本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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大家晚上好,我们开始上课吧6 R* D* m% l; r) I6 J; L1 L
【厚朴三物汤】
/ e) o) ?& T$ V厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
2 z U D. k4 D上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。1 A+ e- P o! l) T
汉传经方解析法
- v3 g4 ^ y K6 }三才解析法:: b0 M* n: s6 ~7 x
阳性药:厚朴
; p; N8 A% V0 ]% W# f# y3 j! u$ L平性药:无 @! R9 `- { G6 C$ ]: ^ J
阴性药:大黄 枳壳9 k9 C- `( `6 L) x, N1 G# C9 g
四象解析法:
5 m+ T1 x5 Q1 C" W. E* M君:大黄4
" P u* [3 v2 h& D5 ?, i1 l% E臣:枳实5: o. n- z/ M; x* q; x5 H% x
佐:无8 B; a, x" Z6 |
使:厚朴8
9 t1 s" w' v+ e4 y$ b这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
9 b" f8 p1 V# V. t& Z大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
/ Q0 v. m7 Z @, U+ i( B6 Z由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
8 z0 t/ b6 y0 D1 r& B+ v: h大黄 大寒 咸苦% P. E, }% q6 {, G8 V# u* u
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
& `- e: `& x! {! w9 I$ C, }大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。! b5 r8 Z7 j% K2 f c
枳实 凉 酸微辛苦
, m' w; r; A l8 A《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。5 H; d0 D) [8 G# L; ^( z
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
4 o9 M- V1 d9 x1 j1 d6 {. P9 v经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。: }8 p) [" Q0 @( F$ g& z
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。5 S% i% r3 c. k
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
3 k5 \! L) q4 a6 d8 t注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?) D) D, { y* U1 W! w
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
2 T! C2 `; d: B/ K) ?所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
9 q2 Y8 N2 `9 u+ t5 S0 O0 x另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
$ V- p( F/ {2 Y1 ]% j# L# t厚朴 温 辛苦涩
7 h4 Z. E7 P( N4 a《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。3 H6 f- a, R& D# ~ E
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。& `$ x* m% B2 [* W. o8 [0 [6 T3 I; _" Y5 ~
我们来看相关的条文4 u" y2 T6 \# E0 Z' I/ k
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》+ h1 |( l6 t4 ^0 s6 A
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。1 W- o }9 f! D; c
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:: h2 M( N4 N5 Y1 D/ p3 j6 d) ]9 D
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
; U; j2 m5 ], G, P0 T, Y# N厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
/ K d, |" |) g, j0 ^/ C P% m但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。) x* b0 p5 i+ r# `$ N6 u) j% D4 n
我们接下来看下一个方子
, k& h1 v7 P+ q# W6 a; h& S3 A* k【麻子仁丸】' N0 u9 N; f w( Q. n1 m
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) 9 N- H+ f4 e* w# b$ T7 q
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 : L' P5 {" r$ u- R5 f
汉传经方解析法/ c, |7 v. m) a
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三才解析法4 h' y# W/ Q4 g' ~; k0 V; z
阳性药:杏仁 厚朴
# {% i1 C. H! c5 S/ @3 e平性药:麻子仁 蜂蜜3 L7 B H! T0 W1 E+ _2 m1 X1 g
阴性药:枳壳 芍药 大黄8 x$ |% w& M. O/ A; H! {2 r4 m( [* g
2 A% V; v5 \! S( N+ g0 q四象解析法* I; n8 W$ e/ A% x7 D$ {, p
君:大黄16" f3 M3 F9 s: b3 c5 D$ [+ \
臣:枳壳16 芍药8
* k% j4 P! n0 e$ [佐:麻子仁14 蜂蜜适量) o2 R* ] C! |7 N
使:杏仁8 厚朴8
8 p! C, p$ B9 V4 K0 `大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
0 u& l% q4 W; A7 K: d6 h1 W大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。" k3 ?7 ]+ I. V3 f
芍药 凉 酸苦
2 U( n% g( c8 D- O0 w; I3 z1 k7 }* y! A 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
, U1 s5 v7 o; f主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。% a& i1 x+ r6 z$ r5 A
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。, d% T" ? A7 B* d
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。0 v! I0 u6 l- o! F& y; a$ H2 T
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
; M5 _( l( S0 g' N: z3 ]$ }当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。- f! i' w- t2 |7 a4 ~
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
6 a1 u! \' t7 Y6 h3 Z麻子仁 平 甘滋 微辛苦' b5 G* b# T- I' G
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。0 S$ O1 z& M: x+ m& ^9 X
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
: h5 x% G' Z3 Q5 t* T/ w0 a/ c7 J' c麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
2 h9 i$ ]2 U V1 t7 M蜂蜜 平 甘滋
5 A/ m9 g- N9 z5 i 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
Y: [2 A$ l" Y6 u9 W甘滋,养胃气津液。& t9 _: u2 E9 m8 g' {. X
杏仁 温 微辛苦
