2018-8-14关霖杨老师《六神类方解伤寒》第十九课

sunjianchen

大家好，今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
第一个方剂：
【栀子甘草豉汤】
$ `9 O9 a7 M$ D+ U1 f栀子（擘，十四个） 甘草（炙，二两） 香豉（绵裹，四合）
- T* D8 O4 V! ^上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
在上一章的阳旦汤类方中讲到，栀子豉汤对治的病机是寒热错杂，寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦，或是寒多热少的心烦，使用栀子豉汤都会显效。
在这种“模棱两可”的情况下，我们守着“阴阳平而不和，寒热近乎均等。或有寒热，或无寒热”、“法当护其阳，决其邪，病乃治。此当属厥阴病也”的原则，将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
4 P# B. {% X" F2 {/ |9 ^( b& L) k那么，下面就来讨论一下，加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
# q2 f" ]' r7 [汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：香豉
平性药：炙甘草
+ u0 s+ Z7 E. s阴性药：栀子
4 B* M1 u9 V( R由三才解析法可知，栀子甘草豉汤，只相比栀子豉汤多一味炙甘草，药物组成一寒一温一平，寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言，其甘滋补津液而助阴，可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和，相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此，栀子甘草豉汤对治的病机，则以寒热错杂、热多寒少，津液偏伤的阳痞证为主，其类方归属，便可归为阴旦汤类方。
四象解析法
7 a3 ^( i9 I, F! k2 K5 n- x) F% O君药：栀子14个（约1.5两）
/ l; i' r1 ]4 W. \# e/ q0 k臣药：无
( A- f4 C9 f* h# _: E7 D' m1 m佐药：炙甘草2两
# j5 d% L& D+ g5 C$ {5 z& C5 p& d使药：豆豉4合（约3两）
9 {# O9 _2 a3 i9 y9 P  U7 W相关条文：
6 Y' x; K0 X8 ^- i4 s% t发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
“若少气，栀子甘草豉汤”，少气，是指患外感证后，经汗吐下而伤及津液，以及病情传变入里化热，出现栀子豉汤证，且热邪进一步伤津，引起胃中津液亏虚，导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草，加以养胃气、补津液、益气补中而强体力，便可解决。
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方，但其寒热偏性仍相对很小，寒热近乎均等，临床中可根据实际情况调整药量，在二旦汤之间随证变换。
看下一个方剂：
9 e9 a( q: U8 K0 D7 m# C+ u【枳实栀子豉汤】
枳实（炙，三枚） 栀子（擘，十四个） 豉（绵裹，一升）
5 l- R4 y/ N  G( v' V上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
汉传经方解析法
0 |, |$ v3 {" M2 P. c三才解析法
阳性药：香豉
平性药：无
- N2 l- d9 u  I: e( U. @% y* k8 X阴性药：栀子、豆豉
四象解析法
君药：枳壳3枚
* P! M3 p: ?! d" ~臣药：栀子14个
- I9 Z  J* }6 b9 r  o佐药：无
6 e' _# @$ [( w0 ]& f& l使药：豆豉1升
( Y9 k' i; X- d% F, v药症：
枳壳 凉 酸微辛苦
《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
4 i* u- b# m+ Q《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
5 \: K/ D- }$ i: _; z栀子 微寒 微酸苦
《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
8 Y/ u; J! H8 H6 f4 e7 b! ]《别录》主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。
豆豉 温 辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
枳实栀子豉汤，用药一寒一凉一温，寒凉药多于温热药，属阴旦汤类方。
其中枳壳用量偏多，清热理气力度更强，更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满，外能清表热而止痒，下能止溏泄，故为君药。栀子微寒，用量相对偏少，以清热除烦为主，而为臣药。豆豉为使，性温而祛凉滞，与君臣沟通阴阳，解寒热错杂之痞，并能加强除“烦躁满闷”之功效，还能止凉滞咳喘喘息。
$ f2 k" g) e$ E& w- v. G综合全方药症主治，能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证，对治病理产物以气滞、痰饮为主。
再看相关条文：
大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
. X$ {+ T; s8 Q9 T- e4 F《金匮要略》中条文之意为，病后好转而不注意养护，胃气尚未彻底恢复，便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知，这条说的是阳明里热证为主的劳复。
由于劳复更伤胃气，导致机体津液不足，胃肠不得充分濡养而生热，又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂，热多寒少。
