2018-12-12李昱昊老师《六神类方解伤寒》第三十四课

sunjianchen

大家好，今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。
: Z, f, \5 D. O$ G, T$ d在本轮课程里，我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。
8 N1 \& N2 I& u/ O前面学了，寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分，偏寒的程度较轻为凉滞证，较重则为寒饮证。
上周课后，有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。
/ ]# }# E4 g! U/ F  N6 c0 @这里需要注意，本轮课中反复提及的“烦温、燥热”，是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的，偏热的程度较轻为烦温证，较重则为燥热证。
/ W" `+ r" ^1 l, u这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴（口干舌燥）”等症状名词区别开来。
) M/ l; ?( o5 N+ A; L5 M: k& J见到“烦热”症状，不见得能辨为烦温证，要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重，才能辨之。
. n  e( c% w( }$ l) k若偏热程度较重，则“烦热”症状亦能见于燥热证；若偏热程度较轻，则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。
更有甚者，虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状，还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等，例如前面讲过的五苓散证。
“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证，如前面讲的茯苓四逆汤证（本对治阳痞证，可被借用于治寒饮证）。
* F8 s) e/ R: Z' {$ C5 f/ r0 X) K( K许多症状都是可以在多种病理下出现的，待会讲到方证条文的时候也会提到，大家亦可自行推衍。
论及对治，烦温证我们要用白虎类方对治，用寒药则太过，应以凉药为主；
若对治燥热证，则需朱雀类方对治，用白虎类方则力度不及。
以五行而言，白虎为西方金神，先天本温而后天反用凉。
为对治烦温证，白虎类方反用凉药，正合此义，冠名“白虎”名副其实。
白虎类方可以有使药吗？白虎类的“小方”无使药，“大方”则至多有一味使药。（六味药以内的方剂属“小方”，七味药及以上的属“大方”。）
) n( }7 I4 c4 Z, i0 C6 ]' |“白虎”之名，以及这里的“小”、“大”之数，都源自古代天文学的四神七宿，这些内容在前面的课里已经详细讲述过了，故此不赘述。
6 U# y* D! j/ x  G1 D$ s3 d( c接下来看第一个方剂：
$ ~) p/ e6 R$ G7 e【白虎汤】
$ h& ~  D; j7 J! W( O8 j) Q知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**）
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
, c; _* ^. W6 P- z7 P! J此方以白虎为名，有四味药故属小方，我们来解析一下。
【白虎汤】
: s6 U3 q6 ?+ x# j3 r% }汉传经方解析法
三才解析法
  L" `$ z: U/ {0 C/ i; v3 y3 s1 v* ?6 t阳性药：无
9 L4 L9 T/ y: o7 Y. O& m平性药：炙甘草（平）、粳米（平）
- e$ w% E6 C, Q1 i  ]5 _4 n* B3 l  k阴性药：石膏（凉）16、知母（凉）6
1 n' U% |5 W6 J2 K% R; J3 F! s凉性药与平性药各2味，方剂整体为凉性，属白虎类方。
四象解析法
君：石膏（凉 酸）16两
% Q/ M, H7 v6 ?* ^5 O/ B. i! t; c臣：知母（凉 甘滋苦）6两
佐：炙甘草（平 甘滋）2两
粳米（平 甘滋）**
6 u' y7 h" N. k/ I8 ^使：无
8 `5 Y6 m. E% B! X6 b4 l石膏性凉，正是对治烦温证的典型药，本方用16两为君。
2味平性的甘滋药能固护胃气，滋养津液而助阴。
接下来看看具体药症：
; {& u  L5 \, `# K石膏  凉  酸
《本经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
知母  凉  甘滋苦
《本经》：主消渴热中，除邪热，肢体浮肿，下水，补不足，益气。
; \* N/ {4 t0 p7 s; _8 @甘草  平  甘滋
! y1 V' v$ S  J《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
粳米  平  甘滋。
$ F1 e5 S) S  V, _/ {《别录》：益气，止烦，止泄。
0 ~8 O* t* h& L% X石膏能除热，适用于烦温证，它的药力能清里也能达表，《名医别录》说它能治“身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热”。
