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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
" u Y* o- N6 P大家晚上好 ' ^% y7 i- K9 ?: O: U. A l
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路5 }, p1 k( D/ ]2 o
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
* c! H' a" V" z0 g. _& C: j) n一.中医接诊
. S) `! N* L) M1. 当病人一进入你的视线,作为一个中医者,对病人外观要有一个初步的认识。1 b1 {" \7 m, b- a6 B
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察颜观色
7 S- B8 V% t8 h包括体态,步行,声音,如此病人是一个体态丰硕的,还是一个瘦弱的
1 g4 c( n1 O1 l8 M, O初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖,虚胖者就得考虑有水饮了,6 g4 H3 X8 R' g
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如果病人是看上去比较瘦,手如看爪(皮包筋骨)面色黑,那么初步印象此人多有手足四逆,属当归四逆证,
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步行是否稳健,声音是否洪亮等等7 u6 G; O$ b! }% Q9 d9 U
; S' e) L' I: L& \% u3 r这些只不过是一些初步的认识,还要参照其它诊断手段来综合分析。
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z# ^% u, Y: i0 C/ I! }: L脉诊,注意养成一个正确的摸脉的方法,; ?& H R+ n0 d2 N; Y0 c5 u$ R
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有的人一开学习就乱摸,正确的方法很重要9 Z, B2 e8 W: }9 S
用手指的指尖指腹去切脉,) |: r& w& y5 j1 N" C; v
指尖指腹神经最为敏感,0 F# X" o" x0 n/ V6 M# y
以右手摸病人的左手脉,左手摸病人的右手脉,3 r4 a8 ~4 X1 o7 r' {% I. V0 t
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为什么这样呢,不信你自己可以试试,反过来摸的话感觉是不一样的,& c; p! h0 L( w0 I1 N& X$ x8 f4 n
( ~0 ^7 l; f" V' m因为你手指给脉的压力方向是不同的,所以你的感觉也会不同,
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6 ~0 q8 `2 D R. ]& `医的左手摸右手,右手摸左手脉,在你用力按的时候,力会朝向前桡骨;7 Y! A+ I% H3 x% j; U# {
7 U5 a& _& i7 I& L反方向是尺侧,没有骨的束缚
. E/ T* s' s! `, O' U+ T" l摸脉用力的顺序是浮、中、沉取,这些地平师兄好像上次已经讲过了
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! |3 B- m; k* p& t摸脉时间一般不能低于五十动。
7 p% o/ e- S( Z: C: y( O) p7 O' U( q生手最好更长一些6 n0 t* m* V) C8 @7 l( Q7 P4 k0 `
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13! k3 s0 W7 e+ h' {
3.面部的观察* M0 M$ N5 t% O
包括整体的面色与局部色泽
9 `, c0 E5 U7 G7 |0 Q整体来说:白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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6 q9 j9 u% W/ @, |% V" d 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮(又分暗黄,和鲜黄),/ N0 F7 i/ [6 |5 j% N2 R8 m/ e$ h
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局部色泽与整体面部色泽的不同时,如整体面色黄暗,而两颊红,那么要注意这个红,要慢慢的去学着体会,是正常的红,还是中上焦郁热产生的红,! F4 Z- A$ k/ x' h
因为这是个是心中易了,而难以说明的东西,各人体会不同,* T$ p0 l7 ?4 r8 R! [
所以大家慢慢的体会去,
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: ~- N) v/ n% w! g; b) ]还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。% e9 S3 B0 z- l$ j: {' G+ e' r
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4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊,$ C- i$ j D* ~0 E F3 \
问诊尽量减少用医学术语,: H0 w" v9 t' k
问诊我认是四诊最厉害的基本功,% v4 J( Y; Y- n1 V8 d8 @
5 H+ }8 t% Z. l0 ?$ _4 v好多的病人不会叙述自己的病情,医生要用自己的方法,去慢慢的套出患者的根结所在,1 a: o$ i$ H5 h1 K/ k9 f
比如问病人大便是否正常,如果直接问正常否,病人可能直接回答你正常,你再问下去怎么正常,他可能会说五天一行,再问便质,他告诉你干头,有解不尽的感觉
