本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-4 21:29 编辑 ) o/ Q, J6 X x/ v9 j, L- C' j) S
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我们现在开始讲课吧
, u" [. A' O1 P- [# l从这周开始,由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》中阴旦汤类方的剩余几个方子。( A# q2 \8 }% z& Y3 g4 N
今天我们学习两个方子,一个是大陷胸丸,另一个是小陷胸汤。
& |: H/ d8 U; U这两个方子依据药物的组成,我们将其列入阴旦类方中。8 I8 E; p. ~7 r
陷胸方,在《伤寒论》中主要是用于治疗结胸证的,分别记录有三个陷胸方,小陷胸汤,大陷胸汤,大陷胸丸。: ^, O7 R9 w3 H% ?- D2 |' H. o3 k
其中大陷胸汤例入到朱雀类方,这里我们就先不讲了。既然是讲到结胸,我们先来看看《伤寒论》是怎样给结胸证定概念的。+ I5 p- `1 k& }- A% m S; f: n5 T( ]% o
问曰:病有结胸、有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也。(宋 128)
; ^ w1 w I& V* q何为结胸,他说了,“按之痛”。我们触诊的时候,用手按上去就疼痛得很厉害,病人拒按,从这一点来讲,是个实证。但他也没交代按的部位在哪里。
% l/ X- v% l& p, W1 U, ^+ e) ]4 r我们从书中可以查到一些有关结胸的条文。
5 k2 a6 e; ^: v+ [ I伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(宋 135)
9 z9 e0 ?" T% i& m) [& o太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,
6 Z6 \+ I% } h- U z小结胸证,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之(宋 138)
7 q3 H7 j) |( y从以上三个条文,我们可以看出“按之痛”是在心下至少腹这个部位按之疼痛。也就是中上焦的这个位置。8 Q8 s" l. @$ N* O
心下至少腹以上0 p# a/ b5 h$ ?1 Q# B3 N6 G9 s3 a
“寸脉浮、关脉沉”这是个结胸的代表脉,寸为阳,尺为阴,关主阴阳之间,一个中焦的枢纽。寸主上焦,关主中焦,沉主里,中焦里的这个位置阻塞不通,上面的阳气不能降,故而“寸脉浮”
0 c) R5 p8 _# `0 f: b& X当然结胸脉并不都是“寸脉浮、关脉沉”.也可能是沉紧或是浮而滑。只要是个实证脉,都可以出现在结胸证上。& O/ H, y- ` F* `8 `( a9 P
那么结胸证产生的原因是什么呢?病理病机上是个什么情况呢?2 ?4 D! I! s/ o
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。(宋 131)0 D8 J$ d8 `6 q% x
这个就明确告诉我们,结胸证的产生是三阳的表证给攻下了,热邪内陷于里而成结胸。所以“结胸”一证一定是阳明里实为根本,可以有水饮的参与,也可以有它纲的证候参与。
& H- i' q) R5 y3 W2 e当然,后面条文中有个三物白散治疗寒实结胸需另当别论,他是一个“系阳明 ”证。条文称之为“寒实结胸”且特意指出“无热证者”。这个 说“寒实结胸”的说法,严格来讲是不严谨的。大家可以课后参看《伤寒论类编遗》的相关内容。8 ~" Y' a/ y" E: ?5 V( V" T( U
好了,弄清了结胸的概念,接下来我们来看看有关结胸的两个阴旦类方子。- n% d# U6 P0 _% z3 j1 C
【大陷胸丸】
U& v6 c; W& F& d, P0 f' L 大黄(半斤) 葶苈子(熬 半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑 半升)
. u, d" T9 s* O: s& r上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。7 H4 P, u9 R2 d4 c6 y. W5 @2 e: U
