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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课9 z; `, U$ S+ r/ t8 x
大家晚上好!+ d" z+ a3 ~7 _) u+ u4 ^/ q9 Y8 z1 ?2 {
今晚由我和大家共同学习一下& ]+ ^* p. m5 v9 A7 `# H
先跟大家讨论一个简单病案吧
( H/ }+ P1 ]' k: B先说明一下呵,讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路,不见得说得都对,仅供大家参考,临床上可不要不加辨证的照搬哦。
6 N: e( S6 p$ |* Z$ d腹胀溺黄案- A) p! M! x2 V" {- r6 p# V
岳某某,女,48岁。 M- r0 N+ y, H0 P. E/ q
初诊时间:2012-12-04主诉:心下腹部胀满,小便黄。刻诊:心下胀满不适,腹部微胀。嗳气。饭后泛食,吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎,长期小便很黄,吃很多药无改善。小便热。口干,喝水较多。近日大便尚可(平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解)。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。" z Q: m/ v8 w5 k I1 P
大家可以先自由发言几分钟,稍候我会和大家一起讨论。
. V/ s5 k3 G6 n: E$ U& ?& Q蒙-若素 20:10:09
' ?7 b; J8 {$ r _9 ]2 k: W `大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?
" N0 F9 P+ `8 c/ h7 ~* e2 w冀沧州-张善载 20:10:57
% q! \& e. K }当归芍药散加半夏泻心汤
9 g, C7 a2 b/ o9 M) A5 `8 p1 J川——旷野 20:11:28
& W. X. i9 R" F( l! r& T; d4 |* B蒙-若素 20:10:099 G! l) z% _( }$ J
大便几日一行是什么样的?喝水多是冷是热?
3 Z, B8 ?" F- v. l鲁-青岛-妙善 20:11:299 b9 [; M1 b/ ?. p, N
生姜泻心汤症加个…………… % F3 g; [: H1 \" ?
京-晓辉 20:11:53 h1 Q/ n& V( F6 n+ O7 c
练习一下:生姜泻心汤+五苓散/ _+ H4 t1 M7 n0 |! _7 F/ P
川——旷野 20:12:03
/ l$ }) N: B0 j7 g9 ?大便不干,喝温水
/ m f8 W$ ~$ R3 S: N$ K湘-弋戈 20:12:13
; G1 _9 a/ g9 K% ?$ ]8 y) ?又是个厥阴病案
P7 o, L! X* Q/ ^4 O蒙-若素 20:13:18
, _5 I$ l8 C1 M' |阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散- D* j# i5 v g" c* K% N( }( y
桂R-任逍遥 20:14:00( d# L" O6 u. J
阳明太阴属厥阴,燥,饮, J# o, D0 B$ }1 f* [, r
竹叶前胡汤合当归芍药散 ~* f! z" K% Z! _
赣-朱朱 20:14:59
) j1 e4 B! }) }+ A& X( X1 P足三里和手三里扎针0 Z* _( R; T/ _7 |
湘 初学 20:15:28
/ k2 v) X8 {1 {* }+ B o阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散0 ?& V2 a5 X# t( e4 T/ \8 V
川——旷野 20:15:47
- q% q" l/ L1 v' q: W8 h2 M0 S大家的发言都很精彩5 l* Q1 a( b- x' Z" X2 f4 k# I: ?
