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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37) F. B& y+ g& j, [; P
同学们好！
4 X; _4 }0 O* a4 G3 O: }% S同学们辛苦了
. r. i8 Z! j3 D% ?, b, i人走差不多了我们就开始讲医案
; ~% F* K, F' r空谈误国 实干兴邦。
" r+ R/ ?# s5 K8 ?我们理论联系实际/ y/ u0 N1 J& b
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案. G' L9 j. v% n0 f; Q
王某 男56岁 包头九原区人- l. L0 g e: l( G
初诊日期2012年11月12日2 E" r$ T" W) L# `4 M
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
$ w; G4 ]' {4 m刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
; q$ a* ^8 Q) m0 H& P* z: W6 G舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
4 _. U1 t+ ~: I先发了大家辨证思考，练习处方
. E0 b! u9 W/ A, B% }) w& }医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。: p! u. f& `7 Z5 i
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
. m0 H5 h9 ^6 Z" o) f' m3 [本按脘腹疼痛胀满为主属主里证; l' k& s% h1 {$ ]" R
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
( x1 L, n! L2 ` J: }渴
, G* ?( y! z+ k0 C$ [' H6 p溏
3 ]6 V' j4 {3 o: i& r+ f2 M9 ]里虚寒六纲是哪纲" M! w6 t! b) P
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。, T) z& Y) ^; R- @3 r$ n, T$ {
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
9 w( P3 q3 I% T6 Y时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本9 A- h3 Y" n* W& M' S1 ]
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
" n2 R% P7 u9 o0 X- \- E9 X3 y太阴主里虚寒，还主血啊
: y; w( }, Z; T5 z' k- z& t5 R本案病久，已经明显伤及到了营血$ u( [: q4 ^( _
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗' A# r# W$ D* ~' K7 H
这个是什么
2 ?* |) Q/ z% F, @是不是伤到了少阴了？
" l0 u+ b+ ]1 w$ e少阴主营啊
# X6 t# r0 }1 b虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重9 [% R: L: ^! I3 M1 }. x' S
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚+ B% Q( U g' R
会影响到气机的
* e* T; `: I9 ] R0 q0 ]. V1 z另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足' r+ Y/ b) X8 W; ]* {+ c
虚寒阴证的病理产物是啥$ J S# W9 u3 p, B5 z7 g
水饮4 f3 B/ O. J. e- s& {% Y* |
没错4 m2 X6 s/ |" J( n
饮滞
2 X0 ^0 ^4 T+ W3 b: T. l蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
" U+ U, d4 O6 r4 N3 Z0 v- [! N饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
8 v0 A, r; @+ U% V+ K; ~本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
2 w3 t8 c5 ]$ ]( V身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
( [) t. i4 Z; ?) e: h渝-平常 21:54:58# L( j- g) w/ G% G& t
太阴饮盛' l5 K& B8 `+ C0 y. n
蒙-包头-高海荣 21:55:09
5 W- N6 |8 [6 o0 M9 D- m' w那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
& b# q; ~6 _- q) D" ^4 @, r那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
$ [, T# d7 _3 \/ i+ @# k上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
E" H/ n$ F8 y8 Y1 k+ W) z9 t" Y六纲辨证：太阴少阴阳明合病。- ^( A# O+ n) e2 C: a6 H ~# F" {9 j
处方：大半夏汤（千金）
& H. w# x5 `7 |' q& P" T2 e旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克4 Y) b1 g% v8 p# X+ |* d
5剂，水煎分三服。
( H8 D S5 ?1 w P0 k! H8 w患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。, R! K+ Q& p6 M2 f4 i
服药
( T) }( J4 Q- s Y二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。6 l1 s6 K# T: `! P. T
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。0 F% O6 T6 [+ \$ ?7 Y2 A
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
' |5 v& G- [6 S一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
* x- t% _ b3 g9 a& G9 `) c. V虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
$ s: T% H; \% e# e/ l9 Q( v- M大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治, T" Q* `. [% j, {5 s
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
( F; w' W! O: o' M. I; a阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
% R1 j+ W+ z6 X) ?, q胃气亏虚了啊
- [6 g' t/ N% o) j+ P, m利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及3 B4 {5 T! h% _
否则只是冬天里的一把火
. }: p% A3 k+ F再有就是气机问题$ I, a2 {, a2 i, E, p) J( z
虚寒滞证，都会影响到气机. u) C' B3 ~0 t
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集. I# D) Y: y; h' V' w1 g$ v/ w
如大建中汤
