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题目:少阴病提纲: P( B% D s0 }9 {
主讲:闽--刘先平* u; K8 Y& w3 @! m
时间:2013-8-14
! X" m) U5 }; F6 Q' _0 |) v少阴之为病,脉微细、但欲寐也。 ]- h$ V) N: ]
少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,若小便色白者,少阴病形悉具。& H s( n6 b5 t+ X/ ^
少阴,是表阴,与太阳纲的表阳相对。3 d0 z# F( E2 H+ q: w. f
但是病位、病性、病态却不同。
) Y9 ^$ `( @( P+ k) w两者如何分别,主要还是靠脉象。少阴的脉象比较特殊,就是脉微细,是一种微浮脉。
, `! U# m. }2 V5 B! r脉来细而微者,血气俱虚。(脉经)
# \) n3 D1 r* _) F Z这个条文就明确说明了,少阴是个虚证。
; T+ j- n( a% B% P4 `: s1 x脉微细,但欲寐,小便色白就可以断定为少阴病。
. M+ m! r/ g I2 h6 e B c小便色白,就是小便清长,说明是寒,不是热。/ o7 V9 q2 [- i: ?
这个是辨别少阴病的特别关键的一项,色白,是下焦有寒,下焦是阴位,少阴虽然在表,毕竟是阴嘛。它寒,没有那个真火来温化,所以色白,有真火温呢,颜色是淡黄的。
9 D/ s* D1 e t病人本身就是真阳不足,受了邪而有虚寒,脉要虚弱而收引,当然会脉微细,这种气血流行不畅,自然就是无精打彩,老想打瞌睡。但还想睡睡不着,因为脑无所养嘛。$ ~/ L& ]4 ]4 c- A% J
少阴本证的方证,大家都知道,是当归四逆汤。
) \/ j3 h' N# K* g. Y0 F关于这个方证,桂枝麻黄汤老师曾经讲过一堂非常精彩的专题课,大家可以找来再复习一下。
6 Z& O- y+ |. m1 ?6 M% n- i$ G前两年,曾在某省中医院门诊跟诊,恰巧在妇科门诊呆过几天。4 `& D3 C- w6 [2 D) T: ] f
接触到的女性患者,绝大部分的脉象,都是很弱,基本上就是微、细或者弦细。有些甚至还难以摸到。
- I, b. g+ K8 Q- Y3 V! J1 m以至长期在此门诊的老师都说,这种微细脉就是妇科的“正常脉”。" U S: N* r+ G6 W0 q7 ]0 J3 {
但不知什么原因,门诊中老师极少用到此方。也许是不会用,不敢用,也许是嫌麻烦,真正可惜啊。
6 e; h2 `# I$ v7 F8 M手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。
, p3 G$ i$ x% K+ [当归三两 桂枝三两 (去皮)芍药三两 细辛三两 甘草二两 (炙)通草二两 大枣二十五枚(擘,一法十二枚 )
8 |& T2 L1 ] B" n; R- _5 g上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
, j% Y! v+ V, A! b0 x0 |( S+ B- Y医家有微厥、厥寒、厥冷、厥逆的四逆名词,分得很精细。微厥者,指头寒;厥寒者,手足冷,而病人自感四末寒;厥冷者,厥而手足按之肤冷;厥逆者,则由手足指冷而上,上至肘膝,再进则为四逆;四逆者,上至四肢逆冷。
, ]/ p: a/ A$ S q' [仲景写得实在简单,后人又不会读书,往往死于句下。
; J8 M. t6 l d“手足厥寒,脉细欲绝者”,这样的病人本来不会太多,好不容易碰到一个,想到了这个方证,却又不敢用.为什么啊?细辛三两,教材上还说细辛不过钱,这个病人能受得了吗?出了问题怎么办?
