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作者: 观潮 时间: 5 天前 标题: 一品堂主讲妊娠菌痢病案/ k3 R0 r2 p. v+ l
! r9 }7 X, N ?% u+ W本帖最后由 刘守峰 于 2013-6-27 08:50 编辑3 l' o, ^! {6 ?- L! P8 x; |
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讲课老师：一品堂 & p" f2 I+ j9 X& Q' I1 R4 a& e; R3 L
8 [. f- l0 h s讲课内容：妊娠菌痢案- q2 L$ H9 c! e2 J0 i9 `, W
2 L2 \) s5 r8 t6 H+ I4 Q# p; N讲课时间：2013-06-268 p0 |1 r1 u1 \8 a$ t' e) J$ X
陈某某，女，33岁。
/ ?. A }5 v# G3 F e( E 初诊时间：2013年3月14日
a8 B( `1 G9 R5 y0 [ m ` 病史简要：怀孕四个月，三日前心热烦躁，自取冰箱中奶茶饮用，半日后里急腹痛，泄泻欲呕，家人急忙送至附近某医院，被诊为“急性菌痢”。遂住院输液，不料 输液后腹泻更甚，一日一夜腹泻20余次，并出现高热，小便难等一系列症状。医院欲手术，家属犹豫，尚未签字，仍在输液维持。因患者家距我门诊不远，瞒着医 院邀我“微服出诊”。
, r6 V7 n6 V* j0 V& C3 x刻诊：患者面色黄垢，身热汗出，体温39.6摄氏度。无明显恶风恶寒，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷。干哕，尚能饮食；腹痛腰困，腹肌紧张。自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻；小便黄少，解之困难。
8 x$ M! G- R0 v l7 F/ m, @舌苔脉象：舌红苔黄不润，起芒刺，中有浅浅裂纹，舌下少许点状红点。寸脉数而略细，关尺滑数，右寸大于左寸，整体脉重按不虚。一品堂 經方治病（系列五十一）妊娠菌痢案
/ o( p* X( H% J- C) I: Q5 p今晚是讨论这个经方系列第51案，刚发错了，在这里给大家道歉，这个病人呢，说实话，医院苦无良策，有关“专家”对患者家属说：即便手术也是后果难料（大 人堪忧，小孩堪虑）。其实，即便咱中医也不敢说把握极大。但若及时口服中药，还是很有希望的。我如实的给患者家属说明情况，患者爱人眼睛红润，声音哽咽： “朱大夫，您赶紧给开药吧，能两全则最好，不成也，也不怪你……”诚恳的话感染了我，我凝重的点了点头，嗯，我会尽力的！大家可以相互讨论几分钟，相互学 习嘛，看个病人先，马上回来。
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这个病人呢，就是以阳明热夹湿为主，并伤及津血的赤白痢疾。白头翁汤5 {( d4 V) v y1 |1 c4 a+ P
下面来汇报一下我当时的诊疗过程及思路，患者高热腰痛，还是有表证的，但无明显恶风恶寒，说明什么呢？至少这不是急需解决的问题，另外患者食冰冻奶茶，又 输液，水饮也是有的，不过这里马上需要解决的是清阳明热而保津液。急症，初步诊疗时不可能面面俱到的，那就先找出病患最最需要解决的问题，在三阳问题上， 有表证要先解表，后攻里。这里患者表现出来的是表里俱热，至少是阳明为主了。那就先看看它吧，患者“身热汗出，口渴饮冷，不饮冷则心烦胸闷，舌红苔黄不 润，小便黄少脉数”，阳明热势太过。汗出多，泻痢，小便少，伤津且波及营血。
$ V: B s, h# s( @& W# U: g“面色黄垢，自觉肛门及尾椎坠重，大便红白相间，解不净感，泻下物酸臭难闻”，热盛夹湿，湿热结合，脉滑，何况利疾潜血，伤人津血更甚。舌起芒刺，中有裂纹，舌下红点，寸脉细，津亏血虚夹瘀滞，有点儿虚劳病机的意味了。6 }' H$ h/ Y6 p4 }
这时合方就会掣肘，急则治其标，先抓主症，解决主要问题再徐图缓之。
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6 ]& M. h! \2 i2 b: t$ x 但是俺的性子比较急，在一诊的时候，就用了猛药了，六纲辨证：阳明太阴属阳明 五证病机：滞 烦 饮
, k& v3 N& e3 r6 H8 J+ G' s处方：调胃承气汤（改“茶”饮用）
, z0 j Z* l( J- m1 _" ]炙甘草20克 芒硝80克 酒洗大黄40克" t9 e& m D! _2 e( D {7 b6 Y( E
上三味，放一大碗中，添滚开水400ml，盖上盖子焖泡10分钟，去滓放温，加蜂蜜60ml搅匀，少量频服。 x' @; V% f, ?! Q3 {; k/ \
1付，再三叮嘱病患家属要少量频服，得解大便或小便随时打电话联系。
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为啥加蜜
. V u6 a2 X) s, q& L豫-宛- 一品堂主() 20:44:12
- H0 q/ c* y4 j, K w" r& Y2 r蜂蜜甘缓，滋养津液。这里用调胃承气汤，清里热而保津液，可以少量频服，急药缓用$ h5 a, Y. D- Q% x
