2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
/ k: E' X- q/ m 【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
5 ~5 j2 Q' M5 N6 S汉传经方解析法
三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
6 j! E$ y6 |+ x' }# d君：前胡 （二两十六铢）
- F# @- X$ H* V" ^# ]# w臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
# a% o' l/ `3 X  D# A佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
5 N& N& q8 y) _看一下相关条文，帮助理解：
8 r) X& ]% i8 L+ {" |2 c337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
6 d% q4 j! I! z- z伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
6 q& p3 o- |1 J3 [6 D2 X" r2 g4 E“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
6 M  L. b0 P7 `# {仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
$ L7 X. w3 D) M) ?# }9 j极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
: t5 L, A5 n, C8 T由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
$ w& X" q6 z) J" Z0 T" w( M8 ~4 }经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
" y. ]) b8 b7 X4 L; W* h0 B  y少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
( K  Y) U+ O% s2 N& m( [芒硝 大寒 咸苦
/ |/ ?- y$ F. |《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
. v+ Z9 @" G, X% ^# Q  k芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
& o! ?8 ]  y( ?0 T* s3 X) j  y用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
# Z$ n$ }, }+ B7 ^" c7 ?所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
; h5 ^5 ^) n# J+ X0 L0 M9 e大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
, M$ u, n7 J% T2 `/ O" L经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
7 r0 _$ z/ x* r& C君：前胡8
6 @4 g: Z  r4 g) u" p/ e, y6 O臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
+ s5 W7 u* K- X+ e/ [6 K使：半夏4 生姜5  
2 Q3 D  K# o9 {- D7 |% E看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
  m7 Q+ \0 o8 E伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
( l# ?; {0 c! e4 i5 L  P  ~$ x+ T) T这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
: s7 E/ E- z) J9 Y" F338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
; }4 E, L; t, U如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
, Y) G$ Z7 |9 N7 E+ R柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
* U  t, @. |4 N$ l呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
' r! m/ f- G- [# ?7 y1 B用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
# I2 Z3 ?* m8 w) z& [心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
/ H' j' \5 p. x- }7 @从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
4 P- Y& _  i% j, m( B% u1 Q* b, i看一下药症
) J. L' i4 u3 u; J, ~/ X& X君：
  T! k' I/ ^- P  f" ^8 ?5 o$ B前胡，凉，辛苦。
' m; \7 E4 d2 ~2 n; \5 ]《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
9 l; N: Y4 W; S, x临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
& s7 s1 p  |# B3 R( c7 g+ T臣：
2 W- J  T( R. @: {4 Q4 x9 U黄芩，寒，苦。
( y  T: u4 r/ l# C/ O《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
+ Z) G% |5 D8 X" R芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
: ~# s9 E/ X4 P/ R大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
, r1 z% K7 z2 W- k大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
- V4 w7 R5 b0 m6 s/ Q8 N《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
+ j0 C, g- {) T) G+ S枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
2 g$ b- R! Z4 w" J, ]! g! f8 P8 c大枣，平，甘滋。
4 O* C: }2 C( G5 r$ g# C+ O. t: Z, ^《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
( ^# z4 `5 W' S) t" h. b使
" t5 A8 ^- j8 w  j6 E! A, F半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
  D* ]/ o% j/ H* L1 |, h半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
' C2 T4 q3 k2 y【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
) d) X0 D& l, q2 P( v三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
( O' H+ j1 }( D: L$ _: a平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
! ^5 c- d9 e7 g7 y- g4 Z! I四象解析法：
君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
! W1 J. c7 u7 \% I* i我们继续往下看条文，印证一下。
+ B1 c  C! [) @347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
3 K$ }7 e+ M: B" ^; V' [  Z“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
/ N0 O  }: ~5 k* B. k- z/ C我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
! z8 P8 r6 J6 ?7 m' p% ^4 V胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
0 E5 X0 @8 Z/ |$ x3 o) [- D惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
! K/ T* A2 z/ h0 a. H7 S$ A小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
* S$ x& r( @0 A0 _, |5 ]谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
4 V9 x. u; G2 h( I& f! {前胡 凉 辛苦
5 X1 _. I  G  b. e9 H2 L" q  Q9 g: Y《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
9 G& i# y0 k+ w5 x# P0 T2 U& T黄芩 寒 苦
6 n  ]0 o; ?( C9 l3 l' A《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
. u. h) L9 T" U黄芩也可以泄热，通调肠胃。
7 I- ?4 ~! N1 Y% N人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
7 w# Z* `  J% C5 g8 T人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
( D9 l4 i& `# u5 q1 S3 k9 T. E. N这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
$ T8 Q1 D1 k2 y: N《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
; s% T& B7 G6 T. _$ T" W! i) M牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
0 s' T0 j$ `: Z牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
/ E; L  Z6 V4 F/ n8 W: X# i0 o佐药：
茯苓 平 甘淡
" B8 V! l0 P/ `. F$ }" I* z) G《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
$ {6 ~4 R2 B6 Y, L& D* a: \% [/ S) Q大枣 平 甘滋
& P# X. r9 y! k& u0 L! `《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
8 h, U* z7 M9 _& P. N2 L5 E使药：
生姜 大温 辛
( b5 O* p$ S* r. q9 _1 ?. `《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
( w) o2 b& k1 |) g, W+ f刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
1 x$ j" `3 X1 F3 D& G半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
5 E3 S$ E9 w/ Q) A半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
