大家好,今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。 `; H0 d8 d1 l/ f2 }& S9 `0 A
第一个方剂:
' D) }! L1 H, F【栀子甘草豉汤】
. |4 q6 t- H1 f栀子(擘,十四个) 甘草(炙,二两) 香豉(绵裹,四合) t" g* V1 I% \* g+ R
上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
: U1 g [7 z6 x- W. y- g3 J在上一章的阳旦汤类方中讲到,栀子豉汤对治的病机是寒热错杂,寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦,或是寒多热少的心烦,使用栀子豉汤都会显效。
; f( _ |. g# Y; y0 q& z$ b在这种“模棱两可”的情况下,我们守着“阴阳平而不和,寒热近乎均等。或有寒热,或无寒热”、“法当护其阳,决其邪,病乃治。此当属厥阴病也”的原则,将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。5 Q2 {- v- E! ^* w y
那么,下面就来讨论一下,加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
+ L( P* R( g6 L# k/ @! A汉传经方解析法/ T* R( \" z* l5 c, E- t
三才解析法
. ], B+ ~. b6 p) s# k% o# C阳性药:香豉
5 R: E& m8 ?: l) r/ Q4 U/ h平性药:炙甘草" z9 [: x& W; a+ M
阴性药:栀子
0 C. D7 a1 j5 f! b' f) T* }由三才解析法可知,栀子甘草豉汤,只相比栀子豉汤多一味炙甘草,药物组成一寒一温一平,寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言,其甘滋补津液而助阴,可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和,相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此,栀子甘草豉汤对治的病机,则以寒热错杂、热多寒少,津液偏伤的阳痞证为主,其类方归属,便可归为阴旦汤类方。
/ j& e" Y2 x' Z" r/ x% \四象解析法
" A7 S- J- c& O0 g' I: A/ ~1 c7 H君药:栀子14个(约1.5两)* ?% n1 n- E$ p/ ~! i& S: T F, J
臣药:无
; w' a6 R- n$ G4 G1 j4 G佐药:炙甘草2两3 c& D4 c0 L! [3 |
使药:豆豉4合(约3两)! E+ L. M; p: A! d2 o( H* |
相关条文:- n+ J4 E: C0 ~+ [
发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
, B9 Z, G1 `* O“若少气,栀子甘草豉汤”,少气,是指患外感证后,经汗吐下而伤及津液,以及病情传变入里化热,出现栀子豉汤证,且热邪进一步伤津,引起胃中津液亏虚,导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草,加以养胃气、补津液、益气补中而强体力,便可解决。; @5 ?7 W3 B4 z3 d- L
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方,但其寒热偏性仍相对很小,寒热近乎均等,临床中可根据实际情况调整药量,在二旦汤之间随证变换。
" ?! L4 o9 V: U看下一个方剂:/ X$ [2 P/ b% Y2 S' q! Y1 c
【枳实栀子豉汤】) L1 v X) a% o" E' G7 z- W* ]! ~5 [
枳实(炙,三枚) 栀子(擘,十四个) 豉(绵裹,一升) $ F5 R/ I6 ^3 V: ]7 w+ j9 S
上三味,以清浆水七升,空煮取四升;内枳实、栀子,煮取二升;下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。
& p' }) w$ D5 j6 l& s6 O汉传经方解析法
9 X" b, v$ m7 @三才解析法
8 P7 g5 C& M/ A: ]4 q阳性药:香豉8 {& L1 Y0 }7 ]9 W3 ^
平性药:无: R9 x$ _5 c' x3 q
阴性药:栀子、豆豉2 e5 L# w, Q: t3 |% n( n
四象解析法
3 P* R$ I2 E) C4 l: Y6 ]% f: {君药:枳壳3枚
}+ w/ `1 M) ]. r4 G0 Q臣药:栀子14个3 ^* d" m' @# f9 y7 H" _% c% `
佐药:无+ r5 M7 {! R8 a+ j
使药:豆豉1升
3 {9 D% t- M, g' l* | h药症:
! R* ^/ l( u5 C4 C( @& F. C: T枳壳 凉 酸微辛苦
4 i) v7 A% _9 N( @' ]5 I《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
0 P1 v j8 i* L( r+ e《别录》除胸胁痰癖,逐停水破结实,消胀满心下急,痞痛逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。
3 _2 M7 W( d% ?$ o4 S4 v栀子 微寒 微酸苦
2 E2 T3 G+ K" k/ l& x1 a* K! b《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。% ]3 I( o! q+ J7 o* I( y2 z
《别录》主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。
6 h# E8 s2 d, w/ T& i8 B/ I豆豉 温 辛微咸酸甘滋* g) ~5 }- \9 [( r6 P' L3 C2 T
《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。8 u* d7 t5 W' n- z# `. M5 j
枳实栀子豉汤,用药一寒一凉一温,寒凉药多于温热药,属阴旦汤类方。" @* V! e% {2 z D! t
其中枳壳用量偏多,清热理气力度更强,更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满,外能清表热而止痒,下能止溏泄,故为君药。栀子微寒,用量相对偏少,以清热除烦为主,而为臣药。豆豉为使,性温而祛凉滞,与君臣沟通阴阳,解寒热错杂之痞,并能加强除“烦躁满闷”之功效,还能止凉滞咳喘喘息。7 D3 Z) n1 i2 ]' O
综合全方药症主治,能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证,对治病理产物以气滞、痰饮为主。. U8 Y3 l$ |* ?