豫-宛- 一品堂主() 20:45:50
2 y" P3 O& _% S若果按原方用法顿服的话，就太过了，这里“茶服”，取的是是重锤轻敲，少量频服，以免药力太过则辨证百出。临床上，使用调胃承气汤煎服的时候，也要少服或 少量多次服。“可以多喝，但不可喝多”，喝酒也是这样。不然转阴就麻烦了，假若转阴就是属厥阴了，那时可能会有生姜泻心汤证参与，寒重的话还需要理中辈上 阵，同时都要兼顾营血的。哦，还是看看当时病患的信息反馈吧，患者服药120ml左右时，解下些许暗红色血块，夹杂黄白色粘液如果冻，尿液也有了，小便涩 痛，也是暗红色的，腹痛略有缓解，但体温未降。（此时已是晚上7点左右）嘱其继续少量缓服，又服了150ml左右，泻下物仍有血块和黄白色粘液，尿量增加 了，小便仍有涩痛，体温已经下降至38摄氏度。（手机时间：晚上9点14分），第三次缓服200ml左右，泻下2次，腹痛已愈十之六七，泻下物血块渐少， 小便转为深黄色，小便仍有不适感。体温也降至37.5摄氏度。（这时是晚上11点半左右）嘱其暂时停药，渴了饿了就喝米粥滋养胃津，待翌日前去复诊后再 说。2013年3月15日
" `4 q; q& Q9 U; z- v接近中午，我才处理完门诊事物，马上赶往医院，进门时就见患者在喝大米稀粥。（上午医院查房，患者清晨已经基本退烧完全，体温恢复正常，于是家属不让输 液，医院为此和患者家属吵了一架，幸好患者保密措施得当，不然我这个外来中医就是躺着也会中枪，呵呵，这些琐事略过不表。）二诊：患者面色仍黄，汗出大 减，体温正常。口渴喝稀粥已能缓解，自昨晚半夜至现在喝有五六碗了。心烦胸闷基本消失，干哕不再；“腹痛、腰困、腹肌紧张、肛门尾椎坠重”均无大碍。大便 从后半夜至上午又解2次，颜色转为黄色粘液状，仍有解不净感，泻下物不再臭秽难闻；小便逐渐淡黄，解之仍有不适。舌质红，舌上芒刺消失，关尺脉仍有滑象， 但已不数急，寸脉略细。处方：黄芩汤+滑石
, a+ M( Z$ U! [) ?' Q黄芩30克 赤芍20克 炙甘草20克 大枣12枚 滑石20克5 U- f: Q+ h; _. }, m) X1 {
上五味，以水2000ml，煮取800ml，去滓，温服200ml，日三夜一服。
& D' x5 j. g- G9 @3付一天一付。黄芩 苦寒，《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
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% ]; P3 n4 \& G) |; U- ^; H$ j/ Y 痢疾潜血，是不是波及营血了呢，血归太阴，还有输液人为给的饮，不对请拍砖哈，芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚 积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。芍药，除血痹，同时可以利小便，把湿热利出去。这里加滑石，治下焦毛病，下焦以阳明热多见，水热互结，以热为主的排尿困 难、微有寒热感、轻度尿血等，都可临床选用（相对来说，下焦病太阴就比较少见了）。另外，炙甘草和大枣，养胃滋养津液，补充“虚劳“亏耗。2 q2 E" ?& K, w
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2013年3月15日7 B8 e, U3 R, v2 ]6 E
患者前天就出院了，言二诊处方的药喝着很舒服，面部颜色恢复红润，汗出正常了，不烦不躁，饮食恢复。大便基本正常，一日一次，偶有解不净的感觉。小便淡黄 色，已无不适感。就是仍有口渴，小腹稍有下坠感，腰部微微酸胀，别无不适。舌质转为嫩红，舌苔略黄而润，中间裂纹仍有淡淡痕迹，舌下红色斑点未消失。左右 寸脉稍细基本相等，关尺脉中取有力略滑。
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3 ?: F) D' W- O( d3 z: ]+ h% D4 E 三诊处方：麦冬90克煮水代茶，加米酒适量，两天内分6次饮用，每次送服当归散4克。4 d! v# P2 t1 z9 H7 A
给其十天药量。因患者仍有口渴，这里取麦冬甘凉性味，能续胃络脉绝，补虚养胃生津止渴，是一味能够续绝伤的良药。其人大病一场，前面用药又有戕伐之品，虽 说猛药中病即止，但是善后处理还需养胎保胎为妥，要把津血补上方能圆满。而当归散能理血、养血、利水、养胃、通瘀、清热，胞宫血脉调而胎儿得安，一举数 得。半月前，患者挺着大肚子上门，这次是偶感风寒，询问之下得知，上次服药后一切安好，当时还特意去医院做彩超检查，母子均健！" k Y% k! r* \3 A* o
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今晚先说到这儿吧，下午才整理病案，中间总有事情干扰，所以说的有些凌乱，望大家海涵！麻烦那位兄弟姐妹闲暇整理一下，发到论坛，未尽之处再作讨论！敬请大家批评指正！
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& K) \. J9 r2 e5 m; D$ G- z作者: 一品堂主 时间: 5 天前; z' L: B7 s; ]1 ?; g
