2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
1 ?  W1 m0 i, A9 a4 h1 p/ H! l7 b    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
' X+ u: T/ G$ O6 p平性药：炙甘草、大枣
  R$ n4 S2 ]; c; k/ d阳性药：半夏、生姜
. J2 o. ]0 V6 V: L. N: v9 E四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
' F( V4 R0 @5 B7 I臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
# {4 V4 O7 i. {2 H使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
1 b8 M( ?) P: t! u( _8 X看一下相关条文，帮助理解：
: S' W: b3 P4 T# A( ?337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
1 q  L2 I) C& m  T/ c! M/ J; o  R这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
0 Q: ]8 j2 A5 c- b这是少阳阳明并病。
0 t0 f) D6 {" }& S# I' T' @* Q“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
6 w8 u% a; E& @( [& C  s前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
  W9 k% ]" U6 G仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
  e  f7 T4 d1 j$ e* o$ u% B" G这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
1 C6 _6 u9 ]. h3 t7 V4 x8 z极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
; B- U( `5 E# s; Y& O& ?经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
! z. R6 L) w; T: m( t- w少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
; _) Y5 w1 P* z4 d  I/ c芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
5 b! a6 O( g1 T0 ]( H' r( F( K! T8 a    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
) u! \+ l9 L- l/ E. L" U1 a% X大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
/ B0 S9 U. q' ?* s经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
2 d6 z* R% v) G" X阳性药：半夏 生姜
7 |/ N3 v$ S% K( b这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
, d/ c) n1 V4 @# V臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
$ v5 C  A* X" |) l佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
+ J; r, O* w( V+ b/ `( P9 c看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
+ c: H) o* p1 i( h) {! P伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
  t# i! E& u  x2 D这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
( [- m# p3 i! g- C% O1 m% x如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
- P& c, P$ C9 J5 n7 ~) ]如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
" t3 ]- |  u5 F, O$ ^& @. k" u柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
3 @  I" G& d3 m用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
2 ]$ c& v; Z$ F8 c) [- Y370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
, P6 d4 F/ z+ O0 w! t3 X伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
9 c$ s2 L2 K6 c+ Q心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
' D" e, {/ \; S3 ]- u" f6 q" K9 E看一下药症
, W$ L2 U4 y9 M君：
2 L% L2 w* D8 t( J2 S前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
2 n% F# \" J9 d6 h, O! Z  z: T前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
1 E5 d1 r4 l8 N临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
5 j. C. O0 _- G% `, R! w- [1 H臣：
黄芩，寒，苦。
% e' G- J. t4 _3 R. Y% d《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
/ g! |# @# j! Q2 ]* B! B' R3 d芍药，苦酸而凉。
$ H- P+ _$ S# k9 i3 L; ^《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
5 J/ W& o( ]7 {3 B9 M  h4 k大黄清热，泻下积滞。
+ g# n# k5 \9 Y+ U: S枳实，凉 酸微辛苦。
; d0 n6 f% h5 X' M+ v7 ?0 v/ X《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
& A7 @1 d! V$ ]% l5 C佐
  N1 {0 f* Q( l0 t大枣，平，甘滋。
, f! B* i! v+ y% i0 b$ L  \《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
/ P  F4 O- F: N' y2 j大枣固护胃气，调和诸药。
; H* H: Z7 i, c5 {7 A! i使
, V8 x' Y8 t6 l/ T% r( o" s' |0 Q' b半夏，大温，辛甘淡。
/ H! V. r1 J4 r1 m) e, M( o《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
5 k7 _# @# s2 ^3 A9 Q1 n" T生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
1 J. E  t# ?3 [5 ^0 ]$ b4 u! x1 f此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
  V) S) \5 D& v3 Q, x' V* U该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
& G9 D9 @0 ?% z- J/ W& M* U1 n5 Y【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
3 _- l8 g, \  U9 d# M三才解析法
1 o- S- A! e# L1 E2 P/ }1 }( \# _阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
+ L$ s) J0 j. U4 f& a1 {) C% ?平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
9 m- o* N' x9 R9 d+ F2 C: ^- }总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
! c- i. X. d: H! S君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
9 L% p, {. x: H3 d佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
& V- g( t+ A" ]& Z% g2 ?我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
' I% y2 B: X0 E9 ~" z出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
, s! e$ w- e$ Q惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
* L, `* O' \, ]8 [# o分析一下方子的配伍。
君药：
$ e" k! Q2 F: t+ G前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
- `7 ~) ~1 n  s8 `+ v0 A臣药：
' Q7 D# f! H( U' f大黄 大寒 咸苦
( Q! p3 ~% r/ L( X9 C《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
" z* S6 L* i+ |4 a黄芩 寒 苦
! E0 j0 B! n& t$ J, ]《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
* Q2 u* Z. v8 _# L; T" b6 ]人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
) s- T- e8 z3 \- ^* |( N. [1 i这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
& W7 I% T  H+ y1 [: e, V  I赭石还可以通便泻热。
  v5 F7 z8 `& @1 W# S牡蛎 凉 咸
/ l2 `' C6 I  {1 L" r《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
% Q, @; G" W4 [. d% U牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
- L6 j$ v  Z  n: W5 d( h) c3 }佐药：
% e% A8 S( t, p3 l8 t* q+ j茯苓 平 甘淡
. y: `+ m4 ?$ ^《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
0 c% A& ~; _. K/ O  N. t茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
# N, y) {9 v3 g2 g. c使药：
7 T! `/ y6 u0 Z& K' d) _: {生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
- P: c& W* h! h桂枝 温 辛甘滋
( F1 H1 v" N. p6 x8 q刘志杰：治伤寒中风。
5 |; v8 O  G: G+ P( R5 u% |《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
, D) m* E( J7 R* ?! b半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
