2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
7 i) l* ^8 E1 c8 [5 g9 \! r, Q3 \于x芳，女，36岁
& ?7 }7 X& B% F! w$ |+ ]初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
4 X4 v! P3 T+ W* W刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
; B2 C  N" U; b. l) o舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
  p4 A# f/ F6 t' @# l该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
, ^. r- d  ?* J/ B) H自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
! r" V( q+ h) B) ?大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
4 i' W( B& }' L$ c轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
  s) j9 r  n3 |* I1 ~- [五证辨为饮滞
& k( H: k# H% v* Y( w5 P选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
. U/ q& o4 w/ q7 w9 c$ ~" c# V处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
6 k! Z6 ^' f6 L9 ^0 d喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
: M$ @0 B* P4 k/ U; K1 J0 n当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
" @6 V9 r! u& W9 P细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
! _4 r6 n# R& E+ W+ R9 j4 ^温通百节经脉。
* x/ G6 {  L* H$ ]$ [- R8 k主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
: T6 {) N+ l) {$ h% P芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
  J( c: @! x3 P6 G4 ]入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
7 `/ r1 f+ K4 c( b* e4 ^通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
* i- k. p3 z) }1 `3 j* l& K2 I通利九窍血脉关节 。
9 R1 o" D3 \) M% U& r  f. i加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
' w9 R' t; x5 g& G9 X! M$ f( U1 O$ n这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
; `8 M, g1 O: w不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
4 g& S. @8 C( b5 n& W: p, R关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
$ r# `5 K  x$ ?2 Q, j% R! Y/ M刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
# R) {& Q* i# `2 o% q当归和川穹要配在一起用。
5 r: X$ K/ k" x2 w6 z( ?9 a0 @温通
3 a. x7 v. T- _6 P; {( q白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
! H' y) I6 F9 l! _6 ^8 x# h对治患者的诸多症状，非常对症。
7 r: i2 Z8 @2 j七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
5 L$ }$ b3 a1 c: K+ U. L但是，脉象变化较大。
  S6 c/ t) l4 X寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
, X8 H1 }9 ?, e. l9 V$ E效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
! U7 v; p& g* I+ _* W2 g. H左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
% N" r' N: y0 X' P- T右脉三部正常。
3 z5 t1 @9 l' x8 D9 C9 ]. K左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
$ h  t- q5 }$ K1 b  S9 j& b9 A效不更方。生附子加到10克打粉。
- A. e/ e1 _6 w; [7 V! v) V12月19日，四诊。
. R/ h1 q6 i1 G, t* {; q1 u9 ^1 p脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
6 w0 ^* l2 u# y& ^) Z2 X面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
3 F* j* F+ f; e5 E" j加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
7 r- F- X9 w" Y4 C6 x和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
: Q( O7 f( ]9 _% L  S6 T有点小遗憾。
; ]- D4 B; O4 P' M* w2 P  u1 |& m说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
0 C* e4 M( M! E现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
4 A# c; {) P6 ]' S虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
. l8 @( X2 [: H& X风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
" L/ p+ _5 ~$ d彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
% {0 a+ ]* d" N1 Y1 \* N( i2 ?三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
( E4 B, p* Y% e不用麻黄
' c  D( o4 w, R% g; [  M彰機堂主21:00:22
; q  ]% W) M9 u$ H用黄芪
7 H( U/ J& r5 F5 }( P, e7 R沪-澄元居士
3 n$ B; k8 e$ }& f' }谢谢师兄指点。
1 B7 ]- U% g+ [2 R2 P9 h该考虑黄芪桂枝五物汤了。
9 I/ @5 P+ J8 i0 i9 G0 `最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
" Z$ p! q& \* o+ B6 q8 d' m水盛血虚血瘀。
$ X9 Y/ m6 X) j$ E2 E! @$ o% D7 P腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
* Z' u0 i1 E9 v: m) v有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
5 Y8 _4 s5 `9 q9 e

欧阳

感谢老师的精彩分享！

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

cunfu

学习了

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

语嫣

感谢老师精彩讲解！

啥得

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
3 Z. ~  P! n' B/ O6 x4 O

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

ab4928

谢谢整理