20160809高珊珊老师讲课

yhl0309 · 发表于 2016-8-9 22:04:23

【桂枝加附子汤】
附子一枚（君）
桂枝三两（臣）
生姜三两（臣）
甘草三两（佐）
大枣十二枚（佐）
芍药三两（使）
少阴病，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，为中风。
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
桂枝加附子汤，是桂枝汤加个附子药症，所以对治的就是桂枝汤证兼见附子药症者。

仲景说它治疗发汗过度，漏汗不止，极度恶风、津液大亏的情况。

漏汗不止”，作为一个独立的症状，也是要分阴阳的。比如《千金》漏气汤，也名泽泻汤，治疗“汗出如漏”的严重汗出情况，阴阳属性就和桂枝加附子汤相对相反。
桂枝加附子汤，五证属青龙类；而《千金》漏气汤，五证属阴旦类。如果不辨五证，死套方，方剂用反了，会出现严重后果。

对于桂枝加附子汤证在表之阳欲绝、表里阳气津液都不足的，以寒增寒可能会有生命危险；对于漏气汤证实热津亏的，也会导致“精气内伤，不见于外”，伤及阳气根本。桂枝汤证我们再复习一下：

附子药症：

附子，味辛苦，性热有毒。入少阴、太阴病位。主滞证、饮证。
主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
师父刘志杰老师在《药症本草经》讲附子药症：

附子这味药，是我们经方常用的药。在药物的寒热温凉归类上，属于热药，居于北方玄武之地，因此真武汤里面，以它为主药，是热性药的代表。

北方属水，病则为寒饮结聚，要用热性药对治才行。

附子，目前炮炙手段和工艺各异，导致其毒性含量不一，有的甚至是失去了毒性，失去了疗效。在临床使用上，很难掌握，常常出现中毒现象，所以，很多医生都不敢使用。

这个药，我们建议使用没有炮炙过的生附子，避免了炮炙工艺不统一的问题。
另外，最关键一点就是，要使用四川江油的附子，而不要用陕西汉中等其它地方的附子。

汉中的附子，不容易掌握，很容易中毒。
江油附子药性淳厚，成人一付药10克起用，口舌以及周身微麻，疗效好。

而汉中附子要是用了10克，那个反应会很大，甚至有中毒情况发生，药性偏的很。不是江油的，就都危险。

还有煎煮时间问题，要久煎，不低于一小时才行。其实，凡是辛热有毒的药，都要这样久煎才行。

附子的药性是大辛大热，辛辣麻舌，苦味也不小。辛主发散，苦能涌泻，热能祛寒化饮。麻的特性，能麻醉止痛。

这个药，在病位上，是先入里，然后行周身而散达肌表。能入太阴和少阴，并且是先入太阴，后入少阴，由里达表。

附子辛苦大热，能祛寒饮，更能通“滞”。它的苦味，能涌泻，涌泻的是风寒水饮等。很多水饮盛的人，服了附子，会出现短期的腹泻，就是这个原理。

桂枝加附子汤，方剂配伍上有一味使药赤芍，所以症状上要具备一定的阳明表现，并不是纯寒无热的。因此，它治疗的是少阴病中风证，夹带微微阳明热的情况。

少阴病中风证的治疗标准方，是桂枝去芍药加附子汤：

【桂枝去芍药加附子汤】
附子一枚（君）
桂枝三两（臣）
生姜三两（臣）
甘草二两（佐）
大枣十二枚（佐）
太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

少阴病中风证的常见症状为：恶风，不发热，汗出多，身冷手足冷，四肢微急、难以屈伸，面无华，但欲寐，或小便难；体征上，表现为脉微浮无力，舌质淡。

少阴病中风证的“汗出多”，并不是一定的。少阴中风，可由太阳外感病发汗不得法，过度发汗，散热过多导致，表虚寒而不固，就会虚汗不止而恶风甚，这是暂时的阳虚逆冷，恢复起来较快；也常见于寒性虚劳患者，长期阳虚寒重，这种患者复感中风，由于本身的阳气津液都不足，出汗并不会太多。

这里用附子，是用它治“风寒咳逆邪气”的作用。

风寒，包括中风、伤寒等，这都是滞证范畴。咳逆，指的是寒饮射肺导致的咳喘。饮证的四逆症，是喘、呕、眩、悸。邪气，在这里是指的寒邪，包括寒邪导致的饮证和滞证。

附子辛苦而热，外能发散风寒，内能祛寒饮上逆而止咳喘。这是其能治疗风寒咳逆邪气的病机原理所在。

因此，桂枝去芍药加附子汤，以附子一枚（约15g）为君药，发散束表的风邪，温散在表的阴寒，对治少阴病本证合并中风证，方证相应、药症相对，疗效确切。

经过以上讲解，大家就知道了，小青龙汤证的外感风寒、痰多咳喘，如果阳虚的厉害，手足寒凉畏寒甚，是不是就需要加一味附子药症呢？

仲景就讲了类似的一个方剂：

【桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤】
附子一枚（君）
麻黄二两（臣）　
细辛二两（臣）　
桂枝三两（臣）　
生姜三两（臣）　
甘草二两（佐）
大枣十二枚（佐）
气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之。
上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取二升，分温三服。当汗出，如虫行皮中即愈。

