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2013.10.27渝—梁晓光老师讲睾丸疼痛案
讲课时间：2013-10-276 O7 F7 F: {; G, }* w7 k
讲课老师：渝—梁晓光
: u: j3 k" C+ ]& S" C讲课内容：睾丸疼痛案! \/ d. `' T) B, i7 i* F0 M* A
渝—梁晓光：大家好，今天和大家学习个病案。
- v; Z. A( k4 N3 b5 P( I杨某，男59岁4 c; `. Q7 A9 B! o
因“睾丸疼痛1月”
1 Q4 {6 j1 M5 q+ ~上月晒江边晒太阳3小时，后食鲤鱼，第二天出现左侧附睾3个黄豆大小包块，手术后本月复发。平素怕冷明显，现双踝厥，冬天怕冷甚，现夜间时有胸闷短气，易惊，纳偏差，食冷辛辣易腹痛下利，口不渴，夜间口干不欲饮，无发热，汗出正常。二便调，精神可，体型略瘦。问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。: A _* b" J& z. _. e* x: p
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧，舌淡红苔稍黄微腻 ?' ~) m$ R' K! ^9 q
晋=李强：桂枝芍药知母汤
3 a# ^; X& F' |% E3 e) B冀-善载-张友年：乌梅丸改汤
( k# g, T, K* t$ a1 N* i( u, c京-堂主-程刘海：鱼性寒，寒则结。
+ e, G- w/ h/ \1 D4 Z京-赵恩宗：麻黄附子细辛汤、理中汤' c: I1 V' b$ t: C1 T( `* ]
渝—梁晓光：大家畅言吧% d( u: @# `0 t( K- h y. P
滇昆明-何桉灵：少阴太阴病，当归四逆合肾着
3 g" {" N Q2 _( o粤D-廖耀庭：当归四逆合肾着，同见！
% E6 P" {. {& {. \5 W' h- M# t, n, S桂-郭伟平：少阴太阴病 乌头煎* [" _3 E% h' d
赣--罗黎明：当归四逆加吴茱萸生姜汤
0 L" k+ C$ O$ d. K桂-郭伟：当归生姜羊肉汤8 }8 c+ l4 _3 s2 ]. @$ {) g
川-成都-王庶：茯苓四逆汤; A. E m4 s7 y* m- V. U: S
甘-兰州-张恩江：理中汤加吴茱萸、附子
3 B: Q. A; z) O0 } v陕-高星：食冷辛辣易腹痛下利？吃了冷的下利呢还是吃了辛辣的下利，还是吃了两种都下利了？6 u, y- c/ l6 }1 M5 X
渝—梁晓光：两种都下利。
7 ]$ A2 w$ w$ F$ V4 F# a2 E平素怕冷明显:应是平素冬天怕冷明显，就诊时正是夏季不怕冷。还有处方的吗？
. @7 m! T( X. |8 ^" N豫一品堂朱培府：大建中汤，驱寒养胃津止痛
f9 z1 n0 s# q" N京-堂主-程刘海：是蛋疼不是胃痛
; ^! z% q0 r6 R! X# Y粤中山李忠渝：当归四逆合肾着- q3 ^9 \! a" Z+ @7 K% [
豫一品堂朱培府：建中，顾护根本，通彻三焦表里
+ u2 O7 ^8 G* F* ], k7 s0 K" d川-郑晓岑：当归四逆加吴茱萸生姜汤
) m, @* c* ?- q8 `鹏远（君英）：肝经虚寒- }: C8 _" q G1 h4 Q" b
京-堂主-程刘海：苔稍黄怎办？$ W/ j7 B v, v% O. M7 r/ P
豫一品堂朱培府： 可以合当归四，胃痛能解决，更能解决蛋痛
' j* y: t& O) e5 a3 t陕-高星：太阴阳明少阴厥阴
- Q) q- U- ]+ o( ]鹏远（君英）：苔黄是湿邪蕴久的体现，整体是虚寒，所以还是以温补为主。; H( O5 K. t. e: ~- i
苏--盛长青：附子汤8 ?+ { i/ E9 _# e
湘-长-杨仁麒：桂枝甘草汤合吴茱萸生姜7 E+ R) C' Z5 T2 f w
* E. p4 E- x6 ^# W渝—梁晓光：那我谈谈自己的诊疗思路，仅供参考
. v/ s/ [8 ~, J: Z, |" B! F病人来的时候，除了一个主症，几乎没有什么兼症。
4 M& X+ k3 a" A1 c1 T2 V所以对病人的病史和生活经历详细问了一下，结合舌脉进行病机分析和六纲归类
