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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
! `6 H) a, T& @* n+ [+ o* A同学们好！9 s5 P/ ?" X% T- l+ _
同学们辛苦了 ' p/ R6 I: t% Y& H6 I1 N
人走差不多了我们就开始讲医案 , M7 h0 q1 E ~; i; e! _
空谈误国 实干兴邦。7 F+ P1 O! H( \% E9 w" `
我们理论联系实际2 r |, e2 B2 s2 P, `* X
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案$ C* K1 I, k2 O* {. `" H- c4 N8 l
王某 男56岁 包头九原区人 }1 f. A3 l# m$ s1 v3 _
初诊日期2012年11月12日
9 H3 T& @! T& P3 t: ^1 t病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。9 V% n; e! T' a! ]; K" f: _4 G
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
O8 c( f8 O$ ^舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
3 M& o% {, r% Y1 i6 ?; r. x# p先发了大家辨证思考，练习处方
8 ~* Y$ f. |+ X& I! X% @6 X医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。8 \/ N5 \0 Z# B, F+ Q
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
9 e1 v+ X& X) A) `' m本按脘腹疼痛胀满为主属主里证! a) T" Z% _: q, U8 Y
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
# ^2 r$ M' \6 Z! K6 Y8 C渴
! O2 E) [2 s$ `溏4 M) f: @: G4 g
里虚寒六纲是哪纲
7 Z5 w% D4 m' o9 u7 G# D. f- y5 O太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。7 ^8 d E2 S+ P [$ ^8 M
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热* E. s# s9 }, @# M/ n. b* X
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
, @. b) l( ?* a" `从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
- w4 a" y& Z9 h( \3 e0 u; l太阴主里虚寒，还主血啊
! F+ F6 ~! \ C$ x2 V0 t本案病久，已经明显伤及到了营血8 c, i9 G7 D: ^$ e1 u) x* U
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
. n% j+ z3 g" X! @. j6 u+ j5 K这个是什么
# F' ?0 K4 o, h4 X% @是不是伤到了少阴了？
1 F- w1 A! E1 f' n少阴主营啊 u) `" k+ q6 i( `: O7 G9 q
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
: }. [& m$ o7 O( O* Y) x/ p那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚& x0 ?/ K; J1 ?2 W* l: p3 d |
会影响到气机的
9 U$ Z# B; H v4 b" J, W' G R另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
6 }, j4 Q6 k9 v, ?4 _- s' k7 A2 F虚寒阴证的病理产物是啥
2 `$ Q+ z3 \1 V水饮
$ C9 h# A0 J. R" z8 [没错
& c0 t4 Y( v7 Y0 B, l' u* p饮滞
* r& ?+ e- J. t7 r4 [蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27% w6 o) E( P1 B4 f, [8 p
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
1 A" h- r( t/ x. W! D" o+ B- H本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
1 h/ h# A' Q0 m6 w0 m身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重0 i N; Y) H+ V) z. ?* B
渝-平常 21:54:58
! ^4 T9 M- q1 E太阴饮盛( C" t' N" A# {6 ?
蒙-包头-高海荣 21:55:09
) q" c4 p2 z3 O- p$ f% [那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
3 d+ @+ G( l2 X( [6 ?+ ~) _( O那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
* g! T+ [0 A/ A# O6 i t上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰; f0 U- T4 h* n- Y0 c- k' e
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。9 U8 h9 f! l) Z7 A! G) A+ y8 [
处方：大半夏汤（千金）
/ | K0 `1 D$ d* ^* i2 I旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克: [; L# h" M. I( M) P
5剂，水煎分三服。
0 K7 Y4 x: O- G# [: O, }6 [患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。7 ]! ~5 _4 I. z- J5 @* B2 h( Y
服药9 r4 u- N# K6 w3 v$ U/ \
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。. y- I* [: U @
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
/ r2 |0 X2 l' }近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
( [- h+ J7 s7 Y* v! A: E一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
9 s) Q3 m0 d( G, _/ i C5 f: a虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因: K: {! x7 f, e
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治 Y" `6 p6 d6 O6 I7 k7 N
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题1 N, O4 O, g K0 b! B
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存5 g6 @' g3 n5 K" ]5 C
胃气亏虚了啊; N5 x' }2 k$ [! g$ N$ G6 Y$ Q
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
0 e. q" v; |; K否则只是冬天里的一把火
1 J) Q: Y4 L$ M( C% M/ j再有就是气机问题
( v1 A2 F* R9 }) T2 F虚寒滞证，都会影响到气机
, N! d+ @# Q$ _7 P4 @尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集6 Q- b: n! [% w1 Z
如大建中汤5 ?8 Y& S" k7 i( X% e' @' y
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。! N) [! f# B) v+ X7 M6 F' n: e$ \% A
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是0 L+ t' r; V2 ?3 q9 _. J& C' p( d
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦" b% h$ N3 a$ a$ r' ~4 y6 }
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
; @9 \; b3 O' ]如己椒历黄丸证
9 h [* y2 P, E D X1 u- w5 z( J津血化生源泉出题了啊
" G2 [( s# k$ e6 c. E% y所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮) t; ?0 `1 o9 i8 _
坏了么？
1 u; Q6 P3 X* B& {# x0 N2 f寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复# E- N, M4 T+ A6 k/ p2 J2 ?
