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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37( T: c2 ~! g9 }9 q% z
同学们好！
4 V; i# g0 h& b; z同学们辛苦了 ! t) ?2 u& S! }2 v p7 F0 v2 `8 p' k
人走差不多了我们就开始讲医案 8 W- G! R% F; C- o+ W' T3 i; T* q
空谈误国 实干兴邦。
0 H. Y6 E, h. w1 e3 J! ^7 e4 U8 T我们理论联系实际
/ {# t2 t9 F4 b3 V反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
& D$ \$ a, w4 P3 }, @王某 男56岁 包头九原区人5 y# t, n b0 x$ |3 C7 r$ O
初诊日期2012年11月12日
5 S* `! J% N/ \" i1 w4 c) ~病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。: `8 u" X9 O8 o
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
" ~6 L. `! I) K. h$ G. ~% C舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。; V# {- w N$ N! ~+ Z0 U: a# E5 D8 J1 j
先发了大家辨证思考，练习处方9 A+ W; R- A6 f% A" ~- I5 q/ f
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
; u8 c! L, o! q; b6 \) T& n, M寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
/ t9 m& E0 k6 J本按脘腹疼痛胀满为主属主里证/ r. }1 ~+ ~9 e4 ^1 Y
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证: N3 N& j. a7 W1 x' J# N, X
渴
& x9 R- ~& \7 t9 @溏
6 I5 h" s2 w/ T里虚寒六纲是哪纲" {- Q- V' a; a: D
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。$ Q5 j" D U6 k6 l, p6 l
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热; d9 N" }2 v& D' \+ W0 @7 c
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
: ?' ?- N9 S) {( s) o, f从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
' ], o& l) @) P7 a太阴主里虚寒，还主血啊
# d- E. C) M0 y本案病久，已经明显伤及到了营血
" a6 ^( V+ F9 c; ~( i+ N6 e腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
0 }, G f+ W2 a: U% [+ Q* W: Y这个是什么9 m( e- p. h3 L3 ?2 C3 C* x
是不是伤到了少阴了？- D$ W& U$ D8 z: {8 U1 G
少阴主营啊* z- i& y; w* m4 N! v5 b0 k. ?9 [
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重2 n- {9 h; u0 l( j
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
^ i1 ~1 d1 Y/ z$ G5 N会影响到气机的4 p2 n" L6 ^% F3 R* f2 j6 r7 Z# ]- F
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足* o' m0 Q' `9 E& @ l8 x& z- e- z
虚寒阴证的病理产物是啥3 r3 f6 `9 c! ^ S t4 k
水饮7 C! k# P9 W4 H8 b. h1 B5 F
没错
+ `1 p0 v! }- y- ]; D; c6 }4 e饮滞
7 q. k$ F4 A( q+ h蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
2 W/ i- z5 A, \7 D- d饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
- w' q; ~/ S7 R+ q/ }本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？5 N+ W, r* x( B/ y( S) s9 X
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
. f q6 ^# i, Q, K; X5 v6 y渝-平常 21:54:58. i! Q0 j$ \% T, x+ K) B5 E) x2 z
太阴饮盛9 ?* Q& m4 X# a2 `
蒙-包头-高海荣 21:55:09
5 e1 ?5 E; V N那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
9 ?: q: g9 S2 @, u9 v2 Q# N那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了- ?. r8 S1 V- J; G+ u0 X+ A2 E6 u% B
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
3 o8 h2 w% J- N- C- {六纲辨证：太阴少阴阳明合病。. h+ `7 E& u8 @: Q
处方：大半夏汤（千金）
4 @, c$ A' K$ \( Q+ r: e旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克+ ]; W: Q; O: E" w0 u3 l
5剂，水煎分三服。
8 c3 g" g/ a+ r$ {& i! [; Y' o患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。7 I3 a+ e! J/ U# v
服药
% T$ Y' K3 }& {/ N! S7 D二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。 l6 G2 l( ?7 S) y1 U
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
$ g6 Y3 }" R) ?9 Q+ K近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
% r" F9 ]3 J0 q9 W, }9 }* e: c& _7 X一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
$ y4 l7 I# |/ [. ^7 Z虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
: d* z1 m+ }2 @8 [- f大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
) K1 p& `$ q7 U# N1 n5 }& a1 ]& d虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题1 m7 F& x5 h8 z
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
( ?8 H% N, k# z' v9 l胃气亏虚了啊
8 {- \1 e& J9 S) B, N利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及6 M( [# z+ B# _4 \7 _7 O: |
否则只是冬天里的一把火
9 {* d( O4 r; I6 e再有就是气机问题 Q8 j* f9 y6 o
虚寒滞证，都会影响到气机1 g) r5 q( Y- m7 _( y
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集* {) {( O a4 k1 @0 g
