本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 - A2 |+ |1 G2 @7 u
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大家晚上好,我们开始上课吧
! b3 Q! [+ O/ a" K5 z5 S% W【厚朴三物汤】
/ l' ?) y7 r/ W厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)) z" w9 b, u, E& T5 V6 J# ?4 T
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
i% K- N- t( S汉传经方解析法! b0 k2 @# x. I. q9 u0 W
三才解析法:+ e; Y* S; e# q5 m
阳性药:厚朴/ D- G) _/ U0 t: T
平性药:无0 Q" P, N: M+ [
阴性药:大黄 枳壳
5 x* X" C9 S! ^' ?& g四象解析法:
5 `% z9 r }# t8 _君:大黄4
1 G K4 [7 Q# u, U1 Y& h* H, L臣:枳实50 F* d4 x. @' D2 d
佐:无
+ p2 V" y" `5 j0 L! j0 i7 h使:厚朴8
6 D% }: B2 p! g8 ]' K这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
- d2 a7 `1 D% C大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
3 i' K' q: n- k# m由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
( n! j. Y& D4 I" f大黄 大寒 咸苦
8 h9 i8 l# O' N& D, P' {《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
' H7 f6 \/ K1 B- l大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
" w; \- T! z/ V/ }$ p: A枳实 凉 酸微辛苦5 _* t$ t8 L6 l2 r1 c; _
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
* ^3 e* E: F6 [6 f枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。/ S! _5 }, o* g# c: C
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
" q( z+ D2 O D" t5 B宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。: H2 @4 Z( ~5 E1 V! @
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。+ C0 b" r# p+ l( j7 b4 d
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
6 U' C7 R% N, t# R1 S/ O我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
! A& g0 T5 n& E6 n( x) x$ Y0 T所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。- ^. e& q( x0 F6 _
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
: n/ l7 e# g; H6 g. ]4 j厚朴 温 辛苦涩
9 ^& y. p+ \ I) P& I5 E$ g. T0 v5 p/ J《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。2 V% X) T4 o1 _/ m+ L
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。$ i4 e: K) g, Q- D' E
我们来看相关的条文. a+ `& M a, N* C& ^* ~( L
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
. [+ j$ p( o8 h% J% R% T' y% u条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
1 m( r+ C I7 V u9 j( A; Q N《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:; Z4 q. n! ?) K6 b9 Y3 r
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。; K' P# V3 A$ g; R
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
& A. T% Z) |) a- ]但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
: F9 I' _4 b( A4 i" V我们接下来看下一个方子. T9 i- Z% J, ~3 m% f* O4 J
【麻子仁丸】
& A1 Z) F! K& H1 J1 k( o; v8 K% p麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) * ^9 C+ k+ o: w7 f
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 7 r7 @( R8 Q/ ~% e
汉传经方解析法
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- r" L( r) Z# I4 _三才解析法 Z; d& j4 D0 Q0 u; a$ @' I3 n
阳性药:杏仁 厚朴7 A# _6 z N, w) `- w" t; C
平性药:麻子仁 蜂蜜+ h& F/ c! x+ \5 v \% _
阴性药:枳壳 芍药 大黄: r9 B9 H6 P6 _3 f. i& f$ X6 m1 h
; k; p. p' b' U1 ]! h- z5 _) h
四象解析法2 d' y# A! Z: [. J6 m" V: z
君:大黄165 B0 u' F" X8 h' |) L% N5 N
臣:枳壳16 芍药8
$ U5 r& X7 [% A/ L. q A" K2 Q4 f$ W佐:麻子仁14 蜂蜜适量
: Z$ d1 l2 `' K; E# ?使:杏仁8 厚朴8
# |" r2 I w. x) N- e5 `( }- J4 w大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
]3 a7 j& l* M# z大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
+ r2 J. i) M5 v3 C芍药 凉 酸苦
' o1 t* H8 ^' T/ X) U* W# j- K8 y 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。9 _+ B3 V3 t7 a% }' b- G
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。7 X' v0 L' b% F! M
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
7 U8 J2 [/ X& a* |; C芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
5 g! \* l+ U# B. G) M4 g而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
! S# g$ h- x5 L1 l9 z+ |当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。! e8 X" M8 Z3 n
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
- a+ v2 u7 K2 t. U2 P9 K$ L) Q, N5 v麻子仁 平 甘滋 微辛苦
0 ?+ a+ c9 o) @1 J《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。4 }8 ?, _& i4 a' m% B& Y+ J- e
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。( ?" p8 T7 L9 \/ K, _) o
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
6 s: M" b" Q9 R2 _' ]. t9 \+ u蜂蜜 平 甘滋+ R) \' a9 {+ G P2 c
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。5 B, p: j b% Y( o4 [
甘滋,养胃气津液。# G& g t2 l) M
杏仁 温 微辛苦
6 C: g) H! C! P1 ^; Z2 @, a1 T; Z) _《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
9 H3 c: |( \6 A' g' \$ ]! p, `可以润肠降逆而理气。
0 m. h9 ?) |* h2 S大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
