大家好!从今天开始由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》当中青龙汤类方这一部分的课程。* N% D/ m! E/ }
这节课我们先学习其中具有代表性的两个方剂:麻黄汤和仲景大青龙汤。- I( q4 k1 \; Z# K/ w( U& z/ w
【麻黄汤】
. C( x/ c# J! N2 z& U麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个)) J) |% [6 o1 O6 a7 r% l
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
( ]' w( h# c4 B, o, x4 n# \7 l汉传经方解析法
, q0 H9 w' U! c2 A! ]# U3 k7 ^三才解析法
) C$ p, m" K5 F. J阳性药:麻黄3两、杏仁70枚、桂枝2两+ a2 b4 w/ Q2 R4 d# `$ F; b
平性药:炙甘草1两
$ f3 Z* E' }' X: {" Y" t: u阴性药:无/ f! S; Z( v6 j1 G5 }$ q5 T4 T
四象解析法:# ]7 A4 m$ y% Z$ z
君:麻黄3两
" e, L' e1 r! r& n1 p% z臣:杏仁70枚、桂枝2两0 J& P& _" z6 }, _! J6 o3 ^% ~
佐:炙甘草1两
' G, m7 M' p# n; D& S使:无% y! ?* n2 ^9 a
药症:
) |( p. T) Z" ?3 c( }麻黄 温 辛苦涩
8 J. K2 z* x1 \. C《本经》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。6 k6 r6 J, ], v9 q
桂枝 温 辛甘滋
# ^: F# r3 u; G《本经》治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
' m7 n8 ~' B- K. E! y3 }4 f杏仁 温 微辛苦
8 A& a7 G% S$ V- n# z2 X/ v% B《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。7 h- O8 Y3 J6 j. o3 Q
甘草 平 甘滋# V5 |' n9 F- O5 `
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
7 h+ z7 [0 q8 ?1 M1 D: v- ]" z通过“汉传经方解析法”可知,该方四味药属小方,以三味阳性药为主,佐以一味平性药,无使药。
4 p& T1 r, |& c8 C2 r三味阳性药皆为性温之品,温能除治凉滞,那么麻黄汤便能对治五证当中的凉滞证,类方归为青龙汤类方。0 f9 y2 F5 P0 f% X" _, `
又由于君药麻黄善攻表发汗、除外感寒邪功专效宏,因此麻黄汤还能治疗外感伤寒,对治少阴外感伤寒证。
$ c2 n1 j- {: m3 [) e再仔细分析一下药症:& A& j" }0 U$ e
君药麻黄,其性味温而辛苦,辛能发散、苦能涌泄,温能除治凉滞,具有很强的散寒通滞之功。其药性趋于“走表”,一切在表的病邪,如风、寒、湿,或气滞、水饮、血瘀等,麻黄皆可使之随汗而解。/ a( Y! i1 X) u
麻黄还能轻宣发越,解上冲之气逆,又能通血脉、破瘀血结痰。
2 ]5 u+ D3 X3 }3 a因此,仲景先师常运用大剂量麻黄对治外感病邪入里,侵犯脑位的情况4 M+ {! H5 Z* U
并在续命汤类方中将这一特性展现的淋漓尽致$ x, c1 I! I! [6 w
现代药理研究称,麻黄中的有效成分主要是麻黄碱和伪麻黄碱,均具有兴奋中枢神经和交感神经的作用,能够导致血压升高。$ Z) G+ T4 e# n: o+ c
有人可能会有担忧,大剂量的麻黄会不会导致血压过高的情况?但麻黄对血压升高的作用会随着浓度的升高而降低甚至消失,并且麻黄根中也具有降血压的成分,具有一定的反向调节作用。5 K3 M/ J4 X( R3 {# F/ V
