
讲完了，请大家指正
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
& z9 `9 m! a7 N' h( q桂一杨瑜：不会糊？
4 v  [9 g7 D  z. V2 N% r川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
京-门诊-王翰霆：我是兑水的
+ T% i2 V9 I: w! r" m* r2 R渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
2 E; Q( H4 G. w* z粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
$ z  ^% a/ }7 S0 p5 h/ m3 i赣--罗黎明：开的什么方啊
5 M- M$ F6 c2 g. T* q% B9 `0 ]) [粵-广州-袁超明：没那么可怕。
$ M( b2 K* u+ K赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
京-堂主-程刘海：汤
赣--罗黎明：一次用多少
6 \+ O# o4 f( w- m( b; U7 @- z桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
* n+ p" Q5 O9 p5 V1 e渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
: I0 A: d7 A4 a/ V7 q7 P$ K+ S湘-长-杨仁麒：好的，谢谢

赣-吉安-陈奕初：
& i' n1 |, s4 [) G0 I" u乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
师兄，洗洗是何意？
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！