" p2 y. P  b- t3 a& p( M条文描述症状过少，但由分析可知，劳复后胃气不足，会引起阳明中上焦烦温证，但热势不重，未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状，会有发热，胸中烦闷，心胸结痛或胸中窒，心烦易怒失眠等上焦证，还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满，大便干等中焦证，以及舌苔多黄等。
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷，因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
属少阳病，烦热，足冷，郁怒,懊憹不眠，胸中窒而结痛，腹胀便干，饥不能食，但头汗出者，枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
& a7 X4 Q* O" V7 G其中，内外发热而头汗，心烦郁怒，失眠懊憹，腹胀便干为主要症状表现，其余皆属“或然症”。有“或然症”者，一般使用原方即可治疗。
+ l. |& E1 P9 B+ a4 ]1 r出现了如上证候表现时，便可用枳实栀子豉汤治疗，清热除烦、散寒补虚，温清并用以治痞，并以枳壳为君除烦导滞除胀满，通泄阳明里热，并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
+ t5 B  [$ W9 J0 P# L2 @( V' ?; v方后言：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”。
2 a6 x, g3 `; z' v' {5 b9 C即，内有宿食积聚者，或腹胀痛而食积下利，或食积而大便干硬，皆可加用大黄，泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征，方为对证。
5 u3 {- [+ X! N" P5 {) g6 f/ B再看另一方剂：
- ~' w3 W3 R) q* n4 J( D1 x3 ~( n" l【栀子厚朴汤】
2 b( t# J/ Z5 [' x4 n栀子（擘，十四个） 厚朴（四两） 枳实（四枚）
3 ~+ c5 S5 l, C上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
汉传经方解析法
三才解析法
( Z( |  q2 K9 M, I! V& T阳性药：厚朴
' @  A: n1 H( _( a, j: r平性药：无
6 U* J6 Y& D, r% R- ^' _8 @阴性药：栀子、枳壳
四象解析法
+ Q* `. z- f/ Q君药：枳壳4枚
臣药：栀子14个
佐药：无
使药：厚朴4两
6 m3 T: o9 D4 x+ \* G5 [0 U药症：
0 I& N2 @! [5 X- G8 y% s- k% f厚朴 温 辛苦涩
- Z0 C. Y) h' o: |. o( \4 _5 y《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
栀子厚朴汤，两味寒凉药，一味温性药，寒凉之性大于温性，故为阴旦汤类方。枳壳4枚，量大为君。
栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比，仅使药不同。厚朴性温，《名医别录》中记载其能“温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止”，证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常，能行血破气祛痰，与枳壳搭配，更增强了消胸腹中痞满气胀的效果，并以两药味皆辛苦，而体现出辛苦除“痞结”之配伍，且又为温清并用之治法，对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
% P) W* S4 X# u( o9 f" G相比栀子豉汤，本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴，有解表解郁作用，而厚朴更善对治里证之气滞结聚，栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴，说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒，能清烦温燥热，具有清泄作用，这便有趋向小承气汤之方义，对治的证候，亦是接近了小承气汤证。
) [+ Y* s& k) h1 j5 K+ z9 ^) ?* D栀子与大黄相比，并无峻下热结之功，但有清热除烦之效，故栀子厚朴汤与小承气汤相比，针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻，以气滞不通为主要特征，寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展，则可转为小承气汤证。
下面看看相关条文的记载：
伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。（《脉经》）
/ \# u: @6 c& O伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（宋79）
. S: F7 ?( m0 W+ C( e“若腹满者，栀子厚朴汤”，为《脉经》中所保留，而宋本未载。条文之意在于，如果已具备栀子汤证，又出现明显腹中胀满不适，单没有明显大便干难之症的，说明气机积聚不通愈见加重，但内里食积尚轻，此时要用栀子厚朴汤对治。
而宋本第79条记载的条文中，“心烦，卧起不安”便是指栀子豉汤证，同时又出现了腹满腹胀，则用栀子厚朴治疗。
但在临床实际应用中，栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实，能够表里双解，疗效亦佳，大家可以在临床逐渐验证。
! ~" C- S# H3 e$ \; u下面看一则医案分析。
【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
0 i/ }/ Q5 `! T9 r) z  F0 \1、搜集全部症状和舌脉体征
王某，男，60岁。
初诊：2010.4.25
9 K8 G; e( M* k8 M5 M7 _( x5 k主诉：胃脘痞痛半年。
( k# G% U: s1 r8 ^刻诊：心下痞痛，口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安，睡眠欠佳，便溏。
# g: }' |  \0 i7 i: G既往：慢性胃肠炎、胃息肉病史，腰间盘突出病史（右侧）。胆囊炎，胆汁返流。
舌象：舌质红，苔白腻。
) q4 z/ e% |1 c3 d1 n$ J9 ]脉象：左脉弦，右脉寸沉弦，关动偏浮，尺浮弦。
