本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 5 O6 i* ~' w. ]2 I0 S4 F$ R
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大家晚上好,我们开始上课吧
- U; D9 y) B# m# ]" B, z! w9 j【厚朴三物汤】2 [( Z0 K! f9 [ ? E; ? l8 Y7 h5 c
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
) i# f1 a6 T8 w$ \) j上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。6 J- v; l Q7 s8 A8 e4 z/ y
汉传经方解析法
! j& G' N, n' f, X: _- g! [三才解析法:; d# X$ O4 M9 l2 r1 Q
阳性药:厚朴& _+ c! r3 q$ ~1 J, I1 E4 G; ^# H
平性药:无4 V; Y' e9 k- y4 ?( S* B: I
阴性药:大黄 枳壳
/ I- Q( {/ ~5 G% S4 m- ]# x8 p四象解析法:4 L$ A! R) d: J; y( ^
君:大黄4
# }5 P( u; U, p7 d6 Y! G臣:枳实5; M$ c+ s6 S) P6 S9 d
佐:无' M/ \ e7 h# y: Q& R
使:厚朴8
" W* _2 r. W( U这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。1 d' u$ ~+ Q% N8 @" ~
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
# K* S$ s9 S; X/ H+ U3 v由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。8 C1 U+ k4 [% i% ]3 e: ]. v0 c( O
大黄 大寒 咸苦: m- F) f" w) @
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
b9 D# U1 J9 \/ I* L7 y& K. I) a大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。- b! I3 G2 `7 J. w: U
枳实 凉 酸微辛苦4 W6 v% I( Q# q9 [* l
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。! Z4 Z Z& P6 W
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
3 r- J0 N0 L b; `) L& A经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
0 R3 f; w6 Y4 N& p( g% R4 x宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。
2 h: d, F1 u+ V4 F7 f& E《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
3 V# }( k7 j; H* t& D7 g( Q注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?9 I5 v1 o% {0 U! x6 \' V! @
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。, A3 H+ c4 f X) q9 Q
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
4 a9 k! i' T7 O( z# ]另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
- H. C% X$ [' p厚朴 温 辛苦涩
3 B+ ^8 c; | |; J《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。: ?4 e+ A9 m+ l$ d1 K
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。) M! m6 e: }# w6 c
我们来看相关的条文
- {0 M$ l% ^1 b% K5 x* ]' t痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》; T! e) G! G/ a" X4 [# [0 B
条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。& z. f W: I) h$ G
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
% B8 Y2 x* `: f! K病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。2 v6 U9 g* o6 G# C
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。 Y" E4 |( u @5 b2 ]
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
- a: b1 b8 q! E& V4 T$ T4 Z5 M我们接下来看下一个方子4 Y7 ]# B4 H6 G5 d z; K
【麻子仁丸】% D3 {' W q8 f- v& C! l/ C
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
/ T/ L( i* v) n- E' L上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 1 r2 b% y) m7 l1 k _
汉传经方解析法7 d- r Y" X* g7 G8 O8 s' q- Y+ Z1 A
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三才解析法5 s2 @$ J7 C6 o8 t$ g m$ c
阳性药:杏仁 厚朴0 O5 k$ |1 W( H. t
平性药:麻子仁 蜂蜜
" C+ W! l# P2 \阴性药:枳壳 芍药 大黄: k# h- A& Y1 M9 R5 ~) y) }
+ ^! X2 j# p& t" _四象解析法
2 ?+ B' S' U0 f, i9 }君:大黄16" D" P p" W( b" o+ _7 o8 ^3 i
臣:枳壳16 芍药8
$ z m, j$ z" |$ K7 L, \/ W# C$ Z佐:麻子仁14 蜂蜜适量" E! J) c& w8 U. z9 J9 x1 g
使:杏仁8 厚朴8. M1 j# c+ p: H3 \; L' |( ^
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
& R8 A* W* Q8 v0 w4 q5 q: f大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
* i# \; _1 @) H* O, I- R芍药 凉 酸苦
$ ~ N; c) O; K# Y0 Y% a$ ^ 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。: D4 |) C% o. k* U9 j4 X! z2 ]
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
9 L8 H: K( N' d. K7 I古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
0 G8 i; a/ o6 x3 G& W8 J$ x8 [芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。: e+ c5 ~* {" _. W. P
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
( d9 V5 Q0 J5 t* a当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。* F# f- q7 b2 K* v( ^% Y( z7 T; ^4 j
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。/ g% _ z8 z7 j7 @7 g W
麻子仁 平 甘滋 微辛苦: N1 Z5 c4 M f6 e W3 {5 L
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
/ S* h+ U1 D" T0 O能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。5 P: q; a- \+ [
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。- [; Z7 z& v$ ^; \
蜂蜜 平 甘滋8 N; o2 q( C: N( B7 j% e2 n7 z
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。: i- L* l) Z8 b, K
甘滋,养胃气津液。; {( p& q6 w- c' e7 x