/ D, t! F  b! m$ y0 a半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
2 |+ p+ z/ k5 V  P- J) i0 U) D《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
8 J" A1 E$ F  R4 ~7 }. ?$ A加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
& S, z) C' p1 b+ e! m4 T7 ~2 _" X7 a) F从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
* o+ J' p& \& e8 {1 F/ C0 U  [总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
% M6 Y) i# g$ z前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
  G- ?" u: ]% o* f, L下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
% R# F0 h; i1 \) G) K主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
) k5 _  a3 z3 x( L: \2 Y- i2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
* R: j9 F5 v  b* `+ W6 L3 ~, r病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
1 O  N0 E+ v" h4 [* ^3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
5 l! S, `+ o& w, I7 E* L五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
! x) `5 L) W7 p$ u; m气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
( R3 l3 Q* q2 u% ?4 ^; _' X2 s3 s5 知类方，确定选方范畴
6 i! o5 i  L0 B" v+ [! _5 A阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
7 M# H/ R* d( c前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
2 m* A& x, N3 i/ M大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
  [! n) o% v  R* u半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
( j. K. P' @2 W0 J4 L+ D7 抓主症，求君药
主症：
& H2 v. q1 @' p! j8 H& p9 F咳嗽，气喘，胸闷——前胡
. x8 t/ D$ D% }% p' ~前胡，凉，辛苦。
) j* L. O3 \& @) c/ i& Q《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
5 U' E4 G2 o. J+ A8 e8 立兼症，求臣药
' M, G0 \; D% R, q. \头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
! T% V( ~4 D) E4 g1 S大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
# [% W, W1 C, `9 s《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
3 H& q/ Y3 A7 U& h佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
& D3 u* S/ y4 Z大枣 平 甘滋
. T) s" x/ g1 g2 Y5 I/ W《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
1 ~+ C' C# V7 h* D6 `, S9 d《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
$ `# N- v2 a; Y) U8 f# z' q左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
8 [5 ?; V% Q2 p8 R半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
. E2 V3 S" J- H, C$ n《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
) a% J. x4 k, Z  |' ~1 @- A刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 O( A# W) K: ]6 k桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
2 d% Z9 m- e1 u% N) P杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
: \* O$ d0 p; }/ U大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
% z8 |+ A' G9 N* g. h, G. }- @! L! y12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
0 W. u4 [, k/ k# ~* X4 B. a14付，水煎服。
7 V6 S! ~3 y6 |* O三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
/ V" y% \% L% W4 q9 y# N6 T14付，水煎服。
4 d- C) }$ B3 f6 v  t四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
7 p  X2 _& g) i! Q/ C: c5 ?' k舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
) m& R: `8 Q7 q+ B/ e刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
4 v: q& v0 ?  I; \$ {# `舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
+ @1 J- W- X& W0 K处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
8 ^8 ?- P% m" K% p' k+ c! N14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
6 y8 \$ l6 K7 C# w! G处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
. ^8 L# t1 L$ i5 x. ~14付，水煎服。
, Q+ q: @- P2 M1 S2 u' s% E之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
$ \* J+ v4 ?8 J, J第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
. Q# p7 T1 j( u7 a. w: n' g王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
% C/ f. k. N1 ?  {( \现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
3 G9 h3 N5 i2 `, F' O" E( o% @舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
1 ]4 }* J* Q; o$ g$ g3 I2 辨六纲，求病位和病理
- P! }8 ?: B9 g  h8 ?  c  y病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
3 w, K) F: y/ A: W4 ^/ R$ D六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
8 U, a  Y( ^9 b! M4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
' K0 T! J$ |9 E  L% S( b5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
, n8 P2 Z; S- v" H- v2 o$ w7 j前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
+ ]3 t' r( r) C8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
/ w' K1 E; q% o8 Y) W. `黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
' Y: j8 w" X0 u# C( Y: S; l5 ~# L2 x人参
$ i4 \7 P* |7 j2 _% A8 M: ?- I7 e! r《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
1 t+ ]& V* ~6 h& {0 p. l! ~赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
0 t) J- @* N$ o" t4 M/ a) I牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
1 E- Z5 N- I  T3 z/ ?" r9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
: U/ \% k! w" n$ k: q6 l& e《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
' I, ^3 V% L5 S' ^《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
- m# W5 Y9 ~  W/ }心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
8 i) ?! r/ e* M9 A! v$ G% n半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
# K8 \3 v; x% l! ~) X% N- H前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
; E( d+ \4 c; j3 ~12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
3 \7 R6 y* z2 N' D6 N, v& S7副，水煎服。
" R- {0 d$ h6 v" `! \4 n复诊：2017年6月4日
7 t7 _, A- Y  g" ?因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
) q1 F7 x% i( [. w- B; V& v/ j! a舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
. Z6 R1 Q) ?" x5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
- Q, r7 v" B/ G后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了
+ H3 E9 y* K- t  [  _4 Z$ ?

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
' n" L& o. r0 F0 O5 ?% v# A7 W第一，病本有淤血
. d9 U3 ?1 ?0 n+ p第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
% g6 Y% h  i1 E, r8 m7 z属少阳，证据确凿