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本帖最后由 刘守峰 于 2013-7-10 09:52 编辑 + V, h" O3 y, U c, Z& J- d) ?# c `
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讲课老师：小水
% c* C9 j; C3 l/ F; c; t! ]讲课内容：妇人腹痛
+ V* k1 g, ~2 V讲课时间：2013-04-10. A/ b" p' r4 Q6 q- h3 _
今晚和大家一起分享的是妇人腹痛的一些知识。在妇科，有四大常见症状，大致可以归纳总结为：血、带、痛、块。具体就不做解释了。这四大症状常同时伴随出现，今天我们主要归纳下经方治疗妇人腹痛为主一些常见的方证。1 a* |% Y+ |9 S, k1 R6 ^+ @& i
在临床中，当我们接诊一个下腹痛为主的女性患者时，应该首先明确了解患者发病的严重程度和发作情况。腹痛的伴随症状以及相关病史以及既往诊疗情况，首先应该排除急需外科处理的妇科和非妇科疾患的急性下腹痛，以免造成患者的病情延误。6 D/ R# Q8 M5 H# H! S
渝-学习中医% A* Q$ A+ _! I+ X
腹痛艾灸行吗
: x1 S$ B/ U$ E2 R g4 N6 U M& ~7 g津-小水% e& x) `6 k H. X3 S5 k7 [
虚寒性腹痛就行: y; u9 T8 {7 P- I
需要注意的是，在临床上，一定要警惕妊娠问题，有的病人往往由于平素月经延后，或个人隐私等坚决否认妊娠. 这个时候我们应该借助相关检查以及伴随症状、月经史等明确是否是病理性妊娠（如异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病等）关于妇人慢性的腹痛，我们在问诊的时候，首先应该了解疼痛是周期性的还是非周期性的，我们简单看看这些疼痛在西医临床中的大致定位,非周期性慢性腹痛常见于：慢性炎症及粘连，子宫内膜异位症、残余卵巢综合征，盆腔静脉淤血综合征，肿瘤以及一些非妇科疾患等。周期性慢性下腹痛包括：月经期慢性下腹痛和月经间期慢性下腹痛.* v$ f: O. Z3 r4 R1 R
月经期慢性下腹痛包括内异症、子宫腺肌症，子宫肌瘤、生殖道畸形、原发性痛经、炎症和粘连。月经间期慢性下腹痛即为排卵期疼痛。
. q& u2 n2 F/ a, ~! E; s下面说说在金匮妇人三篇中关于妇人腹痛的临床辨证论治，腹痛在《金匮》妇人之妊娠、产后、杂病 3 篇中均有涉及。2 ^3 }5 p4 Y4 H, [- o) s
妇人病种繁多，症状复杂，腹痛一症在 3篇均有详实论述，其中妊娠篇涉及腹痛 3 方证，产后篇 5 方证，杂病篇 6 方证，去其重复，合计共 13 方证。 4 C9 C5 ^7 t; [$ U2 i
从腹痛特点分，有疞痛、坚痛、胀痛、刺痛、满痛之不同，从腹痛部位分，有腹中、少腹、脐下之区分，从治疗方法看，有温补、逐淤、行气、攻下、逐水之不等，内容十分丰富妇人腹痛病位基本在小腹生殖器部位，归属少阴为和下焦血室。少阴为寒，为营血滞。血室的证侯，有寒热之分。热为阳明，寒为太阴饮、少阴滞。痛的基本病机就是我们中基课本上说的：不通则痛，不荣则通。所以，妇人腹痛五证病机基本常表现为：滞 饮 ，进一步发展，可燥痞烦并见。! f7 R3 [1 H# K, @
六纲多见于少阴 太阴 阳明，厥阴5 x7 o, l6 B* e3 P% x
仲景用药也有一定的规律，根据气血虚实寒热的不同，选用不同的配伍：
1 |/ T T) Z. g5 E1 N/ H$ f$ _ z# |) O入血分常用药：当归、白芍、阿胶、生地、川芎、桃仁、红花、大黄、蛰虫、虻虫等。* W2 K7 p) e/ B) z0 ^
气分多选用：枳实、厚……
. p2 d# Q q& W! E& l( H; w温通多用：附子、桂枝、艾叶、生姜，吴茱萸。
$ `& F' m( q# ?, N8 C! Z. b1 U, `) N. |针对水饮胃气：茯苓、白术、泽泻、半夏、甘草、大枣、人参……
0 L8 d0 D: t' W; S下面按照金匮妇人三篇的内容大致归类下：
; R. g# E% _: k0 q: t& I首先是妊娠篇的三个方证：
+ {' A) g1 N- `, l: `$ z1附子汤9 G3 Z6 y3 f% D1 Q, _
原文: “妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏”( 《金匮二十•三》) 。( L: R$ U' l: {; h9 @
