本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 - b; K* ~8 U6 v# K
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, q* o9 `9 n) V3 C4 q/ s, \大家晚上好,我们开始上课吧
+ i' M1 _6 g a0 H+ [6 G) E6 ]【厚朴三物汤】4 _/ F6 p0 M8 r4 P+ x- ]* M g/ k2 X
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
9 d8 ^9 ?4 K" l. l6 {7 V% c上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
# H6 Q3 K2 P! r2 W* R6 D! b, L& p汉传经方解析法
4 S/ L; @) h6 Z) O- G' u; g/ o三才解析法:
0 r! ~4 T H/ q6 ^3 k# m, Q阳性药:厚朴- N% k. c* K& B6 {$ [) J2 A
平性药:无
* B7 z+ u( D0 O8 a. I阴性药:大黄 枳壳
6 b$ N: F4 r+ Z N. S四象解析法:2 S! x0 y Y7 z- K
君:大黄4
9 g. u7 r' W# `+ J6 f* E: L, c% x臣:枳实5- p; M% R; y# a% k; }
佐:无8 ]$ M- r: Z% Q. V0 W
使:厚朴8
h( u2 h' U- o0 i# l# U' f" Q. d8 R* G这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。9 i1 k4 g8 _' L/ v" x
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。* @+ z% Q2 U4 p( l& V- p
由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。" x- w4 i! V7 q7 `
大黄 大寒 咸苦
. h- k! C( i4 q. i! S《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
. z X! x# s7 m" S$ w: [! B大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
; O! r+ i& a; U8 j, Z* L枳实 凉 酸微辛苦
# n- C8 x2 a% k. D9 T5 B B《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。+ c8 A" q0 K; D9 _* X# h( X
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。3 O% p8 {, @0 K
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。( e5 r& C; I$ d" A, j6 Q1 G
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。# Q6 B; B! a& [" z( \5 m
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
. r9 }# f: v8 L Y9 P) y注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?: h7 G2 C5 ~ W& l, W. C' F
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。 s) x: h; H* G7 V7 ~
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
+ t5 o) P5 V9 }( K另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
" m, L; ]: R& f. \1 \- y" e. G厚朴 温 辛苦涩
$ k, v% m: K r6 F6 P% V《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。9 g6 x4 k0 r9 g* f
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。5 i7 \& G& t+ E8 O; J7 @( i
我们来看相关的条文
; d3 W' `! q7 a* ~+ y' U痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
/ {) d* j3 _7 P- l% u条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。. B I2 Y) ^! S8 Y3 L& A
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
: Z. j+ O ?! w& D8 C0 Z, u6 |病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。. n7 }; K% \5 y; \8 s, ?
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
/ `& g, ?7 n) `* \# Y5 n* w但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
4 l0 i! R' |) a% M* e o( t我们接下来看下一个方子3 \* Y8 h5 w) X5 Y$ H0 n; ?
【麻子仁丸】
0 \# q% U6 G# E麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
, |2 J9 X6 M; ?, p上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
0 A2 M, d/ j3 t b) b8 S0 J汉传经方解析法
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/ e) o# r' B6 S+ |三才解析法
: ~6 l3 _5 `2 ]$ l+ X阳性药:杏仁 厚朴+ V& ^. C l5 m* z% z0 F; x7 z
平性药:麻子仁 蜂蜜
* |& Y" x; g. ?, V/ c. J阴性药:枳壳 芍药 大黄
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四象解析法
$ S) [. Y% H9 u君:大黄16
! j! t9 d: k: g9 X臣:枳壳16 芍药8. D$ D8 v, i7 Y$ Q: q: N5 X
佐:麻子仁14 蜂蜜适量
9 U* u: I6 z9 n% p! e* @使:杏仁8 厚朴8+ s5 B8 |. f* ^8 F: J
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
4 [2 Y [; v: g, \' a- y$ @5 T大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
: h9 F+ a# |9 B! ]; v2 W芍药 凉 酸苦
, {( q2 K8 i$ H: O& J 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。0 P' k$ ?5 u4 R, @: j2 Q
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。) H) N: ]) J: a/ o
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
! N$ H$ U, ]$ ~芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
7 c" d. {. P! T, W/ b6 c" B而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。! ?3 y0 }7 p# s- W4 o9 C
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
2 r9 ?. W4 X1 b4 n0 C生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
- v/ t' I+ J! ]7 }; B麻子仁 平 甘滋 微辛苦3 }2 ~; I0 r" B* q
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。 Y4 V& d v% H+ S W" l8 P
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。2 Z0 w# Q" Z, Y" l) j, N5 e0 {
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。, r- O3 s+ w' c" `4 S- z
蜂蜜 平 甘滋
i4 r ]4 t' L$ M' A+ m { 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
, @8 i* w2 Z5 Y) B- `甘滋,养胃气津液。+ P$ ]/ _3 g' h) @! S2 {9 a* H8 I
杏仁 温 微辛苦8 s/ `! i9 H0 K% M