) q" r5 s, ?, u( W( z《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
% m9 }; Y$ F8 c从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
( z( C5 F8 c6 Q3 G前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
" q& ?, g: B) x/ z5 y, s第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
1 }! P& k9 D- D  R3 M) O, H主诉：咳嗽、气喘1月余。
0 I# V* V- q! P8 f: a  W4 c+ k现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
5 |: t- F% T; |病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 c2 y& E0 Y! Y4 T! `* f0 ~+ x& n4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
. r1 R$ g& _  l' D- r; ?! `5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
) S! h' P4 p/ _/ x4 l大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
! [' t" ~/ s1 u; g% N5 c, T上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
/ b! f8 r: [3 h4 `+ ?大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
0 i5 e  ^  \4 C$ r上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
; r. k  Q. V- S+ I2 |) U* S3 |' a上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
" I* P& T) |8 Z6 m0 }% ^6 n! M* L7 抓主症，求君药
4 y4 w. ^4 f$ L主症：
  z* |; K1 r  c0 S* L2 b- c咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
: [3 P- W" J$ @) h" x/ V《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
9 ?  C5 f) H3 @8 i" O6 v9 R《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
: c( o* p$ N5 D! ?1 {' U0 s- l芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
. }/ e3 G+ t. A5 t枳实，凉 酸微辛苦。
% _$ I: j" Y6 w" Z《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
/ [- d) r7 G! k# w) h; B% Y9 固中气，求佐药
8 ~* v- g) S; k# n" R' c" F4 W佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
+ h) k7 m6 y$ c& ~; e; X茯苓
  g  s( ~! G1 T# d: [《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
  {% l% R: k$ W5 D8 U% a* E7 B10 夹杂症，求使药
, E# A$ v" P8 Y# ?左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
9 L" I$ ^1 w/ X! a6 q+ U半夏 大温 辛甘淡
) j1 \3 o3 [5 G2 L( x$ l; z7 e) x《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
: C9 I2 I) `/ R3 S细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
2 ^, k0 L# X5 c' I& B+ v《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
+ D& z7 [- }- x" ]% l+ k$ x; p; t杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
" j( W1 P" L& u) T9 X% J11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
+ H, m( v9 G! t% X1 e( g大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
# z. j4 L7 h' b% C) C处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
2 @" @1 R! m% r+ R! v刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
* r, B# e: a5 ?) D舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
+ N" l1 C5 M5 p$ s/ @* Q7 h' J; P去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
  a/ ?& _$ u4 d8 ^* f) J14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
2 W9 z3 Z! v1 y  ^! _% D五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
4 C# }- d# M- q3 \3 {+ @. _% h去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
3 r# ~8 ~5 @6 ^3 [. d14付，水煎服。
5 F1 {& v7 Z3 O' X) N3 M8 f' b六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
6 A" G% H+ d4 |/ g" S14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
- i/ U+ c; u. y4 `# ]. A处方：上方14付，水煎服。
& a/ H2 F' R* d症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
' Z3 f. r6 i* Z) J; _  P; H1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
  t' v& J' H2 F1 f) o0 w主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
+ [, q0 ^" R( Q2 b+ `* W" G病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
6 F8 H& r' T1 H+ i3 定五证，求寒热轻重
0 w; v9 ^9 l2 k. k7 S! x, a5 ~病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
2 J9 t2 |% M4 W% }5 知类方，确定选方范畴
$ x3 h) v9 A4 F1 J阳痞证、属少阳病——阴旦类方
; |9 l% m3 b. Z6 A& s6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
; y; f( u( f1 Y3 C7 \' t; N% K7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
! |$ S" @7 q9 Z4 X( f' x: a/ Y前胡，凉，辛苦。
3 _( z% N; S+ `  ~' M2 ?《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
5 m0 N' \0 B' h) ~% v9 V5 q黄芩
: b/ e9 e2 a5 L7 p9 k《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
# D4 h9 V+ E0 a《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
. E4 X! P9 E4 ^4 h赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
) k( C$ K2 x; p' g- `+ j- q牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
" s9 z0 t8 ]) J0 N2 V; R, e, p佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
5 m# x+ n' b/ C1 Q炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
; V( j9 K! T9 l9 u( I《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
3 z) Q0 i6 q# q: x7 [茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
% `3 u; [( i( @+ x0 N7 M% U10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
. X! e% U/ X8 g' c- ?半夏
  f. h0 t; N3 F《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
8 ^! x. N4 a+ ]$ m, a- e7 a《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
- i( K' O3 O( G8 _3 T5 R桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
! X/ }; o* E# Q《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
% V3 {) g  M. \% O% X《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
! N% H- P: ^" G前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
; ~( t1 v8 ^/ p) G0 O12 确定处方，完成辨治
( `2 N9 ~$ _- x! t* x7 i; ]" y前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
" X+ E, a) Y0 J, ]# u! U1 t7副，水煎服。
. y; v$ U/ V, q# }1 g复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
- F- G) N2 A" W9 K4 o. u& y服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
) y- P" d: L- m4 o后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
$ C% T/ l% }& o& v" Y今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
% I# y8 F2 L* q5 S

derogba

拜读！
7 t, |! W1 c+ |. H. N

风儿吹吹

学习了
$ |8 a- a: P4 x4 \; b! y

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
! H3 B8 F- [$ Q6 e4 s第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