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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案% y, k1 r* ] O8 M+ o. F
1 E7 G# c w- ?1 i$ X7 m; Q; k王某,女,46岁。
& a5 ]7 h* r* x( |( D. X+ q初诊:2009年11月2日3 X5 L2 c# k v
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
" [ l5 _! d$ w K. W刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
$ f& b g6 O& y' z因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
& u7 Q( ?* Y2 J* Z& F6 J9 J。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
. Q" A6 R4 J" s- ~; l+ o" r* \5 [' | 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了6 E; _$ n5 k f7 c5 t
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
. c3 v) ^$ ]- N9 X4 @ T4 A效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
- m# z- l5 j6 U这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。" P% k$ t9 i0 \5 g$ G
- r# L: a& P) T) `. R8 ?(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
+ i t+ p- ?" q/ V! a& J# j“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
6 L2 D( Z; t8 D# V) A上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
$ z# _: ?" g+ `) l4 ?0 z* q温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。): U# E- l1 P8 ~7 V8 F% s
0 K, K: K7 H- R6 j& {那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
- b7 x2 E. X* |- R/ N,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
3 g' X7 G9 g- o. N7 }“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
& F$ [* S) _( k2 g8 M0 N2 ~3 `”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。" v. ^$ K! g3 u: Z$ p& s
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
( v4 X5 a% ?2 B多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
5 E/ v @# U6 o& C# W痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
& e2 C7 y' t. ^# i# t(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
0 s5 p1 M5 _' k1 s, ~其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。) t, V% b3 B, c; i
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。( Z( D+ O0 \& w5 ~) q4 L
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
1 t) X. ?/ I* y- G# z,故使硬也。甘草泻心汤主之。”' Z, k& g+ G6 t1 o% q, W
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)) G0 O# p# \& j# `' S/ R2 r7 B! Y
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?, n4 x- p9 j" B1 R. G$ `% S
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气2 Z$ w. d' u2 \# P* H
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
# S9 v J; s& Y4 H$ U: `) K今后大家要记住,·····# k4 L& t5 Z! s ?7 ?- n
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!). X. _; `" E [1 K5 Q, J, n4 a. P: S
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。) [" l4 a/ w, i/ r
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。; x, u$ h6 ^0 v" l d% b
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。: G, l! e7 p3 f
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞% C5 y0 ~: z% k
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
. I! u2 f" J6 d1 f" B。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
4 X$ d" {4 W" y, _厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
; f6 C: d4 G- J0 L, y" W) V为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。0 x P$ v3 n; R, p
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。& f! x& j9 | Z( R
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
) w/ S2 V4 z, s+ J8 M8 t c“恶疮疽蚀,火疡”。
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/ w2 O+ Y& h8 \: R1 ?, E黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
* l" z$ F x+ |。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
% |4 |4 v. l1 A- Y3 g$ j 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)5 P( v) a- ]3 n2 @' G" }: l7 Q
8 x" i4 B/ r$ m! w6 K" J美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可! M; l; T/ [6 x/ e3 p9 U
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
0 s4 g- `* V- t儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草1 H: K7 m+ }5 k4 ?! o# X
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)3 u9 L3 f, E' J+ W" M
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处方如下:6 u. R3 F- _$ I& D; j) v
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个' `& M6 N" z2 G& I
四付水煎服。) j: X" \* o& ?8 m( u5 J
二诊:2009年11月8日
2 H8 u- o) B+ t/ T% W刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有' g$ r E' f: P6 V
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
; x; x8 B( p, a: p部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。$ e, Y8 r. a" `& _7 I4 u
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
5 ]7 d6 r3 E0 ^9 U- P; n+ Q原方继服四付。
8 M$ k, S b+ u3 |9 w9 {5 k其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。% y8 z) F2 w' h9 m# ~
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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