本帖最后由 任逍遥 于 2013-1-28 13:21 编辑 4 H8 O% B4 G: P) @ h, M9 x
) n1 P% q4 A5 w滇-微密观照(讲师) 20:04:41$ o& o z8 [( T! [6 y ~6 E
今晚与大家分享一简单病案： 滇-微密观照(讲师) 20:05:31/ r& ]& y! O. v; K1 K* q1 M
2012-11-16：男，36，头痛略晕欲吐，卧床则适就诊。6 O! ]! C5 W4 @' {, @
滇-微密观照(讲师) 20:06:38
; ~$ l2 @" B1 a# w0 G* Z$ ?; ?病史：患者于十八岁左右每年十月、十一月前后，就会出现此症。一般会病到春节后才会免强正常：依次出现呕吐、咽痛，发烧——发烧输液至少三天以上才能退。但烧退后仍会咽痛，头痛晕；头痛晕一般要过完春节后才自然逐渐好转。滇-微密观照(讲师) 20:07:11
: S; x6 s$ q' v) j: ?( _曾于多家省级医院求治，但检查后各项指标均在正常范围。结论基本均为：无病！也曾中医治疗：服补中益气，归脾丸（汤），龟鹿肾宝类方无效！& a' y( u7 J# s. M
滇-微密观照(讲师) 20:08:11
8 w J+ n7 {, H/ G# s" g0 \素有牙出血史，晨明显，如服用抗菌素及发汗类药中药后明显增多！手素凉夏天也如此！皮肤常痒抓后常出血（腿部抓出血时多）——常于头晕痛症减后加剧。小便清，时多；大便易稀，时而一日数次，饭后易大便。青年时喜运动及冬泳史。
" X8 q3 f& p3 z) h8 @2 |滇-微密观照(讲师) 20:09:20
. f! D0 r- Y! `/ m0 U3 s4 y现诊：面略黄手凉，余不不适——严格按十问歌问各项后病人无他症，与平常身体好时无异（饮食、二便量次等均正常；）# ?8 H, n. \ I3 ?
舌质可苔薄白多津， R! S) F: r z+ ?
脉缓细象中取得关尺略弦。 滇-微密观照(讲师) 20:10:15
# H5 f0 X2 O# v: d7 E8 k注：（临床，往往一些患者症不多！，其实，往往患者是病以为常！不妨多追问病史，以前的症也是症啊） 滇-微密观照(讲师) 20:10:39
; Z& ^/ Z1 C0 k/ S3 d: _症简但病已涉及营血：头痛——少阴表证，晕——营血不养，欲吐——寒邪外束气机上逆，中焦不治，饮邪上逆！
5 c/ c' H2 f' p2 s, o2 q- B滇-微密观照(讲师) 20:12:11
1 J: G! x* H' s0 D辩证：六纲少阴；五证滞饮属滞！
6 W9 I3 [# C" K% K, \处方：桂枝汤去芍药加白芷藁本；% m8 i9 t2 K+ h# `- @% J" q
药：( N; |2 `0 _! y2 M2 B7 Y) i- A
白芷15藁本30桂枝45生姜45大枣12枚炙甘草30 医嘱：加水三大碗，煎出三一小碗，同时熬稀粥！每次喝药一小碗，药后喝稀粥一碗，多盖被，争取全身汗出为度即可，如汗不出或少，或再喝药，甚至把药服完。——桂枝汤法！ 六纲条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281-《伤寒类编补遗》146）滇-微密观照(讲师) 20:15:28
8 ` q7 ^. t. T7 y, A卧床则适——寐象！ 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也也。（宋282-伤寒类编补遗147） （便清，时多，虽未至白，已显下焦寒症）五六日自利而渴者，属少阴也。（宋282条，并入）自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。（宋277-《伤寒类编补遗》148） 少阴病，无热恶寒，无汗。或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，脉微细，或微浮细紧。但欲寐，名伤寒。若身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，名中风（拟补-《伤寒类编补149》） 相关方剂条文：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（宋301-《伤寒论类编补遗》154） 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也（宋302-伤寒类编补遗155） 少阴病，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，为中风（拟补）——桂支附子汤（拟补-伤寒论类编补遗156） 少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（宋324-伤寒类编补遗157） 滇-微密观照(讲师) 20:26:30) O$ d. S- T* P8 q4 u- ~! }9 d9 h
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（宋323—《伤寒类编补遗》158）滇-微密观照(讲师) 20:26:46
* N0 S4 o c8 a* N纵观少阴以上条文，似无最对对症方剂！ 对对症——对症（对证） 滇-微密观照(讲师) 20:28:04
( ]/ V* G" y! M# C, H- B少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（宋286-《伤寒类编补遗》162） 滇-微密观照(讲师) 20:28:59
/ r+ K0 ?2 w2 z8 f x/ I; @脉缓细象——微象，牙、肌肤素出血——不可汗5 k& b8 b5 U5 e, Y) h4 o7 t; x9 |
