2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
) l% k9 V4 g7 ~' \, x大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
5 w- T- p( O. J( J2 A% }1 u刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
9 }' r6 N' b* y" Y  U舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
9 y. E6 D, h/ t' P! B大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
* i" x6 ?/ j' `9 K4 Y面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
% j" ^9 ]! T# U痛经，月经瘀黑，滞证
  n, _+ P2 Y% O# c我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
6 h2 G; M7 e& U五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
9 G/ k" H* r" d/ v! `( M% h. O1 I处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
1 K. j: v* Q+ s) n; [. P- V  m) \当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
" e0 X( Z, [$ t6 H- L- x六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
9 V  O2 N4 V7 U1 F( X主入少阴病位。
& j5 p' C  _3 X9 v7 b9 Y! H" w这个药我的用量最多到了80克。
7 g- G! C7 Y/ b: a6 }' R) z水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
! h" J& a7 C) `) i8 A, O通利九窍血脉关节 。
/ r- F! q) r" Z1 c) h4 F( Q" w加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
7 l4 L3 J+ {9 ~4 Z这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
2 p8 i: ~- _1 v: P4 u5 ?3 H当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
/ f7 h1 o* Q( u+ v当归和川穹要配在一起用。
温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
" T  P, p+ t8 ?9 w  j手脚凉明显改善。
9 @/ t3 b6 w- c) O左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
- ]4 j+ S* \, u/ \3 v$ u但是，脉象变化较大。
寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
( i4 \0 K4 w6 e" T# E% h$ U; v效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
! V5 S3 ^! I' q- r' R0 j 2012-12-12 来诊。三诊。
0 M7 a, j/ _- u' H1 m( `2 U病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
有根了。
2 W0 `1 ~0 m' m' x) H8 w/ X0 I/ {* F, S效不更方。生附子加到10克打粉。
3 o2 C+ p( g# u/ u! z3 G12月19日，四诊。
7 Y/ B& j- T( z; j( l脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
8 |& O  l0 ~: f: |% `2 L面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
& o+ O; Q* m! S* u7 ?原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
3 L% J. `) U8 m3 {6 i$ y三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
' n0 m& `& \2 ~+ k4 h5 b彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
. K, z# \- F; I  w8 S三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
, f5 N* {7 S, I4 z/ G; _不用麻黄
, H. |( k; z2 u3 J) E  b$ Y! [彰機堂主21:00:22
: A8 C7 q7 S' R用黄芪
( d+ I( F  k# u6 j" _" h4 a: X( H沪-澄元居士
! k, C( x4 i" e谢谢师兄指点。
( L( a$ u" J2 x+ W9 {- y3 r- ^6 ^% r该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
, q1 C4 g, E0 S. \; L# _有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
. }- b! @0 z3 H: R. j! D9 N讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
+ d; l7 a0 i) M4 h1 q" ]

欧阳

感谢老师的精彩分享！
3 u' R, Q7 u# {& ]) `2 c6 m

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

cunfu

学习了

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

语嫣

感谢老师精彩讲解！

啥得

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

ab4928

谢谢整理