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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37. D+ F- N2 X- S9 U9 ^1 }4 C' f9 v% K
同学们好！# z+ K6 W9 R) n6 b1 W
同学们辛苦了
, q7 y( j( Y1 A, x人走差不多了我们就开始讲医案
4 s1 I9 z; l" Z/ S# O, Z空谈误国 实干兴邦。1 ~* D6 w3 t; ?
我们理论联系实际
2 V- H" j2 F2 c反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
: `4 Z' C0 Q1 h7 h7 h& m% s" X9 N* U王某 男56岁 包头九原区人
O4 x6 S. f4 k% w0 t1 ^初诊日期2012年11月12日8 A; S4 }& }. ` z
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
; V( F3 t) g4 b3 X" t% s3 H刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。) s# p" t0 \. q! f" _. C& U
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。4 O0 ~1 y- `$ |/ ?8 K3 p; ]: ^ X
先发了大家辨证思考，练习处方
1 j* i1 _8 H" O% @医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。/ q; X; C7 M+ h
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证" q# q0 m7 z$ R8 \3 l) ^7 p8 T4 b
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证3 O5 ?- \! R8 i$ u) K" J
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证0 ^! V$ s" @- `" H7 T7 L) M
渴
$ l# e6 [0 ^! A( T) a$ B4 t0 _溏
+ Q% a7 U( b3 N6 R: R( Z9 s i里虚寒六纲是哪纲
! j7 u- W5 h6 S4 L0 }太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。9 _/ f5 D* k" V* y- Z( B
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热; w) S- f, L& E. H7 j8 F9 `1 B
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本: U6 D+ l, E7 C, @6 P
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
( K- e* Z6 @ \5 K4 |& s8 q太阴主里虚寒，还主血啊
6 @/ N A! C& H7 j( x6 M2 x本案病久，已经明显伤及到了营血& C- L5 \4 h6 I, @& V
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗+ X1 q5 i7 W5 ^, {
这个是什么! \+ N) Z0 N" f! T
是不是伤到了少阴了？
/ W7 ~ c+ o' o1 K% N" x4 O- s少阴主营啊
' R" y1 p/ s5 K* K% X虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重1 T/ J, h, U0 S$ a H
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
) }! i7 Y: G8 N* w. w0 N9 d, Z会影响到气机的
+ k+ l9 q+ d- C/ @另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
, u9 b& v: u7 r' c: q虚寒阴证的病理产物是啥 H r# D" y, J3 l7 _+ M: `
水饮
) P/ ]/ `1 s" V没错/ Y* J$ P( T' Q2 ^3 f/ d
饮滞
+ `& m* x! b* O( v# b& E# a/ |蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
. _/ A* d) ~3 L+ d2 R4 g+ L饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证3 n* i& H: c5 D
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？* a% h' t# y4 [# y
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
/ y2 |) m5 Q7 `渝-平常 21:54:58) n9 O: d( x4 i4 P. _. o6 R V
太阴饮盛
! V6 F! @& w+ I0 N蒙-包头-高海荣 21:55:09& i$ F. Y; ?3 F# [6 M
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
& L& w8 W3 E% `3 O0 Z: A) c j6 ?那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了" S1 v; k" n) O' w A
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰3 f0 \* B" c$ f0 t5 ~8 ?0 M! |
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
1 C. p9 v# |. p1 H$ P( r' r处方：大半夏汤（千金）
/ W- L5 w+ b1 K6 C o& `4 O, F+ U/ y旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克$ W, v( t ^; N3 I. c0 q
5剂，水煎分三服。0 p; X& d9 W' n8 I* x" |
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。1 a8 q6 C! ~ m! W$ j+ b7 s9 P8 o
服药$ @ H8 Y4 u' D" Q+ e ~0 t% g# x
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。; a9 G! B5 P0 C9 Y/ r7 w3 q
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
( Z p! A+ J, J# Y/ s! x# t近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
! I) P$ H, C: O6 I1 c一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
1 A7 x6 n! e' t+ q% N, o# m6 w虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
9 r4 q; K( l# z5 `& F7 y' j大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治4 y7 u6 t' |- k. H6 ?