不可汗，不可以麻黄细辛，麻黄附子甘草发汗；不是绝对不能发汗， 滇-微密观照(讲师) 20:30:46- Y. L* Q7 t( c# ]
更不能麻黄汤类汗！; ?/ Z; d. G( B" U; r* v
邪在表，不从汗走，邪无从出！
& D1 }" \# W& C9 d6 ?% ~无汗，桂枝附子似不全对症！
6 V1 H2 ^6 K3 i0 }9 P) h想到桂枝汤—— 血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之（《金匮要略》—《伤寒论类编补》127）—此条刘师归类到太阴篇； 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351，伤寒论类编补遗190） 滇-微密观照(讲师) 20:33:10
* g- i1 ^! v x; W+ X- u若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（宋352-伤寒论类编补遗191）滇-微密观照(讲师) 20:34:017 x, s' N* J* z! q5 ~) R
刘师北京培训曰：少阴本证之为病，心烦，欲吐不吐，但欲寐，小便色白，自利而渴，手足劂寒，脉微细欲绝，当归四逆汤主之；（治表对治里有作用），若内有久寒加吴茱芋生姜汤主之；当归四逆加吴茱芋生姜三阴通治！ 太阳、太阴、少阴、厥阴相关方剂中均含桂枝汤（甚至六纲相关方剂都含桂枝汤）；
5 b4 _. {( x: }1 _& g" i1 l: w8 i刘师北京培训曰高级换药法：
) \( H# _& _2 V2 o高级的换药法：根据症候群主症，把方中的主药换成性味相同的其它药，——桂枝汤：去桂加防风，白芍换枳壳；麻桂各半，桂枝换防风，白芍换枳壳，治皮肤病效好（替代） 又： 《千金》桂枝去芍加皂荚汤：治肺痿，吐涎沫。（《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病》附方四）滇-微密观照(讲师) 20:36:38
3 a* x) Q9 o) Z! L9 X5 ` x3 u服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗，心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之（宋28-《伤寒论类纺补遗》311 滇-微密观照(讲师) 20:36:594 c6 V8 T" H3 @# Z
经典的换药法、经典的加减变化啊——针对主症，单刀直入病机的换药法！ 滇-微密观照(讲师) 20:37:29/ U3 E5 I( ^ l( ?0 G& Q4 Y
刘师曰：（“症”，就是组成一个“证”的特定上候群；若干的“症”组成了一个特定的症候群，我们管这个症候群叫做“证”。 药症方面：更是要求细辨某个症状的确切病机，属于六纲中哪一纲的症状，然后选药，要与症状的病机绝对地符合，主治绝对地恰当，才允许加入原方当中，完成一个完善的辨证施方过程 规矩守好了，如何跳出规距，通权达变而成方圆呢？所谓方圆法，就是在于对方剂的广用和加减变化上。） 症与证，是一不是二。医者看到症（这个症，有时不仅是当前的症可以包括以前的症，）也就看到了证！ 因头痛为主诉，就把桂枝去芍药加茯苓白术中的茯苓白术换成了白芷藁本，成了桂枝去芍药加白芷藁本！有人会说：加茯苓白术，搞成桂枝去芍药加茯苓白术汤加味更好吧。 临床是一过，具体疗效不得而知！
/ [. r* }3 y$ I- U9 |4 w我只说，主证是头痛晕，主证之主证为头痛！, D1 @+ m$ \1 d; `2 {
桂枝去芍药加皂角似乎加茯苓白术更合适呢！ 7 M. q) E8 |$ ^$ B! O2 L2 p
滇-微密观照 20:44:56 觉得饮重，宁愿加大白芷藁本用量！ $ ^( m# c' C: r- w% O$ M
滇-微密观照 20:45:54 而不轻易多一味药何况两味！ 7 F' I1 v- ~* W0 X1 w5 c; u) z
滇-微密观照 20:46:12 刘师药症曰： 白芷：味辛苦，性温。主轻宣、温。 入少阴，太阴、劂阴。 药症：主治女人漏下赤白，血闭阴肿，寒热，风头，侵目泪出，长肌肤，润泽，可作面脂《神家本草经》；滇-微密观照 20:47:31是当归属，因此，具有调血分作用，比当归的通散力强多了。 此药芳香辛烈，微苦性温，外能解表发汗，祛风寒发热，
8 k1 P2 L9 H. P9 S8 ~4 t$ ?) z4 W, Y' V0 M1 I2 E' d7 ?- _
内能温里，入血，温能渗湿而化瘀浊，能入三阴病位；
2 B7 k. d4 V7 O( m! i6 h7 I+ s内能温里，直入下焦，上能入头面，外能入肌表，确实是一味好药！
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6 e1 u+ O0 R' p4 e2 L藁本：味辛苦，性温，主轻宣，温。2 H5 S$ Q, V6 {% X7 z
入少阴太阴。9 f" U$ N* K8 Q
药症：主治妇人疝瘕，阴中寒肿痛，腹中急，除风头痛，长肌肤，悦颜色《神家本草经》1 S% m Y7 G9 { G3 `' x$ I
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藁本和白芷两味药，常作为对药配合使用。
4 `& K6 q2 y$ G: {* l$ K5 o: k, K白芷入血分，藁本入气分。（似有桂枝芍药之意）; H4 ~ h8 ~# P
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滇-微密观照 20:53:06
( v: ]: i5 A: O& `9 ~5 \对于少阴表证，藁本配合白芷，疗效可以显著增强，是一对黄金搭档。少阴风寒伤及头部，出现头风疼痛，包括偏头痛，三叉神经痛等。
