2013.3.20子曾曰过老师讲解基础知识与临床病案

任逍遥

今天由我来跟大家一起聊聊经方基础。因为很多朋友反映，直接讨论病案很多都不懂啊，所以今天咱们就从简单的基础着手。先来看一个非常简单的病例，帮助学习。
  T; Z' r6 R4 K8 ^; }( K朱某，女，48岁。
初诊时间：2012年05月3日
主诉：头晕、耳鸣2周。   
9 x( W# f! D' X, c! h7 a0 S患者两周前出现头晕，时有左后侧头痛，耳鸣，乏力。以脑缺血经输液治疗（每日以盐水兑，日输液量1000ml）2周后，症状加重。现头晕、头痛、耳鸣、乏力、有汗、心烦、失眠、少腹胀，不喜饮水，手足逆冷，腰以下酸冷，小便频，大便尚可，有时溏。舌淡胖有齿痕，苔白滑舌根略黄。左脉沉细，右脉沉弦。
今天的重点不是病案，所以基础不好的同学也不用担心，看看，了解一下。
1 _% P$ W! Z2 }" h这个病例本身很简单。大家看一下，留个印象。基础好的，自己心里也分析一下。
) q! z1 E! \8 x: O咱们中医讲究辨证。辨证首先应该看什么？
也就是《伤寒杂病论》其核心理论就是六纲辨证。
1 |' l9 C9 K8 x! U2 i2 G六纲就是以阴阳学说为基础的。
所以辨病，首先你得分清阴阳。很明显，此病属阴。
# q0 C* W" u5 h7 L9 B0 |再细分，阴阳学说的三阴三阳。
5 L4 O( @! C# c  d# |* K三阳者，表也、实也、热也。三阴者，里也、虚也、寒也。
9 h& Q5 g9 i8 J阳之表，太阳也。其里阳明也。
8 @3 k7 N* h2 W9 H" o1 M少阳者表里之中也。
+ J1 Y$ ^# X: f+ |7 A阴之表，少阴也。
其里太阴也。厥阴者表里之中也。
/ q& @+ d( p; m9 y" U0 `6 |. Z$ }- s这就是三阴三阳六纲的本义，以定万病之提纲（病位及性态）。
六纲即太阳-阳明-少阳-厥阴-少阴-太阴
少阳和厥阴作为阴阳的枢纽：少阳是阳的中间体，厥阴是阴的中间体。

少阳和厥阴又是阴阳的中间体。
  ], f; W0 q/ R
三阳靠少阳沟通；三阴靠厥阴沟通；三阴三阳靠少阳厥阴沟通。
) i1 I' w8 ]- U) Y9 Z0 v, q' O
这个东西，乍一听好像不好理解，大家看个图，估计能帮助理解。

% j0 J  T! Y% [太阳是大树顶端的树干，连着所有的枝叶。阳明是中上段树干，上接太阳，下接少阳。而少阳就是地上最下段树干，
- |4 L3 `2 O/ r- [) v
1 u! w1 W3 B4 @9 d$ m- m与他相连的就是地表以里的厥阴，再往下是少阴、太阴。太阴因为在土地最下方，所以，他阴最盛。

与他相反，生发的太阳阳最盛。
  T% F# H. M" b
6 x% q6 z' @$ V, x& l4 X所以少阳症状单纯，明确，热多寒少。厥阴症状复杂，多变，寒多热少
) f( m% z: M+ d- s
那么继续看，这个患者病位在哪？很明显在这个患者病位在里—半寒半热—虚，不难判断出其属厥阴。

