本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 6 H- |' }; H1 M5 i E
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# B) B1 V" R6 A/ P% k6 j, L/ B. G0 H大家晚上好,我们开始上课吧1 y7 M* p, \# N+ g- P
【厚朴三物汤】
+ V; w: l- K, [# a4 K& n厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
: x" j$ h8 E4 ]% k. I7 H& S/ X上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
, B, z* y) r r( T+ K1 t- L1 s7 U3 H汉传经方解析法1 G' a- h# v, Z2 ~6 |8 T+ }- ~' I
三才解析法:
! g9 q9 {7 b/ Z7 G9 S" \! M阳性药:厚朴
3 o( S0 F; ~4 J- S4 v/ {平性药:无
9 o' S( c) M6 N* s阴性药:大黄 枳壳
" x5 ^- S6 P8 E7 ~8 s/ \. E四象解析法:/ C2 a7 \3 j8 Q6 ^7 W( i
君:大黄4
3 }( a6 L3 _0 q: X* O. u: C臣:枳实5
! n6 X9 e6 |0 V( n佐:无
& m' D9 |6 l3 S( H* G使:厚朴8
1 Z& C: m1 g N3 O8 a" P3 [2 _这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。+ {7 A, J; g: j0 a/ R
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。4 Q R$ q6 K" l1 Q4 s) |
由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
- D# Q! `$ H* R: M0 T0 u) K! V5 W大黄 大寒 咸苦
) ?3 }- V4 y3 |/ M. H! ^+ Z3 o7 z《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
& C: m- \' u- o6 K大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。" o* u0 Q/ T& t$ ^$ f0 r
枳实 凉 酸微辛苦, `% z% v/ T4 ~5 k4 x8 [$ A
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
# X, W( h; Q3 v( _: M6 g1 W3 u枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
( ~' P8 w& } ]$ r1 g- t, z经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
4 a5 F! d9 d0 R' {# H0 x宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。" ^ u; I# M8 ? _( {+ D! \3 _* c
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
+ ~0 E6 u/ r; b注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?: n, \" l3 r3 R- r
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
/ r& E# d& A' X- ]$ {, E2 k所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
- t4 U) F6 f# [8 n9 w( i- l另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
, p* b! K6 w1 m, a! S厚朴 温 辛苦涩0 p0 p6 m8 ^. y7 Z0 K! E
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。- q# r% @! s7 E0 D) k$ w/ E; d
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。( s G/ i2 R$ w; B8 M+ K7 A) ~
我们来看相关的条文
5 i/ o! T8 ?4 U) o痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
" J( V @8 X9 _8 j条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
& }3 u6 I& W8 R Q《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:1 g7 U8 b2 F9 |9 r5 ^7 B2 `
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
8 F% S* ?; f- F1 [$ M厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
* X3 y6 \% h. U) E但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
8 Z. F& Q' @4 a; ]( t# @9 E我们接下来看下一个方子9 _9 C) z, u( W' T
【麻子仁丸】( k' y' X! S; E9 o l
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) % _6 y( h& Y% ^$ P
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 4 S2 r/ |+ d' U' u! A$ e" M! t
汉传经方解析法4 T* O* N8 Q9 ]' D3 i
3 h* L) i4 }' e" a三才解析法' u, j6 v# J. f- S
阳性药:杏仁 厚朴- T/ x1 C: x, S3 H+ F0 f
平性药:麻子仁 蜂蜜7 Z2 {% c& {& x; v e
阴性药:枳壳 芍药 大黄: L, x3 \9 y; L: b/ T% V
^* ^2 O) Z+ c6 c0 s
四象解析法6 `- a0 c) B5 l0 M% B. Q- _ ?
