2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
& I6 T7 ^8 A: j3 w5 ^今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
! \- e  y$ o( ` 【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
2 C* ]: `( v: X, m  L# R    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
" w8 w) d# |4 z  r汉传经方解析法
6 v* s8 y& J- Q* _三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
  G0 y; }9 w4 k  E" o3 Q, I平性药：炙甘草、大枣
% R. B8 L' l4 }$ J) n阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
% {+ H  z7 k: s  ?$ ~! Y. ?0 B) D4 r0 P君：前胡 （二两十六铢）
, N9 ?4 a& l9 F臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
! t: k. }" t3 t9 K# Z佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
- C% a" s- e1 o" n% s( z* R1 ^* m+ _使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
# e5 @: S' _* Z& J这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
  d; H* Z2 j! [: E( x3 U" e为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
, I' p  v+ b* \) ?4 j# X& ?  K0 t& g这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
' E2 K/ }6 L  {$ ]+ \" t可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
  P, C- |: `- L: D. L由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
6 W' J3 U) m: @  R是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
+ \( S1 ?2 m3 w7 n3 v芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
8 N# `8 _4 y* ?# A" b( a& V大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
! U" J; c5 H4 V有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
# T& e: _: k: A' O% w- t/ ?# u【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
1 B# ^2 |' S3 |+ K% m; z    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
$ o1 x5 z% B; B大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
! a. ]2 X# y; B& d$ d' `阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
6 W' Y8 j5 c3 t! F平性药：大枣
/ O7 Q$ W4 r4 G7 j0 c阳性药：半夏 生姜
  c) K. W# g; f/ E; P% _7 }& Z% l9 c这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
/ T3 f# S2 t0 S7 n臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
+ M1 w1 `4 {/ B& b% |8 z8 y, t, t使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
& t. b& \9 r% c/ p8 n$ u( G伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
) |1 q7 v- g5 t) c- H3 f3 G) @太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
7 v2 r+ _- ^6 L+ ]. x柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
8 w+ S. j1 y5 @呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
) t* F5 c0 l" {1 F$ E' x用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
2 `# K6 Q3 c: p& v& s370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
/ c. y3 ]- y4 h2 k8 Y伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
) e" a+ }4 y1 k% p心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
! H' O4 @6 v& {) U  I从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
1 s2 Q; a5 L& O( T/ {君：
2 j% D( l& W, m, b- m前胡，凉，辛苦。
% @& R% g8 H# |" D8 ?# w《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
) [% F. [. s. Z+ y( p3 j$ l《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
1 E6 q) w. u0 _4 X0 M  f$ J& R黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
6 I" p( B1 v% E& w赤芍，清热止腹痛。
0 p) r) I& t( V3 l大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
6 ?9 J5 a& ?4 x" G* q# C  n1 C佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
2 X# r7 l' T. M* N# ?0 Q; P大枣固护胃气，调和诸药。
使
4 e0 O, N- c" w半夏，大温，辛甘淡。
! x6 d. ]8 V" q* m, D7 W+ a1 I《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
6 j  V3 l" V( m' [' o& `7 b+ E半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
4 v1 p5 D  \5 C6 g6 q  p8 [生姜，大温，辛。
$ [# C. }! a- G  [2 c2 R" z/ {" h5 j《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
* t# \. x& Y& b2 }1 X/ N此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
0 q' i2 `* v* o; W' G该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
& i" G) ?3 }1 s/ r, I1 ]# d【前胡加龙骨牡蛎汤】
0 v3 B4 I5 p1 M6 F' O7 N前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
# l8 Y. d  R, C( {+ }: L平性药：茯苓 大枣
7 A1 \" @$ g; l" `( u* ?阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
- d- Q, s  _: _8 x: s总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
3 {1 d1 _; z+ o" Y1 o$ @* L4 t四象解析法：
0 Q5 g7 a' W0 K* ?: M+ P7 K君：前胡4   
' p; ]: n6 e3 l1 _1 ?臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
8 W; |$ v5 Z  h( O0 r4 Z$ o4 L: d4 @3 A9 h7 k出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
. x& l' x9 }, d$ ?0 A) `惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
/ ?) ~' O1 ]5 P一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
+ ?9 W- T  n, ]( }7 g! ], [5 r8 X! @分析一下方子的配伍。
; Y4 ]% q, r5 D君药：
前胡 凉 辛苦
' s- W; g: o/ b9 v% b. b' r《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
+ t0 F, E4 g: C臣药：
% E; K. k5 C, _7 V, d. s大黄 大寒 咸苦
( ^! d7 G4 ^4 n( ]* ]9 f《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
( r7 R1 C% S: \) x病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
! N% x4 L3 h6 q+ w: r  x+ }代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
