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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
8 e8 }. N3 y7 g大家晚上好
# f' N" W& S; d今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路% U" d$ ~0 A& i( c9 ^- V
- J4 L# Z9 ^7 ^$ t) T京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
& A: W+ l( N8 e) H, e( L7 f( l一.中医接诊 ?& d3 `5 Y( k) ]2 Z4 b
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。8 M3 n8 R2 m9 ^3 q) y2 L
! V5 t1 g+ d3 e- I# M4 L. F察颜观色+ M+ Q6 a& r+ k/ H( m1 B
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的4 h/ C6 ~) c8 l
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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9 Z% f/ x. X' v步行是否稳健，声音是否洪亮等等3 o3 Y: w: s; c) U+ s: {' a. K0 T0 H3 j
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。3 o, [+ W3 d; _7 k1 o
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要& s7 G( T$ C8 {' W
用手指的指尖指腹去切脉，
$ Y5 Q+ r- `( j- c指尖指腹神经最为敏感，0 x" H1 x3 y& ^
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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}9 u7 P9 j0 G为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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7 o+ ?7 u1 Q7 m医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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4 r8 \; d4 X$ ]4 @/ m: X反方向是尺侧，没有骨的束缚
0 d2 _$ H& y1 f. _2 R7 M" x" G摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了* \$ C2 r* p E) h6 x+ U
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摸脉时间一般不能低于五十动。' v1 J4 E! _7 U
生手最好更长一些; r) L# i, I# e. [& e
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
1 C! ^9 t; c8 `3 O1 v' V8 v3.面部的观察* K4 w, [: x- |3 ~4 I6 [5 ^& h: E6 g
包括整体的面色与局部色泽
: t; L, x- h3 D( n8 n4 j, q整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
% T9 g: u g) E9 k因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
0 z6 o9 Y7 H2 Y) c! ]3 ^所以大家慢慢的体会去，8 Y3 [2 \, D! \! e$ d
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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# p% h( C& n a4.问诊与病例记录
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/ j$ f* `6 D# a. O通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，) E/ M( ?* j* |* S* [4 l! d. f
问诊尽量减少用医学术语，
: w$ B2 W( c- G问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在， j, w. Y: R* H9 G0 s5 h
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉& x) [' U8 G) X$ c2 u0 V7 H1 N$ H
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
1 o" U4 c8 m' u再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。0 c6 l# Y( X3 k, J% y: [
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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T9 R N3 _: y1 ]+ b3 d5 h6 S再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人) S9 `& N6 s2 y0 `5 r8 X2 r
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。4 e$ e) Q+ x+ q4 Q/ c3 X/ R
/ h) O. r$ N- f o, b# z% n最后触诊+ D: Y0 o4 H# j A2 A- b) {
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。! @6 d1 K. b* u2 B9 A
+ _# K9 Q5 x# n* m二.辨证用方思维
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& w% z V/ {5 Q7 q3 u2 x 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，
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@7 w: F N" I& {( g1 j. [: }4 w& {) O五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？& C# t/ y# F+ F4 K
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方 q6 ]( c% p/ U# q6 u" f: k) x" F8 N
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拿一个症状来说，2 x$ p& u" q3 p5 ?! J" z
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" C4 `; X) q" H3 _( U% I比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母7 ]9 P/ S O0 r7 |+ j$ X
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
2 ]* w* H0 U& G& v0 y! e五苓散
* z2 M7 w" z% x% Y" f猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
" o8 q9 ]7 [6 _* E379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。3 u; E1 w0 y) A* e
$ {, Q6 q. t- X7 A8 u( Q3 n/ J# C如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤% O- D. A# W b" t( | Z
8 y$ Y$ j0 L9 g/ d: ^345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
% A2 o8 D, d9 r. u2 a( b厚朴生姜半夏甘草人参汤方
3 {0 X8 w6 u* v' W厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
% ?! v2 \" X4 u8 X3 C13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）. f. u$ N, R3 S% p- c8 A
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）9 C {: i0 ~7 U; V0 E2 ]
. r ~* P$ S; \$ Y3 Q4 z. A+ r7 o还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。7 |/ T) M" f0 h- E" n( O. k: P. W
就讲这些了，水平有限，请指正6 _6 Z' {' v" J: \
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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