本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 ; O, c0 C0 J! A3 |9 E$ H* X
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# R; h# j9 d! ?7 D8 G大家晚上好,我们开始上课吧
. ]8 d# X: e* R( [; {【厚朴三物汤】8 d! z# j3 p" m) `( `: k
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)% R N T c C* \+ X2 k8 W
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
. M/ |: U0 y" y4 N- c汉传经方解析法
9 {9 `8 r* d* C8 y+ O三才解析法:6 _" j" I# F5 Z; @& \0 Q' A$ k! ^
阳性药:厚朴& ~. o; s! Z% o/ F' V6 [
平性药:无0 g: j( [. _, p4 ?- }# ^& T
阴性药:大黄 枳壳
9 d' {; V7 n0 Z' N7 V2 \1 M四象解析法:2 p; ^8 O- X( B' `
君:大黄4
: T5 A2 J5 a6 t7 x3 N# p臣:枳实5
8 g0 q0 T- ~/ |# p2 o* I3 w; c* ~佐:无0 j$ e; j: W, f8 u3 l
使:厚朴8; j; n2 j2 O; \6 t6 \
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。/ q- r, [2 A$ N- p5 c
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
% `# U- R7 I& U: y3 C3 Z) r由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
8 M# x2 s" \, ]% k) D4 i大黄 大寒 咸苦! L) x( s) `2 l- J8 ]5 _/ M( P& x
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
* f, a, U- Z% q! l大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。! U$ u4 h2 I' q; H/ D7 Q9 S4 V
枳实 凉 酸微辛苦
3 I" o$ Y: c3 U% Z# W! b《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
/ d6 X6 r9 L) n枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。 e. y3 `, ?& k& V Y6 R, c
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
. M# R) P& Z2 P# P! n. t宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。! y7 H A* w, t/ A; h9 F
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。. i4 _* v$ z$ P0 q! t
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
/ D$ Z8 o* W4 h8 R5 x. S2 ^我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。 p9 @" P5 ]0 T( W: @" B6 r
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。# f! C5 \. ~8 O+ X
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。. ~/ R& l: f" Z! q% S) t+ V* y' N
厚朴 温 辛苦涩
, p8 K, o. W6 y* v v7 b, u《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
& Q% l( i; J. ]) U性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。4 }. \& S# |( m1 M- b# T
我们来看相关的条文
2 u8 n5 q! P: g G9 ~$ T9 ]) t( u9 i痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
8 M- c6 C0 L2 W9 T# Q- [条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
3 E2 G2 ]" G% {: Z6 m+ r+ W《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:2 W6 N* k5 h" c0 x
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
: e3 \; G: H k. K/ i9 n厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。6 L3 h* f* C* [! J/ B" C O) Q, j
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
- d8 p- x( c4 o$ O7 `; s6 Q( y我们接下来看下一个方子
2 B! N" Y$ c, h( D【麻子仁丸】
% ^# w# `. u$ T, ` e麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) & m' d* Y( r W6 ~
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
( w6 v s! _! V u2 @& X6 g汉传经方解析法1 b8 {$ J z4 b' @2 _: U. g8 M1 U
' G7 Z8 c! v& T三才解析法" Z; J: N8 |2 F; C( l! t
阳性药:杏仁 厚朴8 Q+ k6 m7 K8 V$ G- v
平性药:麻子仁 蜂蜜
) A8 C, n2 y; |4 p- [6 g阴性药:枳壳 芍药 大黄) D9 m) z8 o( L$ d( N0 r
# }4 `% D) c4 Y
四象解析法( S1 C7 s. j' P
君:大黄168 q1 w2 t5 W3 n
臣:枳壳16 芍药8" s4 q$ N) h5 I6 q
佐:麻子仁14 蜂蜜适量
" ?* I" Z! |3 y$ T8 X' f0 J% ]3 r' P使:杏仁8 厚朴8 g! `: m5 [6 i8 i
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
k$ o: `0 H% M$ J大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。& n* p6 |7 W5 f- G) W1 q
芍药 凉 酸苦
4 J t3 D; [0 L 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
3 n R/ j- V9 g. n, |2 J主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。- v$ b3 P6 j, T- y2 J% M
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。: F% F* w- s5 |. p! r
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
. i% Z. z. J* O3 R8 E! b1 a而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
" A' ]9 w6 h1 h. Z% i& b6 f% Z当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
; v. Q- k3 a' r; D) _* H- q2 M3 ^生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。& P# F" b1 U, l1 I$ F9 H: a: t; U
麻子仁 平 甘滋 微辛苦. h7 @1 x) c8 q. v2 _' V' h6 J- q7 ]
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
7 ]8 P; V/ u# h7 m0 x' R5 n) O能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
6 p6 D( F# ~9 u2 \2 m" y" U麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
) @2 `# c* J# p8 _5 V蜂蜜 平 甘滋
[9 X; H- M' q8 H* g! e 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
0 |9 g3 A9 l; c- ]甘滋,养胃气津液。( K# X3 @4 ?7 S" u: @
杏仁 温 微辛苦