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
. k. V% a, e- R0 ^* x厚朴枳壳更加强理气2 P a; R! y/ w9 C
本案还有一个问题，就是营卫的问题3 Q' K+ c& H* M$ H
营卫是气血之用
; d- {) b3 ?% ?: d9 g7 c+ L是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
. t2 S, _( d4 d6 t3 B; f5 R我们学过基础的都能理解这个4 |( Y; r) `8 _3 h& y- {
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况# @& }& n- W( I S5 R
卫气营血是互相化生的大循环+ o4 Q4 K. S( \" _' d- ?
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济$ X# u' n7 c! P; B. l3 Z
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已4 h% l9 H2 `/ k% R
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习: J7 R' ^" `0 z3 g& t# w9 R
我们只简单讲讲这里用到的桂枝1 V1 Y- H, ^& r. }* s! f3 G- a
桂枝在这里用到了5两，量不小的
- O! n1 J; T' \& I( W4 z6 L; O那么桂枝在这里主要的作用是什么呢5 e0 f8 r1 f+ E1 C. h
我们来看药症
% [- Q( I% w% R0 A& c7 c: y* n桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
8 `( j c) e! E( D h. _* @- ?我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气! Y5 \2 O+ k" b1 _. ^/ f
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功' A' b. A, v0 I) `$ V% B
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。6 p( a) C. p' w; d$ X- x( W; M
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
) a" L7 S. ?/ b% P8 }解肌？啥意思？
( G. K5 b7 C9 Q蒙-包头-高海荣 22:55:54
+ T1 y0 q" l: z, Y这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
' Y5 e" X& D9 ^肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。 L, \! D0 Z4 ^. } [+ q
表里皆有啊* I, z0 Y0 a |' D8 V
一切器官脏腑又是什么
6 ^$ {5 x) l) a+ L! }% A我们不要认识局限了
8 k( u- c w% [& l/ ?6 l4 A* k那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
, o0 h0 J) c+ |: b“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
3 B& }0 j* p, f1 ^' b这里的营卫 也不要局限于表
$ [* k4 F) u" F( M* l/ \里不需要卫气津液么) @7 r; E% w; q. a
在表营卫不和有中风汗出) L ~. g) U* M9 ]+ ~; { g' n
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。3 h1 Q9 W' y4 A" f- K
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
1 S5 |4 U% d2 N5 `: s结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
7 \0 [5 a' D& ]+ u" u结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
8 P% w( C5 Y3 q6 R. _桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的# f6 R- @9 {& R1 @2 j
效果极好啊
X# F* u! v9 ~6 x+ e& k; ^4 N里怎么没有营卫不和？
& h8 e& w7 [% z X( y6 S, Q昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
3 b% j- f# t9 }. [ p% ^3 A效果为什么那么好& @3 t8 T3 ]2 @
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
( V+ [1 n( d+ c; v; N枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
9 K! l+ u. K$ r桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
P# U* j4 h! y9 V- N$ x8 o为什么能甘滋？, i% f+ d f& i3 w ]) q
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了% ?6 C: W8 a' [: r$ |
身体那个部分组织不是这样？$ z3 j& c# C2 _/ h
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通' s# i N/ `7 x
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥# V: N; {3 g4 x' G7 \1 Q+ J5 o
是去解表发汗了么？! j$ T, g! M; v5 |2 v7 w
桂枝不发汗- p5 ]3 Y3 z1 v" u% }
没有条件不会发汗
$ _% j; g# P2 J麻黄也一样
* _4 E, E1 L. e所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。; d& s) I# m* t% D* Y* L
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。$ f/ ` K1 r4 W" z
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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