君:大黄16- ]6 s0 M+ X6 b' O9 P; s, S
臣:枳壳16 芍药8
" W6 l3 r0 S- H5 K f佐:麻子仁14 蜂蜜适量3 w' f( x, M b1 U
使:杏仁8 厚朴8" x. K; c K3 {: h1 s& k5 Z5 x
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。: R$ O6 a6 x7 s: M. R# v
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
0 J. i0 Z3 L2 G- F$ p6 |芍药 凉 酸苦
% C. E( B! s" \, [- { z 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。8 p$ R: n& B/ S# O4 p$ f1 y
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。( k% g1 h9 p$ b# N/ r
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
# `# t( M. |2 j9 X. ~" k芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
+ ^2 T# ]$ o7 Y# s& ~# r, k而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
/ P0 x4 ~9 k$ _! F当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。( `4 c) {6 ?+ R; c+ N0 X
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。/ v0 b8 d7 r. s
麻子仁 平 甘滋 微辛苦9 r: h( u+ B5 U
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
: Z0 w# x; ~+ B0 F+ v* n能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。2 x( K- ?: }+ w' ]/ \. K; m- U; N
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
! ^2 ?0 H9 S& ^蜂蜜 平 甘滋
/ `! o" x* {; m" G- j. O 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。* e6 Q" X% i# H4 ?; k2 e
甘滋,养胃气津液。! s) h/ M' \& Z, }6 H
杏仁 温 微辛苦
0 e: x' N4 U: _# t) a( i# d《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
) y" O ] A# l$ {/ q可以润肠降逆而理气。
% ]* d0 W/ b4 r8 L大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
/ Y! I$ ^0 j- Q& X制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
3 w# B, B3 {0 T h' f我们来看条文:; Y! W5 \8 \7 a0 O" M% p9 v5 o2 e
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)- P: w0 W: Z% E# v7 n: v. l
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。! q9 S( S' @' s! H1 p8 z; Q
关于趺阳脉后世说法极不统一。* V+ s0 r1 R6 d+ G
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
3 s7 |8 C8 p4 y' c8 u另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
6 @( M$ ^/ q4 W# z0 o而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。/ @! a* ~7 {0 M" S( a) M
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
5 M+ [" J% ^% Z7 U9 _, c8 R& H手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
2 b6 V) |0 g; L+ R. ~, v这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。& [7 o+ _* v1 L' k+ X C
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。* k: u, ]4 o; ]9 s
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
$ g2 B, o! A8 x3 [6 A8 }所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
0 [' G$ G/ }( }& {( R9 k8 y8 K4 Q仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。% b, |3 Y1 _! f( n- u# j j8 m, e f
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”, `6 ?6 O5 ?0 P
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。' ^4 G# O6 X3 N' g5 y
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。( z0 I0 w/ G) ?) n
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。) X7 b. e( i$ c; _5 F
【十枣汤】9 D& E& d0 R7 b
芫花(熬) 甘遂 大戟
- X& z* _+ p& h- H上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
6 z0 t7 }% P$ ]6 i汉传经方解析法) M, @7 m* Z \7 w/ u- V) H$ x& a
三才解析法:
( Q1 ^4 O4 s9 W2 f* m: e阳性药:芫花! d) u" Q7 x5 u; c; Q3 x+ e
平性药:大枣
7 _) q6 ], c/ \ j阴性药:甘遂 大戟! g$ v* o Y. a
四象解析法:* m& I2 o: @5 m( d- f6 m7 r
君药:甘遂) A5 K! s2 w7 _! w
臣药:大戟
! z- C$ F9 a" {! N; a1 R9 I& B佐药:大枣- M" P9 j0 f) v% A5 Z% O H1 s8 q
使药:芫花
. m5 r; Z3 V1 e8 X- G4 `2 |甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。! M! E2 @) N4 k
甘遂 寒 苦 / E1 Q% ^( O, a: q4 v9 p7 ]
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
/ l; a. l8 u5 {) F( I Q& A9 j9 n大戟 寒 苦
" X$ V% {+ F7 [" D- s1 L. ]《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
1 R8 G$ {' Q7 k# l) m 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。; d; A0 Z/ f' d( X2 @/ n& b# [
大枣 平 甘滋4 I" U8 W+ W4 y4 e; G& T
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。- {; ]& O/ k5 q" `
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。5 n5 Z8 h! G* f4 L. W
芫花 温 辛
* f# i/ A0 j Z5 p8 D《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
6 x/ _' m# p2 x* _这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。3 k9 x3 i& u8 f+ x7 ~2 W. H
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
; E* Q: I* a4 t. [6 G2 D- Z j# f从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。7 i/ t/ _" O% C. }3 f, s
我们来看条文:
* W; c% e$ B: Z, n* J太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)2 D s/ q+ K4 z; c
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
7 M& [, y- o0 R0 L8 }4 ]“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
, T2 O3 ?& [. I' A( `还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
. {5 Y- C. I2 l5 e1 W0 [+ G再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。- Q5 @$ \, o# F1 f
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
( [3 Y" i# k) N* s' E心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。& Y2 Z7 s% ^+ r" k
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。( y9 w& ]9 q$ \, b) `" g3 k
