2013.10.27.渝—梁晓光讲睾丸疼病案

张小医

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. A4 J7 t- }! ?; p9 m% w讲课时间：2013.10.27
讲课老师：.渝—梁晓光
' w; U$ {* y% r3 `( ^讲课内容：睾丸疼痛病案
杨某，男59岁，因“睾丸疼痛1月”，上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
% I5 r) S4 ^& t% T' k7 `& G左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷
6 r# Q* G) b, d2 J5 i5 i我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考。
/ R0 G% A' D" I( M; O0 M病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
$ J% t$ R* m( `9 v1 E' }" {诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
, t2 p0 R. u2 v' w2 c' x- q问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮。所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮。（京-堂主-程刘海：直伤真阳。）

! ?" V/ }! p; J4 J) F" z. T. a9 [左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧。
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
7 P9 X5 a! c9 f! ~舌淡红苔稍黄微腻，淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它。
& h7 K7 U; ?8 O3 Q  g3 Y7 n冬天怕冷甚，是有虚寒。
* K! q& t) O* Q3 G) c1 s食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子。
5 o6 \! B! D/ @) ]7 u' }口不渴，夜间口干不欲饮：饮证。
$ G( P6 h  V: `# p, G诸症病性是寒。
接着分析病位。
/ e' y' G9 A- l6 m( s6 t病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒。
' _6 v9 U" ?) G% c1 S脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足。
六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机。
: O6 M8 T6 p/ M& Q" `+ U五证为饮证滞证。
处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
) {3 ?: i/ ~3 b; H- w* A寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
$ e& ]# a. }" a9 n〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
7 Y' h7 q  t! H9 i' R生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
. g1 v- q# t# K) {3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时。
局部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术.
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前。
三诊，疼痛已不明显，上方继服。
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍。
继服三副收尾。
" X& h" O6 N) m乌头味辛温。
主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
/ L4 P% L6 g" r* B! L7 V; F# A乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块。
0 s& }) U6 g1 `这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒.
6 @) F$ }7 W6 Y5 [2 M4 X8 ~( y9 X所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成.
, w) k2 y7 [2 A  r鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
讲完了，请大家指正!

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讲课时间：2013-10-27
讲课老师：渝—梁晓光
2 t! s" d7 p7 [6 `* j讲课内容：睾丸疼痛案
* f  g+ W9 R  v' Q- p$ g: o渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
杨某，男59岁
因“睾丸疼痛1月”
1 A! A! g7 j! U; `7 b  B上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻
晋=李强：桂枝芍药知母汤
冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
: s9 ~- U% u: w' U' v2 N7 D京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤
渝—梁晓光：大家畅言吧
" s4 P; ~! h" R: y' O滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
桂-郭伟平：少阴太阴病  乌头煎
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
& `2 c" r+ T6 T) B7 e1 q桂-郭伟：当归生姜羊肉汤
1 H0 ?) n. m& ~6 |6 w5 ?川-成都-王庶：茯苓四逆汤
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
9 R" q9 P- ?+ j5 l! n/ O陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？
渝—梁晓光：两种都下利。
平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
0 v7 u* ?8 F: k$ Q( v$ I  I6 Y( v豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
/ d. Q) D! i& V6 X京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
粤中山李忠渝：当归四逆合肾着
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
' \1 F4 ]- F* B+ e* B) f. v川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
& i2 z- H8 h  o+ G9 G% N鹏远（君英）：肝经虚寒
+ q; `, l/ |+ v* K京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
' X4 Z8 e5 n) O鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。
苏--盛长青：附子汤
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜
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渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
6 |2 }% c0 ?" Z4 K+ J8 c病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
! E( d. ^7 j/ h+ ?6 H所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。
4 y- q6 g% N% r0 \8 R, D人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮
3 r. K1 e7 G% K, N9 Q; W* `所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
京-堂主-程刘海：直伤真阳
# `- o7 r  m' Y: m& P# s  N' h3 Z' ~湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结
/ I0 v- R3 I5 `4 ]9 n( c' e. k左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
3 P+ ^. c' O8 }. ]9 F舌淡红苔稍黄微腻
' F0 K5 D% o* \- G7 o淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它
冬天怕冷甚，是有虚寒。
4 D7 u5 |! d: e+ Y食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子
) M/ N: B" T# O, D2 i1 H$ n口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
诸症病性是寒。
5 K* A' y( {$ I: O/ r接着分析病位
病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
+ `- m0 q- s' }, G9 e3 z" c; U从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
! O2 q7 g7 l+ Q8 M7 @! q. S4 c- P六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
五证为饮证滞证
+ F$ t- ^3 l; f6 A5 E9 J4 T处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
2 z3 Z9 v- u: l' M9 A寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
- z8 @6 O. v- J6 S3 G7 s& i; e〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮)　芍药三两　甘草二两(炙)　生姜三两
生川乌8  桂枝45  白芍45  炙甘草30  大枣12个  生姜45  当归45  细辛30  木通30  蜂蜜200ml
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时
+ S$ |  ~7 k$ {) J! u二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30    3剂煎服法同前
7 {! ^' }" y: j: [7 M% K: p: e2 U+ O三诊，疼痛已不明显，上方继服
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
继服三副收尾。
乌头味辛温。
; {3 j# ?/ N% K1 T3 ~  U3 G' \主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
+ ~  y# ]: ^! ~5 V所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
; Y2 M! F% Z- n7 I鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
3 I" P. H5 {2 O$ d' n$ z' q讲完了，请大家指正
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
- `$ c3 ^% Z- S桂一杨瑜：不会糊？
# S  G  ]5 ?8 n& o( ~, b7 M川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。
8 H+ ?* t3 c6 o% Q/ W, v京-门诊-王翰霆：我是兑水的
$ @3 f  J/ A% L0 _渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
1 ~/ I, b+ F; E1 _) N# s3 }: J京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
赣--罗黎明：开的什么方啊
2 ]: L, _; a9 U( U$ ^粵-广州-袁超明：没那么可怕。
赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
京-堂主-程刘海：汤
0 i$ M3 O8 D$ N! k5 \0 M# Q* E$ v7 `赣--罗黎明：一次用多少
, \2 P; }% H6 J8 K( A5 x' A9 d桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚
2 g$ t0 r* W9 R1 p! w+ R湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
$ o; T* W4 ^6 `+ h; y$ }1 V; i渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢

赣-吉安-陈奕初：
乌头味辛温。
0 [* R5 ?  }& u! [: Y主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
师兄，洗洗是何意？
1 b3 \7 M5 u( Q  }& H2 o浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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