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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37/ n! o1 p; G6 {8 S) \; T4 K
同学们好！
" j, ?. T3 N( n+ q同学们辛苦了
" t0 U$ i1 z' j3 ~+ M, ^) w1 F) D人走差不多了我们就开始讲医案
0 p5 F/ C) j2 j. R3 E: F空谈误国 实干兴邦。
: w: u0 a, J" ]6 b& _0 R9 C: Q我们理论联系实际
" K0 }, e% T' I, e; K O反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案/ {* Y7 n6 D- H! J
王某 男56岁 包头九原区人( T1 {0 d+ V' J0 V
初诊日期2012年11月12日
+ ?+ @$ s" m; [% U' }/ m病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。* r' P% s, @6 A4 L* h3 O! @( c- I
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
: L- T3 U. K- q# D$ U舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
. Z! V/ ?6 G2 K/ a先发了大家辨证思考，练习处方
5 M" x3 c8 W- ]/ b医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。2 d& i2 S% o U# Q* K5 h" {8 u
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证& ] E1 Z" c- Z' s0 U( J8 E. T
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证# D6 k& U# f" H- f; h
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
' V! J; h3 | J7 s渴
3 r8 A5 h7 p2 I" Q6 Y溏( y h; l% {4 ~$ _, B
里虚寒六纲是哪纲2 R+ I4 `& ?% A
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。, Q4 j _! A w1 R, w& I& j( _
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
3 x/ v/ p" f) a. w# _时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本& R, I* H- z/ M* O* e
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
3 b# M, q" l4 |( r9 C5 U太阴主里虚寒，还主血啊$ q1 N) A8 a5 {" ^, P
本案病久，已经明显伤及到了营血6 e! F2 q& X0 ?
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
( y, \8 i) i2 A. Q) b7 s这个是什么
0 U& _5 W+ T9 l是不是伤到了少阴了？
6 V/ m$ ~; J# [2 M6 r少阴主营啊8 a J, c% u/ ~
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
/ m/ h2 U4 }& o$ \5 L那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚# n/ ^9 {; N& j3 r
会影响到气机的4 j2 v! s# ]/ w* i* n& t3 f5 p
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足7 p9 P+ z O" J
虚寒阴证的病理产物是啥
# e' B& \# u& p水饮' N" T& X, ^8 S# M' ^
没错
V5 K* v2 M- u$ e& b饮滞
) w4 O% p- y& m! [蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
) N3 J6 A5 V% x i饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证. ^# \/ |* y; d, h+ u* B7 T
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？" c, S+ I& X) P) i+ \3 ~) b5 ]
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
* u3 J, ~: T7 n, }/ B6 `* u渝-平常 21:54:584 }) Q; U5 @( T0 F, A
太阴饮盛4 E7 e g, H- m \
蒙-包头-高海荣 21:55:09
0 {" p0 B6 N7 z" @' H+ O* ~那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？0 P# r7 ]% q! i
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了& ]& W3 d0 K% E8 R. V# Q8 a1 f6 R
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰, r/ u) i8 D7 T4 [: q0 W' d
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。+ p% q$ g# R; ^1 v& r0 @5 W
处方：大半夏汤（千金）; M* R- Z6 _# f1 E+ V) m3 T- d6 o' y
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
8 w9 b# e" T4 s0 d7 a5剂，水煎分三服。, [6 w% S! E7 d
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
: p1 o6 ?1 }5 X4 u P* o' R* s服药
$ U0 n( C; u {! l% o! `二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
& u3 W3 ?# \+ X2 ~9 i三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
8 ]" M* B1 `" L/ | Z近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
1 t! z- x- ^6 Q一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
; `* \. q& y; y6 e1 r虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因* B1 D1 d7 _8 i
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治+ Z& w# e/ c7 ~. S
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题/ [" v( I/ ~' A/ p1 O! i$ B, _
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存0 C. }1 Z& d, F9 L) W( P: a+ m/ R
胃气亏虚了啊
* d P* I9 R( l0 Q利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及* y/ @0 @* v' u1 r# @/ ^2 w
否则只是冬天里的一把火
) p0 \1 j; l; u" g l* o再有就是气机问题
% U W: H& ?. \) W虚寒滞证，都会影响到气机( `- n* [* m4 ^# G. `; |4 t
