2019-1-9 李锋老师《六神类方解伤寒》第三十八课

sunjianchen

大家晚上好，我们接着学习朱雀类方。
0 j% e4 o. U. N2 W8 m& O) Y* f' S9 R第四个方子。
【葛根黄芩黄连汤】
葛根（半斤） 甘草（炙，二两） 黄芩（三两） 黄连（三两）
% Z8 S2 v- ?1 `) q# T; h, R上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
用“汉传经方解析法”分析一下。
【三才解析法】
' c7 }7 `' W) w8 s. U2 I5 l( [: D阳性药：无
& D, U2 t+ C8 e, v8 {! r平性药：甘草
阴性药：黄连、黄芩、葛根
【四象解析法】
君药：黄连（大寒 咸苦）3两
臣药：黄芩（寒 苦）3两
' p3 ?2 Z# N4 n! x# n2 r葛根（凉 甘滋微苦）8两
  d' O9 E2 q1 X' R, L+ f4 |" S佐药：甘草（平 甘滋）2两
; e5 Q8 \7 h4 }. Z使药：无
/ ^: I9 C# C6 `1 ?  B0 d' [【药症】
药症前面都讲了，就不重复了。这里就一个葛根新药症。
. ]! J4 ~+ `; L( Q! `- d葛根 凉 甘滋微苦
: d) i: J2 h2 V0 P3 f7 G$ q! ]《本经》：主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
《别录》：伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金创，止痛胁风痛。
9 S2 J: q% @* Y! r0 m* n! {通过解析可以看出，方子属四味药的小方，
方中全部是由阴性寒凉药与平性药组成。
我们对比一下黄连黄芩阿胶甘草汤，把方子看作黄连黄芩阿胶甘草汤减去阿胶，加上葛根而成。
减去阿胶，是因为邪热没有伤到营血层面，不需要阿胶来滋养营血。
: o4 D1 k. {- ]& T( v加上葛根了，葛根性凉，内外热邪都能清，补津液、化水饮、清水热，并能解肌清表，善治疗外感温病，还能治疗热邪壅滞的经脉痹阻不通，使得津液恢复，热清身安。
9 P; M0 e# A' S" O5 k; N" T对于热证，葛根必须大量使用效果才好。
下面看条文：
  j0 i1 K* ~) T3 Q0 Y329.太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（宋34）
这个条文的意思是，有太阳外感的表证，误用攻下法，表证不解，病邪内传出现了阳明里证，
& P1 V8 U, X% u8 U水热互结，出现协热下利。
“喘而汗出”，喘是上焦热邪壅滞，气上逆。
热盛外发必然汗出，内外皆热，就用葛根黄芩黄连汤治疗。
- n- F) n; E$ T, l+ ?: q单从条文上去理解，这个方子的治疗就比较局限了。
1 p1 L! w% b) Q; }* C要是从方子的组成上去理解，方子的运用就更广了。
黄连黄芩君臣协同清热燥湿力度强大，
葛根清热滋养津液，去除痹阻。
甘草固护胃气，补津液。
内外兼顾。
可用于单纯的阳明水热互结，腹痛下利，津亏口渴。
0 ?, K) {% }0 k也可用于里热盛而外越，出现太阳表热，形成表里俱热，甚至引发黄疸。
& Q+ b. z% W) |还可用于外感温病发热汗出不解，内传阳明引起水热互结而出现协热利。
归纳总结一下。
葛根黄芩黄连汤
2 z$ y# |# g+ J5 u) \1 c六纲：太阳阳明合病。
0 d: Q$ @# \' S' I0 X; j五证：燥热证。
6 U& U/ a  x) H9 w4 K2 C病位：表里同病，以里为主。
病机：热伤津液，津亏痹阻，水热互结。
# H) ~9 F/ _# W, t, T5 {! P常见症状：热邪炽盛导致的面红目赤，口干渴，多饮，烦躁，小便黄，腹痛协热下利，舌红、苔黄厚腻，脉数等。
; l7 j- U2 D: M" S5 X* u4 q第五个方子。
【大黄黄连泻心汤】
2 K, K; W0 w( v7 M% b9 Z) M/ t大黄（二两） 黄连（一两）
2 C6 N% ]. S! @) @) w上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。