再看相关条文:
' K8 d6 U1 i' y6 b( _大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
# E& k& d7 j* q9 C《金匮要略》中条文之意为,病后好转而不注意养护,胃气尚未彻底恢复,便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知,这条说的是阳明里热证为主的劳复。
4 W3 z* }# q* x, n" z; d7 g由于劳复更伤胃气,导致机体津液不足,胃肠不得充分濡养而生热,又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂,热多寒少。
R- V# a: }& S2 [7 E9 U9 G$ }8 l$ |条文描述症状过少,但由分析可知,劳复后胃气不足,会引起阳明中上焦烦温证,但热势不重,未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状,会有发热,胸中烦闷,心胸结痛或胸中窒,心烦易怒失眠等上焦证,还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满,大便干等中焦证,以及舌苔多黄等。
! q: ~# Y, a3 ~8 A- r为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷,因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。) w% @, S( n# |" W' ?$ g. l
属少阳病,烦热,足冷,郁怒,懊憹不眠,胸中窒而结痛,腹胀便干,饥不能食,但头汗出者,枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
1 z$ l* o$ R/ Z6 K其中,内外发热而头汗,心烦郁怒,失眠懊憹,腹胀便干为主要症状表现,其余皆属“或然症”。有“或然症”者,一般使用原方即可治疗。
) v( Q1 K! j# |" s出现了如上证候表现时,便可用枳实栀子豉汤治疗,清热除烦、散寒补虚,温清并用以治痞,并以枳壳为君除烦导滞除胀满,通泄阳明里热,并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。0 C9 a& ]7 [5 n! {; w, E' p
方后言:“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚”。: Q2 L$ ?7 T1 r4 t: J
即,内有宿食积聚者,或腹胀痛而食积下利,或食积而大便干硬,皆可加用大黄,泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征,方为对证。
: l9 }" Z4 g0 v; `8 b再看另一方剂:
1 f: D+ `7 i6 y2 q【栀子厚朴汤】0 d# K1 j- A2 E( ] a
栀子(擘,十四个) 厚朴(四两) 枳实(四枚)
' S, u6 z; E5 X; m, c上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
/ ~/ n U3 u4 M, B% B% A- \. x汉传经方解析法" V$ D( E, A- d! N+ m7 ?: p K( [
三才解析法# W- h; C' m; L9 S
阳性药:厚朴
- M5 }( L2 u1 m4 J# c平性药:无
; e) @# L* y6 z. x阴性药:栀子、枳壳
4 K/ v7 x. n- f% g$ A4 N四象解析法* \, }' P* ?6 p2 L1 a6 H
君药:枳壳4枚8 }+ P# m3 x( r% p
臣药:栀子14个9 q8 r1 W j3 c% S1 Z$ N) [1 U
佐药:无
$ d8 p6 M/ m" N, d使药:厚朴4两
/ m. @* A4 [0 v2 z药症:
$ j6 U! X; N `& W4 ?* j# ~厚朴 温 辛苦涩
! K4 h3 `% x2 b0 q; C: s《神农》主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
" U9 Z e! P, l《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。
' U0 @+ X2 _7 T8 G1 ~( k; Q栀子厚朴汤,两味寒凉药,一味温性药,寒凉之性大于温性,故为阴旦汤类方。枳壳4枚,量大为君。
8 m$ M5 B/ r7 l9 M ]& P栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比,仅使药不同。厚朴性温,《名医别录》中记载其能“温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止”,证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常,能行血破气祛痰,与枳壳搭配,更增强了消胸腹中痞满气胀的效果,并以两药味皆辛苦,而体现出辛苦除“痞结”之配伍,且又为温清并用之治法,对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
; w3 }- D, z0 _- |相比栀子豉汤,本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴,有解表解郁作用,而厚朴更善对治里证之气滞结聚,栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴,说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒,能清烦温燥热,具有清泄作用,这便有趋向小承气汤之方义,对治的证候,亦是接近了小承气汤证。* ~1 I3 R- v" c- } z
