|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:375 N4 l+ C( C5 r7 H
同学们好！
1 f0 q$ j% ?; }6 W$ O4 n3 A) l同学们辛苦了
+ W& h6 v( K) b6 B: q; K人走差不多了我们就开始讲医案
, C& K3 g; k7 S4 \空谈误国 实干兴邦。( i- H- D! y8 b
我们理论联系实际9 O4 i4 A6 \) H* s
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
: K2 d. W: A; H1 ?) Y王某 男56岁 包头九原区人
1 {2 a+ r6 ^) @初诊日期2012年11月12日0 E6 U$ \" }/ X9 w) B8 V$ q
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
+ M$ i3 |5 P. G" s! a9 K/ \刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
, X$ R/ q$ {* l, r- c/ {舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。* d- u" i" @! [- ~
先发了大家辨证思考，练习处方) P9 {* N- B: c( c5 C6 {
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
0 }, g, o% ^ d/ s' E5 ]寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证# R) l) \' k: b: e
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证9 ?5 a% d q u- H3 a
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证2 t5 @4 a0 x8 @! r
渴% s' z6 ?% L2 \
溏
$ }4 o; {' m7 W$ J2 A里虚寒六纲是哪纲 k# ^5 M# q. t# b" j$ m
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。2 z; w0 o/ c& J
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
8 J/ g [4 X* E: }, V! d9 I! q$ @时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本# e: D P4 F% t: o$ j
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出( y! `; a4 e. \0 n' F' i
太阴主里虚寒，还主血啊
9 ]( {) q+ B% r4 \& b本案病久，已经明显伤及到了营血8 v, c. Z1 B) H2 [
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
! o/ c% Z* E$ C: z, ?& h这个是什么/ ] y8 Q7 V# e/ l7 s9 n% `& P
是不是伤到了少阴了？5 G5 {1 t- @4 p1 n/ T$ A
少阴主营啊/ j0 _6 f" p J4 b) P
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重4 T# }# B, m* P* ] J. w+ q3 ^
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
6 T- n @4 [1 r. N: X( H/ E会影响到气机的
t2 O! N! m. c( h# p3 b另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足$ e) j7 ?9 j- {8 `4 U
虚寒阴证的病理产物是啥
) Q/ q4 Y$ g0 C$ h水饮
! A9 V& W8 \% Q. G8 p; S没错9 h( F* G! `8 H* {! |; `
饮滞* B" v% j* H) k; \* v" ^0 [# O
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:278 p# L8 M% e% J. j p/ p
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
- ~. K; h' K6 E4 L" w本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
8 k/ v3 T. C! m身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重' Y$ U/ z' k x9 Q
渝-平常 21:54:58# O, ]# z9 j3 v$ i, e T2 n6 _
太阴饮盛8 M& d9 _. x. l5 V( ]1 L; X1 X
蒙-包头-高海荣 21:55:09
: B* x) j" g) L" Z$ N. z9 Q- P$ a那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
7 c5 @" I* @$ Q# H$ o$ v% d那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了% n) u( M x" L& }7 m$ O
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
" f, K, Z: R# E8 `+ E+ u8 M8 p六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
/ s" y. o) q5 X4 r. G+ M处方：大半夏汤（千金）
3 V' Y- j% y# t1 j3 p$ A旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克7 R% @5 @7 ~/ p0 ^% P
5剂，水煎分三服。
# x0 l' E' W3 W! F6 @患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。" }! y' i, `5 N# `
服药
* W: N+ Y' c1 T二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
T: U+ {, y, x; C0 {三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
# k3 E7 [4 i9 W& M; N. n4 m近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
* m* W6 b' H- f5 }* q. n一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
* ]; _/ r5 O. E! Q虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因/ J3 Z- T# g% H( y7 W" u! I
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
6 M7 h2 c8 u5 P& ]2 [2 t5 r, m虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
3 s; e# a, P5 x' C阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存3 P2 \- S: d% o% p
胃气亏虚了啊
6 X! I% \: P$ O) s8 |利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
- j. a) B. K) u$ B否则只是冬天里的一把火
3 @- d* O- M- K# n" t/ K再有就是气机问题
9 N; ^* [/ a/ t' _, y0 C虚寒滞证，都会影响到气机
; z1 [" ^" O7 R/ A2 X6 y尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
