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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21' {& {# {0 o6 D& h
大家晚上好 : H) ^- e8 ^- O4 z7 O* @" z
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路8 s8 y b3 ]8 Y9 V
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32) G( e( }6 x1 X4 B
一.中医接诊
$ C1 q$ h% Y% H8 L1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。- t( C0 ?# F5 V/ Q% V9 L
6 G: Y2 Y8 P/ r( C6 ?% r察颜观色4 B! V" ?4 ?% E% R
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
# i3 `8 u0 R O1 d/ S+ V: {初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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4 R, S n6 e s+ g如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，7 d) k- t* Q) V5 I) P' _
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等5 H: N8 r( E1 f0 O, B
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。+ [, _- |8 a+ L$ |! |' C
8 m2 l {0 C$ p& |* \0 P脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要; I `* L' s- `& M5 F1 U& {
用手指的指尖指腹去切脉，! s& [( d) B- N7 a) u# ?! h
指尖指腹神经最为敏感，
% Z5 ? `2 \6 u& S8 [: E. r以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，/ e' l0 j8 ^& ^5 z; \; ~& \
# L" n: | W7 p5 e( u# L4 P7 H为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，% F7 J- ]4 E( |
( S" {% C, g: R. b3 J医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
0 p' b/ L4 S1 @, T: M摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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摸脉时间一般不能低于五十动。
: {# x! ^6 {% g$ z& L3 O2 }/ h z, Q生手最好更长一些
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% z3 d. L2 I0 L& z5 z1 N6 i1 L7 Z3.面部的观察$ N0 @ `3 U, A$ s
包括整体的面色与局部色泽4 P) `$ Z5 _6 I) E& m$ ^
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证) I+ m/ F1 z4 a/ L
5 c: {. ?$ Z3 R& F& V0 S 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），1 P; }0 I: `/ w3 B. e* j2 s' X
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，5 L5 ~, l2 o6 X
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，0 O( Q: v2 E/ C; N( U/ S. m# s
所以大家慢慢的体会去，
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1 t3 @0 X7 J. H9 Q6 u ?5 z还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。+ S3 R, m2 z: [
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4.问诊与病例记录2 k+ F h) [ g" B, y+ G# s
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
1 Z' N* {( @$ M1 K# h问诊尽量减少用医学术语，
, `' c. P0 N. X# t0 H6 X! [问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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. M N/ ~+ N: ~' W好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，" b4 H e1 _4 A
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉6 W9 |8 T+ _( W7 i# C: ~+ u5 [6 I3 h
4 D- K& g2 \' Y+ a+ N- T这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常# ~1 A6 E8 Y* a
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
, m3 @( D+ ]! N. [. X" n7 t+ ]# d再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。; Y' k6 { r3 q
9 Q4 k5 [3 n6 Y7 z7 A再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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+ n& ^% z/ z Y1 y3 \- Q: o# q边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。! _- z; a- A7 Q+ D4 L o
$ G# m9 N; P" d9 Q最后触诊
. Z2 |) T& r7 O& }$ C" ~. E通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。( H! q. D6 F3 W8 f/ U: h) ~
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二.辨证用方思维; y! V5 N4 C! B) g. Y4 z L6 O9 L
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。* ]# p% A9 Z# g! `! p6 z/ v
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2.五证的代入，9 J% n6 L2 P$ K
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
* p) Q: @8 o5 [: W* C; C; k3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
' N N; X3 j" G5 E6 z, ^* r) Z156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
# {, \; J: k j/ F, e. o$ m五苓散
& H, y; ~$ c( w: j, R8 }猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）8 C) {8 u* i4 O- O% w9 a6 d z6 F
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
; H$ w1 E% |4 Z& {379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤9 J( s) v1 A; Y& k! c, w0 k
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
3 f3 a6 J& z" _7 S6 }厚朴生姜半夏甘草人参汤方
; q, e; [. d; g; Z4 U厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）% z# e$ {6 `* f: D9 Q
* I; D% B2 c- W+ s6 B虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤, l: g6 M9 }' Z! d o; N% L* J( s/ `7 k
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）! y# u; T R% R* e9 D/ T
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。* ~8 i+ v) y( g: s! |
就讲这些了，水平有限，请指正
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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