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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
/ C2 W+ [3 f; U$ ^8 ~0 f3 C+ w大家晚上好
9 n4 E5 h+ @ h6 ?+ e今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路( ]% N7 [8 z3 z& J; W% T8 T% {; P9 `
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32* k% D3 T6 v& J4 ~$ ?9 [- B3 Q
一.中医接诊1 @1 ?3 m2 Q; a( W
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。8 _; Z$ I; n/ [8 s `% T2 x* m
6 x2 w5 P& t, I. i0 p察颜观色
5 L! o* [# i7 D: ]包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的 E! t% x; E! n: ?7 K5 ?5 j5 ?
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，- {9 u# `) x9 j- [2 g
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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1 l4 y8 S% k _: `步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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% r( f2 D. L8 V- n6 n这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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. o1 w0 Z' a f- ]8 D6 [ ]" V脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，" L3 s0 _* ?0 y3 ], }
1 t# }0 u, p& M! r) ~有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
( i8 F9 Z4 y4 }$ z用手指的指尖指腹去切脉，
" Z8 Z: w. y& T指尖指腹神经最为敏感，, b& q+ ?7 ]& W0 Q& O; |
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，7 _4 O9 P O. _
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，$ L( {- w7 r2 h0 |3 d
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚! L. S; z9 H7 o7 G
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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摸脉时间一般不能低于五十动。
; f! x1 v% Z" ?0 I/ @( ?. F生手最好更长一些& A+ C1 V7 |% z1 y2 ^
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
1 }) G8 `# S7 J* Y$ S+ [3.面部的观察4 g+ C: o1 h: N. k* F
包括整体的面色与局部色泽
& h! \- C9 B- ~整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），& ?) p, ^, a* N
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
! \: O' K, g: m1 p3 Q2 c+ L( n) e0 Z, O4 J因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，6 J/ J) z7 e7 ~ v
所以大家慢慢的体会去，* T6 H$ D# m; e, r+ L% {; V K: w
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。# E$ `8 c0 D5 C0 E4 w
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4.问诊与病例记录% g+ d$ j4 f' F7 m8 P7 ^; z
7 p8 [" _# j# y# @通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，: h+ I# d& O2 E
问诊尽量减少用医学术语，5 `; f- `& \; X. @* g/ h: _7 m( L
问诊我认是四诊最厉害的基本功，$ G& E! K: A) a5 K$ y; e- w; \
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，0 R; v* C) m% @9 f. R
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉( m$ S, w: V# V$ R n5 P' t
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
# c$ a6 R) V: X! S再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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0 P [8 Z3 G. |; k0 \再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊
& P. Q3 c' J' l) T( R8 e, e$ I通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。9 N1 W5 N# N# s' t
$ B$ U4 ?# s: w! c. z& I5 h V+ P# L二.辨证用方思维
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% Z' h, {1 p& D; ?( A# G5 V 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。+ D& [% [# ~9 Z" I, p% P) z
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2.五证的代入，
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$ w% D) v" P% y. H3 I五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
4 M! i; W7 }1 S# W" J( g* c3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方* O6 e7 u4 D2 F6 v# f
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拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母7 i( `+ [/ r" v' p
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。: D$ H! ^9 K4 |! C: ]& ]
五苓散( C% B5 j$ ~, c$ y3 i, M
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）) F* }' j9 S& d: X0 z/ B/ y+ w; V* \
2 L% E) b/ R6 S7 D& u" Z; r$ N) W! ^如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
& N: L/ J+ T1 @# ~7 ~/ J) {# _379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤0 U4 u) j: `- | Q& |
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）! j! r8 S. c/ ?4 \; W
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
: j/ P$ |2 }6 _. M0 @2 o厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）+ Z' |* v4 |- C6 d* Z; C3 Z4 o
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
* @, P( r' I8 M13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
' M5 ^9 B4 R) { K* M4 k# z半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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( |) y7 j2 l7 R) h I# r还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
: c! \6 M1 \2 {1 S9 s4 [就讲这些了，水平有限，请指正
5 V; G4 n! S! I8 Z* H7 w& d- ` |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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