! b1 a2 |7 v8 y7 ^3 p《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
( j% B# c# s$ @可以润肠降逆而理气。, f3 G. ?# I3 I$ l9 }
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
7 H$ j+ \% ~0 e5 U0 Z$ x# q7 N制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
8 |* N2 U& l8 q# f% ~, j B我们来看条文:
T, y9 ]. U4 A. J+ R趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
8 l( H3 {5 _4 R% Y m5 v这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
& N- r- T% T, Y! E {7 m关于趺阳脉后世说法极不统一。
, q5 [; ]% T$ n. X; T! q看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
3 D+ P) B1 q) h1 x' X' i另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。& A9 _6 Z) k ~
而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
9 a; e& `* Y8 D; u我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
# U' v/ B) v& H; U8 |手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
7 `1 j) F" O9 _" D这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
0 R4 `" B! Y$ X1 H趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。3 T" i! z3 l6 b7 |
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
2 e9 K* J. R! K& Y: S8 G/ o所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。- x! f' F4 E1 G: J2 [0 |* H" E( X d
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。4 C w( I6 l/ y' H1 \3 Z- l( _
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”% J% w/ M+ B* Q) F
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
$ a1 [7 J G# D; C脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
& e8 g: p& Q% j3 J! o- W @麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。; r& w$ O) n( V1 V& l! j) q
【十枣汤】* x0 O) H" a8 A/ |+ p
芫花(熬) 甘遂 大戟 % h" ?' P: R2 N9 L, @- [* X
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。" H- X, V" H% b: t7 y7 C* S
汉传经方解析法8 A3 {' F, S0 X: n: ^8 ?' M
三才解析法:
) ~: l: Z* d6 n1 @阳性药:芫花
3 ]$ _) g1 R0 i" b5 |# y. f平性药:大枣% L7 a) U5 \" v/ Q' D; B2 n9 T9 [. ^3 |( Z
阴性药:甘遂 大戟
- a4 P* ~7 P! r; h( S8 u2 z0 d* x四象解析法:
/ e- w" a; d) }; a君药:甘遂9 A% @$ n% W+ o% l6 z. T
臣药:大戟. V: u2 M6 `0 O# } Y. N: \
佐药:大枣& Z7 n I S+ U! h$ Q0 n
使药:芫花& O! [8 d" p/ b/ b, L$ [) K `
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。4 g0 l4 l0 s# p: V# H4 T7 w9 L$ }
甘遂 寒 苦 * t& Q0 D' m7 |7 ?) r4 I. A
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。: J$ l' v' Y$ j* w' X7 u
大戟 寒 苦
0 _- l) D% |3 z8 g! t, h. I《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。" n5 C% h3 C+ q7 c0 p: K
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。4 m% j! l4 r: E! Q( C
大枣 平 甘滋* ^" Q1 O7 M" B( W& h3 Q4 r
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
# K$ H7 T0 {1 S4 M+ X# H佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
6 o7 A) h) c. X- @7 G+ z芫花 温 辛
k! A4 m6 m. r- f《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。1 |) s; Y% _) a
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
' k. d" X- y( V6 V然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。5 ?: c1 f0 _. X2 k. Y8 r1 \
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
5 K1 ?( X/ p0 G& k/ I" `我们来看条文:5 L) Z7 B. Q" |+ o
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
* _" w! ?$ ?3 y n' V9 |太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。5 a K2 R- A3 m9 P
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。2 x+ c5 ?! N0 ~
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。' B* C' Q) b }. o
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
/ I- D/ k" D$ _4 R, n修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
8 P! G; Q0 V& a, M心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
/ T2 Y* v) S j. }9 \( a9 |所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
1 J9 e& F. ^* v4 q3 g9 M m. c5 Q当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。) p) l8 D1 [1 F8 d; M8 Q) J5 h
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。, _: P# Y: @/ r9 j1 G' ?6 f
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。8 s/ k: S$ T& z! ~& N" I
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
& M5 M* z ~( B4 W+ }“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的: M3 U n5 i6 y6 ?8 n
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”$ u3 F; {6 m" Q# j+ x5 [
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
7 ^/ t& R& A; @2 l( {7 Q“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。" b- D7 `/ o; i' R# U. ?% ~ s. v( \
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。4 R. \4 E5 j8 [/ U- D- j7 W
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。 _. h; C* g9 I J; [0 \0 x