6 H; q! b/ K. J* G7 g. l我翻了下方剂学教材,细辛用量就已经减到3克
2 v* K7 r( T0 n, j) Q) Y5 C现在一天的用量只有2克、3克,究竟效果怎么样,可想而知,当归四逆汤,没了细辛,这个方就成了什么了?) M$ u. x: z: ]6 R9 h- ~5 V
我们看看药症:0 K) k/ u7 Z" @' d0 B5 V, N% O
当归,辛甘,温。主轻宣,归少阴、太阴、厥阴。 药症:主治欬逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡,金创,煮饮之。(神农本草经)
" R, @# t' W8 ?( s! ^& R' h当归,甘温,微辛。是个血分药,妇科圣药。甘,是甘滋,养津血,温能驱寒,辛能通散。# r8 a1 M0 A; U' A9 x6 ]; I1 _
多在伤及津血的时候使用,用在此处“脉细欲绝”是不是很好啊?% A5 s3 J: z6 @9 K0 X# T2 |
通草,是木通,不是现在的通草。辛苦而凉,主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍,血脉关节,令人不忘。3 L& a, ^4 y8 j, ^9 }7 a" q6 r5 \; ^# m
细辛,味辛温主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身延年。
& a E$ U3 V) Z$ s0 {到这里,想到一个简单方:
$ h7 B# t$ m/ Y8 c% E8 w3 c% C治小儿鼻塞生息肉方∶
! U( k, s$ k% i# w, L/ ]/ ]! k通草、细辛(各一两)$ u' D5 K+ E r9 y a- w
上二味捣末,取药如豆,着绵缠头纳鼻中,日二。(千金), c4 w: A W0 p6 v/ a9 e3 r
这两味药,能通利九窍、去死肌。* Y$ u6 d3 N7 S0 A7 i
而当归的药症里也有“诸恶疮疡”。- V2 q% D' M4 h+ b1 B/ ] Q
当归四逆汤,虽然无非桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛。5 a0 p' r9 y/ k, k1 i* h
好象很简单,其实不然。
$ a. F& G2 K( o“手足厥寒,脉细欲绝者”,这样的人,就是单纯手足冰冷?就仅仅只是脉细?# {! G0 t6 v0 ~1 U. p; B
手足冰凉,脉还细弱,这是阳气津液不足,不能温营血,时间长了,一定会形成滞证。
, j2 ?& [$ T8 q# D! S什么痹证啊、什么增生啊、肌瘤啊,脉管炎啊,往往会随之而来。所以这个方证要重视。
% }0 ~, E2 v( X7 \现代时医,包括现代的中医教材,翻翻看,几个治咳嗽的方子都是些什么方? R4 r9 K) a* @9 b# x) C/ Y. H
而经方上治疗咳嗽的方子,往往离不了细辛/ b# D( m* c+ i7 T2 T6 c/ \8 v
再讲讲少阴的两个分纲:
6 d0 h7 t% M/ X" Y# a; K2 X% B1、少阴伤寒
' v) \5 x" U" @4 O少阴之为病,无热恶寒,无汗。或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,脉微细,或微浮细紧。但欲寐。2 F; |- u, Z. Q2 P% t, S
麻黄附子甘草汤类为主。
. }& }: n, F5 w) F# F' F少阴病是表阴证,表虚寒,当恶寒不发热,并且要脉微浮,迟而无力,这是正常的症状。
; F1 S4 Q4 ?* a0 r讲太阳病时,不是有这个条文吗?“病有发热恶寒者;发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”
: E: l3 W7 p2 \' s" F但是麻附细汤方证上有个“反发热”,脉还沉。0 n) H* Z* X0 x, \% T# G
反发热,是表虚寒不重,被伤寒束表,卫气被郁,要发热,这个热,是微发热,还是以恶寒为重,而且往往是一过性的。8 x% L7 W; t- {0 R) s8 h# F% G
这个要和太阳表阳证的伤寒脉浮紧,恶寒发热,多出现高热,进行区别。
