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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
; f* B/ @* u" C同学们好！& f- W1 L% w" y# ^
同学们辛苦了 3 z) L7 u4 u. y
人走差不多了我们就开始讲医案 . H' K) z- m" M! t3 W9 o
空谈误国 实干兴邦。) a# d; n5 P- }( j9 q& O
我们理论联系实际/ A- A8 M/ G; F) w
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
: d. w9 R; j$ u2 g. r. I2 r王某 男56岁 包头九原区人' O( U7 `- `1 F( b0 h: P9 @
初诊日期2012年11月12日% ~1 q8 B$ U! ]$ @
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。5 g' m& M2 o$ }
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。6 V4 x' J8 M5 N I' n4 f
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
, V' x( c0 K/ B; a, J9 `- f$ e先发了大家辨证思考，练习处方
# [1 ?- V* Q/ j医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
% ~' X6 v' P/ ^- H: m5 Y- r7 r( e寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证8 Q. d9 w( _) n. z1 E
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证. ^/ K: t$ X6 U! q
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证! H5 f C4 e' [+ n+ u: _
渴
% Z! s( W# T$ f T, x+ x溏
( ]3 a6 y. q6 {8 F3 | `里虚寒六纲是哪纲
/ e) _# c7 A+ k太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
# ?4 ]& ?$ x- n$ x6 i7 x经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
?+ }' ^, f3 z& W+ I- k4 u7 [时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
+ V$ w* x5 T1 ?从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出: K' v# j; M7 k6 s/ ~
太阴主里虚寒，还主血啊9 J% x M7 P3 U# L% z
本案病久，已经明显伤及到了营血8 j7 o4 |* B7 v. M+ S) u
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗/ R5 u5 `: c) Y8 G- f0 z
这个是什么
4 L! _0 g# I) V0 i. E% k' R是不是伤到了少阴了？: }" f- @2 f) Z0 U
少阴主营啊
( t& @& q( T) T& p% s虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
- ?+ H3 h# @# a! N% V( B那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚/ `* D6 e: z* R( T" W$ c3 p
会影响到气机的
5 [+ C6 ?& o+ c+ `* m另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足* a3 f2 g9 G7 R) a4 Q
虚寒阴证的病理产物是啥
( `1 y; X( [' u6 N9 |. S( }. X水饮
6 c I8 D" i1 ]1 k9 Q没错
9 }1 N: S j8 k( A2 _饮滞
# B* N+ U# k8 V) v蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:274 N J( F5 s- l" |7 n# `2 E
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证8 W. O2 @3 {1 {6 L
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？0 Z0 _, g! s& J2 k Z
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
- t6 \% C H+ J" z4 ~2 _8 j渝-平常 21:54:585 s( s1 o3 U. s6 j+ ~; U
太阴饮盛
( p, H5 c( u9 V* r! c; o, R( Y蒙-包头-高海荣 21:55:09% A2 z5 P; D/ g3 e
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
& K6 V) ]( n: n5 p P5 Q: n那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
8 C4 C/ C8 _+ w" k) Y [' _- f( `上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
9 X* `% _8 F. C) S% x4 g六纲辨证：太阴少阴阳明合病。- F% ^2 ?) h+ R3 G9 u" ~
处方：大半夏汤（千金）7 D$ a5 A. s! b8 v6 W
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克- f- t% f ~" [' l" y* n1 T$ G
5剂，水煎分三服。 ]& G6 d! i% `# D( C! O
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
2 w- P3 S3 \% R* d ~( `( N服药: y, {1 \; J0 Q- F9 @ T
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
0 f5 @$ E2 r0 V* e8 `/ T% T三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
0 w4 d2 u* h7 I) W. a ], f8 C* r近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。" H% s* g" ~3 J! S4 m- G
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况" Z4 \; e& a% c
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因% ~; \% L( S$ q4 r8 a+ }
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治# J: Q6 }1 ~. F# m0 Z1 d# R
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题' S; [4 P0 B0 b _3 n0 o8 ^
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存8 ?+ k' T0 s* L4 D9 G5 x& R* \) U
胃气亏虚了啊% o- q. w6 v+ K9 M) d$ y- n
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及* ^9 @3 z# u; N& \ Z: ?