另一方面,无论麻黄汤类方还是续命汤类方中,麻黄常配合桂枝使用,桂枝中含有的桂皮醛同样有降血压和增加血流量的作用,能够制约麻黄的升血压作用。" r4 G) Y, ^$ @: e9 o1 |; O
虽然麻黄能够攻表发汗,发汗过多会伤及津液,但方中桂枝味甘滋,能补津液,再配合和胃气补津液的炙甘草,在辨证正确的情况下是非常安全的。
' u d+ v- n* m- p臣药桂枝,温能祛寒,辛能发散,甘滋能补津液。桂枝能降逆气与麻黄的机制相同,通过解决“气不旁流”来体现。桂枝功能轻宣,透达发散而入表,对于瘀滞的结气、喉痹、关节等问题都可较好的对治。
: @9 Z) p# ?3 x# ]2 U它与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气,并止咳平喘,还能利节而解决头身、关节疼痛等症状。1 ]2 d# r3 d' R
杏仁,温能散寒,微辛能发散,苦能涌泄病邪,能散寒降逆、理气除滞、降逆止咳。临床用杏仁一般捣碎后再煎煮有利于有效物质析出,以生苦杏仁疗效最佳。70枚,大概30-40g。而现在的饮片多为燀(chǎn)杏仁,指的是开水烫后再搓去皮的,临床中须多加注意。
5 W+ v2 _& W/ }" G- X炙甘草,不仅能护胃气、养津液,还能调和诸药,缓解君臣药的烈性,避免发汗太过。
2 Y# u: g$ P8 ~7 Q麻黄汤的配伍组成大致分析完了,接下来我们再看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文。1 G2 Q$ u* r# t% X' R9 I
条文:
$ A+ W; j9 f' q6 M$ f3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1)
* U+ K7 D9 s5 ~7 N31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16): Z# N, A' R; i! t( F* ?
35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)+ w; n' U2 h; P+ q+ @0 o
从上面条文来看,在《伤寒论》原书的体系中,麻黄汤治疗的是太阳伤寒证。但《伤寒论》中对于外感病的概念描述的很模糊,恩师刘志杰先生在《汉传经方辨治班》中便对外感病做了明确的规范。
1 X. a0 W% B2 X从寒热属性而言,外感风寒湿邪皆属于外感寒邪,属性为寒凉。
8 I+ C; n ^6 e7 F e从病位角度而言,外感伤寒首先侵袭的病位为在表,即太阳和少阴。而太阳为表实热,少阴为表虚寒。
" S, z7 \0 r9 V) n1 w' ?; H/ G如患者具备了外感伤寒典型表现:“恶寒,头身痛,无汗,脉浮紧”,同时又有发热等在表的温热证表现,则为太阳外感伤寒证。从五证角度讲,是凉滞证合并烦温证,为寒热错杂之证,用药更理当寒热并用。
$ X5 R3 h& `* M- O5 l7 n! w而少阴外感伤寒证则表现为无热或微发热,只有一派虚寒证的表现,用药也当以温热药物为主。4 w, J/ C6 G( ?. y
虽然临床中用麻黄汤治疗太阳伤寒也常有效,但多适合太阳伤寒证初期,这时津液还未受损,此时以麻黄汤发汗,中病即止是可以的,再通过机体自身的调节功能进行自愈,对于体质较好的人可以达到治疗目的。5 C) W( M4 K h8 Q `5 U B0 H% y1 q2 N
36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)' B( V* F1 [, R" w: ]8 X
这条指的是太阳伤寒证,过了八九日还没好,已经超过了“七日愈”的期限,伤寒证还在,就仍按伤寒证进行治疗。$ F$ Y' L+ P+ u5 P0 T" n% W
在服用药物后,病邪虽微解,但是仍有余邪,津液外发不透,大量的津液**在表或者上焦,出现头晕烦躁,甚至眼睛充血。这时机体仍需要宣泄,鼻子的毛细血管是最为薄弱处,在压力太大的时候,津液就通过鼻腔出血的形式排泄出来。因此如有轻度鼻衄的表现,是机体自身调节引起的。
/ j G6 A: I+ T3 I/ m2 N1 Z( l所以在外治法中,治疗高热的时候也通过大椎放血、十宣或者耳垂放血。' }6 l6 I. ^( \7 q3 x4 G
