2014.06.06 彰機堂主 讲：急性腹胀

张小医

讲课时间：2014.06.06
+ N4 o% z$ ^9 k6 @讲课老师：彰機堂主
, b' R% _8 Z' g2 ~4 G讲课内容：急性腹胀
某男，中年，居北京。
  |( i" N4 c: O% f' ?4 A3 e初诊：2014年5月29日中午12点多
主诉：全腹胀满、黑便4天
病史简要：4天前，患者因身体不适而至某处中医就诊，该中医给予中药治疗（具体处方用药不详）后，患者反觉腹胀满，随之大便呈黑色，直至全腹胀满难以忍受，经我徒引导，来我处就诊。
刻诊：全腹胀满难忍，双手捂腹弯腰，时时痛苦呻吟，伴有腹痛，呕吐一次清水后而时有欲呕症状，大便色黑，呈水样，量不多，一天多次，气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄，汗出不明显。
面诊：面色晦暗又有青色
腹诊：全腹胀满如蛙腹，腹壁紧张，皮肤温度如常，左下腹、胃脘部、右上腹均有按压痛，无反跳痛，无静脉曲张。叩诊后疑有腹水。
- |9 y) ~8 I/ W" D% u舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄
脉诊：洪大而带弦数。

辨证：阳明少阳并病（重证）
处理：
1.针刺三穴，滞针手法，留针半小时左右。
2.中药处方：大柴胡汤，倍赤芍为90克。
4 z- J* j# |4 p+ |, r前胡120，黄芩45，赤芍90，生旱半夏65，
生姜75， 枳实80，生大黄30，大枣12枚。
8 g' w7 f, j* [. `4 `' ^* g$ Q+ ?1剂，水煎600毫升，分成4等分，每隔3到4小时服一次。

  }! F& {% i# V0 G& j& I* u效果：
* h2 ~9 n  a+ x( a使用针刺之法1分钟左右，患者自觉腹胀、腹痛已经不那么难受，但是还有黑便出现。
医嘱：服用大柴胡汤之前，到医院查血尿淀粉酶，以排查胰腺炎。第二天晨起空腹查腹部B超，以排查肝胆疾病。
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再诊：2014年5月29日下午5点多左右
到我徒宿舍诊视患者，发现患者精神已经转佳，自诉服药后呕吐一次清水，但是腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状，仍是黑色，余症不变。现在有里急后重感、肛门稍灼热。舌脉同前。