栀子与大黄相比,并无峻下热结之功,但有清热除烦之效,故栀子厚朴汤与小承气汤相比,针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻,以气滞不通为主要特征,寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展,则可转为小承气汤证。4 ?& \: H$ b- [: r# b
下面看看相关条文的记载:& s/ x& F) t' A
伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。(《脉经》)
$ Q( g7 d7 K+ o伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(宋79)
- A& x/ _; ^% k+ C“若腹满者,栀子厚朴汤”,为《脉经》中所保留,而宋本未载。条文之意在于,如果已具备栀子汤证,又出现明显腹中胀满不适,单没有明显大便干难之症的,说明气机积聚不通愈见加重,但内里食积尚轻,此时要用栀子厚朴汤对治。
5 n. N W# L/ G8 M而宋本第79条记载的条文中,“心烦,卧起不安”便是指栀子豉汤证,同时又出现了腹满腹胀,则用栀子厚朴治疗。- a( ?% ]/ Z5 y6 P7 {& Y
但在临床实际应用中,栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实,能够表里双解,疗效亦佳,大家可以在临床逐渐验证。8 m5 C, A u8 @ d# a3 I
下面看一则医案分析。
. g3 n/ T8 u3 H; \0 e【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案 n$ S8 I. Q" }
1、搜集全部症状和舌脉体征$ S! D% a4 b6 L2 ?0 I# L: I0 N1 u+ F* G
王某,男,60岁。" B! K8 f- ^7 F2 N9 K
初诊:2010.4.25- j* S- b1 R' ^
主诉:胃脘痞痛半年。
8 b* \; s d( { h8 }' W2 `, g) D刻诊:心下痞痛,口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安,睡眠欠佳,便溏。7 a7 A) a& i; N6 f! K# c
既往:慢性胃肠炎、胃息肉病史,腰间盘突出病史(右侧)。胆囊炎,胆汁返流。# h: i3 S5 J w! S; ~
舌象:舌质红,苔白腻。
) c; Q& u: }7 ]6 G' |脉象:左脉弦,右脉寸沉弦,关动偏浮,尺浮弦。
' K; e; h& ]4 c- ^+ ?该病案虽然症状数量不多,似乎不好分析,但将症状参合舌脉,仍然可以进行较为精确的辨证。: g' o! B, g7 K/ o5 \' e1 K0 a
其中,“口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮,说明在里之中上焦存在阳明实热;而“心下痞痛、便溏”,以及苔白腻,整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦,证明内有太阴-水饮,为里虚寒证的典型表现。
, j' S6 X- @+ }1 [再参考患者病史,“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”,这类现代医学当中的息肉肿瘤,多归属为在里之癥瘕积聚的范畴,也为该患者出现心下痞痛的主要原因,病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。" ]( ~; y- Z; i+ p' J
同时,脉象中又存在关脉独显,邪阻中焦之故,证实有气滞痰饮与热交结,水热互结于心下,导致出现心下痞痛,成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病,属厥阴。; F$ x+ C( O& |6 ~5 D4 q# o5 ?: {/ x
那么,患者整体证候偏寒,夹杂热象,寒热近乎均等,因此在治疗时,也应守着温阳淡渗利饮,辅以清热的原则。由此,我们便可以向下继续分析。9 F, d. Z0 B! w0 \0 D
2、辨六纲,求病位和病理, Q" R9 z ~) c8 e8 ~
病位:里证为主;
4 ^: U( Y% c5 G: w, L6 D& G病理:寒热夹杂,寒多热少,以寒为主;* p* a, ?' a2 ~- q
六纲:阳明太阴同病,属厥阴病。# Q; ], s0 C' Q9 r& `, S) o
3、定五证,求寒热轻重, M2 o& ~1 N+ p: F( x6 Y) _
病理:寒饮凉滞多,烦温热燥少;- P* b) v3 }7 f" L) c
五证:阴痞证。. D: g. H) i/ k6 A3 d0 |
4、明病本,求病理产物
- R3 k, R6 @4 [: v5 P以气滞、痰饮为主。! H8 y) ^+ O' |& E. V3 q
5、知类方,确定选方范畴5 X5 Q" M! Q1 G2 a, ]1 t1 c
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
* m- d+ P6 K; z3 T9 C* E6、遴选对治方,求方证基本相应, K$ G* \! Y8 ?, h9 t
