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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-27
. F. N1 |2 o9 Z% g讲课老师：渝—梁晓光
+ @1 Z# |& ]/ M+ O讲课内容：睾丸疼痛案- f6 |3 s0 G# F, d
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。- U0 O$ } y) R" B, W
杨某，男59岁
+ V2 r( }: O( O+ F! w+ c1 ^因“睾丸疼痛1月”
. c" x6 R: E1 R5 o上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
+ w$ X6 u) t: H8 e m) F! Q) l# ~" k左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻+ a0 j2 C j1 i
晋=李强：桂枝芍药知母汤* g2 c8 s) B+ Q; ?/ n1 d
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤# p* K q; M( u
京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。+ L& D! j% L3 P/ S) X3 ]3 [
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤1 u9 A/ ~6 N8 U- h z
渝—梁晓光：大家畅言吧
, z* [% t3 y; g0 k8 n5 p& _1 f滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着7 D; [( E/ z0 E9 f( N$ y( h6 B
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
* [& e' a, d3 A9 g/ ~- i L! a2 J桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎
$ |5 D3 e# ?) g8 p赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
4 s6 d, f; M/ k5 K8 A |6 U桂-郭伟：当归生姜羊肉汤7 \3 x o) C7 \
川-成都-王庶：茯苓四逆汤7 _, Z! `/ ?+ ~
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
. y4 A4 ~( D/ u& ^陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
/ t3 ^7 e- }2 F& z5 O& ^渝—梁晓光：两种都下利。
- A* u/ A5 Y2 q- o: `平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？7 D* m* u1 N% h8 f% B2 g ~3 J8 H
豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
/ a4 v4 O$ }% T* {/ k* m! C# q, }# F v9 N京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
! K. S1 l7 ]" V+ ^& w粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
9 F/ }& U0 i( r豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里3 Z: X: w+ _% S
川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤7 @ \7 A" z3 Z
鹏远（君英）：肝经虚寒& A; v) P+ G; v4 Y, @1 |
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
' @2 o- d1 L/ R3 M8 I2 ]豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛 & K; x1 A U. x2 z5 u) a( R
陕-高星：太阴阳明少阴厥阴% i4 f! v/ C2 [( |( \
鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
& s4 o3 \$ P/ \( b* g苏--盛长青：附子汤# Z. b; w: T4 v; Y
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考; s, d: Z7 k: Q( _& M! P# i" }
病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。; P/ ~- ?+ I5 f
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类# y. m- ^: U' z; ? h( {6 x
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
# g+ o# k2 I3 Y% z问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。2 k9 m7 ~8 R5 A& ?
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮8 f0 W5 e2 w8 }- l' q, h# y
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮3 X3 }2 X- [4 B% m6 e1 u
京-堂主-程刘海：直伤真阳& J; P- x! T5 H
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
9 x' T& E( ?$ u' @3 M左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
* E7 u6 I! ?, G4 ?5 |3 v脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。8 W+ S8 B! h# G# n
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
9 p" i, G# ]' g9 X) S1 u舌淡红苔稍黄微腻# Z* `% r9 E/ S3 h6 r
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
# s$ A2 e* o% c7 e V2 W冬天怕冷甚，是有虚寒。4 n% C& [' c I% |
食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
9 Y$ k2 t9 J6 l1 `' l4 U. B L口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
1 e( w( ~4 ~" {- `诸症病性是寒。
2 p% K3 V1 g& u接着分析病位
, D: v7 O( f: n& N; d病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
: Q- t4 ]4 U1 ?1 Y7 J从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒, i% [$ Z7 r/ A
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
0 A' g1 ]) l+ I) F* i6 f. b! V9 P0 H六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机& `0 Y; z& Q) i% J0 h
五证为饮证滞证. F: T% Z3 ?) B8 T, |' L
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
* V, E# R+ D# z5 O寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
2 @" A. R' {+ Q+ o6 V! K$ F〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两 ^- Z8 H9 i0 d2 q" y1 R. M. X
生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml
$ ]8 o: S* Q/ i7 w4 q4 V/ o z% d3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
6 Y3 z6 C3 _, t1 f& S& i7 |二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
! P1 p- R& j3 A% ^' o川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前# H# h: u- J6 d3 W& ~1 S' v
三诊，疼痛已不明显，上方继服9 f$ c7 t+ l: |" }8 a: {2 U
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍8 b- X. s* S" p5 @) i. ?# w
继服三副收尾。: x3 x* C/ v% a/ V$ Y
乌头味辛温。7 c7 i, Y' n, l: O* J
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。2 j# o' W# v. U+ z0 g7 T
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
. K8 n7 \' t, J+ ]6 ?. Q* q这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
: F; g+ S4 b9 l) p- L; n刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。+ K1 t$ V# P! }
所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。- L @' D. ^* F/ _" ~
鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
4 t% H5 |! B8 M1 z+ K p7 `讲完了，请大家指正& [* `: r0 u" N# |1 M+ _
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
1 l9 e9 e, Y' I& [桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
7 P) Z, H7 ]# S2 r- Z) N京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时$ M- A& O! |, ]( c; R+ T6 |' s
桂一杨瑜：不会糊？" [1 |) |* d7 I O# j' v. d2 e8 `, }
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
+ g; ]* G4 \2 ~: b, i r( `: b; }京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
- X& ]/ R& U; i# g5 R7 S2 H9 S# v京-门诊-王翰霆：我是兑水的
" ~$ \: ?. n% C& T" K% p7 i# P渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
/ ^" q6 f* j7 h! I1 O- b京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
/ I0 D9 @! ~+ F& R粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。& d7 y0 b8 Z5 c9 j) X: W& @7 o
赣--罗黎明：开的什么方啊/ h% _0 F) p9 j9 k0 ], f _
粵-广州-袁超明：没那么可怕。
% k: Y! m% W5 x" M6 q8 Q+ G. [$ B赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤 s, J/ T! A; B% W, |' D$ _
京-堂主-程刘海：汤
1 x& ^2 n2 ^& ~, m赣--罗黎明：一次用多少; r3 Q2 C% M0 e1 A
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。 - d4 `3 y; \: A g0 Y J c6 f( c
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
" a% z) d2 A0 A* f9 x6 q" h( [京-堂主-程刘海：一剂药用一枚 U& ?: | G0 }1 R y4 V
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？+ f$ h6 K8 J+ b3 y$ }
渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。" b8 a3 p1 r2 _! f4 G
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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赣-吉安-陈奕初：4 B4 [8 t$ e- @$ m
乌头味辛温。
/ f1 n; D, F: m% [7 F* a主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
6 [: _0 N3 ?6 z& r师兄，洗洗是何意？% q( g* e3 b* D1 X7 f
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
- B$ @, F% ]2 ]) g' @ |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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