  G; A3 U% @4 K) M: v厥阴病，主要的症状，是手足逆冷。除了手足逆冷为主之外，还会有什么症状？

4 C$ Z/ ]7 d* D  W2 E因为它是在两阴之间，因此，也会有少阴和太阴的一些症状。

手足逆冷，畏寒，心中烦热，这些都会同时出现。

; W; Q" K' a2 d9 Y* s! p如何确定“属厥阴病”呢？
8 M" Y  A0 T& r% W* ~5 }* S
也有个标准。那就是：必须具备阴阳两纲及以上同病者，具备寒热错杂，变证多端。以虚寒为主者。这类病，必须是按照厥阴治法去调理。因此，可以定性为“属厥阴”病
/ n0 J8 w: Z6 R" g' o9 ~
厥阴病这部分，书上讲的很详细，大家一定要好好看一下，临床上，很难见到单纯的一个纲，合病、并病较多。要注意抓住重点。
6 k4 o: L2 `, M- \, h  I
& h0 w2 ]5 I+ }9 K4 O5 ^那么继续看，这个病病位在哪？很明显在这个患者病位在里—半寒半热—虚，不难判断出其属厥阴。
+ E- @% [* G' e
0 E$ f/ ^/ w% [判断出大纲了，下一步就得看五证了。
  R7 p; [/ `, }) ?. G: c
$ v5 H( F7 I/ e五证，是经方家和医经家共用的病机。包括痞证、烦证、燥证、滞证和饮证。
; V3 |1 [4 I( _+ ^7 W1 P; o4 U
病情的发生、发展、转归上，始终不离五证的病机参与。——病机是重点啊！！！
2 v8 Y- q& ?0 |, E) a
咱们来共同复习一下五证。六纲部分内容太多，大家一定要课后自己看书。

6 n: X6 u7 K* _7 W  X" r痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。

* O: L& U* F2 ^5 @# ?烦证，是指烦躁说的。心烦不宁，失眠懊憹，躁动不安为表现。这个证候，多是阳明有邪热扰动，津亏不足，甚则扰动营血。属于实热的阳明病。
# D4 U, z1 p: q8 o4 [2 r
也有一些三阴的虚寒烦躁，属于真阳外越，临床要注意区别。咱们这个病例就是虚寒烦躁。一会我会细讲。

燥证，从火，是因为阳明实热，伤及津液，甚则波及营血，造成津血不能润肌肤、养心神，皮肤干燥、痉动，心悸不安，情志异常，重则伤及血络，导致出血。或者大便干硬，神昏谵语。属于典型的阳明病。

/ P8 i5 G2 y/ \+ b$ |3 J8 S& q滞证，是指气滞、血瘀、痰凝，一般都是由于三阴寒邪造成的，寒性收束，导致气血闭阻，病邪留滞。

( ?  u' |7 H; Y; q( D9 H( u饮证，就是通常说的痰饮，是由于少阴真阳不足，或太阴虚寒水湿停留，或厥阴的阴阳不和而产生的，在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。

1 r& ^- f# H9 Z* ]& q* {3 Y那大家现在看咱们这个患者是属于哪个证呢？

饮 滞 烦证，应该是这三个，而饮是主要原因。
' z: u6 ?* t7 n" c
饮证大家都判断出来了。然后这患者寒性收束，导致气血闭阻，四肢厥冷。
; F* {' e& l3 M7 U, y
& o' H6 u2 }. B0 ^这是滞证
: }* D8 t# L, ]
1 O/ [5 p- y8 ]  J% D烦，刚才说过，虚寒烦躁也属烦。
4 Y) N% ]' G& |" @- i
$ i. X% ^, X3 |& `- C六纲五证确定，这个病就不难治了。

- T+ \- U* Q3 U/ c9 I“伤寒，若吐.若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。

( i8 Z2 [6 v( R  j& A9 l6 j手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351）
+ p3 H& Q1 c1 A, [( k: ~/ D  X' b
这个患者用当归四逆汤合苓桂术甘汤，加用川芎20克，治疗头痛。