用“汉传经方解析法”分析一下。
【三才解析法】
阳性药：无
8 M9 D- i3 {! V$ l1 j平性药：无
3 r( I& Y  p- n! {阴性药：大黄、黄连
' j' ?2 G6 f: A2 ~9 T1 z【四象解析法】
君药：大黄（大寒 咸苦）2两
2 T( k8 m5 I6 d$ c4 \3 l  ?- C臣药：黄连（大寒 咸苦）1两
佐药：无
使药：无
【药症】
" g4 v1 s4 y7 G" \- ^. U# B! R$ H大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
2 N, n( a  c# T方子就两味药组成，均为阴性药，
2 j* P2 c) z7 D/ o2 M都是大寒之品，药力大，用量就相对小了。
再用泡服法轻取其味，达到清热、祛滞、消痞的目的，
- C; N$ {  d' l8 s7 d/ @4 w- Q' t/ O& e& w且不过度清热泻下，避免伤正气。
在讲条文之前我们再梳理一下对痞证的理解：
$ z& ^" Y7 {( ]0 V痞证在不同的范畴有不同的意思，这一点大家要特别注意，加强理解。
* l" l  h* G  X1.在五证中的定义是：寒热温凉夹杂，燥烦、滞饮互见的，称为“痞证”。
) I& C. d; Y5 l8 i& E其中，热多寒少的，又称阳痞证；寒多热少的，又称阴痞证。
它的范畴最大，凡是寒热错杂的都属于痞证。
' n! Z3 R! p$ r  g$ \- B. D病位包括身体的上下表里内外，
六纲中包括少阳病、厥阴病、以及阴纲与阳纲的合并病。
这是广义的痞，作为一个大证来理解的。
7 t% B+ K3 G. E' |' W7 z2.症状的痞，
* m  w' I1 F; T; F就是《伤寒论》定义的：“心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。”
9 P% b9 y$ E" q; D8 I- @" g: L/ D指的是狭义的“痞”，
症状表现为胀满不痛。
其病理有两种：一种是病理为寒热互结导致的，是真正的痞证的症状。
还有一种是单纯的寒邪或者单纯的热邪引起气机不通而壅滞，也表现为胀满不适，这种只能称为“类痞症”。
3 [6 Z# U3 ^! k# I3 }症状的痞，只有属于寒热互结的病理引起的，才能归属于痞证。
5 L1 R& G. f! @9 Z2 |! M治疗方剂选用的是二旦类方的泻心汤。
  x. V" X( T; \2 m; c而类痞症的治疗方剂，热证的选朱雀类方，寒证选玄武类方。
5 X/ I$ u/ }+ c* Q2 [4 C; z8 B下面看条文来加强对方子理解：
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”是出现了心下痞闷胀痛，用手按着不硬，
脉象是关脉浮滑如豆。
+ {) z. L$ O" ~' o1 u2 z而方药用的都是大寒之品，说明热邪结聚中焦，热邪壅盛，津液不足，气机不畅，经脉痹阻，形成了“痞块”的病理产物，
但还没到结实的阶段，
5 ]. W8 D: ?+ |" [; ^* Z这个“痞”是个类痞症。
进一步发展就有可能出现里实证，如小陷胸汤证。
症状上，除了“痞症”，还会有实热的症状，
如汗出、口干、小便黄，大便干，舌红苔黄腻等。
这个方子的煎服法也比较特殊，用开水泡服，而不是水煎。
药材泡服或短煎，气味就轻，入阳及上焦，破无形结聚。
久煎则气味重，入阴及中下焦，消有形之积聚。
方子中这两味大寒之品可以专清阳明里热气结，泡服轻取其味，服后稍微腹泻，并且会排出滞气，有轻度血瘀的，也可以排出瘀血。
这个热邪也只是刚刚轻微的影响到营血运化，病证还不是很重。
# ~9 V, s. a0 n385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋 164）
  C6 z% w- y% ^7 s这条文说了，有外感表证，给予了攻下，结果表证不解，还内传阳明出现了热邪瘀滞的类痞症。
这时要先解表，后攻里，给你定了治疗的法则。
有外感表证的，要先解表，不能攻下，误下会导致疾病传变。
等外感表证解了再解决这个类痞症。而后就按上条说的治疗。