8 T# B  t! `/ J4 v. c/ I# y# U3 i三诊：2014年5月29日下午9点多左右
我徒来电，言患者又黑便一次
辨证：阳明病湿热证（血分）
- F  |6 L9 T% H* u" I  O处方：白头翁汤加龟胶二两
7 T6 ~- O% H1 a: g1 p$ F+ d白头翁30，黄柏45，黄连45，秦皮45
# x0 F  X: ^! ?( c龟胶30（烊化） 1剂，水煎服。
' l% B+ K" l  C9 `! E- o8 E在医院B超检查：1、肝硬化、门脉高压；2、腹水（8.4cm*10.6cm）。
再次询问病史，原来有“乙肝”多年，遂吩咐我徒：患者是继续中医治疗还是西医治疗，让患者决定。
4 l5 c. {3 \- c; _& ^后面，患者选择西医治疗。此案到此结束。
按语：此案属于西医的危急重症医学中的急腹症，患者以“全腹胀”为主，但是伴有“黑便”，则是相当凶险，由于患者已经病发4天，所以不考虑“穿孔”的可能性，仍需排查出血的原因，为患者作交代。
5 E. E# k+ L( ~, u& v  @$ @5 P在经方辨证当中，此案的突破点又在哪里？此患者以腹胀、腹痛、黑便为表现，是不是突破点就在这里？
例如“腹胀”一症，在仲景书中有一方证尤为突出“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，
1 ^% f1 X, l1 e( \& w! [如果是初学者或者学习日本古方派的医生，其不免落入“萝卜坑”中，完全割舍仲景的临床辨证核心“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这也是整本《伤寒杂病论》的最高法诀，告诫后学之人摆脱“条文主义”、“经验主义”。
/ u3 l3 ~( o9 f. ?仲景书中，条条皆是“治则”，到最后，则是立足于“证”，傲视临床，虽不能十全十美，但也可十病九效。
0 H1 t$ s% m" |+ M如果仔细研读仲景全书，则会发现仲景对“腹胀”的辨证描述已经是尽善尽美，除了上述的“厚朴生姜半夏甘草人参汤”，还有“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”（阳明病）、“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。”（三阴病）等等
% R" V' V) ^: a/ R# J实际上就是也后人开示辨证思路，犹如“背寒”症，不仅仅是附子汤证，也不仅仅因胃中虚冷，临床当中麻黄附子细辛汤也可使用，当归四逆汤也有可能。
9 \5 f: g& A( ^) ?5 a( _% [" e执着一条文，则不能放眼全局，古人说“一叶障目”即是如此。
当时，在处理这患者的时候，即时舍弃“套方证”的初级思维，也舍去以“主诉”为突破点的思维，改用阴阳之法作为突破点。
) E- h7 v, `* F7 E1 R6 B. l* x- W天地万物万事，均由阴阳而生，因阴阳演变，最后终灭。人体治病，也要遵循此理。大道至简，莫过于此。
4 o6 H/ f* F) x4 @0 D阴阳之法，在中医辨证当中，主要是辨证寒热（病性）、表里（病位）。
* @$ k9 I" u: B经过多年的临床，养成首先辨证寒热的习惯。寒热辨清，则用药即使不能完全切合，也不会搞出“寒寒热热”之困境，更何况，危急重症的辨证中，临床证候隐匿较深，虚虚实实，迷惑医者的情况极多，但是，寒热为阴阳之征兆，显露于外，是最容易辨认的。
6 J1 d$ |7 ~0 v( D: S患者“大便气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄”此一看，当然会心一笑，阳热证啊，不过如果加上“面诊：面色晦暗又有青色”、呕吐清水，则是迷惑之中，容易使得医生往厥阴病上寻找方证。其实，辨证寒热，也是有步骤的，这点在网络基础班的教学视频时重点提及：遇到阳热证与阴寒证夹杂的病人，一定要分清楚下面几种情况：
1.真寒真热证：厥阴病，或者属厥阴。
/ U5 |( d9 u2 p% I  w) w# P9 ~2.寒热真假证：此是危急重症患者容易出现的证候，真寒假热证，或者真热假寒证。
辨证的关键点在于对寒热的喜好（例如穿衣，《伤寒论》：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”；饮水冷暖）、舌脉情况。
在舌脉当中，舌象与脉象一致，则是指示证候所向，若是不一致，则是需要参详“喜好”。
此案，患者“舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄；脉诊：洪大而带弦数。”很明显的舌脉一致，奸邪不能隐匿，可知是以阳热证候为本质，但是其也有一些阴性症状，可以判断为真热假寒证。
% Z+ ~8 l& Q0 G三阳之中，真热假寒证，当属于阳明少阳并病，如果加此患者的大便情况，再下去，将会有脱阴的出现，最终形成阴阳离决。不管是少阳还是厥阴，都是半表里，主管阴阳的交通往来，所以阴阳离决，都是从这里而出入。所以，真热假寒证，往往是热源阳明，从少阳而脱。（本案患者症状的机理分析，就不讲了，很简单）
治疗上，当去其热，和其阴阳，大柴胡汤最为妥当。（方解在书中，不作评述）重用赤芍，实际上取“芍药甘草汤”之内义，邪热内阻，则气机阻滞，从而腹满痛，赤芍正好除阳明瘀热。
$ F6 V; K5 Z% V5 Q& U! H  ?5 X回过头来，此证也需要与大陷胸证、大承气汤证相互鉴别，三者之间的鉴别也在网络伤寒班的视频中讲过，也不复述了。

患者服药两次，“腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状”，说明热邪已除大半，气机通达，阴阳得和，所以在三诊时候，重新辨证，以治疗“远血”问题。其实，在三诊时候，辨证上已经没有什么难度。患者仍是阳明病，但是关键在于白头翁加甘草阿胶汤与黄连阿胶汤的鉴别。
两方证都是涉及阳明病湿热证中的血分证，都可以用来治疗“血症”，但是主要点在于有无里急后重以及肛门灼热感。若是有的话，用的白头翁加甘草阿胶汤。
在这个患者身上，我去掉甘草，就是因为病情急，容不得甘草缓急、牵制药力，也就是变成“白头翁汤加龟胶二两”。方证相应，效如桴鼓，患者第二天清晨大便已经变成黄色。

彰机堂主

在这里，要说明的就是仲景书中，已经明确辨证思路与证候层次，只要留心看书，都会有所得。静心、少欲，方能体会医圣心法。

易邪

学习了，感谢堂主分享。

致命访客

学习了

福气喽

感谢堂主分享医案，受益不少

经者方也

感谢堂主分享医案，受益不少

拖拉

沉下心来  踏踏实实学伤寒

水云

谢谢堂主，受教了！

ysping

一门深入才能学业精进！

yongxinxue

谢谢堂主的分享，努力学习中。

致用

谢谢堂主，好医案！！！

没钱的日子

学习感谢堂主。

ab4928

谢谢堂主，受教了

初学岐黄

堂主胆大心细，学习了。

JTLZL18

所言极是，辩证心法，从阴阳入手。
* @) o6 D+ r% O5 K5 T6 F阴阳辩证，大道至简。
好案，好方，分析得精到。
! r2 |( [+ W4 s. L3 ~谢谢，领教了。

读有晴中

静心、少欲，方能体会医圣心法。——————哇哇！

宝锋

好好学习，

ysping

堂主真厉害！

听雪堂

感谢堂主的讲解，学习

arshz

非常感谢