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。4 s0 L2 I/ c7 l; s( P$ R
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。- M9 |. e6 l7 w1 f# ]6 s& y
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
; o9 _" \; r5 E/ o夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》5 ^( J8 I/ w' d- h6 W
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:0 o' P! b! s5 e2 @
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”7 Q& L6 o6 z3 h5 H
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。6 w& ]) h1 d( y: B- |" p1 V
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
2 q& Q: E5 D3 Y z$ S“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
% \7 ^$ [& ^0 S0 \5 C! n5 t这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。0 x4 a# O5 p3 L3 a9 E4 g: U
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》5 ]8 q$ f0 J' H% i4 T
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
3 M; t/ e: f T饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮0 g, u% l' e# k; y- Z" X+ X
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。* T% Q8 X; W# L* q+ m
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》) q3 I( M- D% A8 j* h
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
; x; _ a& \5 U. N5 E以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。& m8 {( x& S( B) o! ^; w
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。. [. u( Y6 U, J3 r
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
- a. Y9 z5 m* B0 w5 G后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。( d5 e' @8 Z+ C- P
控涎丹- D. J, r) z3 \$ Y0 d$ r& q
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。+ u7 b, f( a! \) l8 d6 P0 I% _
甘遂、大戟、白芥子各等分。" V: a, Z# I/ F d0 C
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。$ `: ^# n/ J( H3 C! Q2 J2 [4 L
功能祛痰逐饮。( y4 _) u0 b& l) @
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
% Z- E }- q8 q8 g5 w1 j) K9 K我们来总结一下:4 g8 b* q. E( g' n8 H
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
5 y; @5 u# {6 \5 t诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
' ?& h) l+ x9 s7 A$ F水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
! p, H1 y0 y6 {主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。7 F" U, h: a: W. D& b2 z* X [
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
6 j: E& X4 _: v; S" v另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。& u' t" j4 a3 t C6 f9 C' _. H% f
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
, r6 S' x0 g d' q- I 廖X元 女 75岁 + N" Q0 L2 ?# R
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
& y* n- U8 B- n# M2 y患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。, F8 B, R' i5 T( B( d
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
# R" N1 ?- V+ v# c8 n, Q由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
5 Z: t: G4 Z8 d刻诊:
) P2 t% f& X! \) s3 u患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
4 Z+ m1 W$ P: [* y* s! q: T当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
: ~$ O- P) g c! Q# S, O2 {( o4 n但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?8 j( m8 v/ |; u$ L8 K) d5 E
- S: l$ H4 m8 x1 ^后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?% O# I! b& [/ n3 Q
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。: a/ w) c, a4 t; l0 X
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。
# v3 v) [ U. C$ M( A) C* f大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。7 |3 ^) \/ J/ L7 l8 O' X
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。/ G( L2 [; H9 X" n2 v% A+ x i% U
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
, A* n/ J# @) h3 S; l7 a% W+ v23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。4 [$ O$ T Q- ?& Y, t2 w4 |
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
" Z5 X k% }7 s山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 / h1 f8 B0 a5 F1 w6 K
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
2 {% b& E2 c* F: F+ z* j当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 p7 X% U/ k. U$ J0 }& m
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次# `: O1 F4 @7 Y1 d! f8 v
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右; C9 u$ z# A% t; u" E
30日停用输液,继续中药治疗。
9 C6 Y% Q8 C6 L, i, Q) g3 U1 |12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
( [ z" Y) M( j12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
' ~+ f+ r. f8 Z+ e4 b黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 8 |/ O# I4 s6 W
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 . E. m. r7 v3 F4 c6 f+ [: U5 x
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 . a9 N9 f3 \4 b6 v/ ^ Y
炙甘草 30克
7 F& I' `) m! B' {# E) Z% D中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
' o. p E( t4 c! E9 `) D& V r5 C; k过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。# A0 {/ F3 y0 m; ~3 x, W6 j
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
t& t I8 z$ s F3 d在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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