汉传经方解析法
% ]8 Q3 p1 i3 T0 l, x: O6 M! W三才分析法:
& N4 h- L% Q3 d5 t- W* ]' J阳性药:杏仁 + n: V+ \7 K- h1 R
平性药:白蜜" f3 g4 r0 H3 T0 k
阴性药:甘遂 大黄 芒硝 葶苈子 ( R1 ]! B% z( W2 k2 Z7 \9 ?& p
四象解析法
0 u# d: d' {& e- O& Q0 a x君药:大黄 半斤, n1 p3 r+ K2 _# `6 N, |
臣药:甘遂 一钱匕 葶苈子 半升 芒硝 半升
2 q" V, Y- E( O+ G2 i. |佐药:白蜜 二合4 e' R3 K% `( E: J. d$ s. h7 Q
使药:杏仁 半升7 J1 C1 ?. Z6 e1 u
从上面分析可知,全方以阴性药为主,仅以杏仁一味温性药来反佐全方,属于典型的阴旦类配伍法。就治疗方向来看,就要还是一个阳明里实热为主的病证。虽然这个方子是治疗阳明燥热证的方子,但其归类上仍属于阴旦类方。是被朱雀汤借用的一个代表方。
. p; T; @9 x. ~# G |1 \此处大黄半斤,量重,为君药。成组方上看,这个方子就是在大陷汤的基础上加了葶苈子和杏仁,把汤剂变成了丸剂。
s+ A- w. {& z3 R. i+ F% `/ ^0 ]9 t" d大陷胸丸这个方子的煎服法十分讲究,值得我们临床去借鉴。我们来对比下大陷胸汤与大陷胸丸的煎服法。5 `7 G9 J* l2 l" P. V) P3 }
大陷胸汤的煎服法是用六升水,先煮大黄半斤,取水二升;再内芒硝一升煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。* J$ B" E; Z' y* s! }
用字也很讲究,用甘遂末冲服汤药,且“得快利”后停服。这个说明病势较急,才用甘遂这样的猛药,不用煮,直接用末冲服汤药,为的就是快速取效来救急。
* K2 t9 f4 }, A4 Z3 W. I而大陷胸丸则是用缓图的方法。先将其四味药做成如弹丸大小。(弹丸大到底多大,有一种说法,说是拇指和食指可以合拢为直径的大小。大概6--9克的样子。)另用甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升煮成一升,一次服用。“一宿乃下;如不下,更服,取下为效,禁如药法”。
; G& h5 ?& h- N6 w这里注意,甘遂末不是冲汤服,是用白蜜与水共煮甘遂后再送服丸剂。
/ X8 T' ~# F& T- r3 C* O5 a8 G凡是性烈之药,一旦煎煮之后,其药效都会有所减低,如附子,半夏,马钱子等。这里甘遂用水与蜜煮,也是这个意思。且因病在上焦阻塞厉害,用甘遂煮过之后,药性缓和,不至于长驱直下,在上焦能多逗留一些时间,能更好的解除上焦实邪,而不伤及津液。另外结胸证本来就津液大伤,用白蜜还能起到一个补津液作用。
0 ?; ]' c5 Q! ~7 {% e" D- A# r临床上若遇到一些体质差的病人,需用攻下之法者,可以效仿这种方法,相对比较安全,但也需注意中病即止,不能过服而伤及正气,因此最后说“禁如药法”。“禁如药法”,就是攻下法的禁忌,得泻则止,不可过量或久服。5 ~2 U$ C: ^9 a: H' p' b
我们再来看看各药的药症:
+ q3 y! Z2 ~8 T% A9 y大黄 大寒 咸苦( B2 Y0 E" d: U( o' j1 c
《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
: V, k( ?* [( x5 ~大黄推陈出新,下积滞,去血瘀。
. B' P" C' w/ h; |1 z4 i6 p这个药时方把他看成是虎狼之品,不敢重用,或是炮制成炙大黄,《伤寒论》里的大黄只是酒洗,增强祛瘀血之功,并没有对大黄进行炒炙。: t* H" s( }5 c
我们通过临床的反复验证,对于阳明里实热证,大黄非大剂不可为。少量泡水服可以消食导滞,在古代中原,好的大黄属于外族朝贡之品,在皇室做为一种养生保健药物。* ^7 Z2 r) u6 |
但要注意,大黄如果配丸散,就算量小其泻下的功效也不差。所以在配制一些丸散剂中可以适当炮制,以减轻其泻下之力。比如中成药中有个九制大黄丸,对一些慢性的便秘效果还是相当不错的。3 }' G: i; v! A" J& m( a
甘遂 大寒,苦甘,有毒。 j( N ?% O2 y |7 S3 Z9 w( w
《神农本草经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
