2013.10.08浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》

张小医

浙—俞坤琴 讲《伤寒类方与药症解析 承气汤类方》
上次讲栀子汤类方的时候曾经结实可以包括实热症状，而实热可以没有结实症状。
5 h; @( C- ]4 f# y1 @讲到，阳明病，细分为实热和实积两个大类。阳明的实热或者实积，都是既可以表现在外，也可以表现在里，或者里外都出现症状。
为什么在阳明热前面加个定语“实”字？那是为了与虚热区别开。
3 V+ S  t) g0 }2 O: z8 ^) `9 l9 M阳明的实热是真正有热邪存在，同时必须是先天真阳、后天阳气不虚的热证。
/ U2 Y2 d3 S' ^: ^% M# R阳明结实，是阳明实热达到某种程度之后，热邪邪对卫、气、营、血的严重损伤，致使机体产生了一些病理性的产物---像湿热、燥屎、瘀血等等。
) N3 Z* R. t& j. [3 B" V3 O阳明结实就是这些病理产物的统称。
. m8 O) I3 ^% E3 y今天要讲的承气汤类方是专门针对阳明结实的。
（一）、基础方：
大承气汤：
【六纲五证】阳明里热结实；烦证。
【症   状】阳明里实证，大便硬，有燥屎，腹痛胀满不减，短气，发潮热，出汗多，手足心持续出汗，心中懊恼而心烦不已，甚则谵语；口干燥引饮喜冷，或不能食；或目睛不和而直视，小便不利；舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
* J/ y- r6 G6 z- _" t7 r; v$ z& f7 B  j: A【病   机】阳明实热耗损机体津液，或者治疗用了汗法、吐法、下法、利尿法，致使津液丢失，代谢产物缺乏濡润，排泄失畅，炼成燥屎，并反过来阻碍气机运转，里热无法宣泻，进而使热邪更加旺盛，形成恶性循环，严重时热邪损伤神志清明而出现烦乱谵语。属于阳明病中的气分病。
% i8 f$ N( G, ]/ p【治   法】治疗六法中的下法。（下法中的理气法）
【药物组成】 大黄四两  芒硝三合  厚朴半斤  枳实五枚
5 t4 r1 g: j7 K【药    症】
2 P1 G- T# ?1 R  j. M【大黄】苦咸，寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结，破血瘀。【应用指征：舌苔黄厚而腻、脉实】
" f& x" m+ E/ a4 d【芒硝】苦咸，寒。《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭,涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。这个药也是通闭结，软坚结，入阳明病位，主里主下。
【枳实】辛酸苦，寒。《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结（阳明里实热结大便硬），止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。
6 u! a2 A9 r7 i& d& W【厚朴】辛咸，温。《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
* A' [1 @& E. c' r5 i厚朴辛咸而温，有除滞和温通的作用。入太阴、厥阴病位。升中有降，能入头，定心安神，可以通闭塞。厚朴针对膈下气滞。
3 `9 Z& L. O; V6 {$ o" a枳实+厚朴，即是一对通畅三焦气机的药对。
7 z1 N: c" o0 R& h& R9 R2 g* r( ~3 D整个大承气汤方，苦寒——清泻实热、实邪；咸味——软坚，润降泻下，通畅闭阻的气机。
/ v( f9 r2 r) Q! W) M酸苦——除烦，佐以辛甘，守于清收（寒能清，酸能收）。
- I3 ]! u5 ~  Y0 f: |. F$ T按照五证五味法则，它缺一个甘味，临床时可以加个甘苦微寒的人参。
- A, y5 o, Z9 [6 [& X; }$ v也许是因为烦只是大承气汤的兼有症状，仲景才没有考虑甘味药。急下之后津液自然就恢复了。
大量的苦寒泻下药物容易造成太阴下焦虚胀，故用厚朴来反佐一下，温通除滞涨。
$ P% f0 O& J, ]  B【使用禁忌】大便初硬后溏，或无燥屎者不用。一服谵语止者，更莫复服。
- |0 P2 m0 V9 c- n: _& ]大黄、芒硝通利水谷和软坚的药症，说得直白一点，就是往肠道里面调集津液，然后往外排泄燥结的大便。
1 k3 g2 ]/ X" z8 p7 L- B" `8 R- E可想而知，势必要损伤津液的。承气汤类方用药注意事项都一样，中病即止，不可过量。
" G: O2 v# E/ F* T: d& Q（二）、同类方
1、 小承气汤：
/ I( f$ [. |, N& F9 z【症   状】阳明里实证，大便硬，有燥屎、腹痛胀满不减、短气；出汗多，手足持续出汗；心中懊恼而心烦不已，甚则谵语；口干燥引饮喜冷，或不受食；或目睛不和而直视，小便不利；舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
