本帖最后由 经方-明希 于 2013-1-14 13:44 编辑 2 X* _7 b% A, ?( F- i3 _8 z! F' ~: p" y
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今天跟大家讨论一个病例 陈女，学生，18岁，初诊2012.10.23
6 }0 e+ M8 C1 X3 s* _主诉，月经延长10+天。
6 c8 @- g$ F d) Q: M! n患者月经周期尚规则，5-7/30+天，间有小血块，无痛经。常有排卵期出血病史。末次月经2012.10.5持续9天未净遂到医院取止血药至10+天才止。B超：子宫及右附件未见异常，左附件囊肿6.2*4.3cm。' O, s! i, A% Z# C7 v- ]& D
患者因到外地上学，要求服用西药治疗，于大黄蛰虫胶囊一周。7 ^# g, Q# J8 u- `
二诊2012.10.29复查B超左附件囊肿仍在，大小相当同前。查肿瘤标志物CA199 44.05稍高，CA125 7.9 CEA1.67。家属担心病情，11.2行CT检查：左附件区包快，考虑为左卵巢囊肿6.8*4.5cm。
3 Q! b# v* }, q7 ]; ?建议其中药治疗。刻诊：无腹痛，无阴道流血，精神可，无恶寒发热，无头晕呕吐，无畏寒怕冷。无口干多饮。舌质红，苔偏少，脉沉弦细，纳好，睡眠可，大小便正常。 鲁——汤() 20:13:20
6 y( `+ B! x' j/ I排卵期出血,月经间有小血块——血不利；
# ^9 g5 v* s4 W& O卵巢囊肿——水饮，从热已化为痰
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/ V6 h0 B& f% A9 p$ `% D6 w0 w水血互患、病血为水；7 L! R3 i8 I `0 w) t) f
脉沉弦细——沉弦为水饮；脉细为血虚；二者相加又是个水血互患；( Q# j( G$ r5 @+ u$ U; ~- G
当归芍药散主之。3 B/ F5 O0 c# f
晋-党亚波() 20:13:35* C d1 J# T5 r; S: `2 H1 r
太阴阳明
7 W( D8 I: b+ Q饮滞
6 O6 Q. p& A c% ?7 F4 t2 k1 r当归芍药散
0 Q6 U! p: L1 Z# f4 s* |% ]* S1 ~蒙-赤峰-齐永刚 20:13:40
& K! i4 _$ y A赣-昌南-唐克勤 20:10:38
- n$ `) W( Y. T2 a3 R/ D五证：滞
! s0 O f. U5 p9 `六纲：厥阴
( r, h+ v: s$ `! w. \$ q处方：温经汤加桂枝茯苓丸 ! @6 E. x5 _9 j5 i+ p- V
川-中江-冷建波 20:15:360 v, I) P( C8 N$ l- D) }, X" y
太阴阳明
; ^+ u8 R: u" Y$ A. Y饮7 w _! q$ @+ [0 m' G# b4 h ?& X
滞
1 c! \/ o6 J6 h, o7 }当归芍药散合单味川芎汤。
; Z! u+ j4 Q' P" Q9 f$ W6 o+ U- X粤-茂名—谦 20:16:06
3 x/ X: a/ g0 u2 y, ~) P7 P当归芍药散加桂枝茯苓丸
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粤-穗-金铃 20:17:13
* T+ Y7 e0 c# V大家的方都很好 粤-穗-金铃 20:18:30( }+ F2 p% J$ G) B3 w1 D
六纲五证：阳明、太阴。饮、滞
( \" k! A6 v7 Y) K9 `& v处方：下瘀血汤、当归芍药散加桂枝
* w' }- e, Y2 o9 m+ f; U大黄10桃仁15土鳖虫15当归30赤药30白芍30川芎30白术40茯苓40泽泻50 桂枝30( O" i! h" ]0 \
7付, ` \8 a# j! I0 R `
三诊2012.11.92 ^3 q$ G* s: G
患者无不适，无阴道流血，无腹痛，服用中药期间，大便1天3-4次，偏溏。小便正常。舌、脉基本同前。
! n5 l* W# |* d* w1 T/ g处方：当归芍药散、下瘀血汤去大黄+ j. ^) X5 R$ w7 C) k
桃仁15土鳖虫15当归30赤药30白芍30川芎30桂枝30白术40茯苓40泽泻50 6付
% I: M+ H; H4 |# J+ p& w, L7 [, F四诊2012.11.16
5 U! P. y' n* g; } }% @: _. C患者无不适，11.14来月经，经色鲜红、无血块，经量中等，无痛经。刻诊：无腹痛，精神好。舌质红，苔薄白，脉沉弦滑，纳好，睡眠稍差，大便1天1-2次，小便正常。 Q. z2 Y" X5 d' v8 m: C" A) D- J
处方：上方加水蛭15
0 @9 g8 O1 \: y5 E+ l桃仁15土鳖虫15当归30川芎30赤药30桂枝30白术40茯苓40泽泻50水蛭15 5付