附子（二枚，炮去皮破八片） 茯苓（三两） 人参（二两） 白术（四两） 芍药（三两）4 E6 l9 \2 A! a4 v7 T7 K v* y# R
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。; K% s* E" `" N s
这是个少阴太阴阳明合病的方证。
* a$ y8 V3 X: Z2 当归芍药散 K" d5 ]6 N% E$ C
本证在妇人篇两次出现，一为: “妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十•五》) 。
l6 }) c+ Y; \0 a另一则见于: “妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”( 《金匮二十一•十七》) 。# p& {7 ~3 z1 h- d8 J# M& Q' H+ p5 i
当归芍药散% l0 ~7 X. d0 H% p
当归（三两） 芍药（一斤） 茯苓（四两） 白术（四两） 泽泻（半斤） 川芎（半斤，一作三两）
8 o0 P! ]; z% n9 B 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。8 \2 e, K3 Z2 g
当归芍药散证是个表现为饮盛血虚的太阴病
" t: u- I( C+ a; D3，胶艾汤
7 c8 p- V+ w+ ]6 H' m原文: “师曰: 妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”( 《金匮二十•四》) 。6 ~: l) A! O C: d3 r5 x
芎归胶艾汤
% _/ S5 I4 b& x5 \" V3 ^ 川芎 阿胶 甘草（各二两） 艾叶 当归（各三两） 芍药〔四两） 干地黄（六两）* }' b. f8 O0 d# |& Q
上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，纳胶令消尽，温服一升，日三服。不瘥更作。
$ X1 l% l; f9 g1 a9 D7 w8 k胶艾汤证是少阴太阴阳明合病，属厥阴。
" O, W: A; B/ O7 S ]. ~, r& G8 i以上三证我们能大致归纳出，妊娠腹痛的主要成因是：寒，饮，瘀。
! h% W4 V) e; Z( o下面我们看看产后腹痛% b5 }' o' G" p; E
1，当归生姜羊肉汤证* v: ^# S0 P5 D! Z' e9 \
原文: “产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足”( 《金匮二十一•四》) 。8 U! b1 x; D: M, G0 m
当归生姜羊肉汤
# P" D, q, f9 V& T# K2 ]) k 当归（三两） 生姜（五两） 羊肉（一斤） ]3 Q1 E# x% [. G% R, ?
上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。
8 o- m0 w+ r) F0 u: t6 u' g当归生姜羊肉汤证是个太阴少阴合病。5 C/ R- c1 E+ ]! N2 J& J5 f; ~
2，枳实芍药散
( B' z, J) a" u原文: “产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”( 《金匮二十一•五》) 。
. T1 Z( |+ D( @' Z' B. i枳实芍药散+ j3 ~9 r2 }1 ? g
枳实（烧令黑，勿太过〕 芍药（等分）
# y* D4 ~/ k4 E% g 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。
# U9 _4 O( ^+ l" U这是个阳明病方证。6 Y+ m! c3 u' O7 |- t
3，下淤血汤/ C' x: S5 ^* c+ \1 r
原文: “产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令,不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”( 《金匮二十一•六》) 。
9 j' j+ \8 z" ~3 o8 F5 b( P下瘀血汤' q/ a& w' t4 E$ K$ ?