) j7 n) C) T E4 z+ ]/ @《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。3 P- k0 s3 X M0 g1 l y
可以润肠降逆而理气。6 N7 e$ m+ C9 W5 q% }9 h9 p% f
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。2 O9 G* {! \9 F3 y/ b
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
$ e4 S% t1 p% n8 Q5 @: c" T2 C我们来看条文:/ E. C/ S; D) G' W+ Q: u. C2 K
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
/ D' J7 O) K# ] ^1 M8 n这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
: O P6 x5 E0 d m( \, R关于趺阳脉后世说法极不统一。
! e6 w. U& T7 j4 f( {3 r. B' p看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
# ]5 x6 _% F% }4 M' H另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
T6 L7 |0 M- c K4 I9 [" j6 R. G而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
! k' e( c& h& K& }7 Y- y) v1 Y我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。% y* Z3 j* V" E# I V+ a( x# r
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。: T: U3 S* c6 M" A
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
$ L# ]( o6 l9 ?1 y6 q6 J趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。. X1 |+ X" _/ D! |
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
: N4 ]( e7 h7 O5 X所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
9 ]! _, Q0 e# \: K仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。/ W9 X. ~: x! G5 k6 {
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
. q0 s" ?9 f& ^8 }" J6 h1 g, W制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。; f9 I9 r/ o; d. P% k0 c* o3 \8 V
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。8 b5 T& A: b6 W0 M9 H
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。4 J) K! T+ O/ G: _+ G% l$ T
【十枣汤】
1 ?1 _' ^; D4 Z4 e( v4 z+ K芫花(熬) 甘遂 大戟 q6 t9 g1 S. N# V0 m
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。$ B8 H: x8 t, d4 d* j
汉传经方解析法: f9 o; {! H5 f
三才解析法:+ }7 t6 I. Z0 p( f) l0 N3 w+ S
阳性药:芫花
1 y( R! Y: P3 j平性药:大枣
$ M3 J, S' K5 k. P! W4 g- j: h$ u阴性药:甘遂 大戟
. U% a( f6 G9 {四象解析法:7 f. H# Y/ i: U% G
君药:甘遂- V/ I% }4 E3 g1 B3 m7 _' s% ^" A1 X
臣药:大戟7 `/ l* U h3 B- b+ i( v. I
佐药:大枣9 n: ?5 M( b8 z4 \$ x# m
使药:芫花
j# q* ^* b6 ?! T/ l甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。( \+ z: |1 A, c/ l, @
甘遂 寒 苦 / m% ~" {% R7 d5 t. _ T
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
# X# S: v/ q0 G3 D$ l: t大戟 寒 苦
& D! G) l$ {, t) p6 Q6 t/ ^- `) D《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
- T+ Y2 A% q4 s& J( f0 ?. d, o 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
0 a) |. ]6 N {2 n6 t6 S 大枣 平 甘滋
/ ^# a7 R9 u* m* Y《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。$ g" g0 ?, t2 q7 @, s, n6 T' X
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
) N$ o. P f8 G9 r5 j1 B. }& E芫花 温 辛1 q- x# ^; O+ Z* n5 A
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
* m) s3 `3 R9 o* X3 y2 D这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
& m& i: b6 K/ N8 _然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。! Q* r# B) ?$ s( T
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。6 A& x* }6 p: Y5 }2 }
我们来看条文:) P1 ^: S# K4 }5 S8 }3 f
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
3 [- e3 l2 p) v( p" [太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
' L& r5 w: Y$ e3 D! a' h“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。4 C0 H- \' s Q: d7 C
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
d" S6 i+ [5 S q再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。0 E. e V6 S- a6 |* B& b
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。2 U2 e( R3 K: p( {% \! g p
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。4 c* l' {; |0 N7 o) S! L
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
K( h' o5 P% ?当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
0 ~. b( p$ Q" M. q. C3 H大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
t5 a0 ?, f' h十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
' u4 o, r6 N; W5 i* x% u夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》 t3 |* w0 L# Z+ \
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:' i# q: R" w1 y4 X' q
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
& k0 m5 E8 R) `) J$ b% B9 J其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
0 m; X: g2 t T( v1 D( g& r“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。- ~2 Y4 \; |/ v9 [; {: W
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
: b) o# c3 S- i: R' p6 G" k这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
