|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
0 f1 m) ?; H4 z# g1 k. M同学们好！0 {( f8 W; q3 @- H' [; t/ M) D
同学们辛苦了
% H6 X) M: q9 o- `4 w人走差不多了我们就开始讲医案
8 Y; Y; ` i5 [: {3 b- x( j i) @1 Z空谈误国 实干兴邦。
; _- Y' V2 Z4 N2 F. y) H4 p1 \' O/ K我们理论联系实际% N4 s9 w2 m- g
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
* q' @/ ]) x. U. H王某 男56岁 包头九原区人) @4 P E! v' C
初诊日期2012年11月12日5 i+ U, `% C. H+ n# K1 x
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
" h6 j0 |2 X0 H刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
, }9 N5 {: l5 a" I$ G4 ^" h舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。, G$ {& L# C7 x( u5 E& o) e/ U8 r
先发了大家辨证思考，练习处方, e! V$ R& S* e' m P
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。! a3 e& W' L3 F0 L; E3 C7 ?, a
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
& K5 t2 E* k' ?( k1 X9 O本按脘腹疼痛胀满为主属主里证5 k; M5 H4 L8 F7 X' F' h
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
9 n( c% _2 U4 J9 ]渴
9 g$ x, K' {- _' ]7 T4 S9 j溏
0 [) {5 X* F/ Q" `里虚寒六纲是哪纲
7 Y0 M. _. H/ m8 u9 f$ j+ v太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。! V+ s$ w; Q( n' N
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
0 y0 z5 L( h6 q/ |2 j( s时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
9 l4 o$ X. r# _从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
9 d5 i- T2 @( p% Q太阴主里虚寒，还主血啊$ V+ t4 T& Z1 M3 H4 B U- O
本案病久，已经明显伤及到了营血
2 t; H- T% q+ T* s* W7 w腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
4 @* b9 ^4 [% r- `1 E% D这个是什么
. t2 g$ }3 o* d5 D# m8 ]3 M是不是伤到了少阴了？
6 |$ K% S4 c; F4 M+ D0 x, }少阴主营啊
4 J) H# o- |0 U% H/ P' x& p& W虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
9 j2 G H2 A# b( F5 i# f( C1 c3 |/ n那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
/ ]- D$ l% O0 j会影响到气机的
4 K! D( X+ I) w' e. F& [' ?2 g+ f4 ?另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
1 _# J5 i R, e虚寒阴证的病理产物是啥
7 k( G4 S- l* g R H T' ?" l水饮
. [8 T8 Y0 S2 a/ f2 t没错
! q, K- Z" U; `8 x) w& ` [1 T& ?, q饮滞* K8 E p6 u9 [' r
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:271 Y5 G9 i4 r7 j/ [" S: r7 B8 ~
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
T* C [! T L6 {+ j$ ~本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？2 _5 {" E6 H8 s4 W2 [5 j1 i
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
" r1 q' ^, }+ S7 O( x# q0 j渝-平常 21:54:58) E" S+ h/ {: g) J
太阴饮盛7 L" I) j5 v. L+ l, f1 q- e
蒙-包头-高海荣 21:55:09
- t* r7 t/ \9 S; b0 @那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？7 a( m2 Z7 N& n, c( i
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
! x( w% g+ n; I8 e# M上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
& q1 C+ K4 C4 @, t六纲辨证：太阴少阴阳明合病。5 C- v/ P) U! d8 j/ i
处方：大半夏汤（千金）3 z! Z4 [; a: @! x0 q' D F
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
: F8 V( o1 |0 j5剂，水煎分三服。
; o( y% P4 n( G患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
/ Y/ B4 L0 F* r- {服药7 l. s8 M2 h1 F4 T
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。& ?% y, N* ^2 b+ B9 u) V6 r
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。3 r1 g7 P5 S) x) Y W% Y
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
: y, W9 f9 @3 n1 d4 d I9 k2 d4 f一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
) @3 ^8 x) e3 G) Y虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因5 ^. L H. Y h4 C: d# X: h, s
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
6 s* k% D! `/ s7 ]" A虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
# e( L* {: E. w# c6 J: _5 u+ l阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存2 ]6 A1 J; ~* A! c* [) h
胃气亏虚了啊3 G- O X$ `* ?3 D
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及, \/ W* ^- H3 B* k5 o( H% o
否则只是冬天里的一把火' s. h/ u# T& ?* O# L$ K/ }8 m, r
再有就是气机问题
' X7 e- b0 Q7 H* g虚寒滞证，都会影响到气机
; f( c5 p( n* ]9 S. z尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集, r; O9 Y1 d4 H, c$ K8 T$ E
