2018-8-14关霖杨老师《六神类方解伤寒》第十九课

sunjianchen

大家好，今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
第一个方剂：
& K& i/ d' r! E! I+ |【栀子甘草豉汤】
! m5 d2 |( @) o8 p. h. z5 j栀子（擘，十四个） 甘草（炙，二两） 香豉（绵裹，四合）
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
4 j" |6 c2 K( Z6 y7 u7 m在上一章的阳旦汤类方中讲到，栀子豉汤对治的病机是寒热错杂，寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦，或是寒多热少的心烦，使用栀子豉汤都会显效。
在这种“模棱两可”的情况下，我们守着“阴阳平而不和，寒热近乎均等。或有寒热，或无寒热”、“法当护其阳，决其邪，病乃治。此当属厥阴病也”的原则，将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
那么，下面就来讨论一下，加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
7 n  W, [/ }: P/ w$ S7 Y' _汉传经方解析法
! k0 I$ p. u/ H* p) x三才解析法
阳性药：香豉
& U& y' s5 {; g% ~平性药：炙甘草
; n  L( t  {3 I/ V阴性药：栀子
) K) p% C+ m6 |% \" z! r/ h由三才解析法可知，栀子甘草豉汤，只相比栀子豉汤多一味炙甘草，药物组成一寒一温一平，寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言，其甘滋补津液而助阴，可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和，相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此，栀子甘草豉汤对治的病机，则以寒热错杂、热多寒少，津液偏伤的阳痞证为主，其类方归属，便可归为阴旦汤类方。
四象解析法
" I- f, N9 [$ C/ d君药：栀子14个（约1.5两）
6 P9 F9 T4 I) n9 [  g臣药：无
佐药：炙甘草2两
使药：豆豉4合（约3两）
7 c& T% g/ @; f4 X5 G$ q相关条文：
发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
  q( R# r3 F+ C* s. F“若少气，栀子甘草豉汤”，少气，是指患外感证后，经汗吐下而伤及津液，以及病情传变入里化热，出现栀子豉汤证，且热邪进一步伤津，引起胃中津液亏虚，导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草，加以养胃气、补津液、益气补中而强体力，便可解决。
) S7 \9 R# F8 z1 ~$ K虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方，但其寒热偏性仍相对很小，寒热近乎均等，临床中可根据实际情况调整药量，在二旦汤之间随证变换。
! J0 c' [/ W; F( W看下一个方剂：
; m1 T3 g- t" q; t" v/ l) ^【枳实栀子豉汤】
枳实（炙，三枚） 栀子（擘，十四个） 豉（绵裹，一升）
% u( T$ g( U0 J上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
. I# p" O6 t0 V2 M6 G7 X3 w汉传经方解析法
' X* E1 W9 A7 W0 u' G+ u3 v+ p三才解析法
阳性药：香豉
平性药：无
/ G: \# V- A7 a" k! O  e阴性药：栀子、豆豉
四象解析法
& u* n& H" G6 n5 n君药：枳壳3枚
! G' d, t8 \3 |  ^5 \1 p: m! k3 @臣药：栀子14个
佐药：无
使药：豆豉1升
药症：
7 w9 o6 {+ C" D4 W枳壳 凉 酸微辛苦
《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
栀子 微寒 微酸苦
5 f9 ~3 q% U: r! D9 F8 V$ z《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
3 n& {# x9 Z7 ?  J! t4 F4 `* K3 {, M《别录》主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。
豆豉 温 辛微咸酸甘滋
! [# J3 D; m# x《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
枳实栀子豉汤，用药一寒一凉一温，寒凉药多于温热药，属阴旦汤类方。
其中枳壳用量偏多，清热理气力度更强，更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满，外能清表热而止痒，下能止溏泄，故为君药。栀子微寒，用量相对偏少，以清热除烦为主，而为臣药。豆豉为使，性温而祛凉滞，与君臣沟通阴阳，解寒热错杂之痞，并能加强除“烦躁满闷”之功效，还能止凉滞咳喘喘息。
综合全方药症主治，能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证，对治病理产物以气滞、痰饮为主。
' S& k7 A" x+ l& y' Z再看相关条文：
5 T) {/ z) W! D8 v- {. [8 k大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
/ ]5 n4 M  T+ j2 [8 a( e6 G. ]《金匮要略》中条文之意为，病后好转而不注意养护，胃气尚未彻底恢复，便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知，这条说的是阳明里热证为主的劳复。
: k+ i4 @: Z( q3 @) {( P由于劳复更伤胃气，导致机体津液不足，胃肠不得充分濡养而生热，又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂，热多寒少。
条文描述症状过少，但由分析可知，劳复后胃气不足，会引起阳明中上焦烦温证，但热势不重，未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状，会有发热，胸中烦闷，心胸结痛或胸中窒，心烦易怒失眠等上焦证，还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满，大便干等中焦证，以及舌苔多黄等。
