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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:210 P8 ^: l2 ]7 y
大家晚上好
! [9 r" B4 \* B5 U今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
5 ?6 }- n: O2 W( L$ M一.中医接诊
: x- t* v- g; A2 N) w0 V1 f1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色! D3 g' G9 Q- s; Y8 q6 N9 ]2 R
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的6 ~ S' d& b% H4 K/ A& i
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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% e" U1 j/ V2 F6 K4 O$ c8 c+ y0 h如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，7 j8 S3 f6 h% E! J* N- I) t0 A( o
( b/ u! Q, i, E3 f& O' E' B2 I步行是否稳健，声音是否洪亮等等0 B& k% E4 s/ {! l$ ?$ ]
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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# }$ @7 Q+ V4 Z7 {; X' @+ e脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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! W1 F# }5 ?- X% D. R# f有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
, Y* W4 U% ^, @4 J! t( y5 w用手指的指尖指腹去切脉，5 v: Z& t# C r
指尖指腹神经最为敏感，4 h; |! c m- ~* v
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，; ~. \, L* q/ I
% `5 Z7 {* s" ?4 C P( H) { i, t为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，6 R) u% d! Z2 c
+ y9 A9 Q' e# j- @7 {$ c r, z0 ^1 E医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；" y8 H2 m, B9 L( i
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反方向是尺侧，没有骨的束缚0 k0 }6 Y5 f# a0 D9 Q( G
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了2 D, E8 {; f% m/ v! m# t% d
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摸脉时间一般不能低于五十动。& G* j. ]$ A8 w0 @3 `3 J3 F& S
生手最好更长一些& |+ ?4 h, {3 i2 w& i# T) g' ^4 |
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
$ i3 m; T! s" A" b" U. Z" O# s3.面部的观察
- [, m* `; L2 [' a包括整体的面色与局部色泽3 q7 a4 N% y+ g# c1 {5 J
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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$ X+ L, {+ @: o. m& o( l' }) H 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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, L- D) d& h! c' \6 P局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，1 u; `5 j9 p. B8 f, m
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，4 h; b, V: |$ ]4 M5 P2 y9 m" ~0 B
所以大家慢慢的体会去，, S, M `1 ]: s I: b) N( ~
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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4.问诊与病例记录1 z; o8 G+ @; b B+ ?: I" s" n, K
. @: h$ j. ~: o$ K通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，; S+ u; b* T, ?5 _3 F6 ^& e
问诊尽量减少用医学术语，
5 l1 f% Z: K: e$ @' j问诊我认是四诊最厉害的基本功，0 A z- J( m' u! [# o
& I. t; B; H9 I9 X! A* n& f/ b) F好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，1 h( U( c/ f9 E( o5 L" [7 r4 q, b3 t
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉: |1 E, {3 M, |8 u
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，3 ]1 C( ^# q& g% K5 {: \ i
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。: j0 t. R4 D/ @( H i; l' F# t' Y
' c. e4 s9 x: n+ |* y初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。( P7 _. a1 }; ~9 `# x
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最后触诊
4 h# n+ @* F& E) U U# O% _通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。4 f3 M0 m1 p3 w) t! y; T# \
9 y( [" ^& ^: ^, L- |* D& x" V4 K" _二.辨证用方思维& m5 E' o' E# t' c2 x$ a
& g7 }& I3 |* k5 h. ~% ~7 \$ t9 c 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，8 v3 G6 x* ?& [4 }
% H- i. N0 s" s五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？# m2 R# V! n0 f1 ?! u: D
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方- k5 [9 D% D8 Y! i% A. M U: Q1 ^
7 y! Z3 O! h) t7 `# V拿一个症状来说，# G6 C3 g2 ]: W5 {7 A; Z: \) \8 Q
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9 b- l5 J1 I1 S- \# r6 G4 D* [比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母% x* s9 d8 ]& t
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
w# ~" S; |. R) _五苓散
$ p; ]3 x# O! I b9 m. Z8 q/ ~' ~猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸8 U% M' q1 G) I6 E
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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: _- [, y# b+ t2 }; n9 o1 m6 j345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）! ~9 Q$ f% B; f
厚朴生姜半夏甘草人参汤方 f% P9 ~6 h. ?# d
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）$ q9 I. D% Q. o- y
5 r. j( W2 C& ]" f8 }# e虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
1 O& r, a1 H6 P13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
5 q/ ]5 h5 q* n9 [6 c半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）4 C* t, f" x: l- p X
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
( M/ S7 a) e- I2 M7 I& B! @就讲这些了，水平有限，请指正: }. x5 w. b5 e/ S2 |1 X
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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