3 Z; x- h% g3 s% Y" B大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
( I, ^- _- W0 f' n本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是0 `8 g' s a" }/ w
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦" b9 j" `9 ]3 }6 S' T
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥( |( e: E1 f# W& V( `( i9 X
如己椒历黄丸证
5 ~! D) K7 x+ `( d+ G1 U- P津血化生源泉出题了啊
. a; H& o; Z6 _$ L7 F- N( h所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮. B( l% z: b* }, z
坏了么？: {! v7 c3 h' l4 \1 D
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复1 ?# a* r% X2 c g- l
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
+ z) P, ~8 h* x3 K+ g* U4 z厚朴枳壳更加强理气
5 u) m9 R; e+ _ _( P+ X# |) w本案还有一个问题，就是营卫的问题
) o& ?$ s7 n6 w: {7 x营卫是气血之用0 t# l- S( _' f9 G
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础- l' U7 ^5 K& Z( l: t- I
我们学过基础的都能理解这个
% r2 Y1 D" k2 x7 t4 @; j. N营卫不和谐，交换不利会出现什么情况" U3 k$ I p: } b
卫气营血是互相化生的大循环
7 S$ i' S, d* W, J T) a+ U7 F营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济. a# k* f! B7 g: O" v6 B2 u) U# g
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
& Q, Q) u8 E$ l, K+ X8 f1 z V G大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
/ H* I6 I5 T% D T1 j* C5 v我们只简单讲讲这里用到的桂枝
5 H$ H" B, J% k桂枝在这里用到了5两，量不小的. D8 q5 p9 o# L3 Y) H$ G4 o
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
3 ^% [- b) v2 z5 D0 A% C! Q我们来看药症
4 k5 u+ J, l( r8 T" ~桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
% d$ i w3 E; X1 @我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气! C# W1 ~( f+ `: q7 `
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功1 ]' G( N, Z3 f
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。) i5 x5 C4 T5 [0 x; o. B2 {
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21& j# ?$ B% c1 x& [! t; D- \8 t
解肌？啥意思？
; U0 ~$ f4 @: v( A& \3 h2 A3 A蒙-包头-高海荣 22:55:54
: J. T: D% c" H; ~' ^1 d R% X这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
6 @* a1 y0 u9 k5 S8 f& U$ {' ^7 q$ @肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
) N! k! X8 v" c- X/ A ^表里皆有啊/ |( S& N9 x }
一切器官脏腑又是什么( d# {' v8 R4 ^- L: a9 w
我们不要认识局限了
O1 a/ a8 [# h7 B1 |: Z; v+ H6 Q那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
: h+ e, y3 h4 u0 i" ^3 _% N“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
+ A& F8 s, B1 w2 }这里的营卫 也不要局限于表% m# z" O# A. W7 W' f, q+ ?5 ?
里不需要卫气津液么
: ~3 N+ _5 y- f2 S+ R在表营卫不和有中风汗出
* C- X; K" e+ a2 o& z寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。) I- K% C; e! z3 O2 k
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
) I8 H3 I' w) ^结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。' `( M( m7 X) i+ M# C
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了" V8 `- m$ d' m
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
5 F* F! S0 m0 b& r效果极好啊, r4 C: f( E$ C& n7 Z+ W
里怎么没有营卫不和？, _# C$ D' y7 v
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
; t) I6 ?2 y( ^( ~ ~9 y# }效果为什么那么好
" B( j. V7 V; V" A- F“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样" T3 A+ R3 y9 s3 g
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
* i' X! `/ b1 o桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
$ P' r- @ A9 v: `3 G为什么能甘滋？2 b. i7 \6 c. Y* y; u' F6 r, z1 b
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
7 ?- z# X% F3 n; I5 h5 S9 J: j身体那个部分组织不是这样？
0 z: v; \( T: v麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通7 V! E% T9 l$ o# I) U/ S
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥8 s% w3 Z8 T: S1 H4 d
是去解表发汗了么？
3 _/ p( k* P, X7 Z! l* W$ Y. S! }桂枝不发汗1 u3 K& A& c A
没有条件不会发汗8 k& ]1 }$ O# c% K& y. m
麻黄也一样& L, d1 N5 l7 m
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
: J4 a" H1 T% n' g, H* y8 B: A今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
* B1 b+ p7 K" ~2 ?; I+ F |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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