: S- P4 E, q0 k( s! w8 K% A第六个方子。
4 ~2 ?5 s* m0 Z【泻心汤】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
4 M; ~$ ]) G* w1 V) Z上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
用“汉传经方解析法”分析一下。
3 O# W0 Q: [& k( n1 k【三才解析法】
+ w  m/ v, e9 [/ r/ g阳性药：无
7 v% Q! H9 R  ~9 i平性药：无
* R& I7 {+ X- `4 i0 |3 v2 `9 W8 V阴性药：大黄、黄连、黄芩
【四象解析法】
君药：大黄（大寒 咸苦）2两
4 R: K, k+ z4 X, z臣药：黄连（大寒 咸苦）1两
          黄芩（寒 苦）1两
佐药：无
7 U' X& B: ]( |  K# z& s使药：无
+ w- V+ A  {) m- ?; G: D2 \这个方子就是大黄黄连泻心汤加黄芩。
3 P2 d9 Q# q4 A《伤寒论》几个版本里，有的大黄黄连泻心汤里有黄芩，有的没有。
9 r6 |* K0 X  f$ x+ Z4 }# t从理论的角度上说，加黄芩更好些。黄芩既能加强清热作用，也有散郁解结的作用。
特别是邪热影响到营血层面时用上它更好点。这两个方可以结合着理解，无大的区别。
9 }4 P1 z% C& k* l归纳总结一下。
1 I( S9 k' w2 f* X+ B( m0 _大黄黄连泻心汤
六纲：阳明病。
五证：燥热证。
2 _% z- S3 T+ p2 C病位：以里为主
病机：热邪雍滞，气机痹阻痞结，血脉不畅。
* ~8 [3 ~! [) \: a常见症状：热邪雍滞导致的面红，口苦口干，或口舌生疮，烦躁，心下胀满而痛，按之不硬，小便黄，大便干，舌红、苔黄厚腻，脉数或关浮等。
第七个方子。
【小柴胡加黄连牡丹汤】
+ N$ n  d: l. U+ I柴胡（半斤） 黄芩（三两） 人参（三两） 栝蒌根（四两） 黄连（三两） 牡丹皮（四两） 甘草（炙，三两） 生姜（三两） 大枣（劈，十二枚）
上九味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 [根据桂本整理]
用“汉传经方解析法”分析一下。
# h) R% F) y7 O# i0 Q1 V0 r' p# j【三才解析法】
阳性药：生姜
, i6 E' M) Q  I4 q' r8 b平性药：甘草、大枣
. a& h: A0 u5 X$ l阴性药：前胡、黄芩、栝蒌根、人参、黄连、牡丹皮
% d. ]* a- n& C" L: T$ f0 h- P【四象解析法】
君药：前胡8两
臣药：黄芩3两、栝蒌根4两、人参3两、黄连3两、牡丹皮4两
佐药：甘草3两、大枣12枚
使药：生姜3两
【药症】
前胡 凉 辛苦
- ~- s( d# d- F+ D0 D《本经》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
花粉 凉 甘滋苦
《本经》主消渴身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤。
* L2 R& `# W8 _7 N$ k人参 凉 甘滋
+ n4 K  g# n' u《本经》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
  u& C0 f! p  M" _) P丹皮 凉 辛苦
《本经》主寒热中风，瘛疭痉，惊痫邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五藏，疗痈疮。
0 d( X: O6 [; b* J+ H" }生姜：大温 辛
$ T! ~1 `! _! h2 i3 [: c% }《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
通过汉传经方解析法，再对比小柴胡汤。
3 _* p9 a6 k/ z2 y8 [% f! g我们可以看出，这个方子是把小柴胡汤去掉了半夏，加了栝蒌根、黄连、丹皮而成，