1 k& {& e/ `6 B2 [ b粤-穗-金铃 20:22:44
& O6 Y3 K$ |* G* k之后随诊; H8 C! v1 J5 w
一月，月经12.15-12.20，六天干净。再次复诊B超：子宫及双附件未见异常。 1 a" w8 m l3 z# l4 M) v
粤-穗-金铃 20:24:47
, a3 j+ ?7 y1 `8 O0 W患者以月经延长10+天来诊，其余症状较少，B超：左附件囊肿。舌质红，苔偏少，脉沉弦细。结合舌脉我们看出这舌质红苔偏少脉细有阳明热存在，也伤及了营血，有气血失调、营血亏虚情况。8 m* a0 b/ |/ S* }/ j- T: _
月经延长，左附件囊肿，病位在下焦，脉沉弦，说明里有饮。
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: i0 b7 k" r9 S$ @ G: |) c 粤-穗-金铃 20:25:48; ?* Z- {0 q. y) J3 V \* f. i* `
排卵期出血，间有小血块，提示有瘀血存在。瘀血，可以导致妇科的月经不调、崩漏下血，严重的，会导致闭经。
* Q: E$ d0 v+ G! z粤-穗-金铃( 20:26:24$ A/ ~3 W9 S6 `6 m4 U
这五证中就有了饮、滞二证
- y1 { b1 \, f# `0 x- Z粤-穗-金铃( 20:26:42
$ n) S0 h0 U' @1 c4 E我们再来复习一下饮证、滞证。 ) Q6 S, a/ {. C) n) {6 S- t
粤-穗-金铃( 20:26:55! D2 D% f( K$ B! _4 \; |8 C
“饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。证在三阴。是本寒也。” 9 [9 ]8 I" r. L! q" m+ L
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师父书上列出了几项辨饮邪指标
! g+ r6 J) W* W; Y' j+ o) r! d1.无论什么病，见到舌苔滑腻垢浊，舌胖大有齿痕，或有紫斑，脉沉、弦。滑。
$ @ @) \/ X% Z2.形体肥胖，而面色晦滞。或以前身体肥胖，如今消瘦，肠鸣如走水。 3.局部肿胀疼痛，积聚肿块，包括良性或恶性肿瘤。 4.屡用温补不效者。患者就有1.3两项
4 ?; k6 X8 n' n( O8 g& a% S粤-穗-金铃( 20:28:58' w% W0 y( [& W2 b4 o2 P9 }% A
滞者，闭结不通。凡气结血瘀痰凝是也。证在三阴。是本寒也 患者滞证主要表现为血瘀 师父书上也总结了几点辨血瘀指征。 $ e5 l; o# d( M6 g- v
粤-穗-金铃( 20:30:10* j7 G0 h9 d1 }3 o4 l
便血、尿血、局部瘀肿、经期血块、肌肤甲错血络怒张这些明征很容易看出了。; u- M: V4 i& n
暗征还有 粤-穗-金铃() 20:31:141 n: `; o; H# @9 C O6 i: q
下面几点 粤-穗-金铃( 20:32:23
2 Y: D( S# O W ?& n, [1.舌质青暗，或有瘀斑。 2.口干唇破，口唇紫绀；口干口渴，漱口而不欲饮。3.睡梦纷纭，有疼痛者，疼痛如针刺。4.腹不满胀而自云满胀难忍。5.脉弦紧、重者脉迟。6.眼睛的巩膜上有瘀阻的血管和黑点。
" i( X2 v/ b( t; T3 N病人水盛血虚血瘀为主，合有阳明热伤津血。 粤-穗-金铃( 20:33:26& d7 z% z* V. q. ~7 o
方证选用了当归芍药散、下瘀血汤。 粤-穗-金铃( 20:33:53
2 C/ @+ P. ~* j ~当归芍药散，养血温通血脉，清阳明热，祛瘀去水饮。下瘀血汤清阳明热实瘀血。 粤-穗-金铃( 20:35:13
+ z1 y' ]# d' Z) d1师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。5 d6 j, u9 C( n! d# e" L9 k5 B! {# R
下瘀血汤
" X# j3 p7 U7 S5 k大黄（三两）4 T$ S$ F: n' Y" L. |
桃仁（二十枚）
- ?$ z! Y7 j7 E1 f$ v蟅虫（二十枚，熬，去足）
, j9 }: s% `" w/ w& i' E+ c上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。 2.妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之，（《脉经》作“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”）。) S- Z) G! v7 R' v# Q/ a% x
当归芍药散
. f% y: m( e* m) b- @当归三两
