2018-12-20李昱昊老师《六神类方解伤寒》第三十五课

sunjianchen

大家好，今天我们继续学习白虎类方。
上节我们学了2个不含温热药的白虎类方，它们用药都不超过六味，属小方。让我们看看接下来这个方又当如何：
【竹叶石膏汤】
竹叶（二把） 石膏（一斤） 半夏（洗，半升） 麦门冬（去心，一升） 人参（二两） 甘草（炙，二两） 粳米（半升）
: n3 g& q1 }5 D. g' a; d: S上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。
此方有七味药，属大方，方中用了性大温的半夏。来解析一下：
【竹叶石膏汤】
& }, Z, z. w$ j  M+ {1 Z  F: E汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：半夏0.5升
平性药：炙甘草2，粳米0.5升
阴性药：石膏16，竹叶2把，人参2，麦冬1升
3 u: o+ K! H0 x6 c" O( w四象解析法
君：石膏（凉 酸）16
臣：竹叶（凉 苦）2把
人参（凉 甘滋）2
- z4 N) |2 j7 Y1 p麦冬（凉 微酸甘滋）1升
& E8 `( B% |& [+ F佐：炙甘草（平 甘滋）2
) [4 h8 ?) n0 X. R0 r4 |7 P  s粳米（平 甘滋）0.5升
使：半夏（大温 辛甘淡）0.5升
9 V8 X! g" j; K; Z4 n此方以石膏为君，竹叶、人参、麦冬为臣，方剂整体为凉性，但用了性大温的半夏，那么该如何归属呢？
& Z; o5 @; _7 H$ @" x; [' x之前反复讲过相关细则，用七味药及以上的“大方”中，含一味使药的仍归属四神类方。据此，竹叶石膏汤属白虎类方。
- A; o2 V6 V9 G8 O' G再来讲讲药症：
石膏  凉  酸
8 a. d. F1 x: h& {+ S$ u: [《本经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
" Z, |! M- F& s/ Y, ]竹叶  凉  苦
* b+ V6 Z' E! _' r+ }《本经》：主咳逆上气，筋急恶疡，杀小虫。
" r) X3 {# K9 y5 X人参  凉  甘滋
. c: x, ]# h( S4 k5 i- R《本经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。
# _7 w% X) v4 {麦门冬  凉  微酸甘滋
4 M5 q$ e0 c' q6 U( n0 X* s《本经》：主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。
甘草  平  甘滋
《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
: S% q, N% C7 g1 Y粳米  平  甘滋。
$ g5 ]9 R6 b8 j3 _2 i9 V! ]  h  ~《别录》：益气，止烦，止泄。
半夏  大温  辛甘淡
《本经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
1 e0 j4 M- d: G+ _3 A% {本方也用一斤石膏为君，能清表里的烦温之邪，降逆气。
1 k+ f! E9 Z. j: r4 F竹叶性凉，能协同君药对治烦温导致的咳逆上气。
竹的品种繁多，该用哪种的叶呢？经方用禾本科刚竹属淡竹（Phyllostachys glauca McClure）的叶子。
而《中国药典2015年版》第328页规定的淡竹叶（Lophatherum gracile Brongn.）药物基原为禾本科淡竹叶属，是明代《本草纲目》中的“淡竹叶”，与《名医别录》中的“淡竹叶”同名异物。
大家需注意，别混淆了。
麦冬、人参、炙甘草、粳米都具有甘滋之味，能护胃气补津液。
( t/ B$ u; i6 _+ H& O, w# @尤其是麦冬，善于对治烦温导致的胃络脉绝与羸瘦短气。
使药半夏大温，能对治虚寒水饮，善于降饮逆治呕吐，后世称其为“呕家圣药”。
/ V# G8 `% B( ?4 x6 n2 r: g2 ^9 }在本方中作为沟通阴阳的信使，对凉性的君臣药能起到制约与调和作用。
) E  S$ G7 m  A5 Q0 c看下相关条文：
8 m1 ^& }; w3 O8 X伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。（宋397）
, |5 {% H' I" n& R$ H! ^外感表证已解，还余留了内伤病症需要对治。
这条没有像白虎加人参汤的条文那样强调口渴，它强调的是虚乏羸弱，
可见胃气伤得厉害。麦冬等甘滋药正适宜对治。
