本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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9 w/ L8 d0 ^) J5 S3 I; Y. L大家晚上好,我们开始上课吧/ L$ q5 Z7 [0 Q- d
【厚朴三物汤】1 ?4 k/ S$ l" s! m
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)& Y8 r7 G" |. a" s& A, c0 N
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
! x6 P( ~) n0 s2 [汉传经方解析法
5 b8 ]. B! @/ s8 b# P; O9 m% y三才解析法:
+ q6 A+ |1 a3 i/ c7 }7 v1 d1 t) A阳性药:厚朴
! Z, B X- G) `4 [平性药:无6 P( x ^+ H( G- {
阴性药:大黄 枳壳
4 r( B8 L Q3 o$ |/ e1 x. V四象解析法:& H* Y- `( e5 U- ?3 k; T
君:大黄42 k2 i2 _ k9 h1 I/ s7 f3 c) ^
臣:枳实5; ]6 ~. W$ U$ e: d
佐:无
) L0 S3 ?9 d% v- e- ^使:厚朴8" e& s. V! y$ X" ]
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
! a1 i. t9 }) ?3 _/ F大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
. k8 ?2 v* w- H+ ]9 D8 u& z由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
- t1 Q: B) q' c) e大黄 大寒 咸苦) E3 e0 r( G; x) o/ w: X, T1 j
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。: i! G' C5 b' k$ t2 L! P
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
+ `) @6 D6 N/ ?7 F, a, } J' t枳实 凉 酸微辛苦
/ ~- E) G) P4 t0 v) e2 S《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
2 c$ e0 C% O! Y4 z& Y枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
+ a+ z/ B9 H! S7 U) k ]% {, V经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
" q8 s$ F5 f j宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。. ]3 m# O) e# {
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。# l3 j& V; ]% L6 `/ p
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
l3 D- t' `% r$ j2 n我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。% Z+ r' J1 X7 T$ C/ {. g
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
- s! }# K* Q5 ^2 _& `1 r. `另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
4 c) ^7 G* r7 `+ z7 @5 h厚朴 温 辛苦涩
% T" U; r/ S( J* f- x《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
0 ^' c$ N: M6 M% b+ E- d性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。0 D/ l7 ?. y( L7 ~
我们来看相关的条文
7 `! c8 B" K D) I' }痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
2 b) U! E1 b7 q; R条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。* u7 J" T2 D+ ^6 k6 ?$ m3 I6 ?
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
) ]* C9 r8 Q7 ? L- l) m0 V8 M病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。# L; p+ f7 D: Y8 W g: U
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
/ H$ p. e3 P9 y. s- Z0 ?3 {但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。5 @1 }* M) t; [3 y1 O7 T" X' T8 {: B
我们接下来看下一个方子) J4 o* _0 ]8 H6 l3 O2 H
【麻子仁丸】" V( [" f1 J* G) a( c7 e
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) 2 a" Q& O& s& \6 u m
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 @5 \( `! m0 J' y
汉传经方解析法0 B0 u# u; W7 O; H, a) k& d; {, Y
/ ~, N2 H+ a( W3 N; M) J三才解析法# q( V; X: u# e6 \( @& @
阳性药:杏仁 厚朴1 q) S# @0 L7 Z
平性药:麻子仁 蜂蜜/ _' f5 g0 h8 c t3 b: S
阴性药:枳壳 芍药 大黄( W$ P9 |2 E: G# P
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四象解析法
( x2 ~6 ?* J3 W% g& B D2 e君:大黄16
# w. M @: j# W& k0 `臣:枳壳16 芍药8
_1 Y' ]$ n. Y1 F& n# s5 k佐:麻子仁14 蜂蜜适量& D& K, l; f9 [8 z. @
使:杏仁8 厚朴80 [3 M( W- A, h7 C" |' u
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。1 O4 r2 K! |: Y; j8 y1 w' p5 p
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。1 B/ u, ~9 z! V) e# n4 ^, ?- z
芍药 凉 酸苦
9 z; t' y9 i) J4 F 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
* l m9 Y/ \8 X主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
# Z2 i; d* J- {, @( q古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。0 u1 H! a& F/ l' s3 I
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。# a, {/ y8 |# l2 y- E
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。- V- B+ @8 f( T7 U& }3 ~
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。- V/ `5 a0 C/ ]/ `
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。$ e, f. y3 u1 ]4 |/ X5 \
麻子仁 平 甘滋 微辛苦
* H! m1 s3 x+ [《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
2 |$ X* P: E1 `1 s4 x3 `1 f1 S. W能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
; R- W# a6 F9 f麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
6 e3 z0 ]9 s+ t% ~2 N蜂蜜 平 甘滋
8 M3 S" Q C5 C. B' Q9 X! k' F 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
( A( \8 o0 n! K! x+ D4 N* i+ I" ]甘滋,养胃气津液。
}" `9 v, Q4 R$ m" w' E杏仁 温 微辛苦
: X4 N1 O, ?! v* @3 G& Y7 \《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。+ \5 } J- M4 J
