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讲课时间：2014.06.06, ^0 J4 w4 }, ?: X$ \! L
讲课老师：彰機堂主
) `; w$ M; S* q9 f! ?' j讲课内容：急性腹胀
* r1 s. e! L9 H3 S* p7 C' Z; j某男，中年，居北京。
7 s4 @4 C6 Y4 X) d; g初诊：2014年5月29日中午12点多! p. f# {" I1 B/ e" X
主诉：全腹胀满、黑便4天
$ x& ~# m7 E b- A* _病史简要：4天前，患者因身体不适而至某处中医就诊，该中医给予中药治疗（具体处方用药不详）后，患者反觉腹胀满，随之大便呈黑色，直至全腹胀满难以忍受，经我徒引导，来我处就诊。
% `- R2 D# G/ X9 [刻诊：全腹胀满难忍，双手捂腹弯腰，时时痛苦呻吟，伴有腹痛，呕吐一次清水后而时有欲呕症状，大便色黑，呈水样，量不多，一天多次，气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄，汗出不明显。
5 w" k6 v5 Q Y* D面诊：面色晦暗又有青色
# }! R' J2 x6 @腹诊：全腹胀满如蛙腹，腹壁紧张，皮肤温度如常，左下腹、胃脘部、右上腹均有按压痛，无反跳痛，无静脉曲张。叩诊后疑有腹水。
- V$ g$ L& F( w: k% _2 s& K# h; B舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄
7 r. S8 B8 a% t: ]脉诊：洪大而带弦数。 K6 ~; I' M0 u( P- T! E* D9 }( w
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辨证：阳明少阳并病（重证）/ d t3 Y$ i0 b2 T5 f; \
处理：
: z _4 v* j7 H, O i, b1.针刺三穴，滞针手法，留针半小时左右。
" u7 Z7 {. n$ p9 m2.中药处方：大柴胡汤，倍赤芍为90克。) A3 g! b) R- R' S/ J* {' Q
前胡120，黄芩45，赤芍90，生旱半夏65， i' q" y, h8 M6 h( f% [2 ^* G+ _
生姜75， 枳实80，生大黄30，大枣12枚。
2 D$ E2 G( E/ L1 V3 A1剂，水煎600毫升，分成4等分，每隔3到4小时服一次。
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' o* x! M# y' l8 Z0 k- y效果：
3 @3 N. s- l* u* G1 o使用针刺之法1分钟左右，患者自觉腹胀、腹痛已经不那么难受，但是还有黑便出现。
" S" i0 y- z" r/ F7 [7 C7 n5 x医嘱：服用大柴胡汤之前，到医院查血尿淀粉酶，以排查胰腺炎。第二天晨起空腹查腹部B超，以排查肝胆疾病。
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再诊：2014年5月29日下午5点多左右
2 W; q- f4 Q, Q9 y到我徒宿舍诊视患者，发现患者精神已经转佳，自诉服药后呕吐一次清水，但是腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状，仍是黑色，余症不变。现在有里急后重感、肛门稍灼热。舌脉同前。' G) v2 s O( b: F
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三诊：2014年5月29日下午9点多左右7 S& N8 [7 H0 C2 U' \: G
我徒来电，言患者又黑便一次
- l) R, s. D9 w9 c6 |" f. f9 b辨证：阳明病湿热证（血分）
- s2 i- ]% ~# K: j {8 I处方：白头翁汤加龟胶二两3 I4 s: e% i6 v0 ^; l
白头翁30，黄柏45，黄连45，秦皮452 C! X% t2 |1 u, A
龟胶30（烊化） 1剂，水煎服。
T& d% E9 w3 a" l! ^: c. P在医院B超检查：1、肝硬化、门脉高压；2、腹水（8.4cm*10.6cm）。
6 s' }, b. i( l; U, v4 y再次询问病史，原来有“乙肝”多年，遂吩咐我徒：患者是继续中医治疗还是西医治疗，让患者决定。
& f( w( v8 U* m5 Q后面，患者选择西医治疗。此案到此结束。
; x8 f8 A6 N! d, _1 d) M" \# A c按语：此案属于西医的危急重症医学中的急腹症，患者以“全腹胀”为主，但是伴有“黑便”，则是相当凶险，由于患者已经病发4天，所以不考虑“穿孔”的可能性，仍需排查出血的原因，为患者作交代。
; s% `) e7 S5 d) a, u: K在经方辨证当中，此案的突破点又在哪里？此患者以腹胀、腹痛、黑便为表现，是不是突破点就在这里？
' s( S( Z( p6 X5 C9 C9 G2 \例如“腹胀”一症，在仲景书中有一方证尤为突出“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，4 O- Z8 \/ ~ p+ h6 Q