如大建中汤2 f$ C$ V7 n1 `; h2 B( F
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
% Y# H) E$ G9 I b7 w! G+ ^本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是/ V. | N+ s4 x$ J6 `3 K& M( }+ B
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦" k0 A. v- y- l2 p1 }0 w1 f
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
# [- H. R" H& b% l6 H/ D# t如己椒历黄丸证0 R8 A/ H) m- \( E9 z5 v- u! d
津血化生源泉出题了啊
: \- G' u: k: V+ x, m& P所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮3 B: h8 L# ^0 _1 J
坏了么？
& \! G, Y w3 Q4 J. p寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复4 _& @) }: d6 z0 Z; D4 e+ c
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足7 i3 L d4 D) K5 {- J
厚朴枳壳更加强理气4 X- M" @* _% T. y
本案还有一个问题，就是营卫的问题* Z- p( D a( K# w) }0 A
营卫是气血之用
( c2 v5 [' V0 m, j( X是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础* r" C4 R0 C! y, e$ K2 _
我们学过基础的都能理解这个" G: r# C6 J7 y- e
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
. E0 B" U L' F5 {2 ^0 q- E1 V卫气营血是互相化生的大循环" Z- F5 F8 E' n, Y |& x
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济3 p* f% x3 N+ t2 B+ n" r
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已9 V6 F/ S$ O1 N
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习) F# B" A0 z2 \ v- n ? V3 Z* U
我们只简单讲讲这里用到的桂枝# ?; B0 \$ q- d F$ }" W5 e
桂枝在这里用到了5两，量不小的$ N. x7 K; N& N9 b, [
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢1 U4 E7 Q' h& A+ t, |
我们来看药症
9 N$ V3 M2 o" Q: r4 C1 V桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）8 |, O& w3 j' ^- Z9 q$ F- F1 Z% a2 Y
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气# r- z, O j& |6 Q1 H
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功& I, Y8 r3 b0 j A
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。0 ~- U! O9 |/ @: N6 |
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21$ [8 K$ o3 ~/ k6 q7 M+ a
解肌？啥意思？, c6 z. @4 J- J4 B* ?
蒙-包头-高海荣 22:55:54
2 z& M% b; ]" l: ~: x" O这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。: z Y8 Q2 `- {; q" n7 q5 G; q
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
9 y3 r$ l1 h Y表里皆有啊' R! b" w- S& |" T$ i% W, A
一切器官脏腑又是什么' ]) c- U5 f8 X N! e
我们不要认识局限了& ?! a% V7 ^# e9 u% T
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
/ B0 `/ v& n! j“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
; A, ^1 T1 P n/ y这里的营卫 也不要局限于表
* S' ?, c. q8 C: {5 e里不需要卫气津液么; ]# F8 ?6 m* ] |, {# V9 r
在表营卫不和有中风汗出
3 S; t+ ]) h( `! `" f寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。/ d: o. A0 `# `1 T% T' Z# e O- q
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤+ U9 e' Z ]% {
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
9 X9 b+ d3 q- r结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
. j0 e2 s' A, s8 E+ U. R/ |桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的2 h( X$ I% F g% _ b: G2 S6 N
效果极好啊
8 ^* q3 s K+ B r; } X里怎么没有营卫不和？; g. P, i1 k) ^3 ^3 \* P7 x; g. E
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么6 v6 T1 P9 a0 _) v" ^0 h7 d
效果为什么那么好0 w+ l9 @) n3 b
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
9 R/ W& [) @; I( \4 }/ o枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
$ D( s% Q/ q" o: U' c% X* R2 |& Q桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
0 a% b3 ?3 f6 U% p/ T为什么能甘滋？
( Y2 G! n' t/ r' }表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了, U3 Q/ N, D) A6 ]) |; w
身体那个部分组织不是这样？) z+ s4 g# f5 Z5 X4 ^0 R5 I y _
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通- \ y u. c; S4 S* q: S+ O
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
p, @/ D/ U) |* i6 n! \* v是去解表发汗了么？4 E4 o) j! w2 e. m' y& c) ~# R; Y
桂枝不发汗: `+ |! M. v7 ]2 O4 z
没有条件不会发汗' h+ t ^; j0 e" g8 L
麻黄也一样
' G3 Z+ N# r2 M9 h所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
: I* r5 M8 H3 X; C今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。* x# m% L P% u1 j" Z) Z
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