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集- e- _+ \# a) I) q4 Q2 i
如大建中汤, \5 U, {0 [% Y6 F ^
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
5 n" ?- z. @$ ~- g% Y" S( X0 T本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
- N" V; n& I8 P/ m; U8 R: z. [汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
# b. ]$ A9 k( B7 t6 o1 ]8 l7 A4 g" _下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
; x) D/ L1 `# e* U3 S如己椒历黄丸证
' z9 T/ t* T1 v" p& |( z津血化生源泉出题了啊% n6 D6 a# X, M
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
2 D( R) ?( ^6 m. |坏了么？# C0 q, M- c! a9 f( H7 b" v( Z- d
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
y* |0 J( W5 A0 i# r- {/ G所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
; H0 N3 ~' e& ]$ P厚朴枳壳更加强理气! H$ V* U0 g4 T* {! T B
本案还有一个问题，就是营卫的问题7 J# P+ k/ u7 b% \7 R# d, ]6 u
营卫是气血之用
' D5 y$ K6 _- H是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
! M/ B7 p. _, B. _5 t我们学过基础的都能理解这个5 Q& M0 j* K4 L6 [
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
+ g0 q7 [3 `, P$ {& j1 H1 q( ?3 Z卫气营血是互相化生的大循环" A2 E/ u: S2 g( `; J; W
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济/ Z8 `5 e9 M( @! a; B" P. L
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已4 G! m0 _9 L& q+ T8 m0 @
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习, e9 p; h7 q8 w! l9 ]
我们只简单讲讲这里用到的桂枝4 q' q- [' L8 |! H7 i, B0 w
桂枝在这里用到了5两，量不小的
0 ^6 @" I" {0 C1 j" k( d那么桂枝在这里主要的作用是什么呢) D, x* L! q3 W* o
我们来看药症+ |- |9 P6 p8 [0 T
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
$ P7 B; ]7 {, S我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
* f9 r t1 d" j3 b! `粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
* [" T3 P% c- q* z桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。' ^. X2 N7 T0 g
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
2 l$ A% Q. k, c: c* Q, M' h解肌？啥意思？
( ~9 u& K1 E2 ?0 h8 ?& ?3 t) g$ V蒙-包头-高海荣 22:55:54/ [* {, {! s: {* O. s4 \
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
/ n7 c8 x1 R1 p K4 C8 d3 V肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。" n, H( R* r$ J, J$ b+ v
表里皆有啊
: ?7 v/ A: n9 B2 r一切器官脏腑又是什么. G; t+ n- O! c
我们不要认识局限了: h( p. c2 C$ P7 r/ [. m* e/ `, z
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。& r( j+ `3 s# t- {2 ]7 ~2 L
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
, _% J6 @4 f( H! e2 i5 ]( V1 S" \这里的营卫 也不要局限于表: N# K* {6 Q: C
里不需要卫气津液么7 M9 a% f) F; P
在表营卫不和有中风汗出4 D2 L) E/ z+ \) |- `$ c
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
' [$ G: Q2 q) d$ q, e1 {( X结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤+ H- p4 ~6 t* W' `/ ~2 V
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。$ D P" |; B( K$ _8 [0 y
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
( y0 L, }3 _9 g桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的, L% R: A9 w% G! m5 \9 a/ x
效果极好啊. O9 S* I: X! h
里怎么没有营卫不和？
) {2 W1 D- i- I% q# m9 H昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
! T* q: ?$ Q) f效果为什么那么好$ h. b' K. ?) t" F' |3 \
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样: W, \+ c6 t( B/ d0 J" s2 D
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
0 I# n @7 @0 f3 r7 w- A& p/ R d桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
2 B: m- b- H0 e: }为什么能甘滋？4 R3 y3 z$ \0 G" F2 ~
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了8 q6 c- R# N8 |
身体那个部分组织不是这样？
" ]. P+ x4 z2 O麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通/ P9 c5 B( m4 R
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
% l6 B2 r. z! w; ~8 p$ [是去解表发汗了么？) ?6 E8 V* Q7 l
桂枝不发汗! Q w- j: A) }# Q+ M
没有条件不会发汗
4 `2 l6 J% h3 N* i/ U' G9 x, [麻黄也一样
/ }7 j: S/ q* J* V [! D- H所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。: o; a: U$ `: P0 G8 T
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。3 ]4 Z. l* ~+ g- h6 c
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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