# Q' q& e8 S6 f$ m4 `诸症舌脉病人无一热像，就应该是寒性病，那就找寒性病的证据
* c1 x* Y3 J; ?: q4 s! K, ^问诊得知年轻时常贪凉坐于潮湿阴凉处。4 `5 S. Q( z: j u
人因热而贪凉，热则表之血脉旺盛，运行加速，营血外泄，化为津液（卫气），毛孔开泄，出于体表而为汗，贪凉则寒气闭塞毛孔，津液既不得外泄，也不能回营血，停聚而成饮' M5 J) r: ^" ? K1 }, p# e9 s% `
所以病人年轻时经常贪凉坐于潮湿阴凉之处，下焦阴部臀部早已停聚了寒饮
0 d8 o( y. g% T0 @. R" p w京-堂主-程刘海：直伤真阳$ C9 r, r, L7 l! \5 }
湘-长-杨仁麒：嗯，所以痞结 . H, N3 s; u9 W" s' F
左脉寸沉关尺弦，右脉弦细微紧& |7 l E3 W) P' e# j: u b9 }
脉双弦，为寒饮。此处弦脉，但症状无少阳症，怕冷不发热，故断为寒饮。/ g( k' {0 y0 g
微紧亦为寒，细微津血不足，寸沉乃上焦津液不足，阳气不振，所以夜间时有胸闷短气，乃寒饮上逆，阳微而阴弦胸痹轻症
/ f. Q' N" h1 T, N: G2 D7 N- c舌淡红苔稍黄微腻: z4 N4 g& j" ]- B- R
淡红色，基本上就可以考虑是个阴证和太阳证，常见于内有水饮，苔微腻稍黄，水饮微热，但症状上脉象上无热像，可以忽略它) h) f, k+ }" |( E9 }9 X
冬天怕冷甚，是有虚寒。
. W5 {: [; k: _4 o" _9 j) Q6 M4 Z食冷辛辣易腹痛下利，食辣椒易腹痛下利，辣椒为辛辣之物，温性但刺激性大，温而散，不同于干姜温而固，干姜在化水饮之时可以把水饮变为津液，而辣椒主要是辛散排寒饮而不转化为津液，所以要下利。临床上有些内有寒饮的病人会出现吃辣椒火锅后拉肚子; H8 Y8 q; r, \$ n, p2 r
口不渴，夜间口干不欲饮：饮证
9 b6 Y! ?; G* [) T5 i* v3 n诸症病性是寒。9 ]- B5 a2 g. n
接着分析病位6 x# m2 Y, G8 S% T o# Z' j& M
病位为阴部，从人体孔窍上来说上少阳，下厥阴。
# G# U( z+ ~ c) h0 M0 u2 @. K# k从表里来说，是表，病性是寒，病态无实属虚，归属是少阴表虚寒7 M3 n) ]: }$ U% E
脉细为津血不足，双踝厥，在寒饮基础上伴随营血不足
r8 ?4 C4 f8 ?, Y! l0 |* w _六纲辨证为少阴病，表虚寒津血亏为目前主要病机
( C+ d" P- A+ ^0 Q/ H五证为饮证滞证
8 N" M& B. h+ ^7 h: V处方当归四逆汤，考虑寒饮久停，寒滞而疼痛明显，配合乌头桂枝汤
q( D% ~/ o; n- ~寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。: E \# E b( ~0 o
〖组成〗乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两
# N5 i" W/ ~! J1 Y4 [生川乌8 桂枝45 白芍45 炙甘草30 大枣12个 生姜45 当归45 细辛30 木通30 蜂蜜200ml3 @- o0 E7 \$ w- g5 N* `
3剂水煎服，先熬乌头与蜂蜜一小时后，纳余药，再熬一小时( H. K1 P/ g: H. ^5 l# O
二诊局，部疼痛减轻，附睾同前，双踝厥逆好转，口不渴，纳眠可。双脉同前。考虑病人内有水饮，加茯苓白术7 n3 r g, E/ Q6 V. ?, G$ [
川乌8 附子10 桂枝70 赤芍45 炙甘草30 生姜50 大枣12个 当归45 细辛45 木通45 蜂蜜250ml 茯苓30 白术30 3剂煎服法同前1 h% p$ G) }3 m% b2 a$ F9 k! p! O; K- D
三诊，疼痛已不明显，上方继服2 E0 |& T( Y4 ]( x; H$ j2 C
四诊，疼痛消失，西医复查后附睾肿块明显萎缩，但未全消，无大碍
0 ~1 r1 U% C. ?' i- J7 h继服三副收尾。! A. x! q- h) |: y( y' K! h
乌头味辛温。