: q5 A0 I3 N h# L% n4 y# B+ @甘遂这味药是去除痰淤热结的霸道之药,可以彻上彻下。能除中上焦的痰瘀互结,也能祛中下焦的宿食积聚。
) u, e* T( i! p* x; \2 Z芒硝 大寒 咸苦# y+ O Q- T& g/ j3 h2 T6 i* s
《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
9 _/ o; N2 h6 y$ Z: S这个药现代药理研究属种硫酸盐矿物,主要成分为硫酸钠,其粗制品称“皮硝”、“朴硝”,粗制品精制析出结晶形似麦芒称“芒硝”,因其结晶形似马牙又称“马牙硝”,芒硝结晶经风化干燥的白色粉末称“玄明粉”。7 d1 I! i( w( g3 _
它能使肠内渗透压升高,阻止肠腔内水分吸收,致肠容积扩大,肠腔扩张,刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。根据这个渗透压的原理,我们可以外用来治疗早期的乳腺炎、痔疮、脱肛等效果也是不错的。
6 X9 \+ O, \! `, ?5 U3 u葶苈 大寒 辛苦9 @/ P; X1 i! x- n) N
《神农本草经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。
) d/ x* M; C; z1 O" m9 s《开宝本草》疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。- d5 S- [$ W& B
《金匮要略》里面,有个葶苈大枣泻肺汤,也是水热痰饮结于上焦而严重喘逆。葶苈主治病位偏于上焦。葶苈要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎容易药效析出。葶苈子种子外皮不容易破,所以要这样炮炙才行。就像灵芝孢子粉一样,要“破壁”才容易吸收。
1 ~+ B6 [0 O8 K8 L# ~. z蜜 平 甘滋
) s+ U: q5 b" t/ b. G. y$ h5 i《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。* Y1 e* b# Y! d% p
蜂蜜,护胃气,养津液而补虚。治疗津亏痉挛。$ d# E6 G% }( G1 }* Y& e8 x/ {+ @
蜂蜜在个药在这里是不能少的,因为结胸证的病机明确的告诉是上焦实热重,必然会损伤津液,所以用二合蜂蜜来补充津液
$ v0 e3 p7 A* h' `杏仁 温 微辛苦
8 l% N2 {* o/ K; K- a$ q《神农本草经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
/ y% v H* b7 d4 q2 j+ V+ @杏仁反佐,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。
6 m7 T& h" V. \- o$ H( r下面我们来看看条文; J* Y+ E, Q. k7 ?; O
结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(宋 131)
9 }6 `" `+ K H8 a1 d" ~前面我们讲了结胸证的病因病机--“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”
0 B6 f' ] h; O$ t' |阳病,没有阳明里证实证的情况下,你下之过早,邪热内陷,上焦邪热炽盛,就会损伤津液,上焦津液亏损,不能濡养,故而症状上出现颈项,后背**不适的“如柔痉状”。有关“柔痉”的内容由于时间问题,这里就不做多过的阐述了,大家可以课后参考《金匮要略增补》中相关内容。
& U4 Z8 I2 a) @8 t! J6 ]5 o7 ]“下之则和”由于上焦的里热壅盛,则治法也如同承气汤一样,得用下法才能解决。时方说的“急下存阴”。但所不同的是在病位上的区别。
0 n# l( p Z/ J: |: ~结胸证是心下和胸中(中上焦)这个部位的实热证,多血多痰,常常是痰热瘀的互结,很厉害。而承气汤证则是下焦的饮食宿便、气滞,血瘀互结为多。
( R! Y9 U8 x* Q8 G0 H9 ?6 u所以治疗上大陷胸丸用到了甘遂与葶苈这两味药,加上杏仁这三药都针对于上焦里实证的。能够降逆,攻逐痰瘀,大黄也能破血瘀,芒硝软坚结。而承气类是大黄配以枳实,厚朴,则是针对中下焦瘀热,气滞,宿食互结的。