杏仁 温 微辛苦
6 I- @1 M3 [: z H2 q《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。 p0 g8 L# l5 \
可以润肠降逆而理气。
; ^% G9 {$ v ]! H' a大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。% j/ k3 K5 R6 p- B
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。. r) y2 `- e; i7 u5 W& l
我们来看条文:
$ L' f1 v0 x& n4 `' F趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
; |6 y4 f" ~& k3 d这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
% g: k5 }3 M7 a% |/ I/ l$ j5 {% Q( J关于趺阳脉后世说法极不统一。& }0 {) Y+ H2 ]; H
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。4 g) p2 l% }0 s4 d) z
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
1 @/ I) Y& ^3 C而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
# }! T" s& M. F# |: [0 n我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。5 y- `7 d$ i1 @. }: h) X$ G
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。9 J7 |) @& F6 f9 U$ n, }! A
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
% u: c. R- {- H+ O& s5 f趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。9 T- S$ |( B: N' d% `9 }
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。" u( H# V8 t0 `) z% `! I3 b
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
# A; t6 f3 e0 E/ V1 I8 R* ]* q Y仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。2 r* j2 ?) Q# [+ z4 [4 V
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”: x, d* l5 p, L' J/ h
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
: a% L. p& o4 l/ T, @脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。: o6 q3 l l! R( J3 j" l$ w
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
5 J! }) s8 R! d5 b( m7 y; v0 m【十枣汤】1 P" |1 n/ X4 f
芫花(熬) 甘遂 大戟
+ d% C: i/ N" y; x3 I上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。9 g* a2 L" h- q( g5 d
汉传经方解析法% P, m% T) `' B( z7 p" ?: K
三才解析法:+ K+ z/ y' P4 G/ s9 _
阳性药:芫花
/ B# ^$ `8 e1 {' D8 v5 C平性药:大枣8 S% K2 n( C1 b" N4 m
阴性药:甘遂 大戟
/ w% z( J# D; w ~四象解析法:, d" j. L. @6 B. S) Y$ W
君药:甘遂
* @- \& j, f: N7 T5 E/ U臣药:大戟
+ A$ n, W; K6 C6 _. s佐药:大枣
( u. W2 p: s8 z) V7 R) j+ a/ p! i使药:芫花$ r) R$ e H1 r6 V/ e* ~5 N1 o
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。+ v5 T# S. q# D8 d+ w
甘遂 寒 苦
4 f1 o& M. u1 B! ?4 T) h5 d2 Q《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
1 P; B# {$ w/ X# U7 {# }/ |! u大戟 寒 苦. R! u" \4 Y! Z5 Q
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。" x- K2 p2 Q/ D
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
3 Z1 e4 {, P \9 O: @) h 大枣 平 甘滋9 G, z9 R3 F, k# U
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。* h1 {8 K k$ b
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
. \. C( k# J0 A: [' J2 m芫花 温 辛5 G3 w2 O( ]3 y
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。( a/ F) `$ F9 P5 k7 F$ B
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。# l x: x" s7 j9 S" D3 a
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。9 f c- D8 h: H* E# a7 H
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
. }4 B( N u7 P! q我们来看条文:. u0 _' }- H/ L
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
" N- D: ^6 T/ Q% T" D, \. J' _太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。0 s" ~3 t _: z7 V2 C0 O
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。 p5 I. Y1 D/ g) X
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。 d6 Q7 z4 S: x1 V
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
1 F% a/ q5 d" q F, ]6 K) p修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。+ M$ i5 c' @) p
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
0 `/ G" S6 w6 [" `% J所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
5 e" w" [5 r- i0 P' X当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
$ y7 Q1 o% m; d/ l/ t) C' N2 X2 [6 z大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。+ i% f% c7 n7 K3 H
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
* F; m6 z1 H( O: P: W" A夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》* _: A! @8 L' Z( C. _& k
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:4 U, C* J( K4 M9 C" ] E
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
: `: Q" G; v. T* F. o) P其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
) k$ z8 R" ^- j9 G“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
1 G0 e8 Q& H' {$ P. H“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。 D# I' L6 C- A% {! F# ]! S7 r6 x" o