【病   机】与大承气汤的病机类似。
【药物组成】 大黄四两    厚朴二两  枳实三枚
2 ^+ ^1 T2 W' p7 t# r按照条文来看，小承气汤没有论及发潮热这个症状。
阳明病的潮热，发作时间是日晡——下午15：00----17：00
小承气汤对治的病机虽与大承气汤相同，但其热与结实要比大承气汤轻，因此去掉了基础方大承气汤中的芒硝，厚朴和枳实都减了量，只叫你“微和胃气，勿令至大泻下”。意思就是不要太过。
! T8 a* f+ n+ R9 j7 x2 ^* G0 O. `药症和使用禁忌参照大承气汤。
2、 调胃承气汤 ：
+ o  z) w; ^& l% R8 }3 [( t" t【症   状】阳明里实证，心中懊恼而烦，便结，蒸蒸发热，汗出，烦躁，舌红苔黄，脉洪滑数或沉实而迟。
, f- l3 {$ R9 z. W0 @【药物组成】大黄四两  芒硝半斤  甘草二两
* j0 Y4 a2 T: S" e【甘草】甘，平。《神农本草》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。在十二剂中，属于滋剂类药物。 主入太阴、阳明两纲，也可以针对六纲疾病，滋养胃气。
' q8 L! q0 d6 ~; e4 G5 O因此去掉了基础方中通闭行气的枳实和厚朴，意在清一清热邪，微微泻一下里实。
阳明的热邪实结去掉后，善后有甘草补充一下津液，心烦就能好转了。
& Z8 _4 ?$ ^4 S9 V: D8 E# {. K# v+ q调胃承气汤的烦证与栀子豉汤的烦证比较：
调胃承气汤：胃气被里实积滞所阻，不得正常下行，里热无法宣泻，以致心烦。
栀子豉汤：后天阳气不能正常下行，逆冲于上焦，出现火盛于上的烦证。
调胃承气汤的病机是：里热加里实之积，病位涉及三焦；
0 i- s6 y$ M% t& X6 @8 a, t4 i) E# C栀子豉汤的病机是：只有里热，无里实之积，病位在上焦。
- s( y: H' ~  J6 V4 m! U9 v3 k+ Z但要记住一点：栀子酸苦寒，也有泻下作用。因此大便素溏者不宜使用栀子。
/ V8 T- Q' k1 b# J6 h4 g2 t3、桃核承气汤：
8 V# y+ g! }- y【症   状】阳明里热与血互结于少腹的躁狂证。腹胀痛，或有燥屎。不谵语，不潮热。
: f" u/ Q$ s5 X4 ]; A5 m金匮要略的条文讲到，“病患胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 ”
+ _2 R# u# I& m! A“腹不满，其人言我满”意思是说，病人的腹部，医生用手按着不觉得胀满，但是病人自觉胀满。
5 O: f3 T1 f  }) O& Q0 k2 p这样的症状，再结合舌像的支持，可以判定为有瘀血。
; h9 L" ]% d0 j4 V/ Z! R【药物组成】大黄四两  芒硝半斤  甘草二两  桂枝二两  桃仁五十枚.
  {) H* `5 H8 n# b3 h& W【桂枝】辛甘，温。《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
桂枝味辛甘，性温。辛能宣能散，宣能走表透达，散能开结气；甘滋补中守中，运用范围广泛。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。它的妙处，就像师父形容的那样：打仗的时候自己带着粮草，后勤有保障。
" q6 ^4 p7 m  b! p; x桂枝专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪。具有甘滋温升之性而补益中焦津液。对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝在这个方里，就起到宣通的作用，配合桃仁通血痹。
【桃仁】辛苦，温。《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。主入阳明、厥阴两纲。
- D: X$ }8 o9 _7 y$ N! m/ G桃仁主入血分，有通闭化瘀的作用，只是力量偏小一些。
【治   法】攻下实热或积滞，开通结气，活血破瘀。
桃核承气汤的条文是这样说的：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
3 T$ K1 T3 `% q) L9 K, M5 I这个桃核承气汤，从条文的叙述，以及该方只用破瘀血力量较小的桃仁配合桂枝来破开瘀血来看，可以认为，瘀血发生的时间不长，瘀血的程度不是很严重。假如用破瘀力量比较大的虫类药物，就显得太过。
桃核承气汤，对于许多慢性病，包括慢性哮喘，脑血栓，或者是精神类疾病，只要存在大便秘结的里实证，并伴有血瘀的，都可以用。
, f9 u5 r0 \' s% b4、抵当汤：
) x" q9 n: o+ m1 k6 T6 [【症   状】太阳阳明太阴（血）合病属阳明的狂躁症。瘀热结于少腹，腹满，或大便色黑，小便通利，记忆力差，脱发。