$ i4 H5 `; A1 U7 l4 z4 `, O桂枝，辛、甘、温《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。功能轻宣，入表而透达发散。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪
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生姜，辛热。《神家本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风温痹，肠辟下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。具有很强的止呕与解表的功能。主治太阳和太阴病。（呕家圣药）3 Y5 o' A+ l/ Y3 \
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大枣，甘咸而微温。《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。帮助补里面的津液，养胃气补虚的。能通九窍，调和药性。# |/ x) t8 m) w& ^! X$ @" R, r7 _1 s4 C
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1 t, S# F$ }3 W. G7 }灸甘草，甘平。《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。主要是主太阴和阳明两纲的，其实也可以针对六纲疾病的，有滋养胃气的作用。因为它使用蜂蜜炮制的，可以养胃中津液的。7 L' \4 T# }, }3 f6 k+ W
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服药效果： Y+ D% L/ o1 r6 x; R# J8 V
睡了近两小时（喝了两次药后，全身汗出），起床后一切正常（后来把药全喝完了，而且又煎了喝了一天）。6 V/ X& {# y$ c3 n
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后来又类似情况两次，与上方，第三次因症轻，只与白芷藁本生姜大枣炙甘草，喝药后照常活动（未卧床及喝粥等）均于当天或第二日痊愈上班。$ v& h! u0 M* _9 P9 D3 a
复习一下桂枝汤煎服法：% `9 H/ ^. _: ?/ H) h! W
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上五味，（父）咀三味，以水七升，微火煮沸取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力( |+ p% l, \- K, t/ k0 |* Z* {" E
温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；& J5 v- T# |% z
不可令如水流离，病必不除。
4 ?1 \; t( C* L8 @- p若一服病瘥，停后服，不必尽剂；
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X0 o2 h8 g8 F9 n- C- R L$ |若不汗，更服，根据前法；
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又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。/ V0 j* j/ ?6 S* ^3 |
( b4 b# U% m( d4 }若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂量尽，病证犹在者，更作服；
+ t9 j _8 E7 ?$ e: R若汗不出，乃服至二、三剂。
5 t8 R- b( |& C; h1 V& `( `禁生冷、粘滑，肉面、五辛酒酪，臭恶等物。% X' f, t% r( Z$ I0 |$ ~3 ?9 |
8 ^0 I$ J" W. @# ~2 u- M9 e
从这段看，张圣人，在辨证的当，患守医嘱的情况下，也有服至二、三剂时哈哈！0 ?! s2 [0 U3 _9 H
5 v$ p, {( J' j( t6 n Y! v滇-微密观照 21:06:04
2 w1 r, p4 Z0 I! E) R2 N5 s$ z煎药服药法之细微！
$ E7 J$ F1 H) n1 @$ N1 d( e一般不到趴下之时，难做到的！$ g9 Z, H/ l5 b; |' M2 R. n) O
$ G, Z/ q/ q! _9 z' l* i' s滇-微密观照21:07:39
5 o2 C9 [$ g5 S现在人，甚者服药后都会骑个电动车乱转
5 K; a- W, p# `" j: }2 ~
$ {8 m7 I. ?- g7 u; @- H有的还要与朋友亲热聚会！/ c t# U j, \: \/ q
医者甘草大枣生姜补津唯恐不及
1 b# y8 H( n+ @. P% q8 R! l《神家本草》==《神农本草经》, ~5 z: v3 ~* u- g" l
# r/ g) C3 K# ?
服一付药后。反问医生为何还没好，没效——。
9 z8 J: B! V3 r无言！真不晓得啥时能好！2 Y$ Q. s1 t8 ~- W; ?
1 D$ A4 Y7 @4 `) V% \9 A$ e& l0 p9 F4 V6 X! T
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狗仔卡
发表于 2013-1-28 21:20:15
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