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
# H1 X. w% c* t, s0 l* q病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》4 M: `$ Z8 D& \* b
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
/ j' f. T/ k% {$ m3 B; t; B饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
`. ~! r8 \) x0 H症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
4 U2 }' m; @& Z咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》1 `1 z: ?# i. u! F9 h$ j5 y
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
0 t9 I7 H/ _5 U0 x9 p0 t) {0 Q. G- v以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。3 A( i( G) U- C* f4 |$ U% q. I5 \
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。4 ~* e$ ]% c: C
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
+ t7 i! N- j8 m B7 O5 z8 h后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
6 x9 W' g. l& l* ^8 l C" A! X% R- i控涎丹" B5 F0 D) h2 T; ^
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。* E) u S# ^: u& Z: l
甘遂、大戟、白芥子各等分。* d+ Y! k; j k# B
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。" J# ?* w# `; E9 f3 e; h
功能祛痰逐饮。
$ F e, I/ B1 U6 n) ~治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。, F. s- E8 h/ Q U3 r* Y6 [, A7 R* N5 o
我们来总结一下:
' |% i$ O% K: a十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。- B3 ^) _( r* @7 y7 W w6 w2 {0 q
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。2 D3 ], }9 U h
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
j! j, L- x/ R* F8 V# E主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。( O6 i& r I& F. E6 |( z( D
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。- P Y( R3 C. ]8 \4 i
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。3 |: W0 s: j4 J1 `5 I& ?8 K7 @
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
7 n7 _" _5 B1 k7 Z- Z( `2 n5 N 廖X元 女 75岁 # V9 v# q* y# Z* k1 G# R
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。4 S& A% T9 p8 w, o) ^# `
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
; o" {% u6 R. `& i由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。2 c8 `: y: U# o0 P9 O' U9 X! s
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。5 g$ q* \: D/ }' k" F8 C6 o& i2 Z( ^
刻诊:/ O; Y. K7 |8 C: w3 G# e, A
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。) J; r$ ~- R8 l+ j/ E" b4 f$ K
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
a5 D7 D% [2 C但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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/ c- `. s8 A |. e* Y9 B后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?: k1 n/ j2 k- w) C- m" T
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。! P4 D: J3 c0 g3 U0 ^
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。& c, G% E( {- B) q: V1 N6 o
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
) ^1 F/ X+ C. Y6 k p21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。3 Z# B8 r1 b1 [$ a
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。3 [5 Y; ]8 v+ P, C4 w* G
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。7 D8 ?0 _8 s, S' Q( t
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
/ K1 U. H- Y9 ^7 C" k' D$ U山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
0 [, p5 A2 b, }$ m山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 . k3 ~7 o3 N, a3 v+ E* b, t b: i
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 # A& y u" ~) S. D1 n
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 8 C' O. O U5 o* j5 k
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次; h0 j9 \. P/ h+ G8 C
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右
8 D( {( C- b3 E$ ^30日停用输液,继续中药治疗。
7 \, @9 [1 \$ G# ]12月2日又做了次复查各项指标基本正常。" `3 v6 O$ b. Z% a O1 S
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。$ j2 i5 T$ E$ G9 I: c$ [
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 ) d+ q: q/ m+ v5 n7 t
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 2 S8 A8 i8 b9 a- C7 _) x
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 . t3 q/ Q; a. o' f: I' m
炙甘草 30克
" e B- k! M0 N: }中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
( ~2 x$ B0 M! i- Q# ?过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
7 a, m1 C- ~: L$ d' n1 j现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。' m8 S0 ^: f4 m0 s1 r2 I/ x5 l
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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