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷，因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
属少阳病，烦热，足冷，郁怒,懊憹不眠，胸中窒而结痛，腹胀便干，饥不能食，但头汗出者，枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
其中，内外发热而头汗，心烦郁怒，失眠懊憹，腹胀便干为主要症状表现，其余皆属“或然症”。有“或然症”者，一般使用原方即可治疗。
5 S( e4 o- |% V$ g' H' u4 ~出现了如上证候表现时，便可用枳实栀子豉汤治疗，清热除烦、散寒补虚，温清并用以治痞，并以枳壳为君除烦导滞除胀满，通泄阳明里热，并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
方后言：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”。
即，内有宿食积聚者，或腹胀痛而食积下利，或食积而大便干硬，皆可加用大黄，泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征，方为对证。
再看另一方剂：
0 ^4 }9 F6 Q) K5 G7 F8 g/ z. p【栀子厚朴汤】
' |8 x2 C( R: W9 W* j' U4 b$ J: e栀子（擘，十四个） 厚朴（四两） 枳实（四枚）
+ g6 q, d+ j% ]0 g, O7 Y4 G7 ]上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
汉传经方解析法
5 G# e# }; |# @% F三才解析法
( _2 y8 Y% E, g1 U5 Z! R3 V( b. L) w阳性药：厚朴
平性药：无
& a  Q" `. i+ t( V* ]3 O: R+ p阴性药：栀子、枳壳
4 t9 K: U4 K# w+ @四象解析法
君药：枳壳4枚
臣药：栀子14个
佐药：无
使药：厚朴4两
药症：
厚朴 温 辛苦涩
7 o2 B, T0 h1 u# y. z6 a《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
1 a2 H: e- n6 r& V- D- {0 L《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
栀子厚朴汤，两味寒凉药，一味温性药，寒凉之性大于温性，故为阴旦汤类方。枳壳4枚，量大为君。
栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比，仅使药不同。厚朴性温，《名医别录》中记载其能“温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止”，证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常，能行血破气祛痰，与枳壳搭配，更增强了消胸腹中痞满气胀的效果，并以两药味皆辛苦，而体现出辛苦除“痞结”之配伍，且又为温清并用之治法，对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
* x  Q- n2 q6 E7 `5 }% U相比栀子豉汤，本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴，有解表解郁作用，而厚朴更善对治里证之气滞结聚，栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴，说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒，能清烦温燥热，具有清泄作用，这便有趋向小承气汤之方义，对治的证候，亦是接近了小承气汤证。
# N; y7 J' O& U& {4 j$ P# Z3 A栀子与大黄相比，并无峻下热结之功，但有清热除烦之效，故栀子厚朴汤与小承气汤相比，针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻，以气滞不通为主要特征，寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展，则可转为小承气汤证。
7 r0 q  J+ T  [- ~7 j" F, t& f下面看看相关条文的记载：
, r( E' i* R2 q伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。（《脉经》）
伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（宋79）
“若腹满者，栀子厚朴汤”，为《脉经》中所保留，而宋本未载。条文之意在于，如果已具备栀子汤证，又出现明显腹中胀满不适，单没有明显大便干难之症的，说明气机积聚不通愈见加重，但内里食积尚轻，此时要用栀子厚朴汤对治。
- w% T% z- |, X+ w: _! ^/ ]& O而宋本第79条记载的条文中，“心烦，卧起不安”便是指栀子豉汤证，同时又出现了腹满腹胀，则用栀子厚朴治疗。
7 r1 U: {& U: h1 J2 k但在临床实际应用中，栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实，能够表里双解，疗效亦佳，大家可以在临床逐渐验证。
下面看一则医案分析。
) M+ F% I- D5 }4 H【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
1 {6 K, Z8 T2 d' u1 t1、搜集全部症状和舌脉体征
王某，男，60岁。
) P3 m- o! e9 P; C& R初诊：2010.4.25
2 f6 t; x" |+ Y& o! J0 y, l主诉：胃脘痞痛半年。
' S6 n9 @9 U9 N& ^( }1 L2 Q刻诊：心下痞痛，口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安，睡眠欠佳，便溏。
( x) C# A" L; G+ s" e9 k! S4 G/ j既往：慢性胃肠炎、胃息肉病史，腰间盘突出病史（右侧）。胆囊炎，胆汁返流。
. w2 {2 |9 z0 _8 y+ |, c6 ~舌象：舌质红，苔白腻。
, {" E, q0 D2 o/ q2 \& s脉象：左脉弦，右脉寸沉弦，关动偏浮，尺浮弦。
该病案虽然症状数量不多，似乎不好分析，但将症状参合舌脉，仍然可以进行较为精确的辨证。
- V, j4 Y+ z9 |+ I% q6 \( @其中，“口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮，说明在里之中上焦存在阳明实热；而“心下痞痛、便溏”，以及苔白腻，整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦，证明内有太阴-水饮，为里虚寒证的典型表现。