这个方，是桂枝去芍药加附子汤，再加麻黄细辛；又可以看做是小青龙汤去半夏五味子赤芍，加附子大枣而成；或者看做是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤的合方。

可以看出，仲景使用方剂是多么的灵活，说仲景不加减、不合方，无异于画地为牢、守株待兔。

中医的发展历史，就是各门派之间“百家争鸣”的战争史，中医“窝里斗”，无异于仰天而唾、逆风扬尘，损伤的只有自己。

然而，真理不辨不明，掌握了六纲五证的辨证框架，看各家学说都将是清清楚楚，且不会偏执一家而致敝帚自珍，更不会学过百家而致杂乱纷繁。得鱼忘筌、见月忽指则可，切不可弃本逐末，认妄遗真，盼望学人，敬希慎之。
说到这里，就有很多感慨。中国传统的学术，都是从智慧心流露。古来的大德反复告诫我们：一切众生所以不能成就，犯了一个很大的毛病：好高骛远，喜欢作大通家，好像采过百花，样样都通，样样都知道，这样搞只能得到“世智辩聪”，得不到真正的智慧。

古往今来，没有一个大学问家不是“一门深入”而成就的。现代资讯发达，现代人浮躁贪婪，喜欢夹杂，认为非夹杂不能有成就，这个观念就是病根。
桂枝去芍加麻辛附子汤，治疗“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”，还可能有“面目、身体、四肢皆肿，小便不利”、“胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘”的症状，仲景说了，这是水饮结聚造成的。

这一条方后说：“当汗出如虫行皮中即愈”，喝完药是会发汗的。桂枝、麻黄辛温发散、开腠理，能够去表水、降逆气；细辛，还是辛药，降逆气、去水饮；附子，性热、味辛苦，能够温散寒饮，发散风寒湿邪而通经脉，更能“破癥坚积聚，血瘕”。

癥坚积聚，指的是有形的肿块或者肿瘤。血瘕，指的是尚未结聚成形的瘀血病灶。气滞、血瘀、痰凝、水肿，结聚在一起的，就会形成积聚癥瘕，很多肿瘤，良性的、恶性的，都存在这个问题，这是肿瘤的根本病机。附子可以入气分、血分、水分而破癥坚积聚、血瘕，因此，心下的水气结聚，当然也能够解决。

【桂枝加附子当归细辛人参干姜汤】
附子一枚（君）　
桂枝三两（臣）　　
当归四两（臣）　
干姜一两半（臣）
细辛一两（臣）
生姜三两（臣）　
甘草二两（佐）
大枣十二枚（佐）
人参二两（使）　　　
芍药三两（使）
痉病，手足厥冷，发热间作，唇青目陷，脉沉弦者，桂枝加附子当归细辛人参干姜汤主之。
右十味，以水一斗二升，煮取四升，去滓，温服一升，日三服，夜一服。

这个方是桂枝加附子汤，再加当归、细辛、干姜、人参。可以对治三阴合病属厥阴的情况。这个方子内含的方子很多，包括桂枝汤、理中汤、当归四逆汤、黄芪伤多方等，这就是经方灵活的合方学术。

痉病，手足厥冷，发热间作，唇青目陷，脉沉弦者，这是典型的厥阴痉证。

三阴证，多混杂，不像三阳病那样相对独立清晰。

这个方子的病机，是津液不足，寒饮阻滞，阳虚不化津液，因此用附桂姜辛解表温里化水饮，归草枣参养血补津液。

目陷，是津液严重不足。津液亏得重，血液无所化养，血也虚。总之，是营卫阴阳都虚，以津液和真阳损害的厉害。

这样的病多见于慢性虚寒久病的，出现津液脱失的病人，因此有大阳旦汤的方义，扶阳化水养津液，解表治里、三阴同调。

附子，是毛茛科乌头属植物乌头的子根加工品。天雄、附子、乌头同出一源，都是乌头的干燥根，但部位不同，功效有异。
《本草蒙筌》记载：“天雄长而尖……附子圆而矮……乌头原生苗脑，形如乌鸦之头”。乌头，是块根（即母根）；而天雄，是子根变形无侧根者。
乌头，性热，味苦辛，主中风恶风洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。