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
4 e1 o1 W6 k/ G% a: w) e. c9 ^7 x可以润肠降逆而理气。$ ?5 p& f4 K# y
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
4 W) w5 e! I' q制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。: h8 Q- o8 |4 s5 G' e
我们来看条文:1 Q" E& `* e9 k+ ~# ~& y$ q
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)9 t: l# I3 h- u4 ?: T
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。3 t- O9 F0 g, x$ E
关于趺阳脉后世说法极不统一。. K9 |) N8 I# `$ J+ K8 J; d6 H& f
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。( [, e% ]# l; f* s! ^" \9 U
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
" ]2 {' g9 u/ H- p L& L r6 a% {( T而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
?8 [; o, U p. ]3 O8 A我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
?9 V$ Z% Z8 e2 k$ O9 @2 |% J手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
# H- K( ^, e4 ^1 o7 h, | G这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。; ~8 o5 G' ]2 ^5 p% ^# @& @
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
0 X3 E9 @/ U! O他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
) O; W! i# P. r; S: o! E) o% Y7 t, E* S所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
; {% D, j2 D/ t2 R" w( H; P仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
6 r* S, A+ s- L" [5 n' q* Q- _“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”- u- M1 a4 ]9 {9 i P7 e2 B; w
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
1 c! P. I0 J8 j$ P9 G2 }脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
( n, X* y" m8 y$ U1 x麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。3 B$ V' j: o# Q* H3 l
【十枣汤】
1 B& y& y( n9 x) b8 u芫花(熬) 甘遂 大戟
! c! v5 }5 b2 T# K+ o上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。( m2 t" ]5 A, Z
汉传经方解析法
- Z+ S5 v }5 c. s3 l8 ^! Z5 K三才解析法:
' P) ^1 U5 A) {- g( r7 x7 ?阳性药:芫花 c% z5 ^ T, f1 b
平性药:大枣 {9 f$ V, m- v7 |- V3 S; m/ R
阴性药:甘遂 大戟
. X% t+ O' X0 R- u( j四象解析法:% Q9 e/ K. I. B0 v. x+ [7 y# n) @; U
君药:甘遂
! t5 k: a- S4 L2 T% m9 x臣药:大戟5 H3 e H* n. Y+ y
佐药:大枣
: L: t1 `# C# f7 x4 V3 y使药:芫花
. o" V& o4 P! u) k, Y甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。) x% A' N& \' ]: y( i" i
甘遂 寒 苦
3 x; \" s* r1 {/ u6 B《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
7 P; L# E# p4 R% W- M! _4 t大戟 寒 苦
3 z- V6 r% K4 \2 {! I1 k- h' m《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
+ [5 G# O- z& y2 B: r: [- E# S 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
9 P# c. H1 E4 @* c0 O- ` 大枣 平 甘滋
& r; A- {; `. \, z+ P N《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。" l! m+ j u, L# L/ ~/ R
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。% P. B% v! f) `% u9 r0 [& D1 T
芫花 温 辛; ^# e+ R* _0 _3 n! x/ \3 z% \
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
0 @7 S/ h- }5 h, c8 r这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。8 ?+ y' d1 g# i
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
: X2 Z, S8 U- |) }7 G0 m从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。% j( h( Q- [1 `6 S; a' S' o
我们来看条文:
( I ~3 N1 \9 ^% D1 ~太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
' \# v/ `! u7 H; O# C太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
! m9 l- E/ K# O, t“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。( k# K% h9 n6 J2 }
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。( w3 u" \# N1 ^" r! B
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。: d+ {5 _& d7 V$ m* q% N
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
+ f; M. G. p* ], h( C. v, {心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
* k) R/ L' ^6 Q+ @所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。: ~5 K( n8 C/ m
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
- K) ?5 F2 a/ J# Q" X2 [! Q大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
% ~* {, f# b( e* ?0 a8 F十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。# o' x* R0 e. I7 t" h: H5 m
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》) z) Y. Y5 I1 E e$ o1 w& U
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:8 o: X7 T7 {5 D, Z* e, C! q3 Z3 | _
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
: W8 _1 v2 j: e" u; j! }+ Z( D" G其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。/ U5 J. P v# J1 Y4 e2 C% H+ S' l3 ~
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。- O J1 L3 e1 B
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