. {' H" W7 r, f% v& ]& l. r' M% N少阴伤寒,有很多类似太阳伤寒的症状,什么:头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘。分别还是在脉、但欲寐、小便色白这几点上。所以说,脉法还是很重要的,不能随便说舍脉从症。也不能说脉是假象,这个假象说到底也是真象。
, t# ?, ]# o3 ~8 H8 B4 a% g伤寒论里面常常有几个大字:辨XX病 脉 证 并治。如果这个脉不重要的话,仲圣也不会一二再,再二三的反复说。 n" |1 {7 q, {; l) l X8 r5 h( m
麻黄附子甘草汤类为主,说明不只是这个方证,还有其他类方。视具体情况选择使用! e0 W' d! L( P+ P- |
要注意少阴解表,一定是微微发汗,微似汗的感觉,比桂枝汤的发汗还要严格8 R/ J- |' ?5 q! Q0 m2 r2 j
桂枝汤微发汗,稍微多些不大要紧,少阴的可不行,一旦汗多了,会出现亡阳的。
2 |* l* Y0 ^, M! y! b& h/ |5 k9 o; s2、少阴中风
& u% _0 `; A5 g4 r2 e身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力。桂枝附子汤类主之。
- g1 H: \8 S: B少阴中风证,它经典的方证就是桂枝附子汤。重点在于脉微浮无力,关节疼痛、身痛明显。4 P8 O" y& g) }+ F# r9 X# r2 }# m& d
如果痛症不明显的,可以采用桂枝加附子汤。这两个方证,大家都比较熟悉,就不说了。
h. h% |( S: w. X! z另外还有一个类方:抵当乌头桂枝汤。
( z4 u2 _/ }; A; x$ F2 P比较有意思
' |6 Q, X3 ^# ^& L9 M寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。0 f0 c% Z! Z! l5 ~
乌头桂枝汤方
+ \: f7 Z- a" D9 Q6 \乌头8 S# X& z1 S1 F9 x
右一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即取三合;又不知,复加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病。
; M( f/ n( U, H: v8 u# J( i乌头的量,这里没说,有的书上说是大者五枚,恐怕是对的。
w; F! g0 u( l4 ?, }2 R千金:乌头桂枝汤
( y" n) `( \0 l( T" N. S治寒疝腹中痛逆冷,手足不仁,若一身尽痛,灸剌诸药不能治方。 G" n2 a/ S) P
秋干乌头(实中者五枚除去角)、白蜜(一斤)8 a" a% W, i1 p( r; b2 G
上二味以蜜煎乌头,减半去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升许,初服二合,不知,更进三合,复不知,加至五合。其知者,如醉状,得吐者,为中病也。
. A. D# D3 N. f) \) Y8 x6 _白蜜这里是用一斤,上面说是两斤,可能太多了。
* e) d ]4 h: y; Q我自己试过,用蜜煮乌头,蜜放多了的话,实在太甜,甜得喝不下去。弄不好,真的会吐。
8 M0 _' j! {' f* j# Z按上面的服法,需要一定条件,不然的话,病人及其家属是无法理解的。但止痛的效果确实是好!
; j* \9 ~+ B4 {* k1 `另外,他说初服二合,不知,即取三合。并不是说服二合,半个小时左右,感觉没什么,马上就服三合。这可搞不得。
4 I% l- h' x* D, l论坛上,我看好多兄弟试药,都犯过类似的错误,四分之一巴豆吃下,半个小时,没反应,一个小时也没反应,以为没事,不够量,再吃半粒,几口热水喝下去,完了,拉得人都站不起来。其知者,如醉状,这种感觉,恐怕大多数人都体会过。
^# O* E2 W9 r! I; e& N有一次,我喝后,真的是如醉状,站都站不起来,天旋地转的,上厕所,眼一黑,就倒在卫生间里了。所以,给病人服用类似的方,一定要叮嘱清楚。从小量开始,一步一步加,因为少阴病有个特点,往往是痛症多,四肢关节痛啊,! v; }7 j1 w6 v