: A/ \! _& u: K0 Z0 j! Z回复 观潮 的帖子* B1 I( @# M. F1 p8 K, g3 _
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辛苦了！谢谢你的整理！ 作者: 圆月 时间: 5 天前
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通因通用,思维的确非一般! 作者: 飞雪飘飘 时间: 5 天前% w/ s4 a6 W/ ?
- `- `! W: l# ~& `9 _! W( J学习了 作者: yuhuxian 时间: 4 天前& ~- Q8 `2 P/ z% u/ F3 N4 l1 r
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艺高人胆大，辨证细微，灵活运用，谢谢。 作者: 2013223 时间: 4 天前, s. }" V; C! w2 Q! Z' I
. ?* N0 E% I: A$ |; Q- }心细胆大，出神入化。南无阿弥陀佛！ 作者: 葫芦 时间: 4 天前
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一品堂主 学习了 作者: 青云 时间: 4 天前
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8 @0 i: J4 K2 v* K$ _9 Q3 l案子当时没有仔细看，给出的是葛根芩连汤 和猪苓汤。现在可以确定是错的，调胃承气汤是对的， 因为忽视了“腹肌紧张”的情况。这个情况是很急的，疑似急腹症的。现在的主要问题是滞证，这个问题已经是刻不容缓，动作稍慢一点后果相当严重。2 P, p; m; o9 K' e$ c8 z
危难时刻显身手，这个时候再不下“毒手”，怕是就要转三阴了。 作者: 夜晚之心 时间: 4 天前
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高明！佩服佩服！堂主好厉害！ 作者: 初学岐黄 时间: 4 天前9 Q; ~! s# \( `+ w8 P
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艺高胆大，佩服9 I: Y/ i9 }9 `( v! K' D
还佩服的一颗真正为患者的着想，不怕时下医患紧张而退的菩萨心肠。 作者: 临江散人 时间: 4 天前. I- W7 `3 E# H) E! p9 I
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一品师兄好胆识，佩服 作者: 临江散人 时间: 4 天前
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, r5 o% u! m" e" i1 |0 T: T1 Q: ?一诊加阿胶可不更妙？ 作者: 问道经方 时间: 4 天前
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* n" R2 Q: {0 q* N一诊只能想到白头翁汤，这就是水平差距所在啊 作者: ab4928 时间: 4 天前4 H* U' Z5 x# ~ M. A! H$ n4 J
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出神入化 作者: 一清 时间: 4 天前# K& u% U4 A7 ?8 A1 z! b- M
3 K$ J8 \7 V. V, ?一品堂主师兄，艺高胆大，佩服！ 作者: 一清 时间: 4 天前0 `$ A: ?7 @* L) v* o% p! ^/ b) K
. z0 D% z. R6 ^# W: Y辨证手段，炉火纯青！是我们学习的楷模 作者: 冀学者 时间: 4 天前
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# k! a4 q- A- i4 v9 m" ^, w竹叶石膏汤可以不 作者: 远离颠倒 时间: 4 天前
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胆大心细 作者: sherry 时间: 3 天前4 l+ w9 H6 \5 ]8 i% `6 ?
: M" d! T N' b9 Y% [+ ?, ^好精彩的医案 学习了 作者: 致用 时间: 3 天前
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哈哈哈 厉害啊 作者: 中医初学 时间: 前天 10:40
. z" b* ]$ h! C/ {# B9 {( V6 E/ h1 d: `3 A% c8 _$ S3 e
学习了。多谢师兄好医案。" [# }; {2 I0 f
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狗仔卡
发表于 2013-7-1 23:59:24
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