冀-善载-张友年（早孕皮疹案）

集润化雨

' t8 R& Q0 x1 p. z$ M: E" s讲课老师：冀-善载-张友年
讲课内容：早孕皮疹案
. t! `, p( ?. [) m, C讲课时间：2013-10-15
" x8 l# p- m! O/ y20130707张瑜，女，23，既往史早孕50天，皮疹20多天，几个医院诊治后的处理意见是没办法治疗，建议打胎，然后治疗，故此来诊。刻诊，四肢和前胸腹部有大片皮疹，周围红，中间色青，高出皮肤，按之褪色，自诉见到阳光，高热就起，出汗则发痒，冷则不痒，皮疹消退，怕热，热则烦躁，汗少，腰站久了就酸沉，无口干口苦无胸闷压气，有饥饿感但不想吃，无腹痛腹胀，大便正常，小便频，色正，既往经带正常，脉沉略滑，舌淡红苔少，   
7 \9 T. f. N# y我们临床见到病例，不管西医说啥病，都不要慌，都要按照汉传的问诊顺序，仔细询问，不可遗漏，不可以主观猜测，觉得自己脉法好就不采集临床症状，这是不可取的，然后症状采集后，按照，、
2 D* K; T5 r* `3 W5 i& e: W9 H1.        阴阳，
2.        三焦
+ r* f9 M% I9 l4 N' e( N$ Q3、卫气营血，
, e8 |  K+ U/ q6 ?1 M! o% s; {4、六纲，
+ m# L  j  B2 E* E5 U# I5 \8 V$ B5、五证。逐步分析，做到看一个，负责一个，即使没治疗好，也不会有问题，更不会对不起自己的良心，
% u# U, c8 d3 M这个病例呢，是一个孕妇，我们看起来呢就更要仔细。四肢和前胸腹部有大片皮疹，周围红，中间色青，高出皮肤，按之褪色，自诉见到阳光，高热就起，出汗则发痒，冷则不痒，皮疹消退，怕热，热则烦躁，大便正常舌淡红苔少这些都是热证，就是阳证，但是寒症呢就很少看到，第一步，定义为阳病。这个三焦，在本病例还说，还真是不好判断，但是仔细看还是能分析出来的。腰站久了就酸沉小便频，这两点就是我找到病机在中焦的论点，原因呢，前段时间我讲过这里就不再说了。因为是皮疹，没有里证，那么病变过程就是卫气的问题居多，但不能说没有营血，自诉见到阳光，高热就起，出汗则发痒，冷则不痒，皮疹消退，这些虽然不能明显的说是任何一纲的提纲，但是我们要具备发散思维，高热则期，为什么，有两种可能，
* x" ^# z/ y1 Y! i1患者津液足聚表抗邪，营卫的能力尚未丧失，
2阳明热在表，但是不是很大，要有外界的邪气的勾引才可以发作（以上内容在堂主的基础课里都有详细的表述，我拿来用一下）
  G' J& m/ u/ n0 i$ ]5 [* x有饥饿感但不想吃，很像是厥阴的饥而不欲食，但是我们知道这句话，但是这句话什么意思呢，要从心里明白，他的病机就是胃气还没有受到本质的伤害，但是已经有邪气伤害到了，至于这个邪气是什么呢，就要靠我们去分析了。这就到了五证的范畴了。皮疹高出皮肤，一般就是痞，饮，淤血，本病例呢，按之褪色就排除了淤血，腰酸，一般来说，对孕妇来说，大家以为是正常状态，可是如果他没有中焦管理不力，就不会有下焦的饮，这个腰酸就很少发生的，小便频同样是中焦失司导致，那么再加上饥而不欲食，病机着眼点就是中焦了吧。皮疹病理表现在皮肤，这个就和病机在乎中焦矛盾吗？答案是否定的。胃气，这个概念，很重要的，整部伤寒一直提倡保胃气，顾津液。这个胃气可是很重要的呀。所以胃气的虚弱是可以引起表证的，所谓里不透则外不透。那么这个患者呢就是表里同病了。至于六纲病在表，没有少阴，小便大便正常，这排除了少阴，阳明，厥阴，少阳，那我们是不是就可以定义太阳，太阴呢？最后结果，
: k6 {/ p4 U8 _% x六纲，太阳，太阴，五证，饮，痞，
处方大家来发表一下意见吧，当做锻炼吧。
下面大家重新考虑一下，出个处方，以上我讲课有啥不同意见可以说了。
治疗不重要，前面的工作做好了，处方只要是熟悉方子，就很简单了，和大家分享的主要是整个的诊断过程。
8 X* e9 h# @. ^# n五证当中烦，躁，都是无形的病例，痞，饮，淤血都是有形的呀
大家咋都不处方呢，
0 Y1 Q" F+ q# f1 K是不是我给大家说迷糊了
- P% N+ J5 v* X9 z$ T* c$ A6 l那我可是罪过大了
# J, Q/ `9 y9 ?6 p0 K冀-沧州--杨青洲  20:59:34
麻黄连翘赤小豆汤
9 o; P9 n; j1 W+ K. X晋-党亚波20:59:59
五苓散
甘-兰州-张恩江  21:00:02
8 _, d3 `0 e4 B漏芦连翘汤加附子
7 h1 ]$ N! |' b3 R% v& s( J赣--罗黎明  21:00:36
* c) U' j! o$ I桂枝去芍药加茯苓白术汤
3 I3 x3 X! m. s% [8 ~# z桂-梧州-钟召光 21:01:25
桂枝去芍药加茯苓白术汤  
) e; h1 F4 h0 c  W0 B冀-善载-张友年 21:01:31
大家出方子还是要慎重的，前面搜集病例，分析，费了好大力气，最后一个方子没弄好，那可就是行百里半九十呀
8 V( T( l* ?( S1 u晋-临汾-高健 21:01:45
冀-善载-张友年 21:04:07
4 S4 z3 s4 J+ A5 `; C* B& o处方桂枝去芍药加茯苓白术汤3付
: _, R8 M9 P$ H& q. @3日后来复诊，诸证全无，嘱咐了几句如何安胎的话，顺便给了点安胎药，
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wangjizhi