( g2 H8 }/ p/ n! g l/ r# V5 h芍药一斤
/ f- ?+ u! O. I) X# J% I芎藭半斤，一作三两，$ m7 B. h4 O$ U2 i! B! S
茯苓四两
/ b$ [& M3 q) \白朮四两7 f' \: v7 \( z, X
泽泻半斤 粤-穗-金铃( 20:36:49
( q6 m5 H# ?% u+ _看看（神农本草经）药症：, L" W" n5 r0 F" e9 }/ w* A: K
当归
3 y' k$ L! Q" `7 Z味辛甘温。主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，主饮之。--温养血脉。 粤-穗-金铃( 20:39:08
4 E/ h; h9 S% T2 `芍药
% r, h' p% G) I0 s) a味酸苦而凉。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。--除血痹，清阳明热。 粤-穗-金铃) 20:40:11
7 G" ^* g7 Q0 t. k5 f1 r; l$ j川芎
C, j. q2 k6 @, H( Y* a0 c味辛甘温。主治中风入脑，头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。--味辛甘温，辛能发散，甘能滋养，温能温通瘀血。
; c9 C3 |3 a4 p9 J/ u8 k% }茯苓# D) R; B6 a" ?
味甘淡平。主治胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。--入太阴，利水饮。
. k* u$ F" c$ e- F粤-穗-金铃( 20:41:02
$ K* n& ]. m" \0 ?+ V泽泻* E; S- p9 l7 ?; Q
味甘咸寒。主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。--入阳明，利水饮。 粤-穗-金铃( 20:41:50+ \* K7 s3 f( D, M& g# V" X+ f
白朮) Z) K* q. G( T5 z
味辛苦温。主治风寒湿痹、死肌、痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。--入太阴，去水饮，化水饮为津液。 大黄：苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。--清热祛瘀。 粤-穗-金铃(20:43:025 u3 f n' T' [5 ?" D9 M
桃仁
/ S5 k9 Z: f! v1 G7 z- {+ v4 E' \味苦微温。主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。--祛瘀。
8 F0 M9 x' I! E! b# O1 Q$ T* ~粤-穗-金铃 20:44:17
蟅虫：味咸寒。主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭。--祛瘀血
% ]! F# F; ^2 H/ E! E7 y7 J9 E% }: ^. Y$ T1 `& Y: G9 }
粤-穗-金铃( 20:44:41
1 J1 O9 X' o2 ^; u/ m8 R水蛭 味咸平。主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。--入阳明和厥阴纲，通血闭和脉闭。
0 v, m* `; ~ G0 t" ^桂枝 辛甘温。治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。--是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。
+ |6 E* a" S% T% m' l8 V$ ^9 O: |+ Y; O( a8 f
粤-穗-金铃( 20:46:12
, s1 b; i0 w- M5 u; T. z( n. q这两个方，主要体现了酸甘化饮，辛咸除滞的配伍。
4 ?# K/ }. f* H: l: Q& p; `0 E4 }7 Z# q% \/ P) C
粤-穗-金铃) 20:46:36, @1 O% b8 \1 @5 K! p6 b
治疗是以温渗、温宣、清温结合/ U& M0 l" C' N( f
粤-穗-金铃( 20:47:03. e4 w9 H2 R5 l& r2 B
今天讲到这，谢谢大家，不对之处请指正。
, w: l9 m9 l! X7 ]7 h( l3 H; S
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发表于 2013-1-14 20:53:47
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