221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)
3 U! j/ P4 f' P4 X! z; X9 d4 ~1 x我们把这条进行分解就好理解了:
9 L0 M$ B' n9 E6 W; x太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。9 N6 n* g, _) q) h5 [) [
太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
$ S4 R# V$ p* C& F太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。
j/ k8 V7 T# k! R" s$ l) Q太阳病虽然过了十多天仍是伤寒证,用麻黄汤对治;如果脉象变为浮细,并且嗜睡喜卧的,说明外邪得解了,阳气在逐渐恢复;如果经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,说明病入少阳或是合并少阳病,用小柴胡汤或合方化裁治疗。
1 w' C I+ W( @" ], r51.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。1 ]5 U% k O2 ]6 J8 f
52.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
; O9 h n4 e4 W/ r这两条精简,省略了太阳伤寒证的论述,这也是《伤寒论》的特点之一。要运用麻黄汤,那么患者必须具有麻黄汤证才行。
3 S' L& G9 ?* W B7 B" d55.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。4 h7 ]5 _8 @, k$ P" V# L
这条和宋本第46条描述的差不多。太阳伤寒证,没有发汗,寒邪束表,津液**于肌表,气不旁流,导致鼻衄了,用麻黄汤发汗,使气的旁流,鼻衄自然解除。
* f: D9 Q* c7 V5 d* W231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235)
* x+ o- \0 H1 q8 G恩师在《伤寒类编补遗》中修改为“(太阳病),脉浮、无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤”。
; S. y& v, u* P怎么知道要传变到阳明病?脉急数,这个时候在刚有传变的征兆,仍按照外感伤寒治疗即可。
# U) ^3 \4 U# p0 t" \5 N9 i对于麻黄汤大家得跳出《伤寒论》体系重新审视它,接下来我们看仲景大青龙汤。
9 {5 `, A; @- h6 s【仲景大青龙汤】
: V. \! J* V1 K3 ^1 t7 o: T麻黄(去节,六两) 桂枝(二两) 甘草(炙,二两) 杏仁(去皮尖,四十枚) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十枚) 石膏(如鸡子大,碎)
+ m' M8 {6 ~( F; X上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂恶风、烦躁、不得眠也。! A/ r: N, J9 o) u! v# V
汉传经方解析法
& s) x6 U' l; i+ D- w三才解析法6 `5 R8 I) i" z, E0 ^% M
阳性药:麻黄6两、桂枝2两、杏仁40枚、生姜3两
# j. n' k1 i& h7 \2 ~# y平性药:炙甘草1两、大枣10枚4 M9 p. M4 Z3 A- M
阴性药:石膏4两
, j, A" d1 W- h( k# N! J0 i2 |四象解析法:8 |* j" B* N$ h
君药:麻黄6两
. l2 e ]4 o, T: c臣药:桂枝2两、杏仁40枚、生姜3两6 _! X1 F( W' y, p# _
佐药:甘草2两、大枣10枚 T2 g6 Y6 G/ k9 [4 G: v
使药:石膏4两
# p, c6 V: e+ W6 F+ \" c8 B& A药症:
$ Q. v$ u: D3 O8 z) b大枣 平 甘滋. `- S' p: X& M5 T! ~0 J: p1 Y
