2013.10.27.渝—梁晓光讲睾丸疼病案

张小医

讲课时间：2013.10.27
讲课老师：.渝—梁晓光
讲课内容：睾丸疼痛病案
杨某，男59岁，因“睾丸疼痛1月”，上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷
我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考。
4 y/ J8 L8 ?9 \- g% `3 V# v) N6 v病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
  U1 U; i& u& V所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
) a1 y( M# O9 y6 `. N诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮。所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮。（京-堂主-程刘海：直伤真阳。）

4 [* z5 J, }  g4 J+ c左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧。
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
9 W' J+ ]5 f4 i. Z( d舌淡红苔稍黄微腻，淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它。
# F; W, F; V$ N% u6 V( Y6 h冬天怕冷甚，是有虚寒。
& Q4 S7 v! V; t/ Y食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子。
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证。
4 o9 V9 J" [& [/ D( s诸症病性是寒。
# q& G: N8 }0 l) M( P% F( w: P接着分析病位。
* m7 f/ _7 D  r4 M4 L病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒。
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足。
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机。
五证为饮证滞证。
/ w4 b( J# G+ _, R8 ~0 T处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
: E; \: N7 }4 |4 P" Z6 q寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时。
局部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术.
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前。
1 W, `3 a4 k4 w! J三诊，疼痛已不明显，上方继服。
' V% n) E% f/ s9 A, J四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍。
继服三副收尾。
乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
2 A2 R1 k' d, p6 Q乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块。
% c% V2 p6 O! S) J: P这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
( ]4 u, m, S1 |0 |刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒.
( Y/ @! M; L6 H1 p1 H2 }所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成.
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
讲完了，请大家指正!

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讲课时间：2013-10-27
, S# D: O5 S% _8 q讲课老师：渝—梁晓光
讲课内容：睾丸疼痛案
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
$ S* v+ a9 t3 e  i8 K杨某，男59岁
: P/ [9 L5 {3 v9 B7 u% y因“睾丸疼痛1月”
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
晋=李强：桂枝芍药知母汤
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
0 B' ]% O, U7 w) v! W8 `$ @京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
  x/ M) [% G' Q% M* {) k; K渝—梁晓光：大家畅言吧
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
- n- c+ c' ]1 Q1 }+ j粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
桂-郭伟平：少阴太阴病  乌头煎
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
9 r- q/ L5 @* a7 J桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
) z5 |' {4 a+ R$ H川-成都-王庶：茯苓四逆汤
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
渝—梁晓光：两种都下利。
. Y. c7 g) y# v# p; u4 V平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
7 R$ p3 F" ?1 d% P豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
; Z9 l+ R6 U2 A: H京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
% L& q5 P; l8 c) T5 F; o# h2 X$ J豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
3 V6 R/ z6 a. v. ]& K( L3 _, }: u川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
鹏远（君英）：肝经虚寒
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
5 a0 e2 r2 ]! {# o/ C. q陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
苏--盛长青：附子汤
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜

1 X7 }5 q9 v! U- W. \+ z渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
: g5 u- G0 s- w0 ^5 k所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
+ x5 k  e6 x& V% y4 Y诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
5 ^5 |& H% f) U; Y( @问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
, o3 w: f9 M9 Y9 N& c+ I) J4 k人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
# b' n# D6 r2 Q# c所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
  _( T% I7 B9 N" x京-堂主-程刘海：直伤真阳
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
+ J* A- C; n- P: [左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
# J3 S6 |' o% w8 |$ ~- V& J脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
% y+ H" |: Q2 O微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
* O; e. w5 u2 [9 c; u; p/ @舌淡红苔稍黄微腻
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
$ `0 w6 [$ |$ c) s3 Q5 Z8 C冬天怕冷甚，是有虚寒。
1 |" b' c8 ~( }9 |$ {食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
8 T: f1 r; i. p  k1 [# ]- `3 \" a7 `口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
3 {  e2 p: X* R" F, P1 Q诸症病性是寒。
) S9 a$ w9 f" M5 |5 {/ w接着分析病位
2 |8 d1 I- ~- U病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
! W1 ~' V+ Z5 k& P! |6 B/ M( _$ k脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
5 D! {$ y+ m' C/ T5 q( {0 x五证为饮证滞证
$ l- v) H8 c7 W' U8 E$ J7 V处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
2 ^: ~5 s( r2 J寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
8 |/ N- W) [  y. v0 B2 ?生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
% y* O! c5 @4 c0 D" B1 X% @/ b3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
! L, q- r: P* ~" i, m二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
; o1 F7 W( F0 k: i川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前
+ p- s* `# d( y5 z& J, L- p; H3 }三诊，疼痛已不明显，上方继服
; \* X+ E- G0 k; |  ]- m四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
继服三副收尾。
/ U. a2 v+ M% e& {0 O5 _4 n8 ?乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
) ~8 s& Q0 S( K6 r乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
; h0 o) u- _# v鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
5 X3 E7 o) f0 ]/ N/ P讲完了，请大家指正
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
8 b% _! c* a# X/ k京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
桂一杨瑜：不会糊？
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
" J1 k( _) e$ o7 O京-门诊-王翰霆：我是兑水的
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
5 _0 f6 Z% o6 z京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
, N, X' t! O* ]粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
: X2 F/ |2 [' [( m& A赣--罗黎明：开的什么方啊
* m9 R0 u0 {% A% i  u7 C4 F粵-广州-袁超明：没那么可怕。
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
京-堂主-程刘海：汤
! m' U- P0 v' z赣--罗黎明：一次用多少
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
  g; U: p5 b7 A) y京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
2 ?1 `- m1 z. d6 t8 C" W' I' z6 M8 c
/ h: h9 r1 E+ x6 `赣-吉安-陈奕初：
乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
师兄，洗洗是何意？
+ D* Y; I  k, V) V浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！