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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:215 d7 Y6 `) O V2 c- K
大家晚上好
# s c* i* S5 Y7 T- U+ X% G/ }% Z h* g今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路# F. R5 q1 I2 K r M" T
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
( S% r0 ]; x! Y$ ~, c. F# H* n一.中医接诊" R+ l% B5 j z$ I; O
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。: }% E' E8 }) z1 K/ H
8 c; f1 J# B/ T& h% K察颜观色: h5 g$ j8 l' S7 x3 |2 E( L5 r
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的% t4 P* p7 b1 R" Q
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，+ |' c* I0 J3 d4 t# x
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，+ {8 a/ e% x3 E2 C: ^( q
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
+ G/ |$ f) C# r用手指的指尖指腹去切脉，' v+ ^& p, v2 g3 ~
指尖指腹神经最为敏感， k) Y( Z. p; \
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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3 }, S, N- C+ R' ] i- B) ^因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，: a7 K* c1 T0 _" k w7 V" f* |, W6 r
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；/ N$ ?9 e& o1 H% X: F5 ]
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反方向是尺侧，没有骨的束缚
+ r9 y6 _* |0 q9 l6 k摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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摸脉时间一般不能低于五十动。
1 {5 H D3 u V. ^生手最好更长一些
6 N6 P4 B: s, d京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
+ P, h# o) j0 v( q+ {* p2 O3.面部的观察1 R4 ^/ R3 O1 p8 c$ |+ d* @0 V8 \
包括整体的面色与局部色泽
$ U- `* n- ^/ P' Y1 q4 v/ g9 z整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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+ d3 F: d( O! u! g* r X# z* Q 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，, X! m) I. a, O
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，" \% _* Y" y1 T8 i6 b- s
所以大家慢慢的体会去，
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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+ v2 a6 ^9 h# [# i5 M( `4.问诊与病例记录2 r" [+ Y* D/ ?0 t% F, [8 N
5 e& P. h: K( N' |0 q8 G通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
: c9 M' r6 D( X& W$ `7 W1 G7 ~2 h问诊尽量减少用医学术语，* k; y' C/ b: `3 b* h
问诊我认是四诊最厉害的基本功，- M2 a- Y$ n' \. a/ \6 @5 I2 R3 _
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，, ?: x9 b" ~$ C
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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/ h; N# m5 Q2 \! s( S5 B! w! w7 [" r所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，
3 g# w# K2 k% g再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。- Q; Z9 f( T* F6 s3 S1 i# i
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。8 x6 m( ], h; w `1 x$ C+ {; ?
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再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊
! I* \2 K }0 Q* O/ v) E* g通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。
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1 ~7 o9 W' _' F1 P二.辨证用方思维, U) H U/ G2 B3 b/ b
- [! k1 G% _2 l0 d$ N4 ? 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。9 g0 t- ~6 [1 h K& F
; L3 |' ]4 a, u- u) o2.五证的代入，9 t) b( u" S0 a7 i) [
0 b3 d/ z2 M( F4 J% u五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？3 n6 n; d" Z" L, _- P
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方1 i1 w3 O8 i* L. r
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拿一个症状来说，6 n; x% e! K; U$ ]
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" v5 ^/ W2 K: P2 a" l) u, M" Q比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母; F% X" Y, j7 v- C5 R
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
& E7 _, Y' l- G, ]; L: J/ e* W- `五苓散% b) h, j( e+ y0 F
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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3 U! K, n% r) Q* I9 v( _如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸4 h/ x1 R+ c. b2 u3 v ]
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。5 |) u0 ?9 v O# o! W2 t
. v% I0 M: t$ b. X: f1 [3 S如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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2 L+ J' Y$ b6 j4 _345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
! @! r/ S* Z2 q1 I! Y8 _厚朴生姜半夏甘草人参汤方
5 k( k9 c" W1 H2 H# Y1 e7 L$ o厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）+ P0 S4 A1 Z* q
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
4 P1 Q3 g+ L+ Z; W5 R9 o13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）& D9 i; p- \* j! `# J4 t2 X1 {8 x
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）7 G$ Z, [: }9 N6 d* X1 t* Y
}7 [" N2 ^! A" K- C# S还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。6 y$ |7 }) R9 M
就讲这些了，水平有限，请指正" T3 C3 [5 H1 G
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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