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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
: R( u5 A- M" T+ P; @6 j8 `# t同学们好！
" g m6 e& Z$ J2 Z" s% ]" z d同学们辛苦了
" [6 M: k; n/ J ^' {人走差不多了我们就开始讲医案
/ P& f6 n3 |7 u4 u. Z空谈误国 实干兴邦。; U: e2 s# m7 M8 L* E* l; o4 S
我们理论联系实际! s- y2 d0 z$ Z& I6 k
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案/ s, e4 }# O1 C4 k- j6 G& {1 [. N$ v2 e
王某 男56岁 包头九原区人
9 \; S4 ]9 C2 S: _7 l4 E% e初诊日期2012年11月12日
2 v! s) g9 m& D# L5 V8 v2 j病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。4 }0 L0 Z' U* Q! X* P
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。$ I' N2 k4 S: |# @$ M" ]! T5 ?# O
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
, C. [ y- p/ o( T先发了大家辨证思考，练习处方
$ u! P5 g) {7 F& U* F6 i医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
; z- _" I+ y1 h: m3 D寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证) r1 p# G& f/ V; q. { g
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
/ b! ?& @: ^5 d8 ]/ z疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证) x2 p, v4 V: p7 b" i
渴
( M6 ^) P2 [$ j% ~5 { h溏
& w: q0 P2 y$ E里虚寒六纲是哪纲
- `: C1 q- z3 @7 k* \, X太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。0 d1 z5 m( [ {7 A/ X& `* c* O
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
2 s5 L8 S( z! X6 ~% ?3 L) W5 R时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本4 c1 M1 W) r7 K
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出1 K' `9 d+ j6 N9 R! I
太阴主里虚寒，还主血啊
- O/ T9 W' S2 m {本案病久，已经明显伤及到了营血
$ B: B2 M, U4 \4 q腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗% e1 @( s; u* u) t
这个是什么
* f0 R6 r& m- b: P3 e( O是不是伤到了少阴了？/ e; B0 H- G' M# X: v2 H3 h) v
少阴主营啊
* R' L5 P8 r. E1 D J虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
+ c8 J. @- Y5 k那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚 f4 j# k6 s1 n! s2 N! h
会影响到气机的
# x5 x4 I4 s' D |另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足) C2 D" V+ P# j/ T4 B* X$ q
虚寒阴证的病理产物是啥
: W5 R. C1 y0 A) H0 o水饮
u7 t2 C3 m' j没错! ?) y; |$ E9 N& O6 d c
饮滞! e0 P* A$ r( V( {! `, X
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:273 o! \- t) }5 {) \
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证/ k: ~+ N2 B! n2 z- l
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？; K4 P# U- `: ^ h3 r. S
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重( A Q7 q" O4 o- i* i
渝-平常 21:54:58
& C5 V( g" P; g太阴饮盛* N9 T: s& T8 M( ^
蒙-包头-高海荣 21:55:09 @( F6 f3 |0 S/ b+ i7 \4 U# K
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？, M! n, ^" S% h
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
" D& `. m! s5 ?! H7 i7 K7 U上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
, \3 Q2 Q5 C1 C# X& ^0 n/ y9 R& j六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
7 f+ {( H2 h$ A; D: w3 Z处方：大半夏汤（千金）# h/ N) q+ W" w) a- f
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
7 c2 ~9 s' i4 D2 n5剂，水煎分三服。1 J) r* O4 O4 W& |) ^2 [" z9 `6 L
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
. o& F* Q* z% H5 O8 |7 T服药1 y. G9 W$ X7 r4 U
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
; q3 d; i6 c: c q4 ?三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
+ z3 k O$ @8 z, z' I近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
- c! o5 M+ h1 `. o一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
}* A" W ~" K/ H0 ~9 i虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因0 J9 t9 e( T( M2 [, W! X
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
1 ]+ h- h% l4 m5 v7 [虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题; m( B& P, B( q! q
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存6 q4 G- F1 ^ p, V+ x
胃气亏虚了啊
; f( k' h) `0 E9 ?+ l* Q利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
. }* c5 ~2 `' B2 E* ~( `0 k9 |否则只是冬天里的一把火8 ^ e# X7 G, W* h4 K! K K' m- @5 e
再有就是气机问题$ |+ H# w3 F1 Q `7 x& J2 a ]
虚寒滞证，都会影响到气机
9 l. Z$ m4 R: B尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
