2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
9 g" A- O( s  L; W于x芳，女，36岁
! e" z2 ~, f7 O' U初诊：2012.11.19。
8 ]6 G& s" b% F. e主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
* r( d% s5 N7 _/ S+ \* d该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
7 A+ K' w. |0 Q1 f# k0 p自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
" j  `* {' v9 Q+ r轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
, p3 L1 f: k. W粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
8 |3 W: u& R  \% _) c7 W我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
  P: N8 u3 y* z  {, _: \还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
; U6 F( o, X( z% p9 H" o选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
" a7 r( J& \/ T1 i处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
3 ]4 {6 j! W% _6 z3 D; c当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
* d, l( O; v6 M4 q喝药时一天3两黄酒，不算多。
. Z$ L& `  n$ p1 ^% E: b; e1 n0 p之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
: v3 x/ [/ T4 ?+ C0 X少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
  K1 C! O3 f' x5 C, j入营分，主入少阴病位。温养血脉。
2 }& p7 P" l0 f细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
1 x& @# {. e2 [, y/ ?芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
- R' B+ h+ e! H/ _7 i6 F/ Z9 {通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
4 P0 p9 g9 c* i" x1 |# d7 a这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
- x* Y# z! q0 o/ V2 N) m不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
8 t# f4 I/ T) O8 d" V! @关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
, i) ^- P/ ^# `1 W1 t2 L再谈谈当归芍药散。
  g) B) r3 S. ~/ g# P% `《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
, n3 m+ _- G& K" X4 n8 t. F汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
  z$ O7 v, l" B. u% f1 G6 y6 ~当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
4 Z! }5 M+ r3 n, a当归和川穹要配在一起用。
) G, S  ?8 F+ y' D6 o5 E温通
0 Q2 Z3 x8 Y& m  v# F0 ^白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
7 b' r  g; F* t5 T对治患者的诸多症状，非常对症。
$ B) g0 _/ M# v七天后，患者复诊。
  m" W. M# x( y# g" i手脚凉明显改善。
; N7 V0 {; R# S1 n' E0 Z' M. `左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
( V  s: v( _$ `) c% `大约过了2周，
3 g  k4 l+ ]0 ~: D2 G 2012-12-12 来诊。三诊。
9 S& P5 p) \& C' x5 E3 _病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
% e: X; j$ c; T左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
: E& S6 a: m- \脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
" i6 V$ f7 J) }' O2 p2 a加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
1 v8 n; ?3 E( Z7 j和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
' x  T" c4 g5 I; l春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
& G% z' U9 ?* a4 a9 F有点小遗憾。
' i6 s" ~" g, K& ^8 O" X; @' H说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
: R2 u& V  v( x风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
9 H* s: R0 V$ r1 [' P5 Z5 J三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
7 u' k0 f3 z; D' ]! g2 N三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
4 s$ L: [  ^6 A! u8 M3 H) Y不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
8 i6 P. j( {9 @3 [沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
5 O8 `' V# p# Z2 h( K# D/ C# o该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
* p1 g2 P7 H  n/ @" ~  k* T! E. k% l水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
+ x/ |! e& N' J  Q7 x. m有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
- F; M3 o; \% Z4 y讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
8 r" D- d8 {  u1 d/ p

欧阳

感谢老师的精彩分享！

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

cunfu

学习了

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

语嫣

感谢老师精彩讲解！

啥得

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

ab4928

谢谢整理