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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
5 s$ a1 b ]/ O1 P2 q/ R大家晚上好 7 f: D5 s: \9 g2 L) T; {. X7 M
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路( ?4 G j; @) T, f% M4 }+ v
0 A0 h! |9 m9 u9 d) N6 F京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
4 b, N$ e) H: I; G一.中医接诊6 o( m1 R) ^" L% e. r: |
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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9 p) l9 H: K8 e8 J察颜观色
) R( N0 c, g( W! H/ n+ j! O2 A包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
# S! u2 g6 T! x% {初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，+ ]" W) @7 P4 a6 A
+ ?& G2 I* g4 q/ W如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，4 v$ R0 f, c. @- W
$ X- P+ z9 E, C; a, W5 Y# z步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法， h! { s( [# k
( t5 c/ }& |- A9 L7 K有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
* P. l4 j/ X5 H, d用手指的指尖指腹去切脉，
% C" P0 F2 H1 A6 E' O指尖指腹神经最为敏感，& [; q8 Y* }4 s0 g C0 [0 g
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，# D7 k" H# i2 H+ [
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，2 t* G! k! S7 Z/ A
0 i8 X# M x# `- H4 Z# k0 J" s医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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2 a5 s( j* C/ d反方向是尺侧，没有骨的束缚* y" u s1 l" o B; v
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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) G" S9 a& ^9 b2 {+ u9 X摸脉时间一般不能低于五十动。
$ A9 z$ U N, H9 g2 H生手最好更长一些
6 G' J; l1 e& h) W1 C; q. k京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
$ t: u, H) Q9 d0 w( Z( }1 L3.面部的观察& }+ C6 g& a z! a4 v
包括整体的面色与局部色泽. P p9 Q" s K# C7 Q) P) n4 C
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证) f7 d N, L w
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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8 l" J3 K4 n- E3 k局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
0 f9 W+ \; Y8 j2 b* B因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，; g& v& Q2 T. e" U
所以大家慢慢的体会去，5 j* V5 Q' n/ W1 Y# q: [
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。$ B# x/ R+ A( o
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4.问诊与病例记录
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2 I) g* K; R3 s0 Y4 ^2 ^3 a通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
. _0 b, |( u$ [: N& `6 ~问诊尽量减少用医学术语，
( v6 C& n' E9 n5 p: l0 @8 J9 n2 a问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，0 C; i. ?! @% X8 G6 {
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉, e6 q2 o/ ~4 J) J; b8 [' M/ v
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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" [- B! u \3 @$ |! V& \4 c. F所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，+ N+ s# s- m, P8 ^' q# X
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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: k2 i' K' f3 Q* U再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人3 ~* E3 ^* [" V, J
1 B* K5 k8 {0 _6 G: v6 c边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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$ r7 j% ~3 c: m8 J9 v9 i: {0 @最后触诊
: X4 e D7 t# G- H- p! r9 m通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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二.辨证用方思维: e7 x7 ^# x- P
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，
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, @- p7 Q; X* V五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
* {( ?- P) i! f9 C3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方5 n7 {% x9 d8 Y( J) r7 Q" d
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拿一个症状来说，
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# Z9 J1 A1 |- _2 M! Z比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母+ \( y. o# b# O: F' N
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
; Q2 `& X4 ~& @8 d7 I9 n0 Q7 c五苓散" D$ V# G8 b6 D2 p4 M" v' _
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸, h( V$ H# Y" k. N- }
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。! N% ^' ?0 {2 ], l0 x
/ D0 {& P5 R& l! n& ~如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤# x1 Q0 {3 F' y( B
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
- t9 |, B4 q9 N. F2 K q$ E! t4 v厚朴生姜半夏甘草人参汤方. q* \1 @% g# ~* o! C( J
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤3 u" c" N1 }! [6 I' Q( x$ W
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）6 Y* _7 G& p) S5 M
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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4 k; t0 ?$ S7 h. _" ^1 }; K还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。( \. U* B j( E3 l; A
就讲这些了，水平有限，请指正! @. x6 l9 M; G7 _
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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