《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
9 I/ q4 y3 _3 K生姜 大温 辛
4 g- z. f, [ K5 s/ }' i《本经》主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
; m. i+ v6 A. l4 r石膏 凉 酸: q& g3 e( M% |. H* k
《本经》主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。3 Y1 C( E7 W5 H u0 Q6 E2 w7 Y
通过解析法可知,该方以阳性药为主,共七味药,属大方,一味使药,按六神方分类法,大方有一味使药的,该归属四神类方,因此仲景大青龙汤仍为青龙汤类方,以对治凉滞证为主的疾病。! ^' Y0 A" D6 u5 b7 B
但仲景大青龙汤中仍有一味凉性使药石膏,因此其在对治凉滞证的同时,也能对治轻度夹杂的烦温证,但仍以凉滞为主。4 o; v$ h# z) |, e
由药物组成可知,仲景大青龙汤可看作麻黄汤与桂枝汤合方,芍药易为石膏,也可看作是阳旦汤类方课程当中讲解的麻杏石甘汤的化裁加减方,同时调整了诸药用量。# D3 _0 y$ I+ E2 W/ ~
麻黄汤合桂枝汤,便能祛外感风寒,解表降逆、温中定喘。麻黄6两,发汗攻表力度更大。/ T$ {1 s. V* P! D$ K* e6 I
使药石膏,性凉能除烦,味酸能敛化温热之邪,使外热内收,里热下行而不上炎。它能够制约君臣,并配合君臣及甘滋佐药,清滋敛降在表为主的烦温证。
* R' @. C& }2 l& r' t! t$ z& j因此仲景大青龙汤,在六纲该是对治凉滞证为主,夹杂轻度烦温证的太阳外感伤寒证,与麻杏石甘汤相同。也可看作麻杏石甘汤即是仲景大青龙汤的简略方。0 L1 J6 d, v; c0 u# `
下面来看条文:
; p0 g1 T z0 ?6 l/ L F/ v太阳伤寒,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。(宋38): G9 K2 p8 m* k$ p' {/ F2 i0 y
太阳伤寒证,出现了明显的烦躁症状,用仲景大青龙汤对治。我们从方剂配伍上可以看出外感寒邪较重,恶寒无汗比较明显,咳喘也比较明显,同时因为热郁而伤津,出现了石膏症的烦躁;或者是误用了麻黄汤,不但汗不出,并且伤了津液,出现了热燥津亏的石膏药症。故以发汗祛寒为主,兼以清热养津液。$ s; r9 N) _7 I# O7 J! j. n/ o h
仲景大青龙汤发汗力强,若误用会伤及津液,出现“厥逆、筋惕肉瞤”等症。
" L h. f9 Q" p8 Q$ a太阳中风,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(宋39)$ ~( j4 |5 K5 P. x5 g5 e1 H `1 T
这条,恩师在《伤寒论类编补遗》一书中修正“太阳中风”为“伤寒”。6 Q, `" O. T/ A) ^7 M) a [1 C
伤寒的脉该是浮紧,但是由于在表的寒邪过重,导致体表水液**不化,水荡肌表,所以出现浮缓的脉象。“无少阴证”指出不是单纯的虚寒证,是有温热证表现的,不然用石膏会出问题的。
- Y7 s, g* C2 B, D, e% C' u- I此处应用仲景大青龙汤类似于《金匮》中治疗风水、水在太阳肌表的越婢汤。以麻黄为主,发汗解表,涌泄在表的水湿。又配合使药石膏来清热。
# s( q( d3 h+ i! X; h总结一下:8 S) X4 \1 D2 Z6 t
仲景大青龙汤,能够对治太阳伤寒证具备,并且外感寒邪较重,恶寒无汗、咳喘明显,或同时有水湿蕴于肌表,又有因热郁而伤津,出现烦躁的烦温症状的太阳外感伤寒证。或误用麻黄汤,不但汗不出并且伤了津液,出现热伤津液者。8 t4 p. K7 @( |$ }5 \& R3 w0 |$ S3 U) `
还须注意,仲景大青龙汤以发汗祛寒为主,兼以清热养津液,虽用了凉性使药,但证候偏重偏急,归属青龙汤类方,服法当以“微汗出”为宜,不可过汗。* D4 Z: a. k8 b( a
今天讲课就到这了。。
+ |8 p# O- F, O9 S |