1 G( R8 Y5 |' r+ O) ?" z病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
; H4 F! ?8 E- C. ]9 T! }“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:# ]1 s1 ~3 g$ B$ _5 q$ t7 Y
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮, \& Y9 }! C0 ?9 n$ w
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
T9 q5 ^8 s& q$ E咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》) A$ d/ R7 a6 J+ e. l0 y4 x
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。, g! H2 d9 W& F
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
D" ?! `5 E0 f" O8 h# x饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。6 d" U6 I$ q& E9 W/ F
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
) ]* ~8 m, s9 s( z+ l! H' Y后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
8 m( d# N$ O( a/ ?& d4 M) E6 n控涎丹
5 ~' l6 l3 A: d2 c+ k' ?出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。- g1 ?4 e' r4 P( p: ?5 @
甘遂、大戟、白芥子各等分。7 j7 K' G' F! ~6 j9 L
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。7 I- y4 l6 T! q/ V. H9 m
功能祛痰逐饮。& z7 i0 M- ~' Z( C3 t$ A" E7 @
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
5 T; P- t' I7 R! I+ m我们来总结一下:- g! A9 O. i, m# Q" S
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。 g9 p `1 M- k* C
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
4 C- I% e6 h! H- a- ~水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。: M. e9 u0 T( f* E g% f2 n
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。& B( @3 z! q- s: s) A: j
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。" d* q3 p4 b, T ^) D Y
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
+ Q6 d+ y2 E- M9 j$ h今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
1 @- D" [, u# y; S8 K( C5 o0 D 廖X元 女 75岁 g; I3 n5 l- J4 u! r
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。' B3 p( n, e4 n1 {6 j
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
1 d, Q9 n' d ?由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。. }0 R5 S* _ C
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
* t/ d2 W! l% D9 D- f6 b刻诊:
( _0 H9 {" r. f: ]患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
. [0 i: p3 X x3 W% D当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。- ?0 f1 h9 Y( u
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?; {+ T+ t$ l* v& r9 T) N
9 z2 |. F7 i( c+ e2 z8 G7 K后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?- G; X: ~$ i8 r$ P7 Z& ^% i
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。* w+ N2 I6 T/ ^! C3 }- C& ~. @
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。6 e7 m6 C% R: x/ ] G7 g
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。, m! B7 q1 G* B; ?( ?& T/ \
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
! q! r) x4 Y) V" S; E22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
6 g/ }8 G6 A4 ~5 j9 ~! T, n( R23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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; P9 @0 V# e" C o* F5 n25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
) s, m- _" V/ N% g5 c: H2 X山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 3 e( V1 b3 {+ w' m& V3 z1 u( K! ^, n
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 H2 w9 V$ }& e# E; L1 u) F
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 - r. h. _0 M m! u; {' O* E; ?
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 8 ~" D' n. G! b2 K
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
( S) U- w1 N8 a- E从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右6 K! C: ^/ C# v3 p& t7 {7 M( A
30日停用输液,继续中药治疗。
. e% j5 e% s h9 h! j12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
. k! }7 R; ]% ~2 E5 |: v12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
$ g- d: Z; I- p黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 8 x) Y, U: E$ P4 x& Q b; y
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 0 @+ \- n5 b0 ]" _' x6 b
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
9 f4 v* j& N' V0 C n+ I) @5 V8 w炙甘草 30克 ( G) j1 I3 Y1 n
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
- V& d# @# e" d: h/ [过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
$ u( U0 P7 R9 c7 o7 l现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
; a. B# B e4 {$ T& b" N) O在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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