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
# L! v: g; i& U/ n8 N: V4 r( o“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
8 B6 [# m9 y; C6 P饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
; E: J' t8 L% ]症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
6 Z. S* Q9 Z/ A, c咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》6 s; @$ h9 f, l' ]9 }
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
2 _: K) h; S2 P以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
z8 k+ t. R5 m {% i* z$ ^4 R饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
% \) |" Y0 B( ^ X这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
% H3 V( g: Z+ @2 _' t/ D后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
% e; q' L$ }8 }% }& X7 h2 B控涎丹
$ b/ A) V* o0 E! g% p7 _出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。( `3 @# X0 q# Z9 n7 Q r
甘遂、大戟、白芥子各等分。
% ^/ v5 t9 w# w! V8 o: h为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
5 ^* k* n$ D0 B* v功能祛痰逐饮。. h& E$ h1 U3 h& U1 I
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
4 U5 |' {6 q% c" e我们来总结一下:6 M ?$ ?7 U5 b8 C
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。6 s1 A! U& R2 o/ ]
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
) v) S# i1 L5 p! I3 c6 S3 A& G水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
/ X3 J5 d$ o5 W7 m7 r/ v, q主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。1 F3 x9 H' t1 @5 J
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。2 Y: A- a, @/ P z& Y
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
9 N( E" K# u8 A% s( t今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
; ]8 L. P3 Q0 ?8 L: U4 g0 i8 W 廖X元 女 75岁 " ?& A- `3 _) i4 w* g2 i. ]
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
6 D7 O# z* i( a7 [! ^ }& `7 @患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
8 v: M; k' j; D! }: q8 D( {( W$ \由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。* |4 C; `9 w, U1 }' R
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。) H3 w o! n, I `$ R, U
刻诊:# [! D7 Y3 D8 _6 M: j
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。8 x# Z% V$ D, e: v: r7 d) ^( {& s+ B
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
5 E8 }, v0 q R! X但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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p, D4 Q% m% y后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
% |: g/ _8 a5 @" ~) o很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
_* T0 H4 }& j6 m. w8 r5 d* U! F约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。
" Q) H0 L; r% b7 P( b- P大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。! r, \" v% D/ B! R: p3 |% Q7 c
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
0 _( |: \ J2 f, q! g- q22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
, o" h, G5 x( T1 ?" {, G6 |* c23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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( m, p2 d; B! |25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
$ |; T! h: I( K+ P0 ?山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
, \ G, d1 h5 ^7 F山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
4 ~, w x. F0 ]5 d! |+ i) P& y信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
! W6 `% G5 s+ B1 Y" B5 }8 J- f! W当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
9 B# O% Q# `# G2 Q9 B' h! o1 z8 f中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
# M' Y' r8 S! s# B5 o% T5 d( T# |从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右& H* ]8 E9 Z3 n. Y
30日停用输液,继续中药治疗。) }: ~" c$ V& f( k: q+ C. P% ~ U
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
( o' o, H2 N( m ^# B- n* K G12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
3 r' V. v6 t: m- C' [$ g黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 # L |* h0 ?& L6 S
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 7 n* ~' t# t- K% a
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 5 e: Z6 S+ \2 ~$ E
炙甘草 30克
% W6 h: o5 A; e9 V1 a) b8 d0 ^中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
5 u* l3 ]7 x9 C- w' \- O$ E |过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。% B% ]6 X: V4 Y' _" Z y* R7 F/ l
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。, @) ^" k! X5 i& c' G% g; n4 ]
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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