“气逆欲吐”，以方测证来看，此处的上逆呕吐有虚寒水饮参与，所以用上了大温的半夏去对治。
  E7 ~1 z8 z. M$ Y& f总体而言此证还是以烦温为主，
若虚寒水饮再严重些，则要进一步加用温热药，而不能仅以白虎类方对治了。
5 \0 z' E* v5 K9 ~( n* G' d! h看下一个方剂：
8 Q" n- ]: j5 x9 v【赤石脂禹余粮汤】
赤石脂（碎，一斤） 太一禹余粮（碎，一斤）
上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
: A' C8 |, b' Z( ~0 A5 J这是个2味药的小方，先作解析：
【赤石脂禹余粮汤】
汉传经方解析法
+ G0 S  _, |0 ]三才解析法
0 h, L' m% m) N( m5 E& j7 |) v- {阳性药：无
平性药：赤石脂（平）16两
' X3 q6 u' F; ]6 {9 o阴性药：太一禹余粮（凉）16两
( L/ `1 h/ y# P5 x' n: F3 Z  Z四象解析法
君：太一禹余粮（凉 甘淡）16两
臣：无
佐：赤石脂（平 甘淡）16两
使：无
* C. {, E8 [9 M* ~# V7 F) e太一禹余粮性凉为君，赤石脂性平为佐药。全方整体为凉性，对治烦温证，属白虎类方。
看下药症：
太一禹余粮  凉  甘淡
. I+ {7 s3 t- k9 J) _《本经》：主咳逆上气，癥瘕，血闭，漏下，余邪气。久服耐寒暑不饥轻身飞行千里神仙。
7 e$ f) w$ `- v赤石脂  平  甘淡
《本经》：主黄疸泄利，肠澼脓血，阴蚀下血赤白，邪气痈肿，疽痔恶疮，头疡疥瘙。久服补髓益气肥健不饥轻身延年。
太一禹余粮，又称太乙余食，是矿石类药物，属褐铁矿中的一种。
) W& I6 t1 S! P7 X" k《本经》中的余禹粮、太一余禹粮是2个不同的药物。此方方名写“余禹粮”，但药物组成写的“太一禹余粮”，不要弄混了。
它性凉主对烦温，味甘淡能渗利水饮，还能活血消癥。
, K# Q! G& E' m- x, k赤石脂也属矿石类药物，药物基原是多水高岭石。这个药在前不久的玄武汤类方最后一节讲桃花汤时讲过，
! K2 C, }' P  |9 [$ l/ e; O* f《补遗》把它比作肠道的“干抹布”，专门能搽除水湿、痰饮、脓血等“脏东西”，能止泄利而不留邪。
这两味药都是矿石类，有重镇降逆之功，故还能对治水饮上溢冲逆导致的咳逆、呕吐等。
本方能针对烦温导致水饮瘀血停聚，常用于止泻止痢、止血、止尿频等。
; }' {0 Z( s- O9 K看看条文：
387、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之；利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
* G+ ?" a  f7 G/ n1 V- p# Y服泻心汤后，又误用攻下法，导致下利不止，此时需要止泄利固脱了。
7 A  F9 K6 W6 P/ |" Z+ ]条文说赤石脂禹余粮汤主之，以方测证，该是烦温导致的下利不止。
; k( r; z" N4 P% `' w5 f' T4 L临床应用时遇到下利不止的，能套用这个方子吗？我们反复强调，要辨寒热轻重。
赤石脂禹余粮汤对治的是烦温证；若为燥热证，用这个方子力度是不够的，要加黄连这类的寒药；
5 K  c. ?4 I( d& }  ]若为寒饮证，则应该用玄武类方，如桃花汤；
寒热错杂的，可以考虑赤石脂禹余粮汤加干姜。
首辨病理寒热，次辨病位表里上下。这条讲得很清楚，“此利在下焦”，可见赤石脂禹余粮汤是能针对下焦病位的。
5 t8 I3 y4 g2 H% O“复不止者，当利其小便”，赤石脂和太一禹余粮的确能淡渗利水，但利小便的力度不像茯苓、泽泻一类的药那么强。
若水饮更盛者，还需要加用利小便的药症，也是需要辨寒热来选用的。
: R8 J* S: w2 M' E9 T9 N还可以假设下条文没说到的情况，
2 n7 }2 T9 t3 a3 F如果伴有下焦严重的气滞、食积，临床见到腹胀、矢气多，排出物完谷不化等，
即使证在下焦烦温，仅用此方也是照顾不周的，所以还需辨病理产物来对治。
1 M' d3 R; }+ ?7 h0 h" r, c' c临床病症千变万化，我们要先抓住寒热的大方向，这是根本；
9 r& c  n. q- m  h! K* w进而辨析寒热轻重，选用对证的六神类方对治，此则为这轮课的重点。
再看芍药甘草汤：
【芍药甘草汤】
芍药（四两） 甘草（炙，四两）
, L6 o6 z  Z/ t/ d- A2 E5 l上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
此方中的芍药，宋本作“白芍药”，唐本作“芍药”，应以唐本为正。

