2018-8-14关霖杨老师《六神类方解伤寒》第十九课

sunjianchen

大家好，今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
第一个方剂：
( r5 N' F3 e* s& m9 @% ]2 h; V【栀子甘草豉汤】
7 G" b3 c/ m2 ~6 ?1 Y; P6 E栀子（擘，十四个） 甘草（炙，二两） 香豉（绵裹，四合）
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
6 n$ j6 t3 _: W0 s8 K# r在上一章的阳旦汤类方中讲到，栀子豉汤对治的病机是寒热错杂，寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦，或是寒多热少的心烦，使用栀子豉汤都会显效。
9 {# K6 {3 v- Z  `, r. w& W. W在这种“模棱两可”的情况下，我们守着“阴阳平而不和，寒热近乎均等。或有寒热，或无寒热”、“法当护其阳，决其邪，病乃治。此当属厥阴病也”的原则，将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
0 K$ h2 s( @( z那么，下面就来讨论一下，加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
汉传经方解析法
三才解析法
3 O0 h2 }1 d# s4 v8 l阳性药：香豉
3 y% Y/ e0 X" M' v: _平性药：炙甘草
阴性药：栀子
由三才解析法可知，栀子甘草豉汤，只相比栀子豉汤多一味炙甘草，药物组成一寒一温一平，寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言，其甘滋补津液而助阴，可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和，相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此，栀子甘草豉汤对治的病机，则以寒热错杂、热多寒少，津液偏伤的阳痞证为主，其类方归属，便可归为阴旦汤类方。
* g5 a+ @8 E+ X9 h9 w四象解析法
9 k5 N& I6 @) I# D; t君药：栀子14个（约1.5两）
) |/ x. j" ]) N8 H, V! c5 V) G- }臣药：无
/ _+ W5 p" g9 H2 ^( u, Z佐药：炙甘草2两
0 n8 o5 V5 H/ w0 A; b) h8 O使药：豆豉4合（约3两）
相关条文：
发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
% |, e' P. u; J% q9 i/ \“若少气，栀子甘草豉汤”，少气，是指患外感证后，经汗吐下而伤及津液，以及病情传变入里化热，出现栀子豉汤证，且热邪进一步伤津，引起胃中津液亏虚，导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草，加以养胃气、补津液、益气补中而强体力，便可解决。
, R# u7 i* X! r7 Z( \4 C0 U虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方，但其寒热偏性仍相对很小，寒热近乎均等，临床中可根据实际情况调整药量，在二旦汤之间随证变换。
6 J! {- ]8 Z. t6 T* g) U看下一个方剂：
【枳实栀子豉汤】
枳实（炙，三枚） 栀子（擘，十四个） 豉（绵裹，一升）
上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：香豉
平性药：无
" f9 a- r- d, P阴性药：栀子、豆豉
' ^% g+ `: c" h+ ]5 }! `1 |四象解析法
君药：枳壳3枚
臣药：栀子14个
& L. {" L# x5 Y, I( X4 ]佐药：无
使药：豆豉1升
7 P, Z/ y. ^& ~0 K3 L药症：
枳壳 凉 酸微辛苦
8 ]; X, Z& `( g# B- c《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
栀子 微寒 微酸苦
《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
" ^3 ~4 s( O6 j  K《别录》主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。
+ I! I3 g  X  I, \7 \+ d3 N豆豉 温 辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
  @8 `  b2 C$ H2 \; l7 L. P9 P枳实栀子豉汤，用药一寒一凉一温，寒凉药多于温热药，属阴旦汤类方。
! {# u- e6 z. b其中枳壳用量偏多，清热理气力度更强，更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满，外能清表热而止痒，下能止溏泄，故为君药。栀子微寒，用量相对偏少，以清热除烦为主，而为臣药。豆豉为使，性温而祛凉滞，与君臣沟通阴阳，解寒热错杂之痞，并能加强除“烦躁满闷”之功效，还能止凉滞咳喘喘息。
: `; X( H9 i' @4 q1 x  x3 X; W综合全方药症主治，能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证，对治病理产物以气滞、痰饮为主。
# _# U  m% \' e+ r) F8 ~( |再看相关条文：
大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
《金匮要略》中条文之意为，病后好转而不注意养护，胃气尚未彻底恢复，便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知，这条说的是阳明里热证为主的劳复。
  ]+ i$ f" ^7 I由于劳复更伤胃气，导致机体津液不足，胃肠不得充分濡养而生热，又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂，热多寒少。
9 S1 h: H# V9 O* }5 F- y& V条文描述症状过少，但由分析可知，劳复后胃气不足，会引起阳明中上焦烦温证，但热势不重，未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状，会有发热，胸中烦闷，心胸结痛或胸中窒，心烦易怒失眠等上焦证，还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满，大便干等中焦证，以及舌苔多黄等。