否则只是冬天里的一把火
' D$ V! v) x3 ~+ j7 J再有就是气机问题
' Q. j6 a9 ^- B8 _虚寒滞证，都会影响到气机$ B9 {' Z8 h3 F: Y2 t- @
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
0 W* Z" z: n- z8 i6 M, y如大建中汤' v# \2 u; [5 _
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。9 P+ q5 u; t/ D7 E+ j% z7 i/ \1 b8 ]
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
n- d, B2 H( E汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦8 o) L, _* o0 {" K
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
- p( S! F" G. q" ?如己椒历黄丸证' g) o' S( I( e
津血化生源泉出题了啊
5 s& [" Q4 F3 _7 t* `9 x8 a3 f. a2 V所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
% R% X" s4 W8 Z* B: o& r坏了么？
& q" @* G5 U. l/ N o4 \寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
; `; g( {# D5 h: c' {! y4 B所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
) G/ |* ]( j; g/ z% Z6 q厚朴枳壳更加强理气
& i; K0 ^( n* U6 t) h1 G1 v3 D6 Y本案还有一个问题，就是营卫的问题+ ?: P" Z: z0 u% z& \/ h5 [. q
营卫是气血之用
& ?: [- c6 n# B) @' w, q是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础, ?( w$ N- s3 _( y3 o
我们学过基础的都能理解这个
# S5 Z% p. V1 m) N- s/ j; @' d# q- N营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
; r9 M: D# A- g, s+ T; {4 F! r卫气营血是互相化生的大循环
; ]3 A1 x p, l% I, n; Z) R. @营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
' V4 _& ?, Z2 I" x+ K' f1 K否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
. [$ H5 ?9 a9 T; G: c大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习, C2 d+ _/ P1 w5 \" o
我们只简单讲讲这里用到的桂枝" b& L+ V6 a! Y7 X; k: q* r
桂枝在这里用到了5两，量不小的7 B7 c I2 l( d+ g2 q$ T) I
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
* c2 U0 V" C- F9 b* v$ Y% R我们来看药症1 m* O# P' e' K1 T
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
7 I! A. U0 `" E我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气 f0 x$ }; ]' x0 [8 s" U: b1 k
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功7 k0 w9 Z* T6 W$ Q, }
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
0 h" Y- {# n- B% |7 Y; p l& D冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
. Z6 G- I) D& u$ e0 ]- o( k解肌？啥意思？
$ o1 O& t6 C- t7 h' `/ S' c8 Q蒙-包头-高海荣 22:55:548 R9 ?0 n* t& ?# O5 t. T" U8 f4 a
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
' k! ^0 v( m& J. g8 `2 d$ ?肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。" k& t, P! u, Z' ~4 f5 c* S
表里皆有啊* Y) G$ |( E6 ^* \: x: g( h/ n# l
一切器官脏腑又是什么$ Z5 C$ X2 I# Q# S
我们不要认识局限了. U9 L% k5 l# C% V- S9 m
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
3 I3 J! W: m: W" f g) f“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
+ G1 p+ A' w# J) M这里的营卫 也不要局限于表
, Z0 h: i9 h: |里不需要卫气津液么
8 ^ I8 o. X$ `: y2 |在表营卫不和有中风汗出# ^- J- H- o- f
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。7 ^. H$ M1 N/ t% ^' k: N- r
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤: e0 s% G; P2 g* X
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。+ q4 d9 G7 {* e& x0 [
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了: T# ^' q* Z% o* u; {4 l
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的. l, o# B4 R0 h! z/ Z# Q5 s
效果极好啊1 X1 P7 w+ G, Y; b) H0 o
里怎么没有营卫不和？. K( a, ~- N7 j9 h; N
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
% l7 H( x& Y4 w" G8 G效果为什么那么好8 T! r: T" t/ i6 B5 b4 O
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
~% L9 C9 c9 h3 e1 J枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
2 x9 n) d( e' ?) F5 q& N+ v+ v1 ~! R8 q桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外6 K: _9 A" o/ {, q; J
为什么能甘滋？( N0 u) ^- b8 m7 r; m7 P
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
/ K! x* ^3 ^1 {2 ?: o( z0 V4 J身体那个部分组织不是这样？; H3 O# ? A( }! K# R) M2 |- [* N+ n
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通0 F% T8 a8 T. S; ?) D
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
& H+ g" d+ n2 T: u1 R8 w是去解表发汗了么？* j) i% ^/ S9 ^) q& P7 b5 H0 p
桂枝不发汗7 {1 f+ n6 a! M- ?
没有条件不会发汗
' b# K* V$ w; Y5 L% x- f. f4 k- U0 G麻黄也一样2 I. d0 l" L; R( q% H+ W' o
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。+ z) q. R$ _* L' X2 k7 @1 V% Q
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。' s! Z2 r- ^0 n$ ]' o1 l$ ?% @
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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