现在说说我当时对这个病的看法; u H+ i7 D: j% p
京--小丕 20:16:30
4 }) o- N4 z' t舌苔没有说哦0 {# |3 f: F% R: L5 ^1 r5 g
川——旷野 20:17:16
" b0 }. ^1 ~! G3 f京--小丕 20:16:30
1 {) E. {8 L+ \5 d* B9 y' S t舌苔没有说哦
t' t- u, f4 x! Q, ]7 a舌苔脉象:舌淡红有齿痕。脉沉,左关微动。
- s, _( [+ e5 e3 Z- X7 V5 T; _川——旷野 20:17:35
7 a* u& {- W+ [5 p6 y6 z《神农本草经》说:“欲疗病先察其原,先候病机……”,这是经方辩证的真髓。
+ K" B& F& _6 N( ?; ~& G“先察其原”即“见病知源”,也就是见到这个病证,要知道是表证,还是里证等,这就需要我们用六纲来分类辨治
( \1 p G8 T8 }0 z4 |+ o同时还要“先候病机”,据此据此推知病机嘛。
% C g$ d# x5 f" ~& N5 u, M患者主诉“心下腹部胀满,小便黄”,病位偏于中焦下焦,有里证嘛。
! C1 {( p1 ?- a里证就要从太阴阳明考虑了
3 W" a! i8 }/ m$ T+ Z“心下胀满不适,腹部微胀。饭后泛食,嗳气(吃下去什么食物冒出来什么味儿)舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。8 \! Z6 E k8 @
舌有齿痕,为有饮之象。脉沉,“沉为在里”,病在内,为里证。
& Q; N8 x# H, q9 f5 k* a, E川---玉液金丹20:24:10
: S1 D' t6 b( |& H! I4 Z阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻7 m+ x- z3 z, E& E9 e, d
川——旷野20:24:43
6 c- D7 q" s* |1 r; D" X' F恩师指出:“脉法,最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。- ]* t' f' q4 C2 j# Z
川——旷野 20:25:004 [! t; d1 ?6 C/ g% e/ m7 n' E
所以临床上得多注意六纲常见脉象* n9 k0 w# L- J6 }0 C; ]. V
赣-朱朱 20:25:175 U9 z' z) i2 s% K- J Z5 U
附子理中丸应该可以解决3 ^/ g: M7 E, _3 q
川——旷野 20:25:45
# a, E, {( ]' O) O. _还要整体脉和分部脉互看,并且舌、脉、症状需要合参,不然容易误诊啊!5 ~7 I( L( Y% K) P. b7 y0 Q. O
黑-佳木斯-李刚 20:26:11& v4 P3 H$ g% y9 U/ A5 O, |
半夏泻心汤合猪灵汤 8 t- ^+ O% r# L% \+ g
川——旷野 20:26:15( M u1 M! L) F- H1 h9 x2 u
这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
4 B( M, r P+ @, f+ {0 K- g$ Z“左关微动”,关脉主中焦,一般寒热夹杂的痞证,在关脉上都有反映的。# k) x( o/ x3 r) s* p8 B
偏寒的,关脉要弦,偏热的,关脉要动。“动”脉,其动如豆。患者左关微动,胃家有热了。
7 T" j8 \7 G5 I5 M# k+ U“小便黄,有热感。口干,喝水较多。平时大便几日一行,在他处服药后正常,不服药则不解,人昏沉不清醒,前段时间常有燥热。”——阳明里热,已经津亏了。
) B; i1 [& u3 K4 S) B7 q. A. D患者有尿道炎史,长期小便很黄,吃很多药无改善。——这提示有两个信息
# g2 M% o T# k3 L一、 病程长,属慢性病,慢性病损耗津血啊。
u$ s- N6 D- w+ R% {二、 吃很多药无改善,不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药,会损伤阳气的。% ~0 S3 u1 m" G' N
还有一点,病人反应时不时常有燥热
! G; O5 l( x' y/ T2 b+ t% w/ M什么情况下会产生燥热呢?
. H- Z) s7 p* w" s6 D通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候9 m8 k. |: f6 z% ^8 R/ r/ R x
本来开始我也同诸位考虑一样,选了半夏泻心+五苓散6 V# `. t" I: s% {3 I" N D8 t' b
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了 G9 h z3 V1 d& R+ K7 b( }
我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的:
" z* I, Z; u! i- {8 l$ R6 I7 r' ?“黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)
0 z8 k% f* t7 P% n) n黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。7 ?! q0 @6 I0 C8 l* ]7 e6 H+ i, S
本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
- L& ]& T, r/ a2 w/ n* O, H, q六纲辨证:太阴阳明合病属厥阴
k+ u+ ?& q) R五证病机:饮 痞 滞 燥
) [5 e. j0 t9 p/ ~) B$ v处方:黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 " J- \3 [7 Z% s+ u# [ W
当归15克 生晒参15克 厚朴45克
2 q, X4 J) ?: h _2付,一日一付,水煎分三次服。
" @; v& g. L7 E* c' W- n$ o3 w( X+ h2 C2012-12-23
