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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
; R. Z3 b% y0 k: k6 v同学们好！
0 n9 ~# Y% Y3 F; i' c% W( h同学们辛苦了 4 U* n) g9 T' B% I2 I( T
人走差不多了我们就开始讲医案
- k0 h' R: x* b7 B ~% _1 B+ Z空谈误国 实干兴邦。" l; ?/ |, @& {, ]5 N- B7 T7 v
我们理论联系实际/ f/ S2 d+ t x
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
y5 A0 o* `9 a王某 男56岁 包头九原区人. K; v" O, D, P. X- X4 p* v( A; I0 L
初诊日期2012年11月12日
5 g7 d* k. B: v: x _1 q: }0 s6 G病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。' F% a n! [2 `) f8 a
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
: c2 |. B$ Z. a6 Z: z7 @ A舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
+ L+ c# E8 e5 m5 y, M: y" T! E先发了大家辨证思考，练习处方5 q1 v% o) k# @# |4 t9 M1 Z$ D) q
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
3 V- Z9 s1 g5 W6 Q寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
, G$ [" A+ f7 e: k7 J \! z本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
7 N6 A6 w; P; Z; _! Y# z疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证; w' \, r5 ]9 o$ N3 F) y7 N3 U
渴
1 [7 e" o1 a. d4 z$ z2 s. t: M溏5 y) J$ E: r5 Q; m/ g4 L8 j
里虚寒六纲是哪纲
X/ j V& g& D, T' N: _# y" i太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。) K' a% S! j2 e
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
1 y0 x+ X+ ]4 k5 S; c# p4 l6 B时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本% @+ D0 k1 Z: c1 w8 [2 E, W
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
R& W" m9 S" T% |% y% P, g9 @太阴主里虚寒，还主血啊
* U3 y6 g' K: K本案病久，已经明显伤及到了营血
# S: |4 W+ |* x% ~+ i腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗& c$ q/ f- Y2 I$ E
这个是什么# |5 F( [* T Q5 s
是不是伤到了少阴了？
% I l( t/ m# \! m6 O少阴主营啊
* K; C/ w h8 ^( e虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重3 x7 |+ J+ s4 s7 x `
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚* m- j, f& D2 \$ K: _8 D
会影响到气机的- h) Y* s& H1 h2 G$ n( V8 ~
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
/ h, d* P0 B: T( D# r9 b虚寒阴证的病理产物是啥- T, J, g6 J7 a& Z3 v3 X5 L3 v
水饮
& A' z- a# o8 c z& e没错
5 [9 \2 P# ?" |2 X饮滞
) J5 l' b2 e6 Q1 p0 \0 l蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
( ^. g1 V2 d6 b' F饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证* m1 X+ h) c: m" U; H2 v% |
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
! i& w: x" ~/ U% T# v+ u身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
4 n( p( z9 u4 q, @, L渝-平常 21:54:58; m. A# m0 I) f& N E. e. U1 w
太阴饮盛: R/ @! P+ g; A% A" s
蒙-包头-高海荣 21:55:09, N9 Q9 V$ o. A4 F1 L; a& Y/ U
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？" J. W7 t! I: h4 z# c
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了8 g- g1 D" s* g6 P
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
4 Y( p/ E" r% l! u! s9 M9 b8 M六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
3 O# Y; }# ~, ~8 P处方：大半夏汤（千金）
; }( J/ j1 o6 N% W1 q旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克% G* V1 }& ]/ W1 g5 @& {1 g% d
5剂，水煎分三服。
7 g7 \$ ^3 ^! C患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。9 V5 M( y6 x5 M% O. r* T
服药
* R8 e7 x. s5 s1 a/ X& h二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
: F1 m6 d; h: _9 @三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。9 W8 ]4 l' c. ~7 s; S
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。" I4 Y2 S. Q5 J& V' p! I; `: B9 G
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
& [1 u6 Q# N% H虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因6 V: X) ~. L C$ c; v
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
% ]1 q! w, s1 T虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
* h/ Z+ |( a/ l; h& a阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存! S T# j8 y7 k) S, G
胃气亏虚了啊% r3 s* K+ X& V0 k
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
. f4 z6 O9 @) j8 j6 y6 O否则只是冬天里的一把火3 `5 Z: S* y* N" O
再有就是气机问题) T8 ?- M* K6 x$ l# h1 ~
虚寒滞证，都会影响到气机
: M! h6 D, W& [ Y5 P0 j尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
