|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:379 O* ~" ^6 I2 V$ Z
同学们好!* G8 p. G, m4 R
同学们辛苦了
7 |# A* n* m5 J( s人走差不多了我们就开始讲医案
) v7 l$ F6 T( U& A1 d1 ]0 i& S空谈误国 实干兴邦。
9 Z2 l8 b" p/ k3 Z t* m7 n' k我们理论联系实际
& ~8 j7 {. [) @+ K; h$ o反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
% [5 A8 N( t( H7 w王某 男56岁 包头九原区人" B: K7 z% i- s7 D
初诊日期2012年11月12日
" m2 k! L' g% E0 J2 }病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
* k, z4 _: \1 W刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。
+ s+ X7 V# a) ?, M+ h2 ^& d舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。
5 W( `- o7 P8 G9 b h+ @先发了大家辨证思考,练习处方" m) o) U, O9 J3 W# s/ L' v
医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。
7 p: f; Z" a- W4 W% k) O: v! h寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证! I! z% n4 Q2 M+ i
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证' l5 N. Q- ?$ n, c$ Q% H+ Z$ c: F
疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证9 I. p& |4 n8 j
渴
% {/ A9 j8 V9 u2 c溏
- ], Q: V' ^7 X$ \ t3 h/ X9 f里虚寒六纲是哪纲% }( Q* t2 Z. u9 O# T$ I0 C
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。
7 ^4 s& f2 v& u, C. u8 H- j经方虚实概念,虚者为寒,实者为热/ i( t, G. n2 X6 U( j- a: y0 X
时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本
6 U7 Z" c9 ~5 T+ g) Z2 ?从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出
3 J C' q: y+ v太阴主里虚寒,还主血啊! L; l! g0 m% S. Y
本案病久,已经明显伤及到了营血$ J- Q& Z7 l6 F1 x; Z7 U
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗7 p& p* [5 {3 k6 J v
这个是什么
0 D9 Z( M: Z E是不是伤到了少阴了?0 I6 y( n) z9 O" U4 U% y' ^# ]
少阴主营啊% Y# e) T& g& Y7 C2 a2 b( I
虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重1 o8 N8 O+ g& ~8 Q6 v
那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚
; G" A% \+ ]8 ^3 A/ F2 M( ]会影响到气机的# f9 j6 M& A2 @ o9 S4 ~
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
# v, J9 b: R' L+ P# F( C虚寒阴证的病理产物是啥( h& v" [2 q9 o; Q
水饮# U7 a/ Y2 E! C; k. R( I+ `% i8 u
没错
# C; t2 b! z9 J* m/ O$ W饮滞6 s# z) x5 z i9 Z" z$ B7 h
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:277 E1 C0 |; ~" o) `" m
饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证 V; i/ J2 c( B0 p; y2 j7 m# m+ E, |1 p
本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?8 [7 f: I: t& q
身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重 j1 ^4 y, @. Y; B
渝-平常 21:54:588 O6 ~( L' R" F- B$ T( w
太阴饮盛: `/ a, A; [' b: B; g+ }: k
蒙-包头-高海荣 21:55:09
+ s* T- I: {, |0 D. n! a& R2 i: T& {5 k那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?6 a( \/ o r/ N
那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了0 w0 n% K' @; H7 ^0 j
上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰' p" L: t: ?- L$ Y0 b
六纲辨证:太阴少阴阳明合病。5 Y/ N/ e6 Q5 [
处方:大半夏汤(千金)2 g. U6 R) W) M+ U
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克" q" U" q" ~. ]5 v S. \6 O1 o# w
5剂,水煎分三服。/ u; K; R2 l! d5 u2 @
患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。
; ^7 n% D$ Y+ o4 D$ g% |* @服药
) Z4 t' v" ?6 ~# K( _+ j二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。; p7 |: f! Q- k9 R2 l/ V8 Q
三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。, M' ^, u! @% X& f, `
近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。
5 ?: x/ m/ w$ V5 Q一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
' W" f# H1 y* v7 |虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因
8 d- r; \. K- c! w; E5 }" R( P大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治
$ D) x5 Q1 D% M: y$ X" L# i虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题! o( H7 r! D- r0 d
阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存" \3 R; k) }# w6 S) h9 M
胃气亏虚了啊
) X4 B2 Y& S3 H3 r8 t利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及/ k6 b/ v) |7 z" ?