可以润肠降逆而理气。* I& \4 A- t9 r* F4 R
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。7 A1 Y5 `- ?. J* L
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
5 n" ]; m9 X0 Q2 Y1 c我们来看条文:) [/ k) S, S! l; P
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
/ y2 g! K; Y' E这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
$ k j8 R; _* M* ]3 _关于趺阳脉后世说法极不统一。
& f- R& v& ?, v0 [1 S! n看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
; Z# y3 w7 c( U1 k3 F3 Q另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。( O% J( A9 g( y D4 t
而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
; T# `( ]/ c- ]& O {$ Y" l6 K我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。- k1 ?$ @, ~- E' u( B0 _8 G
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
3 i8 z) O( x. v: A) A2 [这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
! g; K; ~! V/ C- Z/ ^ {6 r, L8 B趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。$ f) X' r0 I1 Z1 O3 i2 C
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
6 ?* f3 U7 G7 ~1 B所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
) R$ W* L# t7 d4 O: [仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。$ @$ [, q. v+ D/ `& \2 x: m; y
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
+ v& X: } c6 U! F k: s制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。' y3 x& h6 c: K, w' U+ ]
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
* F( Z/ Z1 n/ U( K" F6 ^2 M* x麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
0 e. g, n* J3 [- c) _$ u【十枣汤】) Q1 Z" F$ t" ~8 T( `6 j
芫花(熬) 甘遂 大戟 ) J/ n6 K2 `1 w' f( w: W m
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
& E8 ]/ Q4 A9 ^汉传经方解析法
1 z* K8 ~4 c+ L三才解析法: ^2 C' ~! {# W7 w3 T, |" s9 f
阳性药:芫花
( X/ j. d* {5 Z# e: b平性药:大枣) f/ d' L0 O0 o5 g* {* Y/ l% `
阴性药:甘遂 大戟0 f" p2 s: K- ^" [) v8 }: L
四象解析法:
& L7 Z( m' ~+ d君药:甘遂$ V, \; H! s3 L4 E8 J
臣药:大戟
w3 a5 K' U+ j2 R5 I* `1 @; I3 u佐药:大枣
4 m0 g$ S- o0 J. _. [! r使药:芫花
+ {0 u3 S% J" C甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。, A/ B9 U W) l* r* Y
甘遂 寒 苦 o8 ]6 z' V( E @
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
8 V- ~% {% g0 d1 v% g大戟 寒 苦
) r, F" }: S8 h7 |% C《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
+ f, i; u' C* v0 X1 N 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
# e# Q6 x% O. T* ?" S) {2 F/ K 大枣 平 甘滋' g, o3 M- m$ Y" \3 J/ o
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。8 Y* q( U5 o) p1 G8 h
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。, z9 j, ^2 z# z' B, q& g7 J( b U2 q
芫花 温 辛
# J! p1 f+ h3 C《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
p( I$ J! F9 r' K3 ~4 g这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。6 z2 u& F6 e7 [$ G
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
& J; v, H6 ~% |2 {从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
5 G7 ]2 u; M0 ^& w( Y* {( T我们来看条文:/ c9 s; [$ Q8 P& ]
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)' u B8 n. A! M% g) K& [$ c. l
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。% [0 L$ N2 o4 h- z0 `, N, m4 t
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。& L1 E) I* F5 r9 E- X) u4 ~
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
, ?- `! U. X2 J, B再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
+ u( u$ t/ v; z3 _: Y6 U0 p0 {修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
" N+ O0 Q2 {0 K3 i心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。" U( a2 H; z& P8 H
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
7 Q' r, M+ R& L1 l T3 v! l当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。) L9 V9 e' x/ U$ @. W( \
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
# J% D5 s0 `7 f十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。/ |- V* g) H) Q1 u! A: F+ f
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》3 Z K# L! i4 B4 `9 c, j7 _! o
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:7 N M, C3 e% n( d. R
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
% E* H; A# k# y其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
2 R7 m N3 N7 C8 ~/ n4 W& L“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。5 b" y- Z1 d! x% R
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
0 i9 `9 Y% L' t% Z这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。: ~8 F0 M3 q: ?3 P
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