) @3 G" r/ d# h+ s如大建中汤, b% J: k9 ^- L: Q( e) Z* {
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
9 u. _8 v4 U# E, w本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是. n6 P0 Y7 F/ [# M" S. f1 T* E
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦4 ^( V! c, z3 l) d. z
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
# j! }8 i9 R6 R; L如己椒历黄丸证: ?! [/ ~9 N- \! b
津血化生源泉出题了啊1 e; f( C7 R4 {) m, g, G- w4 n
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮! y- a ?' D# x) w# z1 E
坏了么？
% j4 C/ @, {! g1 ]3 R寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复" Z( V9 v! D5 k! J0 Y ^; i
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
) ?0 R7 V/ e8 B& F- a厚朴枳壳更加强理气
- C7 |& J# B. X* w本案还有一个问题，就是营卫的问题
. j; Z4 U2 I" I: ]# b: l# _营卫是气血之用
1 r) r/ q- d; U- a是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
1 E& p- N8 Q8 G我们学过基础的都能理解这个
3 M2 C8 }% K4 a# J5 C! N* {营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
- u! V) [4 [; v {卫气营血是互相化生的大循环! N8 @. w, y( C5 y4 K- Y
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济8 D; |1 p L0 F4 u0 \
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已+ I; [* o: J- U$ ?* Q0 Q
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习 [! M. P" V$ w4 G8 }
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
1 Y5 c% g6 ]! {( ~2 J桂枝在这里用到了5两，量不小的& x- [6 R# ^6 A( _
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
- Q6 q: u* F t0 K) n7 G! [我们来看药症
/ I+ G$ O; @, h x# I' h/ E桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
3 _+ m9 m! W% }6 y我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
* N5 D5 T+ i1 _粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
" M6 ~' d. Q8 ?/ K$ H, O桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。( x6 n7 ^2 C* X/ a
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
$ W- P; {$ _: y) M$ u解肌？啥意思？
* l8 j. a# ^* S蒙-包头-高海荣 22:55:54: U! A+ a* Y2 ?
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
! u/ H/ b" P" K# p肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
& b0 ?; s( W8 K) v+ Z表里皆有啊
, I% n& |8 Z7 b) Z一切器官脏腑又是什么 G' }- X/ B* ]! e1 r
我们不要认识局限了
/ e4 C: y: U9 w那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
8 b: P* f( v# g" l8 Z“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题3 ]# I# B5 y" s Y
这里的营卫 也不要局限于表3 e) m! d9 J- Q; Z; R' [* ^4 {
里不需要卫气津液么, k6 H& L* O2 J! ]5 G! r4 b2 {2 K8 Z
在表营卫不和有中风汗出0 K2 P. q/ f3 T. w2 h! J
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
2 R! p2 I# Z: j; z% _8 Z结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
# B9 P' R5 u0 W结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。; E) i: k1 M; r+ Y; g5 G. z2 ~
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
3 t! u2 w; ^" I桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
# f+ Y1 F& o0 c! A$ [' A; T效果极好啊
9 N1 ?* I6 n1 x5 v$ N里怎么没有营卫不和？
" n5 K: M R2 }昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
6 J4 H& ?' W$ Q% {0 T$ e9 ?/ S效果为什么那么好
5 r, r! ]/ f* S- ~1 K' o: k! W“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样% L0 V+ W& Q* A- O6 ~/ c% P
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
* y b ]! H: q桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外/ X/ L I: R7 U8 r) \5 \! a8 G
为什么能甘滋？
" q+ W0 e, A. V2 F9 Q表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了8 |9 f$ j. u2 t) i' b2 H. C
身体那个部分组织不是这样？- [+ B2 i. L" D8 c* I
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通. ?- \. B# U- g4 Y
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
7 A5 K; g; u0 r D是去解表发汗了么？
" b) Y2 S/ B8 j) H: ]桂枝不发汗1 z6 W9 r7 S8 v0 ~; b+ D
没有条件不会发汗
K6 K9 O; i5 r0 K. |6 ^麻黄也一样! U( ]% m( {9 `+ Y# w! y% ^ x9 {
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
1 U6 J& y5 u1 l今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。8 V7 I) ?6 q- r0 {" d2 A
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