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷，因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
属少阳病，烦热，足冷，郁怒,懊憹不眠，胸中窒而结痛，腹胀便干，饥不能食，但头汗出者，枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
% B! y7 V3 J, @, q! I2 R) `4 M其中，内外发热而头汗，心烦郁怒，失眠懊憹，腹胀便干为主要症状表现，其余皆属“或然症”。有“或然症”者，一般使用原方即可治疗。
出现了如上证候表现时，便可用枳实栀子豉汤治疗，清热除烦、散寒补虚，温清并用以治痞，并以枳壳为君除烦导滞除胀满，通泄阳明里热，并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
方后言：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”。
0 X" F3 a$ a8 ?1 x即，内有宿食积聚者，或腹胀痛而食积下利，或食积而大便干硬，皆可加用大黄，泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征，方为对证。
再看另一方剂：
【栀子厚朴汤】
6 c* S- g6 B8 u# j! Q8 ?! a4 p栀子（擘，十四个） 厚朴（四两） 枳实（四枚）
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：厚朴
平性药：无
阴性药：栀子、枳壳
% s. b3 U$ a$ ]% U& m" C0 v四象解析法
8 ?6 h5 Q0 Y3 T# g- ^, ^君药：枳壳4枚
% d  }2 h+ H% J! |臣药：栀子14个
4 D' P$ ]( \9 f% J7 G" D% k佐药：无
& W' j, b; O# z# k; |使药：厚朴4两
7 v$ N( Y' t7 K药症：
; Y  i8 v. H5 A3 X( g9 g% i' y厚朴 温 辛苦涩
& F* l3 u( Y2 r: T0 {4 Y《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
# p9 z1 t& S3 @# [/ d- V/ k. n栀子厚朴汤，两味寒凉药，一味温性药，寒凉之性大于温性，故为阴旦汤类方。枳壳4枚，量大为君。
1 r7 [! H' Q/ y8 f/ [; U# X( ~栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比，仅使药不同。厚朴性温，《名医别录》中记载其能“温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止”，证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常，能行血破气祛痰，与枳壳搭配，更增强了消胸腹中痞满气胀的效果，并以两药味皆辛苦，而体现出辛苦除“痞结”之配伍，且又为温清并用之治法，对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
相比栀子豉汤，本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴，有解表解郁作用，而厚朴更善对治里证之气滞结聚，栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴，说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒，能清烦温燥热，具有清泄作用，这便有趋向小承气汤之方义，对治的证候，亦是接近了小承气汤证。
. l. C$ L4 Y) i, c栀子与大黄相比，并无峻下热结之功，但有清热除烦之效，故栀子厚朴汤与小承气汤相比，针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻，以气滞不通为主要特征，寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展，则可转为小承气汤证。
下面看看相关条文的记载：
- B$ W# c9 @# M; p# Z伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。（《脉经》）
; j+ I0 Z0 u1 a伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（宋79）
0 B' t1 ]2 o4 g“若腹满者，栀子厚朴汤”，为《脉经》中所保留，而宋本未载。条文之意在于，如果已具备栀子汤证，又出现明显腹中胀满不适，单没有明显大便干难之症的，说明气机积聚不通愈见加重，但内里食积尚轻，此时要用栀子厚朴汤对治。
: p8 S* n3 W8 u, t4 a而宋本第79条记载的条文中，“心烦，卧起不安”便是指栀子豉汤证，同时又出现了腹满腹胀，则用栀子厚朴治疗。
2 S' j, d- F& ^% P! y$ U但在临床实际应用中，栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实，能够表里双解，疗效亦佳，大家可以在临床逐渐验证。
" f  K' f5 l4 ?: M# F下面看一则医案分析。
! x$ J1 j% k+ k0 U. _【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
# F& O$ ]( C+ {1 S0 N. @/ @& V1、搜集全部症状和舌脉体征
! P+ l) ]/ Z# ?% \' Y. ]: ]王某，男，60岁。
初诊：2010.4.25
主诉：胃脘痞痛半年。
& s/ Q4 z  K! X. j7 i刻诊：心下痞痛，口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安，睡眠欠佳，便溏。
既往：慢性胃肠炎、胃息肉病史，腰间盘突出病史（右侧）。胆囊炎，胆汁返流。
舌象：舌质红，苔白腻。
脉象：左脉弦，右脉寸沉弦，关动偏浮，尺浮弦。
$ [6 N& y: Z/ v( G5 M+ r该病案虽然症状数量不多，似乎不好分析，但将症状参合舌脉，仍然可以进行较为精确的辨证。
其中，“口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮，说明在里之中上焦存在阳明实热；而“心下痞痛、便溏”，以及苔白腻，整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦，证明内有太阴-水饮，为里虚寒证的典型表现。