! N7 @! o4 k( X主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
( |7 ]8 @) Q' P9 j乌头破积聚，在这里对治这个寒性的包块8 X/ `& k% k8 D1 H# _. s3 b
这里的包块当属金匮里外科病疮疡痈疽之类范畴。
, v/ a9 m! h* K) `$ D6 ` Y5 _" n; i刘师讲解金匮外科篇时，营卫不通而滞是其主要病机，有寒有热，这里的包块属于营卫不通而滞偏于虚寒。
9 Y* F3 D7 |$ }) y% Z& G; E所以考虑病人的发病原因,起于盛夏高温河边暴晒，营血短时间大量涌于体表，年轻时因贪凉寒饮停于下焦阴部，营血妄行而寒饮阻滞，故停聚而成。
: D0 \, V u& i+ I8 P& }7 }鲤鱼在我们重庆这边有发物之称，发物为诱发病根之意。
& j- {3 m2 j( d' A, I讲完了，请大家指正# f* K A% h# a$ X- e7 S1 m
川-成都-杨千栋：乌头8克不用单独蜜煎？
% _! Z; c3 y5 d0 g* i* \桂一杨瑜：梁老师，这个乌头直接用蜜糖200ml煮，会糊锅吗？$ ]6 P% U/ @3 L
京-门诊-王翰霆：先用蜜煎一小时
8 z# y% b f6 r: A6 H桂一杨瑜：不会糊？! g! D* L- j- p7 t1 k' U& G- V
川-郑晓岑：水中加蜂蜜，纯蜂蜜怎么煎* z4 r: z( h) R9 W6 R2 ?" f
京—张立军：小火慢慢的去熬，不会糊。但是很容易糊。火大了。或者不均匀。我熬过，需要看着 不停的搅拌。微小的火 慢慢炖。6 g4 z. f1 A* q' Y
京-门诊-王翰霆：我是兑水的! N/ O3 F+ C& u; z2 ~' v t
渝—梁晓光：先用蜂蜜熬乌头，再用水熬，为了保险起见，刚才没有交代清楚
8 [0 y' W* w& ~9 H: Q- N. f _京-堂主-程刘海：我的习惯是生附子，北细辛，马钱子，不先煎，久煎就行了，生乌头，先煎一到两小时。不蜜煎1 T' w# f- o; j3 D( o# B! S7 i
粵-广州-袁超明：生乌头跟附子一个样，不需先煎。
: ~. M. c2 h2 G ^赣--罗黎明：开的什么方啊
w1 M( O. L J粵-广州-袁超明：没那么可怕。
+ g9 y5 i) r i g o' H, F赣--罗黎明：堂主，马钱子怎么用，入散还是入汤
( V% X5 ^! u5 L京-堂主-程刘海：汤: _. K) |, K9 H& `
赣--罗黎明：一次用多少$ L( A ~: c* r2 g: W. s5 U- G+ y
桂一杨瑜：上蜜糖成本又高了。
1 H( {2 f+ Z; Q2 Z6 ^赣--罗黎明：有一包马钱子，从没用过，不敢用 % o9 P; D2 M/ M1 s: x ]6 M! f$ A
京-堂主-程刘海：一剂药用一枚' _5 X6 a( M G
湘-长-杨仁麒：这个病案的胸闷短气症状在几诊时候治愈的啊？是二诊后么？
0 _8 y* T6 s+ |( V- n渝—梁晓光：一诊也减轻了，二诊用了以后就消失，这种病拿给超明治，估计一两诊就搞定了，用药太猛。- ]) O; F# j; Q F5 R
湘-长-杨仁麒：好的，谢谢
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! N$ O# s- I W6 s4 ~- c6 u @赣-吉安-陈奕初：- `( r$ `# e6 P
乌头味辛温。
8 \- ~ z) j4 c6 U主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。其汁煎之，名射罔，杀禽兽。一名奚毒，一名即子，一名乌喙。
" z ]; @" S) H0 }' N' @, Y3 Y师兄，洗洗是何意？& j! ~! p5 m$ d" X ~
浙—俞坤琴：洗洗---体表刚着了水，比如洗澡、淋雨等，而后站在风里，那种怕冷的样子。赣-吉安-陈奕初：谢谢师姐！
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-10-27 22:03:23
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