此案值得深思和讨论

wangjizhi

谢谢学习
# O9 @1 X7 b7 L学后思考：这个遇热加重，并且怕热的疹，排除了阳明证，但病在于表，是太阳病本证，表实热证。
里面的胃气不足，痰饮所做的饥而不欲食，尿频，腰酸沉，属于太阴里证和太阴表证，也就是少阴凉滞证。
六纲：太阳+少阴+太阴
* @$ \: u: G) w2 A0 S& [五证：阴痞证
四本：痰饮，津亏
处方：栀子柏皮汤+肾著汤
! D8 o+ K" |2 d. T9 I1 y0 M

jfsj

为什么不用 麻杏苡甘汤？？

锲而不舍

看了 这病案，来温习一下28条，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去芍药加白术茯苓汤主之。这句是说得了太阳病，服了桂枝汤，汗出多了，病不解，不找原因，又来个下法，造成里虚了，津液更不足了。“无汗，心下满微痛，小便不利”。津液不足，里还不足，不能化水为津液，会停水湿而不化，加上这个表邪刚刚要入里面，胃里的停水也要，结于 心下而微满痛，津液不足，就会有小便不利。 表邪还在，头项强痛，翕翕发热，同时，里面虚，有水饮阻滞着而不通，津液少，就小便不利。这是由于泻下伤里而造成的。芍药是个治里实的药，止痛腹，还止其他挛痛。所以去芍药。白术茯苓去水饮水湿，桂枝去结气，茯苓还能够解水饮上逆的心下悸，桂枝和生姜外同彻解表，加甘草，大枣滋津液养气。这一方子就是解表去里虚水饮上逆，结于心下，水饮一去，津液一足，内外通彻，病就好了。

张善载

wsacu 发表于 2013-10-15 22:52
20131015
6 @$ b- b) c' v: Q* e9 H冀-善载-张友年(972994131) 20:25:36

你的思考，说得很好，但是这个患者呢，我个人当时也是在本方和麻黄连翘赤小豆汤徘徊，最终选择了这个，是因为热很轻，恐连翘等伤害胃气，这个热我看做了风引起的表之郁热，没有演化到阳明。

cunfu

知竹

sherry

学习了 谢谢分享

汉传中医宋乐

谢谢，学习了

ab4928

感谢指导

海那边

感谢指导学习

小飞鱼

学习了，谢谢老师

明天的明天

谢谢张师兄的讲解

集润化雨

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" f- L& M; o! _9 _- v7 y" L川-郑晓岑 21:07:51
$ d4 h* ^# n- Y' ^: w" [5 a善哉兄，怕热，热则烦躁怎么理解？仅仅是太阳吗
冀-善载-张友年 21:11:10
川-郑晓岑 21:07:51
善哉兄，怕热，热则烦躁怎么理解？仅仅是太阳吗 关于这个问题，我们是要看的，患者除了这里有些像阳明的东西，其他地方还有吗，烦不仅仅少阴，阳明有的，那个烦是很重的，我们皮肤痒，会不会心里不舒服，人吗，不舒服就要不高兴的，这一点烦很正常的，不能定义为五证的烦