6 o' l. l& J3 ]. N% G# c2 @+ w大陷胸丸证的病机主要是一个上焦里热壅盛的结胸证。热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的。就可以考虑大陷胸丸。
7 a' d7 {3 b, b ^2 q) N其大致的临床症状如下:. Y# S) `7 {1 o# l- H# ?% i; v* V
心下硬满疼痛,触之痛甚拒按为主症,可伴有壮热头痛,胸满(痛)呕吐,咳逆气促,头颈汗出而粘,口干舌燥,心烦失眠,躁狂不安,颈项,后背**,甚则痉挛。小便短少,大便秘结不通。舌质降红苔少或苔黄腻。脉数有力或脉数而细。
3 W O* Y# E! T) E临床上除了治疗典型的结胸证外,可以广用到一些阳明燥热证的精神躁狂证,痉证,癫痫,胸痹,上消化道的溃疡,穿孔,肿瘤等方面。) F/ r' f1 o! p# G
大陷胸丸我们就学习到这里# [; b4 g: @: C _8 V4 H) |
下面我们接着学习小陷胸汤
/ |2 ]3 i& Y) T【小陷胸汤】
- T* m; ~. o/ m, Y& m黄连(一两) 半夏(半升 洗) 栝蒌实(大者一枚) X$ O2 `, s( S$ K5 G
上三味,以水六升先煮栝蒌,取三升去滓,内诸药,煮取二升去滓,分温三服。
& O5 [8 ~$ R% z& B k6 t V# D我们先还是用经方解析法来分析下这张方子
: B1 ~- z3 E! X; k三才分析法:
5 |1 o" W/ e3 H/ X) X阳性药:半夏
0 G& r2 P; O0 d5 C平性药:无1 y r6 u/ _( x! ]- D
阴性药:黄连 栝蒌实
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四象解析法; ~( C u0 h: |" P) j# D$ x
君药:栝蒌 一枚
8 E* _2 I, O; ?臣药:黄连1两4 M3 M: ?' ?. h& K
佐药:无
3 V- X+ V7 `5 |9 _使药:半夏 半升* H0 X2 H& ^/ n* `0 g& {
从以上解析可知,小陷胸汤其配伍寒热并用,两阴一阳,典型的阴旦类方。. p; g" K1 E, z
栝蒌实其性寒,用量一枚,量大为君。能清阳明上焦痰热结聚,除肠胃中痼热,也能下气润肠而通便。黄连一两,其性苦寒为其臣,能清阳明上焦湿热。半夏辛温,能除寒饮积聚之痞结。
: U$ [- z# i' k, C. y7 {此方证以阳明里热微结,兼有水饮为病机。治疗里热寒饮互结于心下,以热多寒少为主之小结胸病。
% ^" T6 `. s6 h& S药症:0 R; w5 i" }1 m; ~
栝蒌 寒 酸甘滋( ]1 H; x- g7 @' F, B. j
《名医别录》:主胸痹,除肠胃中痼热,八疸身面黄,唇干,口燥,短气。通月水,止小便利。
I/ l4 J" o& [栝蒌实有荡涤心胸痰结湿热的作用。
4 N/ E0 @% @4 D" m4 i4 L. y, n这个药用量是一枚,大约70至120克。# F( H `& t9 I) Z$ m$ b# \
现在药房一般是分开的,瓜蒌皮与瓜蒌子。瓤是没有了的。而经方中是用的栝蒌实,也就说是全栝蒌。( Q# t; ]5 P4 h6 g# W
" Q; k& c4 C" o/ P7 P全栝蒌中药市场可以找到,一般压扁了再切成条,湿度比较大,质重。不好保存,易生虫发霉。 e; x6 X3 S- B1 ]4 U
黄连 寒 苦
: \! R: O2 k4 h2 D3 y3 U& d! R8 y《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛。
* i# r4 V2 D" }; h* H9 g0 \4 ]这个药我们就不细讲了,在前面的课程中都有讲过。
# X) i- n- \! L0 y临床上我们黄连最好是用个子,煎药的时候自己捣碎下或是切碎。因为市场上用有提取过切片的黄连药渣,通过染色后被出售的。6 H- n6 L7 d d/ N
, a) q. P* b1 j) j. w. b半夏 温 辛: q" H* p% G4 F/ e7 U% S
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
4 J4 n- I f5 R& E8 c: Q# W这个药散结降逆除水饮互结; s, h5 b! \$ |$ Q9 ]# \. ~5 U
