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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27! x4 y" f8 F" {3 ]$ n' W
讲课老师：渝—梁晓光: o) j R6 j# P! l
讲课内容：睾丸疼痛案1 v2 n$ w8 v1 _, |! `) K0 A" P
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
' a5 h( X, L# L7 \: D杨某，男59岁
, t: Q" @1 w# F. c& Q因“睾丸疼痛1月”* n3 B, H3 G9 I6 Z- t
上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。2 l5 y& V- d8 U/ w* u* b% Z
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
8 t k% ^! r4 w# Y/ @) u晋=李强：桂枝芍药知母汤, L M$ G4 u/ ], W: D) u+ A6 S
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
2 s5 `# `& u/ \ |7 h京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
) X8 G. ~% q' l! `3 I' R+ U2 h京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
. v# ~; x, a3 ^0 ^9 A% a6 L( `渝—梁晓光：大家畅言吧* {3 b+ y* z" N0 B: d$ j$ i7 t* c% y
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
6 B3 W" p* u, O" I* D3 i1 D粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
/ G- d/ e% y' I桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
- g' p. w* N3 f" S6 ?赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤 C; z) H: E& [
桂-郭伟：当归生姜羊肉汤- R1 z* I' R3 W! @
川-成都-王庶：茯苓四逆汤# g- q' n7 |3 ?; M
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
* a' Y8 Q( z! |陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？0 d9 G) y7 \+ S& c
渝—梁晓光：两种都下利。
/ I$ e$ f) \# |6 x7 w2 R0 V5 Z平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？% F- h2 T- Q% K6 W% ~
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
! b9 w7 Q( m6 U! n- Q京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
: }( W3 z3 w$ W" h$ g3 p粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
0 ~9 w' v2 P6 y9 t* T/ P豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
_ Z2 k! r2 q9 P3 [ ]: n川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
: K1 Y$ M, w z+ W4 r: D鹏远（君英）：肝经虚寒8 ^0 m$ H# M) V( ^; O9 l4 }" Q
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
7 V0 U$ N% ^# ^4 p9 A4 f豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛 7 r1 ?0 L3 h( S) x! v
陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
, o+ X% {# ^7 `鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
6 O3 L& R8 a. u, W Q苏--盛长青：附子汤3 t# z, Y! ^ f; g' u% Z1 b
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜9 d* ?& z, S' }/ b
: Z, v; g% {8 h. y渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考# E- |4 {/ ?1 T5 t. J
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
7 [, c/ o$ [; I m8 a所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类4 H' H: V) Y# J, e8 D/ ]2 ]. a
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
8 ~7 G- D% S! h) `! E问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
6 i/ _7 Q' u6 Z/ ?! `7 Q7 ^+ b6 I, Y人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮( f) d- G1 R) D0 @/ f. }9 d
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
4 L6 h# g# n$ i( r) A京-堂主-程刘海：直伤真阳4 s9 ]. U$ U, [& `- u O
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 7 E8 s. S' }+ d' |2 r$ b
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
4 I: [0 N/ o& G- ?) P% z脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。" s: [0 e0 S: Z, u
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症# s2 [% E% o5 f4 Z5 ]
舌淡红苔稍黄微腻, C2 s* u6 I$ B4 O) t
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它4 u+ x( ?4 t7 ]* _/ b
冬天怕冷甚，是有虚寒。& H& ^( h; v% {# f7 m8 D, `+ ]
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子5 R& p2 `1 y% _# V
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
1 d; i9 J0 ^4 g9 i. G, g诸症病性是寒。
* b7 y+ K6 c7 Q+ W4 r* I+ i6 J( K' T接着分析病位
( @7 h0 R9 J" Y- h4 U8 x# c6 E; j病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
a' @ m+ a" I+ ~! D从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒( N/ |1 J) f1 b$ R
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足# D M. {! D% y! ~ O
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
5 w2 ]5 p0 m6 }& ~五证为饮证滞证$ |8 t/ U2 ? M9 r1 N
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
$ O4 Q% _$ |( p0 x3 W! A, Q5 \: l寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
1 A/ i. V9 O. R5 e〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
1 V1 ~- K' k: r8 t/ |) t生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
! G5 t8 w7 r+ I% U' N3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时4 r* d6 u; M9 ~: n) x, K7 Z6 D* X
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术* F6 v' u0 R& x/ t. | x
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前) I# c. m9 N4 x- l
三诊，疼痛已不明显，上方继服
2 ~2 v* b+ g* r. K4 v9 S) m四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍2 H( w5 _6 M3 M# _; ~
继服三副收尾。
/ A0 I: C, g2 R$ m乌头味辛温。; @/ r$ r7 _8 I. Z @
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。, I. _* b: A( i0 \2 W% U
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块- c# w9 x- [. R7 {% [' H5 J
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
2 F! a; k8 C/ g! i u+ X, v刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。1 y# J+ X: G7 k2 h, o5 s* R4 G
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
1 L. d, D) L5 \# @鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
8 g1 [8 u4 {$ h讲完了，请大家指正
m3 b+ y; G4 G# Z# ^% l& m3 q川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
: h* E- n# s$ I" _& l6 V, m+ y8 i桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？3 {' _; q& l2 L# v* ]
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时8 b, e( k7 Q: h
桂一杨瑜：不会糊？
& \: B$ g% K5 l, o川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎: L+ j) |& ]; M+ j
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
6 f7 O+ b, |/ u& S+ p京-门诊-王翰霆：我是兑水的
( h+ D7 ^% r( y" n7 E8 C渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚: E" w* \7 \: \( A
京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
* ?4 M- B. T( \8 m/ z8 M# f0 [粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。. v4 k0 K9 N9 ]% z* N5 d
赣--罗黎明：开的什么方啊1 ^7 B5 S4 g, t5 M5 u! f
粵-广州-袁超明：没那么可怕。
+ {. x1 M$ \& T7 V r8 A. @* I* c赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
% @! M2 ^* c2 @京-堂主-程刘海：汤5 v/ T6 b& R/ X
赣--罗黎明：一次用多少0 b, C2 k6 d) ~0 N" f9 ?
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
4 k. \6 p4 F" U0 q) T# a9 i" D7 Z赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
: W a3 q$ w. a( |京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
# K0 |# t& p2 }9 J湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
6 S) p- C( i( g: r# I' T5 N# v3 o渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。# c) I" K/ ?# M5 c- Y
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢7 B) p* u" Y- p
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赣-吉安-陈奕初：
8 e, X; F/ U3 x8 D% R乌头味辛温。- _. X6 k- I9 E F
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
" g E/ ?& \7 e0 s3 {2 q师兄，洗洗是何意？
+ l! h& y/ a4 P7 a1 ?浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
( H5 _/ R( n- [# C/ u |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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