石膏主要针对气病，能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。
烦温气滞造成的腹中坚痛，它也善于对治。
2 M/ E4 I8 F) b% O9 }需要注意的是，若热的程度重到了燥热证的地步，仅用石膏这类的凉药是力度不足的，此时需加用寒性药。
知母也性凉，此方中它能协助君药解热、止渴，亦能利水消肿，能对治君药照顾不周的饮病。
; B' L/ U, L2 H+ }6 E阳明病或太阳病烦渴引饮，容易导致胃肠水饮不化，即“水渍入胃”，
水饮内停而与热互结，津液不化，更导致烦渴加剧。
6 K0 C) G8 V; Q7 m$ C  M& p水热互结程度不重的，知母能对治；
若热甚，到燥热证的情况的需要加用寒性药；
7 x6 S$ O! {8 J* w# p- C& F+ \; J若水饮甚，则需要配伍具有甘淡之味的药物。
7 J& N0 ?* r9 X/ x8 d" C3 A5 ]佐药炙甘草和粳米，都能甘滋津液。
甘草人称国老，配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用；
3 g9 ^; Y1 j" v5 i粳米更是日常食物，很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。
成都老官山汉墓，出土了西汉时期随葬的《六十病方》，其所载医方用甘草较为罕见，而用黍米类较多。
+ R- O/ C2 c/ m+ b, s用甘草也好黍米类也罢，皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。
9 B; v+ P+ x$ c**粳米有多重呢？
$ y1 P: F% n5 F7 N9 h《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍，而2龠的体积正是1合，
由此可知**黑黍米重量为6两，
7 S& I$ x3 d' y而**粳米的重量亦与6两相差不远，约95g。
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。
现代研究表明，在白虎汤煎煮过程中，粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠，
* M3 [6 c( n0 A4 B, H% Y这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮，能增加其有效成分的实际服入量。
" Q8 G8 T+ }5 T: j$ m) F3 u接下来说说白虎汤的相关条文。
65、阳明外证中风，若自汗出者，白虎汤主之。（拟补）
. a/ Y: D- j7 _, b- u阳明外证，是里病的外在表现，
, ~6 O: R. s) Q9 ?  b; [本质上是表里实热同病，即太阳阳明合病。
! z0 G! V4 |6 d( g# G白虎汤整体性凉，能清里也能达表，能对治此证吗？
刚刚学过，烦温证它能对治。此证有自汗出，提示其津液很可能还未伤，其热很可能还未至燥热证的地步。
. G, a3 x" e5 j9 W0 G8 i! i' ^临床处之，则仍需详查形候以明辨之。
“自汗出”的症状，方中石膏能对治，其味酸以敛化，适宜对治烦温导致的汗泄不收。
+ o# @' y6 t, c& b: Y188、伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。（宋176）
% R/ R% i! F4 D2 q! ?$ f5 k5 f188、修正：伤寒脉浮涩，此表有热、里有寒，白通汤主之。
. z7 x  X* s- c7 B- a此条宋本有错简，《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正，应该以白通汤为主去对治。
临床遇到表热里寒的情形，我们要警惕，注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越，
我们关联下这个条文看看：
# g$ p  Y7 k& L0 |) U* l* q2、病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（宋11）
' p1 R+ D/ t. H$ |2 L6 P  R看前半条，“骨髓”在此指人体的里病位，并非具体指骨内之髓。
6 I- i( Z9 v9 l/ Q! q这种情况俗称“真寒假热”，会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象；
$ `& K7 i, o' D/ K身热却反而想要添衣、盖被，口渴却想喝热水，喝的往往不多，脉大而无力，
- n, v) O: l' L2 S; k. h且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。
所谓“真寒假热”，其实此证表病位的热症也不见得是虚假的，只是较里虚寒的主病机而言相对次要。
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的，则考虑加用沟通阴阳的使药，
# `7 o( |& ]& R" A大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
$ J) z0 G: C" M若里虚寒见“下利清谷”症状的，考虑四逆汤证。
2 m1 Z: _2 f: g% o8 U若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢？
3 }+ R# l& S: M# C我们反复强调，还需辨表热的程度、里寒的程度。