抵挡汤的条文叙述说：“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵挡汤下之。”
  i6 W# c8 N/ {, _' E- {血，也类似于津液，可以润肠，大便就不会因干燥而难以排出，所以虽有阳明燥屎也会大便反易。同时，见到了黑便，就证明内有瘀血。
( q' H. L* W3 {, m大便硬，说明有阳明津亏内热燥结，黑便易出，说明是有瘀血。
$ q( v% a% t4 u/ G- n% m症状群里为什么加了“小便通利”？
意思是说，它的腹满不是由于小便不利造成的，那你就要考虑另外哪些原因会造成腹胀满。
. f2 ?# B" E" t  c2 y/ |6 e+ c4 i腹满的原因：大便不通、小便不利、瘀血（包括肠道瘀血、女性胞宫瘀血不通）、太阴虚寒气滞。
关于腹满的病机，列举条文为证：
宋127条、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
宋126条、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（也有错的时候，请谅解。）
“腹不满，其人言我满”
这些条文内容看，都讲的是腹满的形成原因。
: ^7 I' _! @2 P. \5 v9 j% p, x大便不通，腹满不减，多伴气喘。
1 J/ |/ i6 F- h9 r* X  \; q小便不通，多水饮上逆而见头眩气喘或胸闷。
胞宫不通，多气上逆冲心胸，呕恶头晕，甚至鼻衄倒经。这个胞宫不通指的就是有瘀血。
7 }, m( I" q% `太阴虚寒气滞，腹满时减复如故。
8 t- z0 D' N* o: g2 F% L9 P/ v* _8 z【药物组成】大黄三两  桃仁二十枚  水蛭三十枚  虻虫三十枚
【药    症】
【水蛭】咸，平。《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。 主入阳明、厥阴病位。水蛭在十二剂里，通闭之剂多用之（通血闭脉闭）
【虻虫】辛苦咸，寒，臭。《神农本草经》：逐瘀血，破下血积，坚癖症瘕，寒热，通利血脉及九窍，也入脑，内外上下的瘀血都管。入阳明、厥阴病位。
( R+ d0 N  [; J( y8 r- l桃仁二十枚=8克  水蛭三十枚=150克  虻虫三十枚=5克.
虫类药物，破瘀血的力量大。
0 c& x/ D$ Q4 k" U3 i2 b' s大家看看各个药的剂量，你就知道了，这个方以破血逐瘀为主，通下腑实为辅。
- j6 o3 g, q& u* R3 g+ o- m( j上面大黄药症介绍了，它也是具有下瘀血，血闭的功效。
5 r& k+ P- a# \$ x" n* U现在大家都明白了，抵当汤，既可用于胃肠道的蓄血，也可用于妇女的胞宫蓄血。只要是阳明热造成的蓄血就对证。
“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”这个少腹瘀血导致健忘是什么原理呢？
师父在《伤寒论类编补遗》中论述到：下焦是先天神气的祖居，是根。就像树根一样，根伤了，树梢就枯萎了，所以大脑的记忆功能会随之下降。
  ^, F" o. E6 }: |: i* A9 y           1、气血津液不养脑神。
' @0 e% I. e7 d6 L【善忘  ＜
           2、下焦瘀血严重。若兼见舌红绛有瘀点+便秘，以桃核承气汤或下淤血汤逐之。
【治   法】攻下实热或积滞，破瘀逐血通闭。
抵当丸：
+ z" Z" F3 l: \【症   状】太阳阳明太阴（血）合病属阳明瘀热结于少腹的轻症，腹满，小便通利。
: M' O& Q5 N: P$ h% D这个方证所对治的症状，比抵当汤的症状要轻，因此用丸剂缓消。
【药物组成】大黄三两  桃仁二十五枚  水蛭二十枚  虻虫二十枚
9 d; W0 @3 B# b' T- u. ]其余参照抵当汤。
# i; s5 m0 t/ h6 B8 k& W附：
血证类型：
" x2 b4 D2 B- W+ v——出血：指吐血、咳血、衄血、大小便下血、妇女崩漏。
——淤血：泛指血瘀不通。
$ _: J. k- C* C. J——血闭：指的是血栓之类的经脉闭阻，包括妇科闭经。
- h" y* K5 h$ P$ |——恶血：指的是离开脉管的死血存留。
——血瘕：指的是瘀血浊物形成了包块积聚。
死血存留，比如说，受到外伤后的皮下瘀血。
我今天就给大家讲这一组方证。
+ B( ]0 B! B: [* s/ C% r/ j% H谢谢参与。

读有晴中

多谢老师

cunfu

学习了

葫芦

谢谢老师的讲解    谢谢整理

平立方根

感谢老师讲解，感谢整理！

宿城升平

感谢老师讲解

明天的明天

谢谢俞老师的讲解

sherry

感谢老师讲解，学习了 楼主整理得真好，谢谢

ab4928

多谢整理

wpecho

感恩分享

中医小道

感谢分享.

海那边

感谢讲解

初学岐黄

谢谢老师的讲解，谢谢整理。

k41109

謝謝整理