! U$ t$ G0 `+ h7 n4 N如大建中汤
% U1 ]7 w N% J" O大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。0 d& L2 v$ z+ \5 Q# R
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是% f1 a# J8 S1 D$ k
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
) ^( a- B+ T/ A: B( R( g/ @) }下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
2 g, Z& _* Q% ~& N3 y2 L: ^$ [如己椒历黄丸证
( S8 R: J2 u% f' N) @, B津血化生源泉出题了啊
, D5 V7 U A5 S) Y所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮# ]9 I7 O0 w; I7 ?, {$ a
坏了么？
& x. b. Q9 _7 Y: t寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复- w" l! Q+ N4 F) X ]6 m
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
5 i: G& Y" M+ t- V# o' B2 d! M9 i厚朴枳壳更加强理气 S$ x2 O3 n. _% R+ p7 W
本案还有一个问题，就是营卫的问题 J$ B2 e5 @4 ^! V
营卫是气血之用2 t! X( @" E& j. ]
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础; \7 S2 t1 A4 f" B
我们学过基础的都能理解这个( k+ n/ N) }9 H" R: A/ _) @
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
, B* m! J, {! Z0 a" |" [卫气营血是互相化生的大循环
, P/ B* S, [9 _+ a营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济8 R* R! @8 W0 l+ f( Q3 e
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
$ O- O% r; ^' t$ R ^大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
6 A7 }% J/ D! c- x3 d我们只简单讲讲这里用到的桂枝" P/ Y; `. Y/ ^5 J- V
桂枝在这里用到了5两，量不小的
: C" [) E2 T1 }/ K+ M那么桂枝在这里主要的作用是什么呢, V1 K* ~* w0 i
我们来看药症 x* O$ H6 S" h6 r1 j" N4 @
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）) c& V$ A. ]9 a7 ^4 n
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气, u$ E8 P8 N4 {0 t- B
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
8 L! b+ j9 p0 X桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
/ T Z6 q3 C, u4 z3 s8 B冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
% x- n; `' t9 N6 }6 R& r解肌？啥意思？5 k4 f' e0 @( c W# H
蒙-包头-高海荣 22:55:54) Y b* ? [3 x" i! _. G7 }
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。) n0 x5 Y( d, i( l" F
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。7 U3 f( h) k) G( u" d% N/ h2 L
表里皆有啊: }$ W, v* v2 G! W& A) S1 D7 j
一切器官脏腑又是什么7 z9 V& h p1 E5 s4 H+ u/ f
我们不要认识局限了) j0 y! K2 b3 I0 B
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。- q% Q% v$ e+ `' E% s7 T
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题& v: N0 ^5 w3 E# E: {
这里的营卫 也不要局限于表' r1 g2 F7 C9 ?9 u
里不需要卫气津液么: L$ ]8 M- |, B$ v b
在表营卫不和有中风汗出
4 z5 C- }; S& L U% Y, ]: A寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
8 E/ D3 q! f' ?" C3 Z9 {! w结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
3 f' D: f: @# s' q结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。4 l4 F1 F0 d7 v) l" J( l
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
' P) {' ~/ H ]; ?4 U& {桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
: C6 j) H/ n3 l7 V9 E# R: t效果极好啊
8 S; Z5 x" E% J2 }$ m: w" a) V, |( x里怎么没有营卫不和？1 J/ z5 c/ R9 Y0 H: ~2 |' M i
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么9 o2 {6 N2 q/ a8 I/ D7 ^! _, M0 J
效果为什么那么好1 \% D7 _3 e4 k ?: f
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
7 K% f M4 s8 q枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。6 j' p8 P/ w' J7 |# c/ s
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外" Z# a( U) U/ N/ a6 W ~- {" T D
为什么能甘滋？
: P1 Z# |* Q/ A$ n% J; g. M+ }) }表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
3 `- t3 i5 S9 B! o. o身体那个部分组织不是这样？
2 x( B# ]- x" C) \- C4 A3 q* u麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
; G- s. T' ~, ]0 S师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
" v$ J6 p. y) g是去解表发汗了么？
) x6 i9 f+ H" R+ T) o, H+ _桂枝不发汗" ]7 [. D! j+ [& \, F6 b
没有条件不会发汗0 l% z0 ]( {4 m& s% A7 v* m
麻黄也一样
; f( \" t. z6 l9 M( M o2 p- d所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
& M$ G7 j- T9 {" H6 _今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。; q1 D$ U) Z" | w* s4 j' R
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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