( A! X* P J% [制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。9 Z" M- V' w; N7 X( c/ t- m
我们来看条文:
; X) d- {4 m* A. T趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
4 o) K! T( i3 S+ g+ k" d# `这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
y8 g" ]* V/ C! r关于趺阳脉后世说法极不统一。
7 ~, s& G( h- o& ^6 A( M' o4 Y看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。5 |5 z' Z$ Q7 g
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。* p8 j) I: g% R! G. `7 }: k) L
而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。, W2 ]+ v( I7 ?! @6 J
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
! d& n- K2 U# P$ S. e手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。- _2 Y$ u. d& q& p: o
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。* S+ E8 f! |. ?2 [3 n6 ^+ s
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
9 K) U5 [. C' b& y! c% {9 r他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
3 i. \2 [$ H! ~所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
; R: w, D+ R1 s+ s仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
$ H: s7 R3 O+ [' H" `$ K- T“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
( [ d7 {1 U1 [2 g- V8 B4 m制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。! i3 T! i1 X$ B* q% S
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。, c5 j% U, s9 V ]1 k
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
" G" S- a: c9 Q, C【十枣汤】; v* D2 r; n/ y, B
芫花(熬) 甘遂 大戟
* A6 P( A' x$ {4 s2 y上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
$ g5 D# i9 B. L1 }汉传经方解析法
6 d! A- q H0 Q/ u三才解析法:
+ l+ `- ^$ E9 L阳性药:芫花
1 `! s/ P1 U+ @$ p平性药:大枣1 g' K) ^, o n; k3 }' o B+ o
阴性药:甘遂 大戟/ A& s; g. K9 S0 h
四象解析法:* l3 @. o' o8 d( J2 ]
君药:甘遂7 h$ ^+ j9 r8 k6 G; R! P
臣药:大戟1 Z5 y9 n( ~. J; W
佐药:大枣7 S/ J7 b( {! r, e
使药:芫花
# `9 q0 { v- U; S: o甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
$ O! i) h) v# m甘遂 寒 苦
2 `1 [# T2 I, c7 U; a- a《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
' f; x- S1 V, o2 [0 B大戟 寒 苦
5 T& E9 O, e7 L6 t! i# T |《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
* l4 p2 p$ T& u+ y5 b6 i$ Q) W 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。& ~; z5 M A4 t
大枣 平 甘滋
( ?" J$ O' p# i. N: V4 z0 Q1 O《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。( }% H3 R4 r- K+ o/ y/ e J# x
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。' X/ _& Y+ s1 \0 c* k
芫花 温 辛! N& K4 U0 k2 q6 f1 n6 J6 d( w# n2 r
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。0 E9 o. f: z( j. {& s
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
. n# ^& h/ c! J5 d- }6 M/ A9 o然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
, _4 c+ { h9 m从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。0 g; `& v$ t- h4 E
我们来看条文:, \! V# C. F/ ?7 k* m, M
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
' H: I5 v0 r) S! j太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。3 O$ [# ]* h1 g& B+ ~: Q* |# u3 C
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
; p- Q6 t: {% I2 ^还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。) Y* A" w# H( w
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
7 y7 p& ~% E& [( D. o: {" L6 I修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。( B$ W3 {( T! \( x
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
k( C! R$ \* b2 f所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
( I8 _6 K9 n4 n5 C, j* e当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
* ^% s* ]7 _ F3 _# l大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。) j2 I- A( I" y6 m* l1 S
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
% ], F/ |" z7 ~0 x2 b5 B夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
3 q8 O* Z: A7 F- y" z( W1 z“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
+ S! k6 l: d+ ~3 q( }# X“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
" k; q: N( \. ?( r其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
/ s) I5 v& B' W1 u: G- a+ ^7 x“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。# t/ y7 v5 {9 t7 _
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。$ A- x! s8 B2 S+ w5 \. i
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。0 M8 f! n* s: }9 g9 C$ W" @
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》1 M( B1 U$ C" {$ a9 _
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
7 v j g5 z: b8 Z8 Y9 j0 v- @7 ]饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
1 l% h( g) g$ f G) w( N症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。6 ?8 ?( p! Q! I1 C, p/ ?