6 C2 B. b* z" H“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:' s; m7 ]3 D: B9 e+ e' l0 W4 _
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
1 p/ a3 I1 h4 \- R( E症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
# A; L# E( m2 q6 C l( P咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》0 q2 q$ l( T/ i c7 T) |
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
7 M5 c2 e: T- }4 G2 P8 U# |以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。( l) N, o! Z% `8 n( U3 d. Z
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
% G6 y4 [7 H. i7 a6 O# c这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
, b; k% i% K5 b后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。 T& x2 g6 G; ^" H
控涎丹5 Y8 x U; A- a3 S' `
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。+ Y6 Y2 W- \* ?) D
甘遂、大戟、白芥子各等分。
/ o) ~ `$ R9 ]% T& G$ x为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
9 n' q" O$ F0 Z$ ]+ o0 F# v功能祛痰逐饮。
: O' c4 Y8 _1 C5 l0 M* w7 U治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。1 m! s9 I1 h) q$ B" X' n' p
我们来总结一下:
, E/ ]) J' |1 P0 k8 c# Q P十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
+ ?" w# w/ Y, ]7 d, w# `) P诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。8 I( r4 B; y7 d; F. D% x" i3 D: }
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
/ @! _9 c5 Z. |2 W1 }$ r主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。# g/ F! f4 Q- w0 G5 o
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
) a5 z1 k; l; F- Z4 t* a/ J% R8 f另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
; H4 L7 Y7 n8 {( o* l今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。+ e- w, E! d9 K+ `% L& e$ F( c
廖X元 女 75岁
; @1 P* `5 J5 S3 D5 S* c因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。- j5 b+ b2 y6 A$ }0 p6 Y' C
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
9 y& Q9 e3 @% s& z由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
& d- y- |# S; L7 ]+ U由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。5 i6 T" L" O+ Q- I
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患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。: p0 b+ S4 w$ {% h* U* B1 B
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。3 E1 E/ D- `( o, Y I9 k
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?9 N# Y! D+ y1 s7 M6 }6 Y
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后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?5 e8 ]' M2 T/ T, E. N" p
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
- q! ^7 g& j7 q5 F4 e3 u) Q约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。1 s- k* [: c$ W
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。# E0 C/ U3 f0 d( O6 N4 i
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。) O4 |" O9 q9 Q \& H
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
) ^) W- H! X* `% l23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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" `" G+ S. E: c! t+ e6 d: n9 P25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
- X1 X) J2 k+ [0 i山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
9 E0 k3 V& D! |4 X7 b' Z山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 ) O }8 q9 ]' \% B
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
9 d$ V$ W! e( w, \) f1 S4 `当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
0 X/ _4 I; G$ o( C% I+ R& w. Z5 Z中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次# i: x' e) L; i
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右9 u- ~ `3 G0 ^+ h6 ]! l' a
30日停用输液,继续中药治疗。. j' Q2 i$ H: A8 x- g6 W: _
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
0 ]/ Q7 U9 }" k4 j1 m, f12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。& x1 f' [+ [+ F+ f
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
) ]. U+ \2 k8 R6 P6 l) B, n$ c$ Q党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 ' G' g4 g, `; x' o6 f7 x' v
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 / S& @, ]( m) {- N2 J( r6 }
炙甘草 30克 Q4 j$ N8 Y. r; `9 m) l% L
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
# J8 g p; b' j+ j# w0 ^# G过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
`- Z! f: s* u现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
" b; ?6 e6 ]# x/ R7 k在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导$ M" C/ Y T* c+ A" k! Z6 W8 P
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