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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21+ H& x1 A" a; U$ M& B: T
大家晚上好 # D7 v9 j: T* X! R: Z' `7 \
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路/ M$ A6 i; D9 r) z) z, e
& N9 K$ k* `9 _ K5 {: W. T, w. x京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
7 a* T6 _6 O1 ] N一.中医接诊
! c8 m5 t0 G0 C1 H1 j5 _1 v* j1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。) _7 Z; v" m4 @1 d$ |
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察颜观色 u4 m3 D1 B7 [) s# i
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的4 J( t0 b7 Z' W- H% k% Z1 g! K$ W
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，9 s- r& j1 p8 M
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，1 k9 L1 \2 w& g. P) @4 v
5 D6 K/ m$ Z& Z( I8 y/ X有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
2 h" p) Z# C K用手指的指尖指腹去切脉，
+ M1 J3 T. y; d! [( ?* K+ Y指尖指腹神经最为敏感，
- a9 V7 M8 `3 q/ A$ ?$ K以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，7 J- M5 d N- |5 P- j. t) U
3 y& e* C" q* } h8 b4 Z因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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0 X6 K. E5 q- n2 s4 u医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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/ Y: J5 ~' u- U h5 u反方向是尺侧，没有骨的束缚/ P; W( l N4 y S/ e
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了3 z9 c7 `4 h& [" k7 Y2 i. E9 c2 l
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摸脉时间一般不能低于五十动。
! @4 F; M" ~) `2 n$ @* |: b1 d) l+ x生手最好更长一些
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3.面部的观察
$ D& S3 t) }7 @4 z0 O O包括整体的面色与局部色泽- ?8 C; y+ f" s/ Y$ v3 {
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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2 l7 H* C& k% e7 z8 Y 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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; O# \, h1 Y1 \- Y: u; j# R局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，- D: B4 r/ D' }' G1 |% a
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
% ^4 c( c4 P. C3 u0 t所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。+ q4 {; U9 M' b
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4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，7 Q: K& m+ A5 }! d$ l1 a
问诊尽量减少用医学术语，
4 }* X) l( J/ u: [+ e问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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2 P/ e! _8 [8 A# y7 ]0 L" X1 L9 t6 k好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，/ y' i) O K( R0 ~6 Y3 P
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉9 W- F% H6 c6 I( y7 U; K# ^( S
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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, r A5 x( N5 i2 }+ f所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
: A" [) O( J; e8 S+ u K再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。 E+ u3 ]8 y$ U. l0 _+ n6 P3 N7 o9 z: q
$ z. [4 X4 s% d再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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8 Z0 D$ C( h1 a8 C3 i边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊
/ a% f% ~8 U4 H9 G通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。/ l3 X- y: m+ j( D* ]% y4 E j+ Q
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二.辨证用方思维
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$ j7 F$ v; j( I B4 ~( | 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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% E6 i+ ^. x& x2 Q8 D" @/ Q2.五证的代入，
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5 ^7 e6 u# }- j' m x- Y五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？" E8 ^* I: s5 ?. \
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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拿一个症状来说，
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! z/ i. p, E: P X7 S1 ~3 F比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
I5 E+ n3 h. E4 Q2 V3 c/ C# [: Q( I156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
' {* a" ^( T9 M0 i五苓散
+ [1 a- H# U7 d. J猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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' m4 g8 c' T( _如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
" E. I& l$ B; F R- J! d379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。( P* S! H; ` [4 I0 s
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤 `# a7 Q* s7 M& n E
" q, F- o7 `: V4 i4 b9 z( g! N345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）0 }6 f( V6 q- ?" c# a
厚朴生姜半夏甘草人参汤方5 ]9 _7 F4 G& g; g3 H' l7 }
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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5 ~; P$ h K b+ y5 {1 X虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
, r% Y3 S g* [13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）: P, A8 U3 K$ R7 h5 U7 W: q
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）4 A, ^ N$ |+ S9 B+ x( S1 B
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。/ R# c5 p1 |( x/ U# w5 a
就讲这些了，水平有限，请指正$ r8 B) N- `+ r( k
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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