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
3 o' g' ^# K9 k5 b! P这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。' R" V t9 \0 c7 Q' N9 y: M) D
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
4 H0 e4 w' f# S9 I6 o; i. M饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。1 e2 [% r- K( D0 x7 S( W
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。 q/ p7 k$ P+ M6 e/ C# A/ G
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
- n& J% K2 \, V2 q3 S$ i控涎丹1 B, a' r. j m
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
3 |# l' {% H$ i, x1 L9 S. g甘遂、大戟、白芥子各等分。# t1 O0 A& o9 _6 h7 Y% P1 G% Q+ ^
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
2 P( \. e7 F5 X/ Z功能祛痰逐饮。
1 K8 I6 p! l% {治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。6 t3 V# E4 O3 S& d5 I. ^
我们来总结一下:
; Y/ g$ m6 o; W4 J; n2 V, j十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
4 ^/ L+ c$ ]: u; M诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
4 F; Z. e# V5 k6 s h. m水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
# ^7 w y6 X0 R1 L5 u7 L9 [主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
$ e0 b$ u, A) ^8 t现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
0 |5 ?' Y9 u1 A8 {5 g) f. ?/ Q3 e. P! L' ]另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
4 C, J( g) b5 A. j$ _/ O' R; D今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。' a/ J( a* k- p
廖X元 女 75岁 % C6 N5 [# @. a3 |! C+ _ a* k5 k; a
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
' N1 [5 f7 C k患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。 c# D% c% { O2 a- w0 z
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。) ?: ^" G; [; F; T2 h) N
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。4 P0 _. Q7 \8 @, V- v z! s c5 n
刻诊:- ~8 I- i: A+ y& P: S, n" h# l
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
) g, @" \" `; f: P当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
1 x3 b% L# f" | e: E但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?) D9 F8 M" r2 P- V3 D3 c/ o
. S# Z Q! G# q& n& C# [ J后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?( P6 i3 p0 c( F6 U/ N+ t; R7 _; z
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。) m8 h7 @4 B" B- j" o) S3 x- i( l
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。, g {- ]: S7 ~( s$ a w8 a
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。0 I+ z* Y% [7 M, J, p- [
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
+ H8 `9 y5 k" g' k2 ~2 q$ c2 ~22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。# K" n+ f8 t6 U/ Q7 ?4 G# \0 [- M
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。! t. g! b# [* G; t O; v1 J
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 7 ?- y# B v0 ^' c) f
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 " G) z, ^9 T( L* ^
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 & t/ u+ Z( x& C. |- q0 _
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
9 K$ W; B5 L* v9 e& X中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次* D* ~$ t/ {6 w+ I- m/ H
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右- b1 U* y# b6 ~7 L$ S3 }
30日停用输液,继续中药治疗。$ F) z/ l% d( _1 c, e
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。0 O1 |* {& t {4 B# P
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。+ G* Z7 ]+ c8 q; Y; u5 U* E0 l! K
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 " w. l4 B8 h/ r7 w8 A( q) F
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 ' ~' ^; H% z; z2 r, h# @4 }4 z
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
7 @* _9 E' X4 s- c炙甘草 30克
' B* Q! ]" K! Y9 Y中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服8 O& H5 E, z6 Z0 y
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
. K: ]$ W; m8 E5 I1 p( \0 S) j现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
- ]: X- j* `' ~& A. h! {在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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