否则只是冬天里的一把火& d3 s, d* s$ Z, ]
再有就是气机问题( Z, Q1 p5 ~& ^6 V& R
虚寒滞证,都会影响到气机0 n6 Q# n e) y
尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集 z" }8 K& }0 @. z! {/ i: I
如大建中汤+ u& @# V1 D: X4 ]& U. `. W
大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。
+ N f# S- j& R; T" h* u本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是
. ?( u5 r. ~) J& q O) d8 \1 R汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦6 D/ }7 @! o9 D2 g, R+ x
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥7 s N; @( Q' B
如己椒历黄丸证+ F. G5 r& b; o
津血化生源泉出题了啊
% G8 p/ b$ C5 P o8 f5 z1 T7 ^所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮, _/ f5 y$ t3 t' ]1 @
坏了么?
) f2 {' |# p, m% a, D# \寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
% z2 l3 A8 T! c1 {/ ^; V4 d5 q* ~所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足
( M! ]5 x( [4 D8 K7 G厚朴枳壳更加强理气# [: Q, G2 A' [7 u9 l5 r
本案还有一个问题,就是营卫的问题" }4 Q7 D( ?, l7 l! J0 S
营卫是气血之用
2 @" C2 K+ B+ _) I b( E3 v是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
8 j& U' S/ W0 b& |我们学过基础的都能理解这个3 l7 t: W. f$ [: t/ h3 P
营卫不和谐,交换不利会出现什么情况# W! r! t) k7 t0 l1 x
卫气营血是互相化生的大循环
* Y8 e4 S! I- v8 w" D" @营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济
% U' t! i$ [1 C$ b3 a否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已4 o, R" ^( S2 ]0 a
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习( c! _) l( @9 @/ I' D
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
% ^9 t6 u+ R$ t4 m桂枝在这里用到了5两,量不小的( r. ^) p" F/ K. @
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢4 q2 W% U9 Q/ x/ n
我们来看药症
' Z8 c P7 T% S, |桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)
! r9 \6 `4 C0 v1 b我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气
9 y) q6 q% g7 }5 N- o6 I) \; O5 J粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功- \. e: e# y$ d) ?3 c0 _
桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。0 q4 H. B2 T- ^8 [
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
6 S n/ g9 D& @解肌?啥意思?$ k7 G. z2 b* o+ @" A' @
蒙-包头-高海荣 22:55:54
" R% L2 O. c" s+ t9 n% L这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
" Z1 ^9 P4 B5 D: V' c( b6 h肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
5 u+ ]$ G* v: Q$ v' f3 k/ q; z表里皆有啊6 B. ~+ p0 N u0 P, G
一切器官脏腑又是什么
9 d- w. F- a8 P! q9 L我们不要认识局限了0 w" o: R) j" W0 y. j, {) R' H
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
- ~& ?1 W. _( _6 a“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题
2 M5 d" F# l0 a* H' F( }& \这里的营卫 也不要局限于表
, M8 q) O6 m" H里不需要卫气津液么: t2 i, u/ X* A$ w7 i% H. v
在表营卫不和有中风汗出& D/ H, P2 [) n$ s4 q
寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。7 ]+ t# I8 B- E8 `, k& U, e
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤! p) x: z( C3 X9 Y
结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。* A1 M: N: r. u8 N- d) c* T- R
结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了3 e8 {4 [* h& u3 ?) ?" u7 C
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的8 v) R$ v- q D. @( u4 v2 Z3 _2 [
效果极好啊' _/ x5 [/ } O B- z W2 s; u( l
里怎么没有营卫不和?
m s! z4 e% h R7 n9 M昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么) g9 m2 G: A8 X
效果为什么那么好
$ G+ B, O/ q+ v* E: R4 V“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样9 e; x" [7 A& D3 x3 G
枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。8 A" w" X" Y/ ^5 c' a8 C1 X
桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外
/ n$ ~* _9 p0 w0 O- c为什么能甘滋?2 A6 b' P9 p" A/ w8 \6 A/ H" J G
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了) w) Y% y! s+ |" H5 U# L4 D
身体那个部分组织不是这样?6 R( |% _. x* v) |: A
麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通. l* `' m9 I m9 s' c3 f$ ^! j
师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥5 f" L1 l$ p7 U( F# b- d5 O
是去解表发汗了么?8 m8 S4 {# g, n w( ~9 h* m
桂枝不发汗
2 t/ L) c. I- @# @没有条件不会发汗
2 L8 W2 Z, C, g( n% x1 n( I麻黄也一样* _; T( ?4 H+ q: \# j
所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
" U2 _% q8 ^4 K今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。( C- _. m1 M9 @
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|