2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
# w( F3 ~) I/ q  z9 r& S大家可以先讨论下。
" I; M8 D: [* @粤-珠海地平线  20:13:50
7 _3 Y3 ^$ Y9 s' e. t1 u7 a2 @2 `面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
& q1 H; [! `0 a8 A" \痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
; j: i6 W# p$ t9 b' J病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
* ^4 n& m- A% F& r" u* n面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
) s! n: W" V8 j% G! [) f# C整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
五证辨为饮滞
) [9 i2 @1 Q  o/ k* O7 F# p选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
  _! w- ^# ]7 ^+ v1 K+ t处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
  ~4 Z! a' x9 Z+ t8 r4 J+ _喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
  d3 z$ y, I% J% T- z) ~( W2 e少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
* l- c3 O& ?; j当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
/ G" X* b& O  [  O入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
5 X- l" f# s' a4 U; q# g温通百节经脉。
主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
0 ~. H# P8 \/ {8 i# Q' A: q入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
$ k! ~2 E( s, \3 X9 k" c6 m/ Y6 N$ y加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
) z9 [3 ^& ~) r8 [% ^不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
" u4 W5 y" d& J' y% N! p刘师在<金匮增补>里有过解释
$ [1 v- D5 C& i0 a/ _8 C6 ~9 ~! Q当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
: }, x7 i( a/ b0 i: C当归和川穹要配在一起用。
3 T2 s9 ?: O1 `温通
1 i4 f+ o& L, N  {9 v) f" r白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
/ ^3 l# M( K; W) W$ ^对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
手脚凉明显改善。
$ i$ G7 L/ q- \左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
* T) G; f8 w' u7 D- W* t寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
4 ~! l2 _3 O* [* o5 C* E效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
+ V2 _+ C# F' k6 T) C大约过了2周，
; W9 I8 G* _: t& \ 2012-12-12 来诊。三诊。
* Q0 |3 a' C+ R8 M; Z- T0 C病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
4 j( x: o6 R! v3 w. L- `* q左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
: T, D* q# `) u" I右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
7 |( [  K) K+ E$ N有根了。
6 W2 o7 S# _( n+ Z. `9 L8 p( ]效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
! |( s7 F$ Z" q$ d( B脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
8 o' q8 Y/ y+ v0 C) }1 |加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
3 v* ?/ |% l( P' t9 t7 H/ {5 B7 @9 L3 D和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
/ j5 h' {; R' l原方再服六剂巩固。
0 D3 v/ a- H5 P5 n) t1 M5 c告诉患者可以告一段落了。
+ T, Q: A9 d2 d5 [春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
$ b6 E: k: m, A: N7 ?说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
4 ^! Y  |: x5 D! |8 d* `现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
# v3 z+ S2 g1 q% H' z  \. [/ Y风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
: i2 H( L! j7 A5 d. {! ]三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
" p: e* x! u* H$ Y三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
/ U! H; M" T" d0 @4 [( O. `不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
+ }8 `8 h$ X0 K8 q% g; [7 b沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
9 Z) X) I' P  t! }( ~# ^该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
/ N4 G# a+ D! P腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
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欧阳

感谢老师的精彩分享！
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LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

cunfu

学习了

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

语嫣

感谢老师精彩讲解！

啥得

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
8 k8 }- V3 d. h) D

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

ab4928

谢谢整理