病人想尽快止痛,一服不见轻,就着急了,一会儿喝一碗,一会喝一碗。会出事的。还有,病人会机械的执行一日三服的服法,也要小心。因为如果到“知”的程度,这里又放了大量的蜜,加蜜,除了书上说解毒外,增加营养外,还有一个重要的 “缓”字。缓急止痛,这个药物反应时间会相当长,亲身体会,有时早上七八点服药后,到下午四五点都还缓不过来,3 _( T' g2 N+ f) z9 R5 M) j
如果中午再服一顿,后果如何,我真不知道。% W0 ~: F7 h1 r+ @/ H/ C
少阴伤寒、少阴中风,分起来好象很清楚,实际上,临床上,单纯的少阴伤寒、少阴中风并不太多见。因为往往会迅速传变。又因为三阴互含,更多的时候会杂太阴寒饮。治疗不及时,或者不得当,最后,搞成厥阴的更多。而且有死证,所以要小心8 v7 a8 y3 P% m, N
伤寒论中有许多这样的条文:# U5 I* l0 R. n0 V2 `+ r' f
少阴病,得之二三日以上,心中烦.不得卧,黄连阿胶汤主之/ Q6 ^8 q( N! O* s# k5 D/ H; z
少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤0 M; S9 W5 v4 w4 o! i
少阴病六七日,息高者,死。5 W9 a/ N' q8 g& M- K5 b
最后,现学现用,再看下师父的一则医案(医案集第40案):
" [ d% s+ X# z1 i0 D. F/ A# I刘某,女,20岁。- i% g" R' ~/ {8 X
初诊日期:2010年4月5日。
3 K+ i/ g2 m& f- }' j主诉:痛经三年。
0 ^0 i% V0 F5 o刻诊:失眠头痛,呃逆,心下痞,无汗,腰痛,手足冷,经期有血块,便干,3-4天一行,不畅,尿黄,舌红苔薄白,脉沉细。, I% K# g3 }# R
病人除了有少阴证外,还有明显的阳明证。 “便干,尿黄,舌红”症状。这不是一个单纯的虚寒血瘀证。
/ c) } M B) U+ B* S, c+ M+ z但是只有这个便干,并没有其它症状来证明里实得严重,终究是个虚寒的底子,不可寒凉攻下,师父在医案集中说:严格讲,虚寒便秘,如果无所苦,就不用攻下,一般用温药就可化开。如果便秘得很严重,造成了痛苦,就要用温脾汤类温下。, {/ U) K) ?! q1 ?
痛经3年,不是一天两天的事了,符合内有久寒。$ b+ H' q; K4 D" W1 U9 v3 i
最后师父用了当归四逆+吴萸生姜汤。
( I+ Q) M% f: h3 X6 D处方如下:2 z2 G4 t* G. a3 B) F( S
当归30,桂枝30,白芍30,细辛30,炙甘草20,木通20,大枣25个,生姜80,吴茱萸60 四付水煎服。
' f6 g' f, n6 @8 t$ @, U8 Z9 A* [已经涉及到了营血,这样的病,就不会象太阳病或者少阴伤寒一剂两剂就可以搞定的,营血的生成毕竟有个过程。
9 _- w, r* l% Y7 o& A# n0 `" a2010年4月11日复诊。' _, g u& E! C7 \
刻诊:头痛,心下痞闷,腰痛减轻,手足偏温,睡眠佳。舌淡红,边有齿痕。右脉寸沉濡,关尺浮弦数;左脉寸沉细数,关尺浮细数。1 j* e3 c! g0 W
守住原方不动,续服四付。
' U) Z/ q8 n; K4 o" U, L8 c8 T" P2010年4月24日四诊。
6 R3 V0 _! e9 t3 S7 h) R刻诊:腰腹稍有冷感,口不渴,头微痛,心胸舒畅,大便正常,舌边尖红,苔白。右脉寸沉弦缓,关尺浮弦,左脉弦细。
, W% p `# I. E! m原方四付水煎服。
* z8 V6 q5 D7 Y; V2010年4月30日五诊。
% l+ n# o+ a( N; e1 ~刻诊:周身疲乏,时有呃逆,余无异常。舌淡红,边缘有齿痕,尖偏红,苔薄白。右脉弦紧微数,左脉沉细弦。
- ?9 f1 O' V$ l, V; q原方四付水煎服。
6 U, J& ^% Q5 V/ Z) e7 \2010年5月8日六诊。3 ^9 D$ X* J& _# ^5 o( v# M
刻诊:前日月经来潮,少腹微痛,经量正常,无血块,余无异常。
3 ~8 n+ E! o- i+ O0 i4 ?嘱继服原方四付巩固,停止治疗。后其母亲告知,一切正常。5 J& c: l3 G( W/ o7 L+ M: ~4 {
今天就到这儿。大家有空多研读一下师父的医案。 |
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