! X6 G0 V" S8 Q7 m吃了半个月，好了。

这个病很简单，但是其中有很多问题大家要注意。
' I. T* k- l. |. u
图从下往上看:阳气占有的比例越来越多:从上往下看：阴气占有的比例越来越多。
% y, C% m& Z0 {6 `. h' R
1 k- I3 j: a4 H, K5 u太阴因为在土地最下方，所以，他阴最盛。与他相反，生发的太阳阳最盛。

真寒时，如同大地结冰，不是没有水，是冻上了，作为大树，总需要水的滋润，但真喝水（同下雨），如果是凉水，他受不了，喝了更难受（下雨了，又结冰了），所以这个大树系统会指示不要水，喝也是喝点热的临时缓解一下。

这个时候要注意一个问题：大小便。

不能一看到便秘了，就认为是阳明了，有热了，得用寒凉药物通，他还有可能是因为都冻上了，自然也就通不了了，还得注意舌苔、小便。

/ n$ q  f+ z( B4 N即使患者喜饮温水，舌苔根部有黄腻，有阳明里实了，但他只是虚寒水饮的一个兼症，没必要特地去攻逐。咱们经方的应用中，厥阴本来就表示半表半里，用药时寒热都能兼顾的。
' G: J: P6 j# G! C: Y1 p* ]
就上上面的那盆植物，花盆下面有孔，但花盆都冻上了，孔再大也出不来啊。

  g  Y# ^( F" `! o很多时方派因为不懂得这个道理，看到便秘就大黄啊，黄芩啊，黄柏啊，全用寒凉的药加倍上，越吃越不好，大夫还在想，是不是寒药用少了？这真是把人往死里整啊，到最后也不知道为啥不行。
2 P+ O' G9 O1 m$ M. Y3 Y% j
( u2 b' J' W- U( @9 d- ?我就在我们当地医院见过不少这样的患者，有个老人就是，吃了半个多月了，就是不好使
' j$ v' _' T6 v2 Y+ L+ x
4 K5 C0 G( N/ c当时我为了认药，在药房帮忙抓药，一看方，承气汤为主的加减方，看见便秘，当阳明治了。一问患者，果然没效果，我这边患者也实在，吃了两三个星期没效果也继续吃。我当时的立场也不好说什么，给别人干活还挖人墙角也不好。

" O7 o) p  t) s$ v( v+ q8 Z很多患者就这么被时方耽误了，真的很痛心。所以，这个地方很容易犯错误，我重点强调一下。

8 X: ]0 l+ _1 x( s6 d0 I2 o就像当归四逆汤，他除了温化，里面的白芍能帮忙通出去啊。本来就有的好东西，怎么就忘了呢。
3 v! E4 U; p6 F4 p$ }: x
( o, V, ]8 L4 t! d  n/ _下面说完了，咱们再说说上面。

6 d9 T0 f1 Z& G; n1 e中医是整体学说，阴阳各占一半，互补互存。
( o6 R, M3 W7 U
六纲就是在这阴阳两大纲上建立的。
6 `8 c& S" P! k
8 ^' U9 ^) [, z1 Y6 B2 b而现在，下面都被阴占据了，阳怎么办？只能往上跑了。
  _$ ^: J! X: E) e  Z7 E6 n
阳的属性是什么？

那是火啊。
& r1 B1 R! |5 v, u  ]6 w, c- ^! C
# O+ x. E% V  b) d7 m6 q有人就会出现一派虚热之相啊。
& \+ J5 r: a+ b0 n8 R
9 j3 c* y, N1 A; B! p: b" c! R( }: Q但这个热是真的邪热么？不是！
+ l$ S4 A5 w/ @/ k; u1 O: x. y( N8 l" O
这是咱们自己本身的阳气啊，本身阳气就不足的，这些症状也就不明显了。
0 r3 U3 {# e' p' {+ {# L0 j
这些症状时方看到了，有热啊，赶紧灭火吧，可怜那点阳气也灭没了。。。
; z% b' T; C" _! \
$ f1 o9 e" J+ h( F所以，我们该做的是帮助原有的阳气找回自己的地位。
  R' m( e, t8 z; b& ^8 L9 F
1 Q3 h8 q1 T% V" W8 A: b0 `/ w) @上下温通
- P6 G2 q/ F# F% {2 `: H  Z
3 z8 s  f: A7 }9 G" n这就是刚才我说的那个虚寒烦证出现的原因。