2 \+ K  Y; O* J8 w* t1 J/ J; q若表烦温里寒饮证，可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治；
若表烦温里凉滞证，则用白虎类方与青龙类方合方对治。
若表为燥热证呢？大伙请以此类推。
3 H1 D: F. m6 ^8 m' C% I/ p$ W189、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（宋350）
这条则是里病位有热，表病位有寒象。
“厥”字的意思很多，在《伤寒论》中主要有2层意思，
! e6 U5 X0 T6 Y. y0 q' G, X一个是就病机而言，指阴阳之“屰”；另一个是就症状而言，指手足逆冷。
《说文·干部》“屰，不顺也，从干下屮，屰之也。”
「屰」字，甲骨文象颠倒的人形，经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」，本义是倒逆不顺，是「逆」的本字。
先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文：
171、凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（宋337）
「厥」字在汉代已经产生了多种意思，其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思，据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
汉字六书所谓“假借”，虽不能产生新的文字构型，却能使文字产生新的意思，亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用，故后人称“本有其字”的借用为“通假”。
- g" j# B& ^# W5 \! x若按「厥」字本义，「欮」仅作声符而不表义。
「瘚」则不然，作为亦声字，它的「欮」既表音又表义。
而「蹶」字，亦作「蹷」，是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字（此字引申义也不少）。
在使用过程中，「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字，久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意；
而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。
* ?2 O# q* Q6 O, n《伤寒》一书用“厥”字，主要与「屰」字符义合；言手足，可看作从「足」字符引申而至的四肢义；言阴阳气，则可看作「欠」字符的引申。
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”，
- k: X* i+ j( e) d则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得，亦可能与「绝」字有关。
: t# H1 ?8 d7 F" o: l; f8 F恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”（晕厥甚至短暂的昏迷），
前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥，
此二义则主要与「瘚」有关。
汉代刘熙《释名·释疾病》“厥，逆气从下厥起，上行入心胁也”之说，
0 n3 U: [4 Q/ G, S/ M亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚，屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时，「厥」作此义已然是常态。
. H6 T+ r8 x5 b/ K- B$ B0 f4 [晕厥，有「瘚」的气上逆义，也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。
关于《伤寒》中“厥”字的用意，恩师还讲了个很重要的要点，在《伤寒论类编补遗》第165条前后，感兴趣的同学可以再翻书温习一番。
回到第189条“伤寒脉滑而厥”，
此处「厥」指手足逆冷的症状，也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。
“里有热”，需要辨热的程度轻重，
轻的可以考虑白虎类方化裁对治；重的，到燥热证了，就需要用寒性药，得用朱雀类方。
表里同病，寒热错杂的，得加用温热药，或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。
( R* j; K5 z$ z8 T此条若仅考虑套用白虎汤原方，则难以吻合寒热病理，
' n/ j, W& _1 H临证尚需审慎。再看下一条：
242、三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（宋219）
) q& C+ ?+ w0 q" L! H4 s3 i此条讲三阳合病。
其太阳纲病症“身重，难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒，饮停于表而导致的，病理本质上要考虑寒热错杂；
/ p9 @5 R6 ~/ k: d% M. H' O, S8 a6 k少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主；