* K8 t" x2 X( {7 a. ]2 |如大建中汤
/ i4 f7 s- P! X6 L5 Z9 Y/ h大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
# J4 z( ^1 v- t# l T本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
+ q6 u- R! P' @$ V7 w8 D汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
( X3 x- ~% }' R下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥( I7 e( l: [' S; d
如己椒历黄丸证
7 N) B+ `1 R. Q津血化生源泉出题了啊/ v2 a2 p/ r. n
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮- C' i0 m) ]% @ m( g2 n+ {1 B
坏了么？: E. u0 r9 M8 B0 } L" F5 T
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
9 V1 t }. h1 M2 J4 D所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
* x/ b. V$ x! U o+ b6 K( b" v& I厚朴枳壳更加强理气
" o i2 Q Y3 _9 a本案还有一个问题，就是营卫的问题" V& Z. H5 T7 ~
营卫是气血之用* S& a) X7 Q4 J, `; ?2 N
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
! U% D) s5 r( W7 j% a我们学过基础的都能理解这个
7 _8 O, Y% P4 o营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
& p1 W) q% m5 \卫气营血是互相化生的大循环
& V2 f5 {6 f3 u0 ^. _8 \营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
) t" V, ]7 q' u8 q: V* h; z2 h否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
; _4 ?0 F8 K% E6 x/ q大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习" I1 O3 t$ ?" M- M6 s5 M: Z* u
我们只简单讲讲这里用到的桂枝" p1 T% c) _9 x1 S) i9 ]7 w# q
桂枝在这里用到了5两，量不小的) y) q- P6 L% M3 |; t' z# n- `
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢" e8 E- f$ U0 `9 l* s
我们来看药症( j- Q$ \8 ?, }4 N$ T
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
+ ?/ @: X$ A' V# n我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
0 N2 p# T* _$ V4 M0 y. C粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功/ h( A0 w4 r7 Y; P; N; x. x
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
5 A) J, `- Y9 X" G: `- M8 b冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
8 Z$ }3 i! E+ e! j: c解肌？啥意思？/ }' p& g/ |* A- } ]& a! q
蒙-包头-高海荣 22:55:54
$ X9 \! w/ d- W. [: u这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
% L7 `+ v) S9 [/ T# E4 D" j9 R肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。2 g2 O6 j# P8 ~% p7 Q4 }* K
表里皆有啊 F. i6 ?. K7 `( ^. W
一切器官脏腑又是什么, ~# h8 ~# e' C- D
我们不要认识局限了
- h& ?' G- p3 i$ o( T那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
; m0 z* p: k9 K; a! m“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题4 z1 S- a( b% n$ q( c0 U
这里的营卫 也不要局限于表% m9 |/ U' R- y: S0 y
里不需要卫气津液么' `9 S5 g& ~; L$ T+ L
在表营卫不和有中风汗出4 o% I+ f7 `" ]# j
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。/ C6 f& k* m6 H/ i5 |
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤: e/ M( A: l! B, k
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。; V m8 c% b* P: A6 i' k* d
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
5 S/ V: e% J$ R7 ?2 {& i, E, S桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的- O5 R% s" o6 m
效果极好啊4 f: r8 d/ n, X# n* q
里怎么没有营卫不和？
0 Q! `( ^4 z: o# B" r2 l昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么0 d) \! f0 P3 q7 c3 K! ]1 z
效果为什么那么好
( h9 [2 X" N5 I* _& f4 W“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样; N0 M+ @: C- A- w/ n* ` Z
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。& S9 g b3 `1 H7 d5 j
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外 g% h: z; w+ x* Z3 f% E1 p
为什么能甘滋？: N' L. p) c0 L4 `# t; \! I
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了5 J' t3 V9 G7 i- r) ?
身体那个部分组织不是这样？
/ X+ Y' r/ t; [6 t8 c( `麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
4 ?# y6 j% M$ C师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥6 k9 y4 r6 E" L5 m! d5 _* b$ u
是去解表发汗了么？
& i' S9 _ o+ T7 P" u+ c) k/ ?桂枝不发汗9 |, Z! T- Y) M% _2 {# \) u0 M
没有条件不会发汗# O" O# j4 r2 \. H
麻黄也一样0 O2 A$ q/ x+ X% I
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。$ y# v! X/ \2 W- i+ |! S+ X G
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
0 O# [+ _) Q$ u |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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