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
D9 u9 R0 L$ \阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存/ z6 w" a/ V V: t2 m( M! _, }
胃气亏虚了啊
5 o- U6 `: d8 V4 F/ H利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
% Y* x. `3 N, J1 }/ \否则只是冬天里的一把火
) i2 w/ }3 A' c- W" }. U再有就是气机问题
3 z& ^( B; ?5 k$ a虚寒滞证，都会影响到气机
2 o4 i- T) B+ R3 m尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集1 Z/ u F. m. e1 N1 \; [
如大建中汤. V# o x3 K/ j0 u
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
0 @0 U' ]/ _9 e( e本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
+ |1 g3 r5 Z6 U0 G1 `& ^5 z汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
# H# E" j& ]5 J8 X7 ]+ [# a下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥, f3 q; t6 D1 q/ {% A9 H1 {
如己椒历黄丸证$ Q; g, A& Q: Q/ J6 p: t/ T' _0 K
津血化生源泉出题了啊
. P, v' C: [0 \$ Z7 O' m2 X: ?所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
6 }" ?- N0 M/ E' n: r0 I" c/ g坏了么？
- y. c- G& `) T; u% I, G2 \- B寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复 x" u( b1 R& J* n
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足) A' ^8 Z) P0 Z- }/ P$ O
厚朴枳壳更加强理气
5 ~: H9 ^/ T% W3 I/ v本案还有一个问题，就是营卫的问题
, k P* L* ^1 D, w营卫是气血之用9 {9 a" I2 @1 o" t; r: J
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础, `" d# h3 x& X2 H" g
我们学过基础的都能理解这个
- q2 ^7 ]" B/ U& z' _4 i+ O营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
+ g7 H$ R- ]& _* |卫气营血是互相化生的大循环
& q( A* J8 [; z$ h营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济6 _* q( h# U; d/ A" E |
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已7 b& D* q1 U! I* C1 |$ b5 _
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
9 Y- ]$ V- B+ e2 o我们只简单讲讲这里用到的桂枝
2 g/ G* l8 D5 t0 A" F桂枝在这里用到了5两，量不小的) L( R* U1 \; h, C
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢1 ?9 F% ?: x- ^( E% b( Y- m% ~) F
我们来看药症
4 X# d& D) z+ \, l. L桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）4 ], Y9 \ J6 Y+ P
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气+ [: N7 u0 O) ?* u b& n( q
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
( m. K9 |$ J: F6 v& C$ r桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。4 y8 h7 O8 `: M& p- P0 E
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
3 L# S) _! l& q& d. @' s! G$ |解肌？啥意思？
3 f9 Z5 }% b! D( y蒙-包头-高海荣 22:55:547 H9 ]0 _$ j! g) L# C
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。5 A0 X' e6 h+ E' [/ J* n# A
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
f4 x: H2 M3 x4 M表里皆有啊
) i+ b5 J+ N( O5 N I- s- W, ~一切器官脏腑又是什么7 [: X. m, D( E
我们不要认识局限了% V+ {3 e8 c) V9 H0 r4 B
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
$ n. e% x8 W h- o R5 N“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
6 M& v) y% r; x3 v9 P这里的营卫 也不要局限于表8 E" B0 C+ J" T+ _4 \
里不需要卫气津液么0 ~1 [" d4 {# j. i& @; y
在表营卫不和有中风汗出
0 f- o& h! b z! |1 Z寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
9 a" T- y* A. B结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
3 C! {( C4 H% E4 }$ T结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。+ y3 P- c& s6 a! Q' i' P+ j
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
$ Y( q" G. ~, u( w: }0 E. `桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的/ T/ Z% @5 O, P3 K1 I. V
效果极好啊! i+ z" a; c6 j4 H+ _
里怎么没有营卫不和？/ j8 L4 v! j$ q4 a( E9 |. Z/ V
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么! }- H, [4 s: Y& k- L9 u
效果为什么那么好
# r* K3 y* s3 p i$ t+ n“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样1 W0 Y7 c+ f8 ?, z4 f9 Z
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。 z3 K3 Y& M1 b7 p8 ^
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
* d& C. q1 F- e# ~$ n为什么能甘滋？! D1 T7 [4 [; r2 o2 ?7 \" X
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了4 E: T( h. ~8 n* y; U/ X
身体那个部分组织不是这样？8 Q0 v2 a" }$ f: x9 k: L% k0 x
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
9 W; Q) t9 o7 K4 |, M# ]师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥$ Z# A( m4 j7 o
是去解表发汗了么？
$ J% m* G, f' v$ q8 v4 [0 G桂枝不发汗
. P+ Y) j. h% I" {4 H没有条件不会发汗
5 e5 R+ f" B' o麻黄也一样
) Q7 S9 T6 e0 O所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。4 {1 _, j: G+ s% a V! {
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。( X* g$ `( M4 Y) p7 i) Q
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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