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讲课时间:2014.06.06& f% I$ R7 V, [+ j8 q+ D1 E
讲课老师:彰機堂主% q: s) C7 j8 y0 [6 v* p+ e
讲课内容:急性腹胀2 i4 f7 X0 r4 T7 ~/ c# P
某男,中年,居北京。
. Z4 T% N7 E) g7 P! z初诊:2014年5月29日中午12点多
5 [- I# [: t8 X; ^4 i主诉:全腹胀满、黑便4天
0 Z W% m$ }% m& |+ y1 z- o1 u病史简要:4天前,患者因身体不适而至某处中医就诊,该中医给予中药治疗(具体处方用药不详)后,患者反觉腹胀满,随之大便呈黑色,直至全腹胀满难以忍受,经我徒引导,来我处就诊。5 j4 l9 ]. W, f3 b- B c
刻诊:全腹胀满难忍,双手捂腹弯腰,时时痛苦呻吟,伴有腹痛,呕吐一次清水后而时有欲呕症状,大便色黑,呈水样,量不多,一天多次,气味难闻,口干喜凉,烦躁而精神差,口苦,小便短少,色黄,汗出不明显。
/ F) N+ V' ^0 H* c8 _, j面诊:面色晦暗又有青色
4 ~6 f- ~% k9 |( d g) D! x腹诊:全腹胀满如蛙腹,腹壁紧张,皮肤温度如常,左下腹、胃脘部、右上腹均有按压痛,无反跳痛,无静脉曲张。叩诊后疑有腹水。
! T' X+ |* B0 `舌诊:舌质红,舌体稍胖,苔厚腻而黄0 j% I8 B1 E# {5 R' v/ ?, O) D
脉诊:洪大而带弦数。& F0 H4 |/ w' v/ r
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辨证:阳明少阳并病(重证)
$ p) C6 ~- {9 |" y; g3 b/ r处理:
2 L0 V( k& v# K& p- Z1.针刺三穴,滞针手法,留针半小时左右。
9 h' z9 Q9 [" Y" r) a5 e2.中药处方:大柴胡汤,倍赤芍为90克。
, V7 r0 }; l* M$ u前胡120,黄芩45,赤芍90,生旱半夏65,9 h) N9 o D! X1 y9 O _5 p. y
生姜75, 枳实80,生大黄30,大枣12枚。; f! @ x4 k% `
1剂,水煎600毫升,分成4等分,每隔3到4小时服一次。$ y' n6 ^* z& s
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效果:' D2 N( U; A4 Q' N4 H& Z2 P
使用针刺之法1分钟左右,患者自觉腹胀、腹痛已经不那么难受,但是还有黑便出现。
9 O# ]6 o/ C$ o医嘱:服用大柴胡汤之前,到医院查血尿淀粉酶,以排查胰腺炎。第二天晨起空腹查腹部B超,以排查肝胆疾病。0 c9 \7 C# u3 j! {9 B' j1 {# d
( j2 \& O- u9 T: ~& d' M" S! R& P再诊:2014年5月29日下午5点多左右5 Y3 @) w* M7 K+ ~- p0 `
到我徒宿舍诊视患者,发现患者精神已经转佳,自诉服药后呕吐一次清水,但是腹胀、腹痛已经消失,大便已经由水样变成糊状,仍是黑色,余症不变。现在有里急后重感、肛门稍灼热。舌脉同前。
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三诊:2014年5月29日下午9点多左右
# `7 y) W, ^1 o5 V我徒来电,言患者又黑便一次9 t. V& v% v7 I& x7 P5 [
辨证:阳明病湿热证(血分)$ L. w2 ?& [, q! a/ p4 R# p
处方:白头翁汤加龟胶二两( Q+ Y3 |; b, \" y
白头翁30,黄柏45,黄连45,秦皮45
; ?2 t8 w! h c' V0 m龟胶30(烊化) 1剂,水煎服。
6 w! {- ^& W5 e0 G9 O$ e( t$ e在医院B超检查:1、肝硬化、门脉高压;2、腹水(8.4cm*10.6cm)。
0 c* m8 @; B8 F- T9 m再次询问病史,原来有“乙肝”多年,遂吩咐我徒:患者是继续中医治疗还是西医治疗,让患者决定。+ g, ~8 T# ]' t( b
后面,患者选择西医治疗。此案到此结束。! a/ m# L7 G. ^% r. w
按语:此案属于西医的危急重症医学中的急腹症,患者以“全腹胀”为主,但是伴有“黑便”,则是相当凶险,由于患者已经病发4天,所以不考虑“穿孔”的可能性,仍需排查出血的原因,为患者作交代。7 M$ }; l# W5 x
在经方辨证当中,此案的突破点又在哪里?此患者以腹胀、腹痛、黑便为表现,是不是突破点就在这里?7 K Q: _ A" l/ H
例如“腹胀”一症,在仲景书中有一方证尤为突出“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,
- N M. B8 P; \7 x4 p: r* H" N0 n如果是初学者或者学习日本古方派的医生,其不免落入“萝卜坑”中,完全割舍仲景的临床辨证核心“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,这也是整本《伤寒杂病论》的最高法诀,告诫后学之人摆脱“条文主义”、“经验主义”。9 G0 } _# R; k. T! `; F