  ~5 B7 ~4 l7 o2 P# ~阳明里实热，需要辨轻重，这个反复讲过多次了。
- H$ z3 [/ |; i$ r) ^" A( c- Z) Z“下之，则额上生汗、手足逆冷”，是设举一例，推论误下可能导致的不良症状，
8 |2 u4 V& \9 I" P: T可以参考第427条（宋6）的温病误治来理解。
. A' E4 |2 t! }* c! m此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果，提示有里虚寒的病理。
$ L% x/ P; d2 I* A# J“若自汗出者，白虎汤主之”，与这节课最先讲的第65条类似，
有“自汗出”，提示其津液还未严重受损，其热很可能还未至燥热证的地步。
病理上有表里的烦温，亦有里虚寒，
考虑用白虎类方加用温热药对治，或合方论治，皆本寒热偏胜、轻重尔。
+ B) E, h1 p: [4 K综合相关条文，白虎汤主要对治身热，自汗出，不恶寒反恶热等症。
从药症看它的效用远不止于此，但终归为烦温证所致。
, {# p- S- {/ k3 q6 a4 Y2 d7 K若临床遇到热重至燥热证，则需加用寒药；
若夹杂有虚寒证，则需加用温热药。
接下来讲第二个方剂：
( T( Q; U( v' V! l, ?: P8 Q【白虎加人参汤】
9 v. s1 D4 ?/ Q  z+ b* u3 P: c3 i知母（六两） 石膏（碎，绵裹，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**） 人参（三两）
上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：无
$ f5 y9 b3 c/ {1 r9 F$ O3 Y; l平性药：炙甘草2、粳米**
阴性药：石膏16、知母6、人参3
四象解析法
君：石膏（凉 酸）16两
' h  E! u( Z- l" l/ s+ U1 C臣：知母（凉 甘滋苦）6两
$ b$ Y. [3 R& t' [+ d( F人参（凉 甘滋）3两
+ _# X/ a8 r2 R% ?# P* [+ Q佐：炙甘草（平 甘滋）2两
粳米（平 甘滋）**
8 t: E5 u; F7 q' [# ]# S. z+ ~* R4 R- n使：无
本方是在白虎汤的基础上，加了3两人参，仍归属对治烦温证的白虎类方。
人参性凉，在此方中作臣药，来看下这味药的药症：
1 w9 f( |. N2 V+ i人参  凉  甘滋
* J) O8 x4 C. d! j. M8 N4 [) z《本经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。
0 q% |3 D) n4 F1 p& ~, I2 j人参味甘滋，能益津液，适宜对治烦温证导致的伤津口渴，能养护胃气。《别录》说它能“调中，止消渴”。
在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮，也能加强对胃气的固护作用。
& J9 {4 P2 p( Q' s9 ?; s# ^3 ~8 R看下相关条文：
66、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（宋222）
67、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（宋168）
! p, c  y2 t! `8 @9 u$ L4 M68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（宋169）
! I. n) c/ D  _4 p: R% q69、伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（宋170）
0 f0 Z; f8 o/ d' p& R* |331、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（宋26）
6 M( c  z4 a6 ^# U) u* x太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（《金匮》）
/ ?8 h7 Q5 V8 ]3 g4 ?$ o5 K统言之，共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
津液损伤的程度比白虎汤证厉害，但热邪的程度亦是还未到燥热证，不需要加用寒性药物。

注意第68条的“无大热、口燥渴”，并不意味着燥热证哦，这节课开头专门讲过这个问题的。
* s+ M! _3 H7 \7 a2 X总结下，其主要对治的症状为：口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升，发热或无大热，汗出，恶热，心烦，脉洪大等。
! B9 n; W& G  D4 G8 ]) f今天就讲到这儿，谢谢大家！

4 s7 K! Z" a% [3 H! S: G2 Z

84539

学习了，多谢！

wangrongjian

背恶寒的机理是什么

wangrongjian

背恶寒的机理

wangjizhi

学习了，谢谢

wangjizhi

wangrongjian 发表于 2018-12-15 13:25
背恶寒的机理是什么

背恶寒，是中焦有水饮停积
观察患者有无寒象，有的话，轻者加茯苓白术，重的加一味干姜
3 e9 K+ S/ `" [7 G* \无寒象，属于水热，知母药症符合，不需要加药

wangjizhi

再次学习，感恩。
8 D# X* \  |% X( ~寒热病理的区分，还需仔细研读汉传新作《经方基础理论》《经方辨治学》