0 P% s3 X( z$ }& T4 z# ?2 J8 |- u这回大家理解了吧。
: _" a' \$ w& g& U2 S( F
这个患者吃了这个药，早上就出现了腹泻。
0 b( W  A8 I6 ]$ I5 Y& x) J' _
1 P2 l0 ~0 R, P% ~) Z7 \这里面大家还要注意会有的用药后反应。。

不是所有的中药吃了就舒服的。
- |+ q2 W- \  k) k: r
生病就像就两军交战。
2 m- ]# @& N& z
本身体质好的人兵强马壮，邪气进来了，也打的厉害，症状自然就明显。

所以刚开始得病的时候，各种症状相继出现。

慢慢胜负就能分出来，战争暂时停止。若我军赢了，就是自愈了，一般感冒就这样。打七天也就差不多了。我军输了，就只能躲在角落里，蓄势待发。这时候，敌军占主导位置。因为是休战，症状也就不明显了。要注意，这时的症状缓解，不是好了，是留下大隐患了。就像癌细胞，她安静了，就是真安静了么。这时候患者吃药，提供援军。这援军是敌方的（寒药），这下好了，症状可能再次缓解。自己觉得舒服了，城池彻底被占领，可不是安静了么。在这里有人可能不信，觉得都是敌军（阴寒）了，怎么可能就安静了，觉得舒服了。我见过，我的表姐因为便秘、晚上五心烦热，再加体检时发现肝功转氨酶升高，找了我们这中医院的院长看病（当地很有名），开了黄芩、地骨皮、牡丹皮和其他清肝火的药，我一看不对啊，我表姐中下焦寒饮很重，但她吃了药以后，症状缓解了很多，吃了一个月以后复查肝功，不出我所料，转氨酶更高了。所以说中药不是吃了舒服就行了，得用对啊！ 所以说癌症后期，也不觉得多疼了，就是这个原因。
8 y. F2 O* A- k% o/ U) ~
' H. y" H) L* s# I5 u4 @咱们继续说遇到真正的援军（温热药）会怎么样？这时候我方士气大涨，两军再次交战，症状可能复发或加重，还会出现其他的症状，寒战、腹泻等，视药而定。当归四逆汤，我见过最多的是服药后腹泻，这个不要怕，寒湿泻出来就舒服了。应该是当归四逆汤合用苓桂术甘汤。这些一定要事先跟患者讲清楚，免得引起不必要的误会，事先说了，出现那些症状，患者就不怕了。医生一定要照顾到患者的心理，患者信了，药效就出来了。
+ [- W9 t" Z: w5 d% k& k
* h! W1 I; b5 {这就是辨证，用药，用药后反应。这一整套下来，都是咱们需要考虑的，环环相扣，马虎不得。刘师在论坛有治疗反应的，大家一定要去看一下。
1 l$ r5 A; [- {. c
( T- y- c* l4 u9 X4 w1 r( Z+ b4 K查看前后消息在经方园地置顶帖里，我电脑太卡，就不发地址了。
5 A! i2 Z4 s, p8 d9 u" k7 y
" a& @# Q- {3 Y2 i% ~今天就讲到这吧。希望今天的课程对大家的经方学习有帮助。

玉液金丹

学习了，讲的好

豆丹

看了又看，慢慢学

香雨

第一遍看完，没有全理解，还要来看第二遍

追逐的梦

讲得很好 感谢

262585224

讲得很好。。。学习了。

ab4928

学习了

啥得

学习了