. c6 Q# V4 S3 C: y, _
一共九味药，属于大方，在大方中虽然有使药生姜，但是只有一味，
* P3 {8 J7 O: `根据方剂归类原则，七味药以上的方剂属“大方”，有一味使药，可以归属四神类，
# f( b) i2 G+ y1 @那么这个方以寒凉药为主，归属朱雀类方。
& D2 q2 M4 e' N  \6 `& `4 j对治的是燥热证兼夹了轻微的凉滞证。六纲上看太阳少阳阳明都有。
9 \# n0 U. ^- }7 C; f下面我们结合条文来理解：
6 C( ~# T9 B: X# W4 f温病，头痛，咽干，发热，目眩，甚则谵语，脉弦而急，小柴胡加黄连牡丹汤主之。（《金匮要略增补》据桂本修正）
9 s# K; ~, A- Z( [1 C: c2 X2 |" O这个条文出自桂本《伤寒论》，在《金匮要略增补》当中，恩师刘志杰先生对这条条文予以了修正。
3 K# P1 w% ]1 x/ }. L条文的意思是，得了温病，发热汗出，那是有太阳表实热证了。
* |  m  O# a! J+ H" X# B) H+ _8 A接着又出现少阳的一系列症状，少阳是夹有水饮上逆的。
但是病继续往阳明传变，那点虚寒水饮也因为热盛蒸发，而变得很轻微，
4 ~# v% L+ s! i( ?) R7 O阳明热盛的症状变得明显了，甚至出现了谵语。
8 z+ \6 i+ _% e7 R# z此时会因热邪较重而津亏口干口燥的，因此加了清热生津的栝蒌根、清阳明热的黄连。
热邪还影响了营血运化，因此加了丹皮。
0 y  R# v! k$ d' y因为津亏，所以去掉了辛燥的半夏。
$ v1 X, \& `) }8 s8 z没有去掉生姜，说明中焦还有轻微的虚寒水饮上逆，用生姜温化水饮，固护胃气。
虽然邪热重，但尚未形成里热结实，进一步发展就有可能大便硬的谵语了，那就要用到大柴胡汤。
$ b& i* H2 b. K& D/ Q- x6 J  X归纳总结一下。
小柴胡加黄连牡丹汤
六纲：太阳少阳阳明合病。
五证：燥热证。
* x  m1 J) q4 g8 t. T1 C2 P/ d病位：以里为主。
6 _6 E* p( {/ J# ~( C2 a病机：热邪雍滞，气机痹阻，血脉不畅，夹有轻微水饮。
) J5 w' N* f- s: H常见症状：热邪导致的面红，口渴，多饮，头痛，咽干，发热，目眩，烦躁甚则谵语，小便黄。脉弦数。舌红苔黄腻。
0 |8 R( D' `1 l* X5 z) w: _4 i回顾这两节课的七个方子，均属朱雀类方，
  \. r+ |3 b$ d. A1 g- \) z对治的都是热盛的燥热证，病机多为里实热证，水热互结。
) V- K' r9 q" ]实热程度由轻到重，除了具有一般的燥热伤津的，水热互结的协热利，
还有影响到或伤到营血层面的，重的也会达到热结气滞欲结实的阶段。
/ }: z/ K. B" M' V, I临床上需要根据不同的阶段选用不同的方子，
" T1 [( w/ l+ D- s, H% a+ N避免病轻药重伤了阳气，变生他病，也不要用药太轻影响疗效。
好了，今天就跟大家交流到这吧，下周由师兄禤宝子老师为大家讲解剩下的方剂

derogba

拜读！

yaochunhai

学习，谢谢

wangjizhi

大黄黄连泻心汤已看，谢谢

wangjizhi

学习学习，辛苦感恩