大黄（二两） 桃仁（二十枚） 蟅虫（二十枚，熬，去足）9 `, P2 i9 J2 w V- ]; H9 r( h0 t0 e
上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。亦可原量煎服对入蜂蜜。 0 O0 a/ J0 M& ]6 }( {: D
这属于阳明淤血里实证。* k' i1 Q' Q4 F
4，大承气汤4 L5 f5 X8 |7 A( `/ i
原文: “产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈。宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中”( 《金匮二十一•七》) 。- \+ x2 Z! I- Y) V, ?) ?4 i
大承气汤# A1 f6 S a* N7 e- D* d2 `, Q/ I, c
大黄（酒洗，四两） 厚朴（炙，去皮，半斤） 枳实（炙，五枚） 芒硝（三合）, E; T7 B/ v, F( }
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。5 s) H! ^. X& r& W/ D/ p
这个属于阳明里实气分证。
9 ]% T+ S$ k! S由此我们大致能看出，产后腹痛的主要成因是：寒凝、气滞血瘀、热结等。: S$ x+ U4 @3 J0 j
下面看看妇人杂病腹痛：8 v T& h. L+ V: x' Q& w
1，温经汤. w( O$ C9 k: E
原文: “问曰: 妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”
9 x" v9 Y8 r1 D温经汤
: x* |: R; W. V! W' u& B- v 吴茱萸（三两） 当归 川芎 芍药（各二两） 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮（去心） 生姜 甘草（各二两） 半夏（半升） 麦门冬（一升，去心）: ~4 Z# }) h# T' Q- ]& v* i
上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
' k( ~" j, C4 \9 b& \厥阴方证，少阴太阴阳明合病属阳明 滞饮燥为主。
9 h. E$ S8 a3 S \0 X& i1 M2，土瓜根散
) e& m% R: d; P原文: “带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”( 《金匮二十二•十》) 。$ C' E# `* R! f" w* s. u+ F
土瓜根散〔阴肿亦主之）
/ F* F3 V, }4 [, V$ W3 f/ c土瓜根 芍药 桂枝 蟅虫（各三分） f6 L$ x- u" C: U2 O
上四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。1 V& g0 S9 H" J# O0 {& w) d/ z2 F% y& \, w
阳明少阴合病，阳明为主，滞证为主。
% t q! n7 }* v6 d5 K3，抵挡汤2 F: }6 M$ y+ {& X3 n9 }2 e. H
原文: “妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者” ( 《金匮二十二•十! z/ ~0 ^" O: I! o5 Q% T2 V
四》) 。本条文虽没有明示腹痛症状，但从 “男子膀胱满急”及与土瓜根散的对比分析，可知本病证必有腹痛之症。
5 ]0 a8 O X7 ?; m9 S抵挡汤方
5 G$ @" A$ Z5 y/ i5 U水蛭30个（熬） 虻虫三十枚（熬 去翅足）桃仁二十个（去皮尖）大黄三两（酒浸） 9 X3 }6 Z$ c/ s% T# Y' G0 i6 z( z
上四味，为末以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。; @: d9 q, F" |8 f
阳明病，滞证。
$ t2 R3 u' W( q8 ]* T4，大黄甘遂汤& O" o9 Z$ a+ H' J+ C
原文: “妇人少腹满如敦状，小便微难而不,渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之”( 《金匮二十二•十三》) 。! g! n: C' z2 D" V9 x
大黄甘遂汤7 D& x- ]( f, j M( E
大黄（四两） 甘遂（二两） 阿胶（二两）
& M* P) y2 `6 m- l% }! y 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。3 g- Q( ]! _. q
阳明为主病，滞饮为主。 $ ^4 B$ Z! n( q* L0 H. J
5，红蓝花酒，属少阴，滞为主。
, a2 r% I$ l* C6 w原文: “妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”( 《金匮二十二•十六》) 。- w7 u- l3 z5 O! A3 N! s
红蓝花酒# a+ [! ^3 l/ e) \+ c" g$ K
红蓝花（一两）
, M, r" k- g2 b$ ]' d5 G, f' O 上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止再服。
: b! H. s$ R$ ^; X7 t6，小建中汤! f1 r" a& n: |! E6 [( c: O7 W) S
原文: “妇人腹中痛，小建中汤主之” ( 金匮二十二•十八) 。
+ F, Q# |0 V* p. R# `【小建中汤】
, i4 v) `( n2 J4 E! b! {: J& x 桂枝（三两，去皮） 甘草（三两，炙） 大枣（十二枚） 芍药（六两） 生姜（三两） 胶饴（一升）
! {0 o7 I' [, e5 h- B( f 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤）% X B8 f$ G! U
滞为主，津血亏虚导致的不荣和不通而痛。0 e& @2 ]6 K; G0 \0 D5 Y
这几个方证也符合了妇人三篇原文论述到的妇人杂病腹痛主要成因：虚、冷、结气、瘀血 。
3 O) Y# G* {& d' @- e" t3 k1 l3 e金匮的大致分类基本就是这样，治疗妇人腹痛的方证不仅仅限于这13个方证，同样这十三个方证也不仅仅只局限于此。当归四逆汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，肾着汤，真武汤，桂枝茯苓丸、大黄附子细辛汤，理中汤等等，都可以用于妇人腹痛的治疗，
, P+ K4 q9 C7 D- u6 v& r另外金匮增补中还有许多针对妇人腹痛的方子，只要符合病机要求，万变不离其宗，临床中都可以灵活应用。说完了，谢谢大家 - U* A$ H2 r) ], r% K
- ?! C# |; s& T6 g& ^4 C. E8 x |
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狗仔卡
发表于 2013-4-10 21:20:54
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