该病案虽然症状数量不多，似乎不好分析，但将症状参合舌脉，仍然可以进行较为精确的辨证。
& Z$ c6 `8 p: {其中，“口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮，说明在里之中上焦存在阳明实热；而“心下痞痛、便溏”，以及苔白腻，整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦，证明内有太阴-水饮，为里虚寒证的典型表现。
再参考患者病史，“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”，这类现代医学当中的息肉肿瘤，多归属为在里之癥瘕积聚的范畴，也为该患者出现心下痞痛的主要原因，病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
同时，脉象中又存在关脉独显，邪阻中焦之故，证实有气滞痰饮与热交结，水热互结于心下，导致出现心下痞痛，成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病，属厥阴。
那么，患者整体证候偏寒，夹杂热象，寒热近乎均等，因此在治疗时，也应守着温阳淡渗利饮，辅以清热的原则。由此，我们便可以向下继续分析。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：里证为主；
6 D6 _9 y% _8 S, U/ x4 \5 l病理：寒热夹杂，寒多热少，以寒为主；
六纲：阳明太阴同病，属厥阴病。
3、定五证，求寒热轻重
病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少；
+ v3 D; Z2 z* z5 M五证：阴痞证。
% s4 b5 g7 _2 C4 O9 k4、明病本，求病理产物
以气滞、痰饮为主。
+ E' i' ^) Z, e) g5、知类方，确定选方范畴
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
6、遴选对治方，求方证基本相应
# E# p( Z6 l; ~9 V患者“心下痞痛、反酸、便溏”，而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症，故为典型的寒热错杂，水热结于心下的半夏泻心汤证，同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（《伤寒论》）
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》）
虽然又有条文言：“凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之”。
) o' }6 h2 R4 S9 ^3 P) d$ ^但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
半夏泻心汤合用栀子豉汤，方中便包含了栀子干姜汤之组成，因此无需顾虑。
7、抓主症，求君药
主症：心下痞痛——半夏对治
半夏  大温  辛甘淡
7 E* p+ a% ?! F2 ?# w& C《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
8、立兼症，求臣药
呃逆，反酸，睡眠欠佳，便溏等——干姜、豆豉对治
干姜  热  辛
( l* Z% i( t! C9 s! _; p2 e" z3 J《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
2 k; q8 |/ F' }' ^- S7 j, y2 z豆豉  温  辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
5 N* f3 b& q2 t+ q% L9、固中气，求佐药
: d$ N* [/ X. A: d) }0 X) g佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣
. F* W/ Q$ C- \炙甘草  平  甘滋
《本经》主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
4 Q+ ?+ X4 u5 Z  ?大枣  平  甘滋
《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
10、夹杂症，求使药
口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
5 O% N; V% P( I5 |% Q; u: u黄连  大寒  咸苦
3 B/ L, O# ~/ X& G《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄芩  寒  苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
3 W5 I" ]# ^" {' a% ^人参  凉  甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
栀子  微寒  微酸苦
《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
药症相对，无需化裁。
12、确定处方，完成辨治
+ @! b- V  A  P9 v* ~7 b处方如下：
  _; o) h: r/ P半夏60  干姜30   豆豉40   炙甘草30   大枣12个
黄连15  黄芩30   栀子15   人参30  
四副，水煎服。
处方中虽然寒凉药数量偏多，但药量并不大，而半夏、干姜温渗之力更强，两方药物合用，整体寒热近乎均等，偏于温热，与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对，药症对治相当，达到了方证相应的目的。
1 A- U' M% U# Q+ z0 N反馈：患者服用四付药后，称病症已好，未再继续服药。恩师称：“真是见好就收，我还想继续治疗，观察一下他胃中息肉的疗效，可惜了。”
今天的课程就到这里，谢谢大家。

& b' \; B: [5 d6 T1 P: e: s# q

derogba

拜读
( c7 L8 Y+ u& m  J9 J2 d

张小医

整理老师：辛苦你了

风儿吹吹

学习了

84539

读了，学了，多谢了。

wangrongjian

努力了

wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

谢谢，谢谢，再次复习了。