要生用,临用时捣碎下就行,炮制了的没什么效果。这个前面的课程应该也都提到了,这里就不细讲了。
" a4 k' s2 N& W+ V我们来看看相关的条文:
, L4 Z: O" N$ M9 G小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑,小陷胸汤主之。(宋 138)! X( W" G, Y* h: B/ ~ T J7 H0 N
“小结胸病”,“小”的意思就是症状比结胸证轻,部位比结胸证局限,介乎于结胸证与痞证之间的一种疾病状态。3 t& N; o) T, S) `
康平本《伤寒论》作“少结胸者”也说明这个证还没达到结胸证的程度。
* t1 [3 o- r9 U$ b6 V2 a“正在心下,按之则痛”,痛疼的部位单纯,局限在心下这个部位,不象结胸证,可以连及胸部与腹部。+ d+ z7 ]# g+ v, g$ C7 I
“按之则痛”是说心下硬痛拒按,按之痛剧。也是鉴别于痞证的一个方法。1 R* z6 @) E! i* T
小陷胸汤证属于五证里面的痞证范畴的,水热互结,阴阳互结,寒热互结之证。
$ M0 M- E# W( B4 `: @1 b9 D治疗结胸证的心下疼痛,胸胁满闷,但不重,结实的程度轻的小结胸证。
# h0 O! k3 f: J% u$ Z$ F我们可以来推断下小陷胸汤证的常见临床症状:
8 `, C; e( V4 [4 a心下疼痛或硬满,按之则痛,可伴汗出身热,黄疸,胸胁满闷不适,恶心欲呕,不欲饮食,咳逆上气,胸背疼痛,小便黄,大便稍硬或微溏。舌红苔黄或黄腻,脉滑或脉弦滑,关脉为显。
0 b" k1 a2 p7 s8 m0 _/ z$ [这张方子虽小,临床用到的机会还是比较多的,虽然《伤寒论》中列入结胸证篇,用来治疗小结陷证。6 E2 I% r3 w4 C1 W$ I7 C3 L; h. d
小结胸5 ?+ A5 M# o' R
但我们用解析法解析出来,再依据其药症,完全可以不用去拘泥于结陷这一证。比如偏于阳明热证(热多寒少之阳痞证)的胸痹以及黄疸之证。
$ Q( I4 D& C+ d: t2 f好的,今天的课我们就讲到这里,下个星期我们讲桃核承气汤与抵当方。 课后给大家分享个小病案吧
0 v- V7 h3 m0 a; a刘X庚,男,68岁。心下满痛不适2天。于2015年3月31日来诊。9 b! |6 E- ]4 @4 G6 H: D; f, y
刻诊:面色较黑,表情痛苦,形体单瘐,微恶寒,汗出不明显,感头晕不适,身不痛但感乏力,心下胀满微痛,恶心欲吐,未见明显呕吐。口苦微渴,口中粘腻不欲食,时有呕逆反酸,偶有咳嗽,少痰。腹部按之平,心下按之痛甚,下腹部无压痛反跳痛。小便微黄,大便两日未解。舌质红,苔微黄而腻,脉弦有力。既往有支气管炎,冠心病病史。
* t6 d1 ^; W3 E$ s+ p+ O六纲:少阳阳明合病7 n: L3 S; S% ]- D
五证:阳痞证(热多寒少证)% x2 Y8 Y4 F+ X' g# }) _3 i
类方:阴旦类主方
- k2 N, U, }% Q3 B& r处方:小前胡汤合小陷胸汤(一两按5克算)
8 Q6 ?: f x3 Q* i7 R* {1 u信前胡 40克 党参 15克 黄连 5克 & e1 c2 T* a9 J5 t* I" [1 P1 q
全瓜蒌 30克 黄芩 15克 生旱半夏 20克
3 U8 V! K" z y生姜15克 大枣6枚 炙甘草 15克 6 {3 ~; u& N: @% V" B0 L1 Y
中药共取 3 副 水煎 一日一剂 分三次服。. @: ]$ U3 ?6 q* T* b5 o6 Q
2015年4月2日复诊 2 f" g8 |2 g, I/ F+ L7 |! J
患者诉除心下饱胀不适外,无其他不适。按之心下以无疼痛。大便微溏。处以半夏泻心汤两剂。 * d1 h I! F3 y& g3 {
/ y4 h7 u4 S; I( |: e
制旱半夏 40克黄芩 30克 黄连 10克 * N/ |; ?- B# s' h$ q( I
干姜 40克 党参 30克 炙甘草 30克 1 K3 G3 s: o& O( K [5 q$ E
大枣 12枚 3 X4 b' F- t# @! u
中药共取 2 副 一日一剂,煎水内服2 B% F4 `* l) y' G3 }
后电话随访言已不碍事。去年带其老伴来看哮喘,问及胃病情况,说这两年未复发。
# a# U6 w; x$ Z- R! K, S其实后来整理病案时发现,初诊其实还是辨证不到位。可以直接考虑半夏泻心汤合小陷胸汤 7 Q& P: s/ \8 Y" Q
$ s8 l' C5 ~8 |1 N |