仲景书中,条条皆是“治则”,到最后,则是立足于“证”,傲视临床,虽不能十全十美,但也可十病九效。2 O5 @" V2 r, O7 X# r# U
如果仔细研读仲景全书,则会发现仲景对“腹胀”的辨证描述已经是尽善尽美,除了上述的“厚朴生姜半夏甘草人参汤”,还有“伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤”(阳明病)、“下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里四逆汤,攻表桂枝汤。”(三阴病)等等5 E) h( Y9 S4 T# R# r9 a, H# [
实际上就是也后人开示辨证思路,犹如“背寒”症,不仅仅是附子汤证,也不仅仅因胃中虚冷,临床当中麻黄附子细辛汤也可使用,当归四逆汤也有可能。
/ T9 |; ]( X6 w9 v4 T$ a! H执着一条文,则不能放眼全局,古人说“一叶障目”即是如此。+ f- f$ |$ F% F; V' |
当时,在处理这患者的时候,即时舍弃“套方证”的初级思维,也舍去以“主诉”为突破点的思维,改用阴阳之法作为突破点。
! h& p4 }# w( p# w# g2 m: h( s天地万物万事,均由阴阳而生,因阴阳演变,最后终灭。人体治病,也要遵循此理。大道至简,莫过于此。
. B" R. H, Z# J6 Y; S+ v2 R" M/ N阴阳之法,在中医辨证当中,主要是辨证寒热(病性)、表里(病位)。, F* F0 m2 ?5 @# X
经过多年的临床,养成首先辨证寒热的习惯。寒热辨清,则用药即使不能完全切合,也不会搞出“寒寒热热”之困境,更何况,危急重症的辨证中,临床证候隐匿较深,虚虚实实,迷惑医者的情况极多,但是,寒热为阴阳之征兆,显露于外,是最容易辨认的。
4 }! f2 R2 q$ i, r# \( o患者“大便气味难闻,口干喜凉,烦躁而精神差,口苦,小便短少,色黄”此一看,当然会心一笑,阳热证啊,不过如果加上“面诊:面色晦暗又有青色”、呕吐清水,则是迷惑之中,容易使得医生往厥阴病上寻找方证。其实,辨证寒热,也是有步骤的,这点在网络基础班的教学视频时重点提及:遇到阳热证与阴寒证夹杂的病人,一定要分清楚下面几种情况:
8 S6 S! W. g$ ]2 Z' j1.真寒真热证:厥阴病,或者属厥阴。/ _/ Z( r6 o9 `5 K% n4 U A
2.寒热真假证:此是危急重症患者容易出现的证候,真寒假热证,或者真热假寒证。
- e$ O# o/ K. t4 S2 l ]. t辨证的关键点在于对寒热的喜好(例如穿衣,《伤寒论》:“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”;饮水冷暖)、舌脉情况。% \& V6 \" `# i* r; ?: ?( D
在舌脉当中,舌象与脉象一致,则是指示证候所向,若是不一致,则是需要参详“喜好”。5 c& S9 f, m& z. P$ i* _
此案,患者“舌诊:舌质红,舌体稍胖,苔厚腻而黄;脉诊:洪大而带弦数。”很明显的舌脉一致,奸邪不能隐匿,可知是以阳热证候为本质,但是其也有一些阴性症状,可以判断为真热假寒证。
0 x% V+ |3 E% T( y7 B三阳之中,真热假寒证,当属于阳明少阳并病,如果加此患者的大便情况,再下去,将会有脱阴的出现,最终形成阴阳离决。不管是少阳还是厥阴,都是半表里,主管阴阳的交通往来,所以阴阳离决,都是从这里而出入。所以,真热假寒证,往往是热源阳明,从少阳而脱。(本案患者症状的机理分析,就不讲了,很简单)
3 c* B' L* u. x' M治疗上,当去其热,和其阴阳,大柴胡汤最为妥当。(方解在书中,不作评述)重用赤芍,实际上取“芍药甘草汤”之内义,邪热内阻,则气机阻滞,从而腹满痛,赤芍正好除阳明瘀热。; U, p. t" E8 x: {
回过头来,此证也需要与大陷胸证、大承气汤证相互鉴别,三者之间的鉴别也在网络伤寒班的视频中讲过,也不复述了。
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, |' I$ f3 C* D% ~4 L# A: k; p; q患者服药两次,“腹胀、腹痛已经消失,大便已经由水样变成糊状”,说明热邪已除大半,气机通达,阴阳得和,所以在三诊时候,重新辨证,以治疗“远血”问题。其实,在三诊时候,辨证上已经没有什么难度。患者仍是阳明病,但是关键在于白头翁加甘草阿胶汤与黄连阿胶汤的鉴别。" s. a' b2 |+ }( |9 P+ O
两方证都是涉及阳明病湿热证中的血分证,都可以用来治疗“血症”,但是主要点在于有无里急后重以及肛门灼热感。若是有的话,用的白头翁加甘草阿胶汤。. i4 W4 X, t2 W- M4 h% E; X- {
在这个患者身上,我去掉甘草,就是因为病情急,容不得甘草缓急、牵制药力,也就是变成“白头翁汤加龟胶二两”。方证相应,效如桴鼓,患者第二天清晨大便已经变成黄色。# g/ O/ t6 f- o5 A/ I" V
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