% \% E  p) I, H9 i) z8 A" g  n再参考患者病史，“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”，这类现代医学当中的息肉肿瘤，多归属为在里之癥瘕积聚的范畴，也为该患者出现心下痞痛的主要原因，病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
1 K8 f& r, G3 N$ K. O同时，脉象中又存在关脉独显，邪阻中焦之故，证实有气滞痰饮与热交结，水热互结于心下，导致出现心下痞痛，成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病，属厥阴。
9 i) x2 Y9 @9 m( v# R  c) k那么，患者整体证候偏寒，夹杂热象，寒热近乎均等，因此在治疗时，也应守着温阳淡渗利饮，辅以清热的原则。由此，我们便可以向下继续分析。
' i2 B* }1 [, E8 r2、辨六纲，求病位和病理
' I$ E. `7 `" c2 N6 A6 A  R病位：里证为主；
病理：寒热夹杂，寒多热少，以寒为主；
$ B$ a$ S$ q0 A六纲：阳明太阴同病，属厥阴病。
  X. M% O) F7 u1 u: h3、定五证，求寒热轻重
$ e0 x2 g+ N! R/ h0 q6 N% T' ?) w病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少；
五证：阴痞证。
4、明病本，求病理产物
0 C) P' R; l8 n2 ]7 D. ?: D9 t以气滞、痰饮为主。
5、知类方，确定选方范畴
( y3 Z6 k' \1 q6 x( X阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
, l+ M7 W$ T0 e6、遴选对治方，求方证基本相应
7 a7 E* V1 I' s( ^% R. U* E患者“心下痞痛、反酸、便溏”，而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症，故为典型的寒热错杂，水热结于心下的半夏泻心汤证，同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（《伤寒论》）
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》）
虽然又有条文言：“凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之”。
. z% ?  Y0 [5 Z4 K7 ?2 d但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
* b( K7 e" ]9 R: q7 A  E, A半夏泻心汤合用栀子豉汤，方中便包含了栀子干姜汤之组成，因此无需顾虑。
7、抓主症，求君药
. `' t& K' `/ K0 X3 `# Y主症：心下痞痛——半夏对治
7 g  ^# E9 M  X6 f半夏  大温  辛甘淡
: U) S: d3 z7 o( G) I' E7 J《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
" k3 l, R* c/ u7 c8、立兼症，求臣药
呃逆，反酸，睡眠欠佳，便溏等——干姜、豆豉对治
# v) G9 s5 Y- s干姜  热  辛
《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
# Z# O/ @3 _; `  l1 a豆豉  温  辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
9、固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣
! L5 M8 U& X) A9 b4 e( W炙甘草  平  甘滋
《本经》主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
; u' p, ?$ ]* k# ]  M$ f3 }- B大枣  平  甘滋
《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
5 P0 _: j8 y2 `7 M& F5 v10、夹杂症，求使药
口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
黄连  大寒  咸苦
; x  r9 k5 @9 E# i1 s《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄芩  寒  苦
5 e" H8 L' x/ W* w6 t《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参  凉  甘滋
& c, N" A' X8 |9 Q1 U" c《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
6 ?! ?* C, X/ U3 B栀子  微寒  微酸苦
! J' W& n/ ]" m) {, G: r《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
/ c- b: n6 b; @. ]# R' J3 d11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
药症相对，无需化裁。
12、确定处方，完成辨治
6 p# x. Z+ A7 ]! F* U+ V处方如下：
半夏60  干姜30   豆豉40   炙甘草30   大枣12个
$ a- N# k0 E" A黄连15  黄芩30   栀子15   人参30  
四副，水煎服。
处方中虽然寒凉药数量偏多，但药量并不大，而半夏、干姜温渗之力更强，两方药物合用，整体寒热近乎均等，偏于温热，与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对，药症对治相当，达到了方证相应的目的。
反馈：患者服用四付药后，称病症已好，未再继续服药。恩师称：“真是见好就收，我还想继续治疗，观察一下他胃中息肉的疗效，可惜了。”
今天的课程就到这里，谢谢大家。

derogba

拜读

张小医

整理老师：辛苦你了

风儿吹吹

学习了
( h' v! c/ z( v- a

84539

读了，学了，多谢了。

wangrongjian

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wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

谢谢，谢谢，再次复习了。