9 l3 t9 m  ^: V+ o5 M( R
见《唐本伤寒论》中国医药科技出版社1994年1版1印第306页。
6 ]$ r% c  p. L/ L. d, B, S$ I  ]6 C
这也是个2味药的小方，先作解析：
【芍药甘草汤】
汉传经方解析法
* A7 H0 @( _1 p三才解析法
阳性药：无
3 v$ w) C& {. V, j平性药：炙甘草（平）4两
阴性药：芍药（凉）4两
; c  t* e  G6 J( U! E. b四象解析法
君：芍药（凉 酸苦）4两
! z. r- i2 Z. s- g' g6 x0 [2 @臣：无
$ x, v" ]2 ]! _0 g1 V佐：炙甘草（平 甘滋）4两
, e  L; L5 o2 p; d7 ^使：无
芍药性凉为君，炙甘草性平为佐。全方整体为凉性，对治烦温证，属白虎类方。
! Y! ]( i0 ~! D+ f) v& m再看下药症：
5 L  q8 b+ |9 z- K6 o0 u赤芍  凉  酸苦
《本经》主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
甘草  平  甘滋
《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
芍药，如今临床建议用赤芍，市场流通的“白芍”多为煎煮后去皮的炮制品，效果较差。
/ x4 C( D5 L' ~  M0 K它能敛化烦温热邪，能活血解痉止痛，还能祛除轻度的食积，俗称“小大黄”，泻而不虚人。
: `6 T+ v1 X3 h1 n' D1 n# Q) w+ H虽说“泻而不虚人”，但太阴里虚寒者还是不宜滥用的，请参考这个条文：
“137、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（宋280）”
3 y9 |' p% m" G- H' d这条说得很清楚，太阴病，脉弱、便利的，原本方药要用大黄、芍药的，也得考虑减去它们。
炙甘草甘滋津液，护胃气，还能缓解四肢筋肉津液不足导致的挛急，可以辅佐君药去缓解四肢痉挛及屈伸不利。
" q6 j/ V7 {+ q  j1 l$ ]方证相关条文：
+ T8 y" ^* |1 h$ t9 ]8 I/ y350、伤寒，脉浮，自汗出，微恶寒，小便数，必（心）烦，而脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，得之便厥。咽干，烦躁，吐逆，当作甘草干姜汤，以复其阳；重发其汗，复加烧针者，属四逆汤；厥愈足温，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；而胃气不和，谵语，可与承气汤。（原宋29，《补遗》据《脉经》修正）
) y  b0 R' w5 h: r9 b. @这条也是论述误治后的变证，已经出现脚挛急了，还用汗法，进一步损伤了津液。
5 v# p0 `: T( B, l( J4 C适用于芍药甘草汤的那种情况，刻下应当是烦温证，
; o  l& [' g. c+ v3 g" ?9 j- r7 {3 v否则之前刚用过四逆汤对治过寒饮证，若是还余留有里虚寒病机的话，是不宜用芍药四两的。
" X8 f4 w4 I+ V+ b如果有表虚寒的情况，仅用此方也是不合适的。可以参考桂枝加附子汤的条文去理解：
“316、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（宋21）”
+ W- W- W4 @7 F* J同样有四肢的挛急、屈伸不利，这条就是寒饮证为主了，所以加用附子对治“踒躄拘挛”。
7 X! V: y" t0 b4 x7 X2 O! d' @还有芍药甘草附子汤，是在本方基础上化裁出的，把芍药、炙甘草、附子都用上了，也能对治脚挛急，属阳旦类方，适用于阴痞证。
这一比对，再一次强调了“脚挛急”之类的诸多症状都能在多种病理下出现，用方药对治，需辨析寒热轻重。
+ Z. ~7 h: N$ o% A- ~  j$ ~' Q今天就讲到这儿，谢谢大家！

84539

抢先学习，多谢

风儿吹吹

学习了
* e1 x# t, C; ~& V$ a4 X$ o

wangjizhi

xuexile 谢谢汉传

wangjizhi

再次学习，谢谢汉传