如果是初学者或者学习日本古方派的医生，其不免落入“萝卜坑”中，完全割舍仲景的临床辨证核心“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这也是整本《伤寒杂病论》的最高法诀，告诫后学之人摆脱“条文主义”、“经验主义”。3 L: C6 g" U2 Z8 P3 V# u! z1 O
仲景书中，条条皆是“治则”，到最后，则是立足于“证”，傲视临床，虽不能十全十美，但也可十病九效。- d; y) w4 E: K9 f Z; A) z h
如果仔细研读仲景全书，则会发现仲景对“腹胀”的辨证描述已经是尽善尽美，除了上述的“厚朴生姜半夏甘草人参汤”，还有“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”（阳明病）、“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。”（三阴病）等等
7 k7 d, v$ G5 _5 I7 m/ E0 `: | K实际上就是也后人开示辨证思路，犹如“背寒”症，不仅仅是附子汤证，也不仅仅因胃中虚冷，临床当中麻黄附子细辛汤也可使用，当归四逆汤也有可能。! L3 J% u2 _) v7 R
执着一条文，则不能放眼全局，古人说“一叶障目”即是如此。
' J9 Q# d8 ~( f+ u; E当时，在处理这患者的时候，即时舍弃“套方证”的初级思维，也舍去以“主诉”为突破点的思维，改用阴阳之法作为突破点。
) W: }1 k3 w9 N) o& [# B天地万物万事，均由阴阳而生，因阴阳演变，最后终灭。人体治病，也要遵循此理。大道至简，莫过于此。
- |/ G8 K5 j: i+ m; W f阴阳之法，在中医辨证当中，主要是辨证寒热（病性）、表里（病位）。
4 x) B9 R( R7 `经过多年的临床，养成首先辨证寒热的习惯。寒热辨清，则用药即使不能完全切合，也不会搞出“寒寒热热”之困境，更何况，危急重症的辨证中，临床证候隐匿较深，虚虚实实，迷惑医者的情况极多，但是，寒热为阴阳之征兆，显露于外，是最容易辨认的。
) D- O) Q# K# ~8 N9 `9 a# D |2 [& s, n患者“大便气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄”此一看，当然会心一笑，阳热证啊，不过如果加上“面诊：面色晦暗又有青色”、呕吐清水，则是迷惑之中，容易使得医生往厥阴病上寻找方证。其实，辨证寒热，也是有步骤的，这点在网络基础班的教学视频时重点提及：遇到阳热证与阴寒证夹杂的病人，一定要分清楚下面几种情况：
" k5 ?0 s) K* b1.真寒真热证：厥阴病，或者属厥阴。/ o+ P6 f7 G8 _! {
2.寒热真假证：此是危急重症患者容易出现的证候，真寒假热证，或者真热假寒证。
# [1 j3 S3 D, c+ c3 F辨证的关键点在于对寒热的喜好（例如穿衣，《伤寒论》：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”；饮水冷暖）、舌脉情况。
$ {2 D, K: Y8 m6 X. W4 V在舌脉当中，舌象与脉象一致，则是指示证候所向，若是不一致，则是需要参详“喜好”。% L: g- Z: V$ P% {; L6 C
此案，患者“舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄；脉诊：洪大而带弦数。”很明显的舌脉一致，奸邪不能隐匿，可知是以阳热证候为本质，但是其也有一些阴性症状，可以判断为真热假寒证。
, b2 L6 ]2 S0 W2 |, o三阳之中，真热假寒证，当属于阳明少阳并病，如果加此患者的大便情况，再下去，将会有脱阴的出现，最终形成阴阳离决。不管是少阳还是厥阴，都是半表里，主管阴阳的交通往来，所以阴阳离决，都是从这里而出入。所以，真热假寒证，往往是热源阳明，从少阳而脱。（本案患者症状的机理分析，就不讲了，很简单）. G& u1 |6 `6 n; n+ u
治疗上，当去其热，和其阴阳，大柴胡汤最为妥当。（方解在书中，不作评述）重用赤芍，实际上取“芍药甘草汤”之内义，邪热内阻，则气机阻滞，从而腹满痛，赤芍正好除阳明瘀热。# K6 Z- A) Q5 N) u3 i5 {, C
回过头来，此证也需要与大陷胸证、大承气汤证相互鉴别，三者之间的鉴别也在网络伤寒班的视频中讲过，也不复述了。
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患者服药两次，“腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状”，说明热邪已除大半，气机通达，阴阳得和，所以在三诊时候，重新辨证，以治疗“远血”问题。其实，在三诊时候，辨证上已经没有什么难度。患者仍是阳明病，但是关键在于白头翁加甘草阿胶汤与黄连阿胶汤的鉴别。
& Q0 w2 @! }1 D5 q* `2 ^两方证都是涉及阳明病湿热证中的血分证，都可以用来治疗“血症”，但是主要点在于有无里急后重以及肛门灼热感。若是有的话，用的白头翁加甘草阿胶汤。; J7 i8 u5 L/ P- y4 ~) a
在这个患者身上，我去掉甘草，就是因为病情急，容不得甘草缓急、牵制药力，也就是变成“白头翁汤加龟胶二两”。方证相应，效如桴鼓，患者第二天清晨大便已经变成黄色。
M; i/ q4 e1 }+ Y( Z |
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狗仔卡
发表于 2014-6-6 21:42:22
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