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这种情况很多见,因为大多病人认为只要不是腹泻,而且又不是明显的便秘,他很可能就会说是正常6 ?5 G$ u2 k5 h
3 I1 _9 W K7 g# s/ u6 |& ~0 \所以问诊呢,要不厌其细,一个貌似与主症不相关的症状,可能会整个病例的关节所在,往往这个小症状是套出的来的,3 O3 T* b& `$ k6 a$ T! q1 f, ^* L
再有如女性的月经,不能问你月经正常吗,要问月经周期时间,经期几天,量,色,质,及伴有的相关症状,如乳房胀痛,头晕,乏力,痛经,心烦,腰痛等等。
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8 p; z/ U" Q# j2 m7 c6 z初学者最好是按十问歌来问,避免丢项。% m4 N, V3 W* |& m( W& n
5 c+ g( s, X) I0 e4 z再有不能先入为主,以患者提供为准,套出症状,不是用你的思维诱导病人! ]: K; s8 b6 H2 g4 X7 d
( j& a V5 n1 ~边问边做好病例的记录,便于患者复诊对病病情的了解,验证自己用方药的结果,是饮去了,还是热去了,还是滞解了,从而为下一步的调整方药提供了证据。
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* Z$ d, ?* @" P+ S最后触诊
a# b3 a6 v3 j) T @8 F, o5 {通过望诊,脉诊,问诊得到的症状来行下一步的诊断手段,目的是为了局部的温度,形状,大小,疼痛性质等。6 c6 x/ d: C6 Q
1 z# n( ?3 l1 X& B二.辨证用方思维( G6 {# p+ o( _1 J) i
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1. 通过四诊得到的资料,综合分析,先辨阴阳,看病人是寒是热,还是寒热夹杂,寒热夹杂,主证是热,还是寒,是热占的多还是寒占的多,要分清主次,也就是系和属的问题。
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2.五证的代入,/ U6 @" e5 l. y( Z# ^! h
9 [' _4 J6 R2 `( c! |, I/ N五证单独出现的机会不大,大多数是多证夹杂,那么,治疗要肯定要分清主次,如半夏泻心汤,看半夏、干姜饮、痞两证有了吧,出现了痞,是不是气滞、痰凝呢,是不是滞证也有了,看黄连、黄芩烦证会不会有,看用人参、甘草会不会有燥呢?
" Y6 j* }8 c! d( f; M8 y+ m$ w3.方子筛选:分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主,然后去择方1 ?0 X8 t4 y4 S
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拿一个症状来说,% M7 m0 y( J% L: ^' c& G
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比如痞症,如果病人尚太阳表证的存在,而内又有饮重,小便又不利,热象不重的病人那就要用五苓散了,如果热偏重可加入知母) k. r' a3 P$ @. y# t+ \, Y& h
156.本以下之,故心下痞;与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。& |% b9 ?: R1 i5 C- h a* y9 Q
五苓散
4 \2 Z: s5 R6 M9 T: y猪苓(去皮,十八铢) 泽泻(一两六铢) 白术(十八铢) 茯苓(十八铢) 桂枝(去皮,半两)
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满,口苦,咽干,大便粘腻者,可用半夏泻心汤,如虚寒重着,可加酌情加入蜀椒或吴萸: r- k$ C/ E( ~
379、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
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& U" r: m' a- W' [2 j如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证,大便不硬,只是气胀,没有明显的阳明,,那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤4 V$ i; z) j0 z" [: ^$ }0 K( X
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345、发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(宋66)9 J2 o9 Z3 y* S$ ^5 e& `
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
! F6 p N5 i8 _" L- H厚朴(炙,半斤 80克) 生姜(切,半斤 80克) 半夏(洗,半升 40克) 甘草(二两 20克) 人参(一两 10克)* k4 k4 Q6 t# d3 _# _
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虚寒厉害,胀满的也厉害,上逆呕恶、眩晕、心悸,寒邪盛,口干渴的,水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病,而阳明又不重的,可选用大半夏汤6 G- R3 m/ r5 ?/ i
13、治胃中虚冷,腹满塞,(欲)下气,大半夏汤方。(千金)
& @* ^+ ?! O8 j% _) E. }3 T半夏(一升) 大枣(二十枚) 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实(各二两) 桂心(五两)生姜(八两) 蜀椒(二百粒)8 C, ^) g6 s) a6 I
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等,要注意鉴别,如果以它证为主证的,兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。2 d9 E8 | F+ q$ B
就讲这些了,水平有限,请指正" A4 y$ S5 A( e* c
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