2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
于x芳，女，36岁
- G* w& }1 G: C2 ~初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
1 p% O3 m  s8 t2 S( u" \! Q6 n6 o舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
+ b2 u1 p0 u; @3 k该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
. m* K0 p' }3 V! @8 t8 x自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
8 G/ p! w( a5 k0 a大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
% b5 b7 Z: H6 Z& c9 h. [粤-珠海地平线20:14:41
% k8 C' ]. w8 [6 M6 d. {8 u痛经，月经瘀黑，滞证
( g% A# M: x9 C- ?1 j我简单分析下。
* Q2 }4 r( q* r8 \8 _, H2 X病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
8 c; {6 ]  F( z+ B" g4 ^; N还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
( B3 h* y+ i" S) c8 F* u五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
) m2 v: E4 u7 T  ^) f当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
( @9 h; |3 a# m. u6 N六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
( _$ Q( @0 c& `5 I- B, M, m. b喝药时一天3两黄酒，不算多。
之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
+ c- `& y' R+ }( S入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
, T; F8 X) r! \" r" o温通百节经脉。
! c( ^( {: C3 l- K: c5 [主入少阴病位。
这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
5 @9 T& L( f/ g  B% s/ r8 G' ^芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
- |1 I. _5 P5 d% R' k0 s$ t通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
: a# }5 F: E' P2 f0 g7 E: o5 \- l加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
; O' X% R+ [; E  |这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
$ U! d) x# P3 ^8 ]8 Z  s不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
" t, }; o) h8 v( `3 f+ I当归和川穹要配在一起用。
. U, i2 K# S& f+ _8 Y0 i7 }8 k温通
' ]7 s* X2 g3 h8 r白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
: E7 v' Z1 p+ i& Z5 i' [9 [七天后，患者复诊。
. o& M4 H: `) N) u# Z手脚凉明显改善。
( H( W  U  K9 p4 V! g) h左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
- f. [- p; `- s* f- O但是，脉象变化较大。
  j6 E$ X! h# p9 i2 m; T% `6 {9 z寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
! q" m8 V8 v$ v4 `左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
1 l% {9 `9 l6 `. S% T  g2 V9 c左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
1 L  C* a4 C5 c5 ?# @; l" _; o有根了。
9 J  j% H8 q2 N% g效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
# I4 d& |5 L1 o, r7 @面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
7 V7 A* z, S& O6 {" D8 |和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
+ q7 s1 J2 \5 W1 X. U" C说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
+ Z" u, G/ y% S3 G4 ~+ [/ h虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
. ^9 }" q* `3 j, l$ W风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
8 b/ N* Y% P/ S三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
. f1 @4 A3 s% L4 k5 L彰機堂主(525719385)
' m2 R1 a* U% F4 C0 N沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
) b0 J: l2 ]( F$ i不用麻黄
( y6 X! I1 h6 K4 y/ s彰機堂主21:00:22
用黄芪
沪-澄元居士
+ t1 c7 b% R' g/ V* y谢谢师兄指点。
' I# z& |+ q5 r) t% b# @该考虑黄芪桂枝五物汤了。
1 H' E8 U- L2 x* n3 l最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
3 G+ o8 M# l, _& G2 p- K水盛血虚血瘀。
1 h& C2 b( |; r* |6 ~腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
! O  T3 a/ j; r3 N6 |# a8 L$ x, g有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
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欧阳

感谢老师的精彩分享！
/ e, t$ p/ g4 u

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

cunfu

学习了

xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

语嫣

感谢老师精彩讲解！

啥得

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害
( A5 w* u8 |  s9 a# q* C

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

ab4928

谢谢整理