这个药，比附子还霸道，开寒结而降逆。

附子偏于补，温阳化气出痹，力量缓一些。乌头是主攻逐的，力量霸道，专门除痹驱寒。

筋骨的毛病，以及中风偏瘫、癌症积聚，顽固不化的，非乌头不可。

【乌头桂枝汤】
乌头（君）
桂枝 3/4两（臣）
生姜 3/4两（臣）
蜜二斤（佐）
甘草 1/2两（佐）
大枣 4枚（佐）
芍药 3/4两（使）
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺、诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。其知者如醉状，得吐者为中病。

这个是桂枝汤加乌头。寒疝腹痛的厉害，四肢逆冷，手足麻木，气血凝滞不通，这是里寒严重了。如果还有周身疼痛，这是有表证了。并且针灸及用一般的方剂全都无效，就要用乌头桂枝汤来对治。抵当，专门对治的意思。

乌头加桂枝汤，温里解表，去风寒湿。桂枝汤，本身就祛风解表，加上乌头，驱寒除痹，表里兼顾，增强桂枝的解表作用。

这个方的药量记载上有点问题，临床使用上，基本是取桂枝汤原方的四分之一，加蜜煎乌头30g左右，从少量起服，逐渐加量“以知为度”，达到治疗量，也就是微中毒量：“其知者如醉状，得吐者为中病”，会头晕如醉酒、口舌麻木甚至全身微麻，面部于痉挛，心悸呕吐，出汗、关节毛孔“冒风”。

附子和乌头，都能“温中”、“除寒湿痹”。

痹，《说文》曰：湿病也；《素问》说：风寒湿三气杂至，合而为痹。也就是酸麻重痛等筋骨肌肉间的不适感觉。

偏热性的痹痛，可以用桂枝加葛根汤对治；而寒湿痹痛，就要用到桂枝加附子类方，甚至是乌头桂枝汤。

一切痹证，除了筋骨毛病，还都有里证。痹证，里证是什么？都是寒湿或者湿热。你光是治疗外表的筋骨疼痛了，没注意里面的那个湿邪，就疗效不好。是一身内外尽寒湿，要内外兼顾。很多严重的风湿、类风湿病，你问问他的胃肠道，都不正常。并且，一旦胃肠有了问题，那个风湿的症状就马上加重。

曾治一例颈项、后背紧痛十余年，项背痛发作则伴发胃胀痛的患者，就是用桂枝芍药知母汤，前后十余剂收功。

师父曾经讲过：有人说，桂枝芍药知母汤用了效果不好，那是你不会用。这个方子就是内外兼顾的。第一，要原方原量。第二，顽固的，换乌头。第三，加狗脊。这个方子太常用了，疗效很好的。全身各个部位的关节肌肉疼痛，都有效。这一个方子用好了，治疗颈肩腰腿痛，风湿、类风湿，你就会成名医。何况还有许多续命系列方子备用呢？续命系列方子，也要遵守这个规矩，轻的用附子，重的、顽固无效的，用乌头。乌头，好比大元帅。附子不过是将军而已。久攻不下，就要派派元帅亲临。

今天讲的附子和乌头这类有毒药物，都要从微量开始，逐渐加量。乌头用蜂蜜单独煎煮，然后，兑到药里服。

附子乌头有毒，它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等，把毒性搞没了，根本就无效、不治病了。

有关颈肩腰腿痛等疼痛症候群的中医学规范化诊疗方案，恩师刘志杰老师将会在十一长沙讲坛中系统讲解，敬请期待。

今天课程就到这里，谢谢大家。

YANGGANJU · 发表于 2016-8-9 22:58:55

123456 · 发表于 2016-8-9 23:08:12

医海拾金 · 发表于 2016-8-10 10:57:03

学习啦

WEIWENZHU · 发表于 2016-8-10 11:54:58

不错，再温习一遍！

星语 · 发表于 2016-8-10 12:53:22

谢谢整理上传，19号的怎么没找到上传内容谢谢了

鲁谭嘉超 · 发表于 2017-2-7 19:23:56

学习了
谢谢

shiwenhu1981 · 发表于 2017-2-16 12:16:42

讲得好

chinajxm · 发表于 2017-3-23 20:38:57

仔细体会

鲁谭嘉超 · 发表于 2017-4-29 10:00:10

谢谢了

当归 · 发表于 2017-7-19 09:39:46

温故而知新

当归 · 发表于 2017-8-25 17:12:15

谢谢分享

wangjizhi · 发表于 2018-1-29 15:26:55

学习了

三叶 · 发表于 2018-8-31 20:45:51

“天雄、附子、乌头同出一源，都是乌头的干燥根，但部位不同，功效有异。”大自然为什么这样安排呢

wangjizhi · 发表于 2019-5-19 00:14:10

学习了，要是乌头煎煮法能更明确一点最好了

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