R( v- A1 I( v3 Z/ h* r. q时隔十九天,患者来看感冒,问其上次服药后的情况:自述服药后效果很好,腹胀痊愈,小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
7 t% c' Y1 ]6 Q, g3 E* @这次因感冒就又来了。
: Q1 W! [7 C8 M9 d: x2 s: n刻诊:打喷嚏,流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了,还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行,干燥。: |2 B) U# R+ b+ K% [
舌苔脉象:舌淡红胖,微齿痕。脉沉微,左关微动。
; k: R+ Q0 z$ J9 ]3 G0 _$ B处方:黄芪汤加芍药至四两/ o2 F" f; S' y& P7 |0 f
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15
$ `/ [" w9 y9 h6 P: U生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
8 c; X9 K: b) u; j, }& ?# N2付,一日一付,水煎分三次服。) M K; \: L; n
隔了一天在街上碰到她,问感冒怎样了?说药还没喝完,好多了。服药后大便解了很多,人轻松多了( }2 |' H& U8 ?1 t
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤,我便想起了我几个黄芪汤的医案& M7 H1 s& `" F5 o7 ]9 f1 B: \
作为治疗虚劳的经典方,黄芪汤常常有出乎意料的效果。
' _9 b8 y2 \1 W我们再回头来看看条文:
) f+ d+ F7 o. g/ W- {4 O7 R黄芪汤,治虚劳,胸中客热,冷癖痞满,宿食不消,吐噫,胁间水气,或流饮肠鸣,不生肌肉,头痛,上重下轻,目视(昏昏),惚惚志损,常躁热,卧不得安,少腹急,小便赤余沥,临事不起,阴下湿,或小便白浊,伤多方。(小品)黄芪(三两) 人参(一两)芍药(二两) 生姜(半斤)肉桂(三两) 大枣(十四枚)当归(一两) 甘草(一两,炙)上八味,切,以水一斗,煮取四升,分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。. h7 Z O3 D0 m( q
乍一看,这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗?怎么有那么多症状?& _5 L% K1 c, h% W# r7 ^+ r
从头(头痛)、目(目视昏昏)、胸(胸中客热)、心下(冷癖痞满,宿食不消)、胁间(胁间水气)到少腹阴下……,上下,表里全都包括了。# J2 @1 \; ]- K1 a5 P" j
区区八味药,能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀!
" @: }" Q: o& g, Q, @它第一句话就说:治虚劳!
8 i% F& p7 O* L8 ~7 z虚,先天不足为虚,后天不足亦为虚
& x: A, T! z) l) ]1 U5 q咱们经方呢,是以人体阳气(津液)为参照物2 m' ~: j" ?4 C1 m! I5 P$ ? G
一部伤寒大论,论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足,不就虚了嘛。
2 z$ w: ~/ ?. S, o- Q# S/ L% i+ X恩师曰:“伤神伤力,匮竭身心,则为劳”。
0 h2 j7 s3 |, x伤神了,火就上炎,还降不下来,那么机体的水升就会出现障碍了,水火升降失常,全身的气血阴阳不就紊乱了吗?
( S. b: B; Y2 q. N" S% H1 m4 ?伤力伤精呢,大家都知道的,你重体力劳作,房事不节,看你伤阳气不?
% y# u \* n5 _! \1 I劳损而伤及津血,还会长期低热的吧?
+ P+ r1 p" |) M0 p, O$ {. h! W虚劳病,本就是个慢性消耗性疾病,日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤,相对缓慢而已。8 q8 f2 P0 U- i9 _
在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢,津血的化生,也就出现了障碍,因此会产生津亏郁热等问题,最终是寒热夹杂,阴阳失和。
7 ]: b( ^8 U1 p2 ~4 o这个虚劳病呢,因其虚损劳伤正气,症状繁多,所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
' ~: H' X- \, W. L而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调,内外不和的厥阴虚劳,全方既调和阴阳,又补虚养血,更能补津液。真是经典之方啊!
1 Q% ~5 d2 b6 Z2 l: i2 h它不单单能治劳淋,临床广用的话,只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等,都能对治。. R: ]% P* a2 f3 M- l
包括老年病综合征(老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方,效果更好。)3 _! R4 n: G% p' e3 J
俗语好女不愁嫁!那么,好方呢?当然不怕没有用武之地了!
6 O( |0 e m+ c* H关键得“察病原,知病机”,这样才能善用,甚至广用。! |+ f. e- s# y8 i/ E: [
由于时间关系呢,准备也不充分,说的有些笼统,今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。1 t: i: l* J$ g7 f
谢谢大家,周末愉快!; b/ [9 h, X8 Q0 O4 h
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