  q$ s. ?% t( u! I2 \8 `再参考患者病史，“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”，这类现代医学当中的息肉肿瘤，多归属为在里之癥瘕积聚的范畴，也为该患者出现心下痞痛的主要原因，病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
: C+ ~9 p$ f  z# n+ y, t% _同时，脉象中又存在关脉独显，邪阻中焦之故，证实有气滞痰饮与热交结，水热互结于心下，导致出现心下痞痛，成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病，属厥阴。
那么，患者整体证候偏寒，夹杂热象，寒热近乎均等，因此在治疗时，也应守着温阳淡渗利饮，辅以清热的原则。由此，我们便可以向下继续分析。
2、辨六纲，求病位和病理
( O6 z% q) p# L病位：里证为主；
$ q, c, E  X8 N* P8 T病理：寒热夹杂，寒多热少，以寒为主；
六纲：阳明太阴同病，属厥阴病。
' o& v7 I, E7 c+ ?3、定五证，求寒热轻重
$ V' Z4 R2 l& t+ |5 v5 h病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少；
8 H, O, \& {! Z五证：阴痞证。
: k/ n* I# E/ _" @# S8 {+ J2 {4、明病本，求病理产物
! \0 E4 t. W4 M5 M7 `7 N- b以气滞、痰饮为主。
6 P$ z9 `; n5 ]/ Q2 Z2 n3 k* Z5、知类方，确定选方范畴
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
2 s/ s. s8 N( f' M  f' R( Y* I* ?6、遴选对治方，求方证基本相应
患者“心下痞痛、反酸、便溏”，而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症，故为典型的寒热错杂，水热结于心下的半夏泻心汤证，同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（《伤寒论》）
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》）
  }5 q8 e. `' O7 u$ i虽然又有条文言：“凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之”。
但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
半夏泻心汤合用栀子豉汤，方中便包含了栀子干姜汤之组成，因此无需顾虑。
7、抓主症，求君药
2 K/ j. z( A1 R0 G  D/ z. w主症：心下痞痛——半夏对治
半夏  大温  辛甘淡
# a( p" A) `7 o+ u% X1 F; C2 a《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
* P+ C( @6 J% w+ s8、立兼症，求臣药
+ G& c2 U; Y  e( i6 i! C呃逆，反酸，睡眠欠佳，便溏等——干姜、豆豉对治
' X* A* ?3 N" O$ x$ ?( E# I干姜  热  辛
《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
豆豉  温  辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
  a/ u# E, e' V6 c9、固中气，求佐药
( D% d2 Z% K6 ?3 x# i- F佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣
  G' P0 O( k  J, [炙甘草  平  甘滋
  D+ W$ S( \1 [2 H5 T2 G- N《本经》主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
! P6 k2 X% r5 M  P. p  T+ V2 ]4 c* q6 O大枣  平  甘滋
《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
" A5 ~$ r0 k. I6 p; M. @# J" U10、夹杂症，求使药
口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
黄连  大寒  咸苦
3 ~+ Y- ~- l# C0 Y. g& |& J《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄芩  寒  苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
6 |; V) Y* b0 E/ v人参  凉  甘滋
3 J# \2 [$ `/ a9 |8 Z: ]《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
' b0 ^* V) b! `" @! J栀子  微寒  微酸苦
% u+ k( X' i; f3 ]! _5 M3 r《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
药症相对，无需化裁。
+ D, O0 Z/ Q* t* E12、确定处方，完成辨治
& \6 O& r4 S2 C8 x4 x' G处方如下：
半夏60  干姜30   豆豉40   炙甘草30   大枣12个
( _8 f8 A4 K. t0 v9 l黄连15  黄芩30   栀子15   人参30  
四副，水煎服。
5 D5 E9 z0 @+ b  U7 `+ l处方中虽然寒凉药数量偏多，但药量并不大，而半夏、干姜温渗之力更强，两方药物合用，整体寒热近乎均等，偏于温热，与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对，药症对治相当，达到了方证相应的目的。
反馈：患者服用四付药后，称病症已好，未再继续服药。恩师称：“真是见好就收，我还想继续治疗，观察一下他胃中息肉的疗效，可惜了。”
今天的课程就到这里，谢谢大家。

  U! K0 b2 Y5 ~# Q) ^/ _) z

derogba

拜读

张小医

整理老师：辛苦你了

风儿吹吹

学习了
& v& L3 }' T+ ?0 h. h

84539

读了，学了，多谢了。

wangrongjian

努力了
  ?  y, T$ F* C* o1 O1 `

wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

谢谢，谢谢，再次复习了。