$ K% C& g) F% x1 W这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
& D& W! j6 l) ^; R- d* |8 t, ]病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
6 X, a, I8 |4 d* b“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:1 t- m# h, }8 y( g0 A
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
' X' o, K1 L8 y" c" m& X! C0 v症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
2 N: i# D3 q4 m7 Z# Z) H7 {' {咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》& \9 U2 H7 i# i8 h. b% \. t
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
0 ~8 o" k5 z. Z2 D% ^" V以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。5 e2 ?7 E+ w% U3 @# q
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。& O- E8 [: t7 m- `
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。( D, h' C: c, i: U: r/ ]/ r
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
" o" r1 h& P0 Z4 O% U控涎丹
$ V+ k- @+ m: e, s* E出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
; s# K% {$ e0 r8 Q Z; t9 o甘遂、大戟、白芥子各等分。4 U6 S" y% J) R' z z5 A
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。! V: N+ w+ t2 ^# Q% U! d. u& Z& F
功能祛痰逐饮。0 L$ C# N" E' A
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。3 j3 F' n0 q5 S( l S& \) H
我们来总结一下:
5 w" x3 L9 M0 C6 `$ s- K* D" g; M$ }* o十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
! Z3 z% U2 j! G0 y F诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
4 f+ B1 t' Z+ s7 `: d水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。7 k5 u7 Y$ Y; s0 Z
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。1 C) X6 L/ F+ [& J, y3 z2 @/ K- L
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。' n0 u9 H- i. a! S& @
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
0 p v* Y9 |+ N$ {1 @' R' E今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
; R0 a2 X. {2 @ 廖X元 女 75岁
) {8 g- G9 d, Y$ A7 p8 y因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
, {4 V- T: P5 Z! k+ u5 @患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
" g/ t; {% V! | {( L' P由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。4 g. y: D8 @$ Z: N7 t3 O* [0 P2 K
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。9 L& o, O" z2 ~" D! O; Z8 d
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患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
& k: h! P, c' Y. x/ _. f* d5 U当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
0 k: R% `" E5 b2 u但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
: K0 o5 H+ A1 [很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。& b5 Q7 {; z( X6 I7 M( ?# y
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。
# f3 w/ h# N! \7 c, p9 \& T( p# @$ I大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。( U' }6 @) f$ [1 n
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
0 j% H" [5 U o7 |8 L; ^22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
3 j! G+ m% @7 w0 n0 K: F23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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5 O6 l% l! E* G* d9 W' g/ B* y25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
3 O7 m3 S! r C7 f7 V0 E- {$ x山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
, q/ v7 ^) }$ F7 t3 h9 d# l$ g山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
) Q1 d$ ]; }0 L+ y, U. u' B0 o信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 * f9 c- [0 y& U5 M7 r
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
+ G# B6 ^6 h8 D; t中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
+ _4 A4 y) F! X$ f. `从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右' }( P) D. x6 P# |3 O' t* d
30日停用输液,继续中药治疗。" }4 `$ r9 n4 d; q4 ]- G
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
# v# Y% t9 a: _6 \$ y) ?0 e12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。! y3 N+ O& U" i: j; W5 [" H
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
) N! C6 ~) t2 x4 Y8 I$ A3 c党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
( Q" ~1 a: ]6 K; S$ T4 I ]生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
( }! d) o' c9 A炙甘草 30克 . m/ D" Z: b9 U6 q
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服/ S9 |' m8 D: `/ s
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
2 w0 W# o7 R/ b+ f" m' g现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。7 E* o& |8 k; B i; H; ]( J& ]( t3 _
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导) N+ q" G/ S) O/ X4 w4 J6 g
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