如大建中汤
8 A' x6 e1 L1 a- b% r大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。4 s6 b O* }+ ]( ]& P
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
: b. U. q5 s9 }% o2 A) o汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
! P% X0 K4 x6 w. _2 n( |下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
1 l$ A/ ~- g( a- r& p& I如己椒历黄丸证
, r4 k- v& U+ K6 G7 ]2 k津血化生源泉出题了啊* a$ ]2 x8 @8 D. L" G5 u
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮% N! M; l' f7 ~$ g7 c- J
坏了么？
: Q: n9 K; C: n. c寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复$ m# `- y: I; {
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
+ V$ z2 S3 c3 L4 b6 z厚朴枳壳更加强理气
' |( G& C4 D# H* |% I6 I本案还有一个问题，就是营卫的问题- D" C" U! Y: l: x$ f2 s
营卫是气血之用0 m# y& p! t+ w b R$ l( [7 x
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础3 S7 ?7 N3 T) N3 z h3 C# l
我们学过基础的都能理解这个
: S% ~2 r* i( x营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
7 V2 i) d: H) m' C5 J3 a% ^2 y7 m卫气营血是互相化生的大循环7 P; `/ n, g# n; E X! R
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
" \7 @0 h5 i: M否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已% n1 \* t) q( s0 O9 H3 m
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习, q# }/ H- `% ` E) ]& I
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
3 j! K' C- N- C$ Z$ l5 E# _桂枝在这里用到了5两，量不小的2 u/ j7 N' F( x5 j8 U. Q( Z
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢5 I0 [6 r& B0 p, ^
我们来看药症# q' o6 u0 Z# p2 p9 p9 d
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）) ?: d0 k8 Q8 q; V* X
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气& P7 `8 M/ J! N$ H/ q+ f5 k
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
0 U! w/ S6 m+ s/ d0 Q3 V桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
% ~8 _3 V7 e/ m& N. x6 {" D冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
/ n! P, s9 R b解肌？啥意思？7 ^$ ?6 G- f! ~: M' V; Y# B2 k
蒙-包头-高海荣 22:55:549 `; `3 @1 i4 o2 [& z3 R" g% E [
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
+ O z* |+ O/ Q0 d% G9 c肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
% U9 h7 ? E5 `6 e u4 s3 I$ y# ^表里皆有啊6 k5 v' l/ |' n7 c
一切器官脏腑又是什么4 u0 n- ~" \3 F# g1 L# W; H
我们不要认识局限了
' f2 y }$ E5 R那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
6 E' o6 U5 Z4 t* _% Y“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
4 B5 z6 L4 j7 `6 S x! i7 S" ^ f这里的营卫 也不要局限于表2 {& I8 p: @+ j+ B6 G
里不需要卫气津液么) a' J1 `/ r: u0 E6 T. w, j
在表营卫不和有中风汗出# \6 j( k9 L9 Q; J
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
& T( y8 u2 P. r2 w* \结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤3 w w& W( f7 N" G2 a8 R0 e. p
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。8 k' a( O- R3 Z, a
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了# f9 a7 E3 b9 @
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
: s' }: x6 @& C3 m& k9 {& D效果极好啊
( @$ G7 t/ g% I* i里怎么没有营卫不和？) o; n$ o* d8 j& N3 L
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么5 r8 S$ ~( A3 t+ |4 i+ A
效果为什么那么好7 |; U6 @# E. x1 a: z8 ]
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
; J" i$ X' `9 ^( A枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
3 x6 M; w6 b+ U2 e5 v( Y桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
2 C% D2 g1 G' p+ M为什么能甘滋？
0 V" o8 U v1 `7 S& z表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
3 R0 g F8 z, r3 \9 S身体那个部分组织不是这样？
, z1 W! ^: R4 R麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
" j3 _) c0 F1 m2 P0 p" M* @9 i0 c! W师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
! U( z4 Q" k, [2 c: _是去解表发汗了么？ l% T& E1 x Y/ X2 D( R
桂枝不发汗2 W& [7 \4 c8 l0 U( t
没有条件不会发汗
5 k& d& d8 t$ w+ f4 n8 G麻黄也一样( o. K2 r# D g3 r; v0 }
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。, b8 g6 W. }( j" a3 j- t
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
# `/ J1 d0 K+ k/ r8 K |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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