患者“心下痞痛、反酸、便溏”,而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症,故为典型的寒热错杂,水热结于心下的半夏泻心汤证,同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
2 q5 G8 {+ _ s( F) A发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。(《伤寒论》)
. W) u" y1 d; _呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》)" I. c! g" C) f2 t" I
虽然又有条文言:“凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之”。
# l+ D: x' E1 a但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”
' C9 d. L: T3 y( x5 P半夏泻心汤合用栀子豉汤,方中便包含了栀子干姜汤之组成,因此无需顾虑。5 D+ @( w; E$ |2 @
7、抓主症,求君药6 X* a& C- z% A% s' q% _
主症:心下痞痛——半夏对治; H+ t$ W: O* }' G! L
半夏 大温 辛甘淡
% o8 Q9 `. p0 o" U) `《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
+ ^2 L7 c$ ~( L O' h8、立兼症,求臣药
& V) J- ~0 x9 J呃逆,反酸,睡眠欠佳,便溏等——干姜、豆豉对治4 X: l/ |1 [4 R" \
干姜 热 辛 k5 k U& `( g9 D. T" ^1 x
《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。
% @# Z0 i. c G2 N/ \6 Y+ ]7 o豆豉 温 辛微咸酸甘滋
8 j( g* L. O3 b) F/ P) n4 D《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。3 w- e& [3 \! n. e, q5 V
9、固中气,求佐药
6 I* j9 y' `6 I- ` o) J佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣, P- [8 }5 A- {. C- r# m# y
炙甘草 平 甘滋& U% T! R; g0 M F- v# O: N
《本经》主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
+ Z9 A+ j4 E5 L" h' i) a( Z5 H9 q( y大枣 平 甘滋
7 E9 I3 i4 U3 [6 i$ D6 c6 B《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
7 f; s: v; O* \; r1 t/ N; z10、夹杂症,求使药
: r' r% x! U2 P" I- C2 m* k口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
+ U2 ] W3 N3 ^黄连 大寒 咸苦
2 x" w7 V& e/ n' S- X《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。6 }' |, e% l3 w9 x( Z
黄芩 寒 苦7 x5 x/ ~4 c- S, K2 a
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
: m9 y0 G) t: `% U0 Z人参 凉 甘滋$ Q x7 ~: S/ ^1 x' g7 S) \
《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
/ j# ^6 V5 Q7 ]( K栀子 微寒 微酸苦
/ [6 c/ R- [( P% j$ Y( X《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
/ S% M' ^. T: ~" ^, J" V' G: F11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应/ k" b( f k R# R$ ?
药症相对,无需化裁。' L; y4 z8 D" y7 g0 \" a6 o! R; F) l
12、确定处方,完成辨治
% c2 Q7 R' q- F. V% V" d/ v) m6 |处方如下:( x9 L3 N* H7 i( a/ [
半夏60 干姜30 豆豉40 炙甘草30 大枣12个
# {6 L" |5 \' p$ a6 f. r黄连15 黄芩30 栀子15 人参30 # e: `6 Q/ V# ~8 O( d
四副,水煎服。# s; T* j; q# z& u# Y
处方中虽然寒凉药数量偏多,但药量并不大,而半夏、干姜温渗之力更强,两方药物合用,整体寒热近乎均等,偏于温热,与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对,药症对治相当,达到了方证相应的目的。
( N+ Y/ D: M; g M- Y反馈:患者服用四付药后,称病症已好,未再继续服药。恩师称:“真是见好就收,我还想继续治疗,观察一下他胃中息肉的疗效,可惜了。”
{2 Q I% L! {) t5 Y% R' j今天的课程就到这里,谢谢大家。
5 S- H9 J2 J# e. I, Y* u/ A8 T0 q |