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6 _0 X' c8 {8 M$ y$ f5 t大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。
8 B6 o+ ^/ a, g+ j$ v2 x【白通汤】6 Z7 n# u& t1 S. d) }
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎）
, ~) f- y( m$ F i上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
; @. g% b+ g+ v6 ?( [可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。. v; t5 c6 |* c# V. K, m5 M" R
【干姜附子汤】) T% | `0 w4 d8 D
干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）
+ M, E5 s. z3 l) u/ I# y附子 热 苦辛
6 w2 T' c4 M8 [$ C% `/ V( ~3 ?《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
7 I( r7 A2 \3 [. Q$ [5 Y干姜 热 辛
|* b- k2 P$ R8 m: X, X, I《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。6 U) w( v4 E! }1 J' B1 C; E" T9 x
干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。0 `7 m; ?5 S9 M" Y; F
汉传经方解析法
0 [3 G9 p4 d0 V2 @三才解析法* z ?- H) a% L% ^
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
' }/ V% V( y' o# P% m" a 干姜（热 辛）1两
- ^& Z. F. I- E& p! x 葱白（热 辛）4茎
3 x3 N! e" K, B" O" g平性药：无
; M. V6 w/ g% j! O! s+ L阴性药：无6 z: U' W5 N" |6 ` B
四象解析法
5 {) C$ X. O+ M! _& y/ s5 t9 }. w君药：附子（热 苦辛）1枚
0 ^: L% P% s, ^7 \9 G8 }+ x# ~臣药：干姜（热 辛）1两; E+ E2 D1 B+ z7 |
葱白（热 辛）4茎$ V4 g7 n' s2 P9 T! D
佐药：无% e# W3 I% Q1 n. Z& J" `0 ?0 E5 m
使药：无; U- G! ^1 u- J0 T z+ y
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
/ T. U0 f# Y4 w: T来看葱白。
* F2 U2 b3 S$ z. M$ l葱白 热 辛1 O; \) c' O5 Z5 s
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。/ V5 @9 G. [4 a3 N3 I. j; ?
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。
- c# A# N1 m& r2 `8 ]' U$ d干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。, M* a P* l, Z% t& V8 p
下面来看条文。: R% [6 M. k+ g) l, ~, w" I
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
) K; z9 c y; i; f& W0 `: T少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
9 x1 Z4 h' Y; P$ L2 M所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。4 C, V/ }7 X0 j
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。2 _" Y- J! D8 [
干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。: X8 R' k2 q2 _" Z
【茯苓四逆汤】& O* @% m g+ j# } i
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）9 C2 Z+ V0 }, [
汉传经方解析法
' Z5 b) ?+ r2 ^: V! k! h三才解析法7 U7 R$ U# C8 i% _# a
阳性药：附子（热 苦辛）1枚+ K5 Z1 B" g; P- F- g
干姜（热 辛）1.5两" j5 [. E, U! n! E" K0 n
平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
6 X3 L+ K: `1 P0 V! N 茯苓（平 甘淡）4两, m7 r; k ?# V
阴性药：人参（凉 甘滋）1两1 s! M, K( ~% d* B/ J G7 E
四象解析法, j7 H1 L" h+ [- v9 Q1 j
君药：附子（热 苦辛）1枚
0 S5 O* P( }7 @4 d8 _臣药：干姜（热 辛）1.5两
$ K2 H) C9 N1 r佐药：炙甘草（平 甘滋）2两4 Q3 L2 p6 x q: `
茯苓（平 甘淡）4两
w3 |1 {' b4 c6 U0 r: o使药：人参（凉 甘滋）1两
6 ^- i9 ?- c5 ]# m* S由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。5 M8 a0 ^2 t/ m' S$ g9 m% s
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）% T- U! X8 }5 k
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。4 k4 ]7 y3 O/ Y+ H/ F5 L
医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。% ~5 q! z9 k) R4 z* O( d
茯苓 平 甘淡
1 _5 L$ @+ K. K《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
: e8 O5 X) ^' E5 L/ O5 V& O茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
# ^1 W5 K+ X1 F【甘草干姜茯苓白术汤】( ?# @2 L8 t) p: L z
甘草干姜茯苓白术汤
4 q! k' L4 C0 c) Z9 V, A; a甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
# N. P* q; ]( M4 Q7 P上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。- [+ u$ a$ J5 B- c/ c4 m8 O
汉传经方解析法" `4 G$ J# _' w' P1 N4 h
三才解析法7 d, I: R+ }1 Z, k* m- F
阳性药：干姜4两、白术2两2 R4 {+ Y+ G" ?$ x- K
平性药：茯苓4两、炙甘草2两& k V' O5 p* Q' V
阴性药：无
1 S7 ^) U G" x$ L w v四象解析法
: v8 \: o9 J4 ~1 I$ J君药：干姜4两
( ~) F3 x7 `- u6 y5 L# q0 Y# d$ x臣药：白术2两
9 x# g5 Q' T/ I; j0 w; S6 A佐药：茯苓4两、炙甘草2两
- [+ _" Z9 e9 [8 ~: h0 @ S使药：无
, m) z- h$ t* H. `% F肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》" v B) }& w+ l( }8 ]: E/ ^9 j
“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。, f6 o9 V) c+ F/ c
白术 温 辛甘滋微苦/ r. N. n1 ^8 ^7 a9 N; |
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
/ [6 r Z& C6 H I干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。9 h7 ^7 c2 G5 p4 \3 g
【白术附子汤】
8 k6 x4 p; |0 X ~3 {$ J: T白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚） $ u- a# G! A: V! h7 d8 m
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。' R' R6 T! _. n
汉传经方解析法 c+ J" D( \$ c2 H2 O7 x
三才解析法8 G5 G# M6 ^: {7 k: s
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两6 S# r- g8 z$ C S
平性药：炙甘草1两、大枣6枚
g9 j7 @# H/ [" b阴性药：无
2 I# H) K) X" d y1 c f四象解析法- c- {% a! r4 J. n
君药：附子1.5枚 " |8 ~8 q9 R( x& Y* X
臣药：生姜1.5两、白术2两7 o7 M. u0 F9 n& @
佐药：炙甘草1两、大枣6枚) M' v2 ?+ {: A8 @2 X! j; ~% Q+ E3 \- y
使药：无- U; D- ]) m O; t( q
来看条文：
. n. h/ w2 c- G/ @! J* q" y伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）6 C. [ K- ?; Y8 F7 I
少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。! |5 v' {# t/ L; k- w1 [
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。
' s p% V1 L" t- U* _8 ]; m附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。; G& d9 |. p3 z( @2 f7 C
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
; X0 B/ P( c- W! A* E) ~* K煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
. [* x! C' F' o/ e: j临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
0 \8 L, n" U1 k, L到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
% T- N+ I& X0 r* N: y
/ x1 v k& k5 P | 
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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