+ R- h8 T3 y/ v- n3 g% W: G赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
4 p1 ?2 y% Y) ?2 _5 F《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
" a2 \/ v4 A, B8 E$ Z牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
茯苓 平 甘淡
# `, ~1 W; W. G6 V' u《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
; H7 }2 V& h7 k' Y" y, q% J茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
* {7 x0 C5 c2 m7 c3 q7 C大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
' T/ E' H" f* s  F- |% u使药：
生姜 大温 辛
/ S/ J; E9 w! t* ?' e2 Y) Y. w《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
2 {# J1 E; t& ^* F) ?- X- r$ z- F6 K生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
- O8 ?* v$ A* @9 @《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
2 y2 w9 g5 Q/ p; o( l" ^《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
* V2 l2 l6 C5 S0 l5 y8 ?7 U半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
( p4 x2 ~8 {- Z1 |% g: C; [) p加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
, n' y( e& s' a+ b! {6 j9 l+ a这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
1 ]/ Q: A# B3 i% _8 [) k9 ?从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
* H1 J) @$ m! B0 g5 X. V下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
( x5 X' _9 G4 X# M! W1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
/ Z9 y3 T% w+ E/ y" [* S# e" ~病位：表里同病，以里为主。
$ n4 X/ C! w2 n3 a6 H4 u9 x4 U病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
; ~, n5 x/ a) l" h7 p) i9 C3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
6 ]: W6 i8 Y8 e5 M五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
1 u- S$ U$ w7 M  E4 h! s6 t5 ^+ `0 p: b5 知类方，确定选方范畴
- M" e* s: ^, B- _阳痞证、属少阳病——阴旦类方
+ X' X) _( E0 I3 B3 T0 @6 ?# T$ D7 C+ b0 p6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
& p2 k9 J' o! N  p! R/ B- @  H前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
8 L* I0 y+ l5 u# p7 [5 U6 Q上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
! L$ B# e9 ?9 C; C大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
. j( @# r  E4 x$ ^: F' t上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
8 k, H+ B- [/ g2 F1 m半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
! J/ B3 [) r" j8 F' u* s主症：
, K* ?7 c  A& {/ _, t) H咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
- \$ c+ ]! w% Z/ ?, Y  o' H$ l& ]《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
, {! l! u! o5 G# |《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
* P6 t# H: h- M左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
( ^/ z3 _# ?: R- m, g2 \半夏 大温 辛甘淡
( x8 H/ r: s  G( i  P《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
' w) \7 D/ H2 `) c生姜 大温 辛
  k2 o8 M6 N+ l《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
. l+ u( D5 d0 h- r《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
& k; W: s& G' C" }, n细辛
, v5 q$ d/ P; P* [《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
: F6 n* ^' ^, D( @1 L9 d$ o. Y; w《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
9 }5 |3 p7 ?" c7 H. t《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
: T3 z* l! s' c$ R3 n' k9 r" f: D12 确定处方，完成辨治
& c8 e; v! J$ k( u" T处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
$ C5 x: N) e& D+ M/ G14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
  s# P& N% V2 O) R' O; Z刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
5 Z2 F# I! ^! @. M上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
4 U! t' y0 [4 R14付，水煎服。
. G1 V6 j& ^- p+ `四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
2 P( @8 I% h3 {+ k* J7 o! k9 ^舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
+ d7 ^7 p/ P0 y处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
/ ^$ j2 D: }- O; u" F6 r  N; t) E14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
- o! X% ~/ u0 H五诊：2018年3月4日
3 k: p* \) B. k2 f5 l刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
+ B7 u/ @4 ?* L% m舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
3 w! A5 V4 ?- L) Q! i, b去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
9 ?. z5 x+ R* k0 E处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
) k+ `2 b" K! `, p; n; M六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
# Z( H  L- Y; Y8 I* R. A舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
9 F2 A- N& L5 G+ z" T2 Q  H0 p处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
( M" z/ q8 X4 l, h' z. z" l/ r14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
& a: d) y1 }0 N2 w舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
5 b  \, a# @( ]; ^# V9 m% }" L3 a. o" h, H处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
6 m! y4 G; t1 E2 j9 \) |第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
1 x3 [2 n5 X# ^3 s现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
9 t( E; V# P; |舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
4 J$ x! @) }0 g0 L* Q9 l2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
$ i3 u* k. L5 d1 l& c4 ]1 F六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
2 W3 }, n  M; `7 p# }  r+ ^# B3 定五证，求寒热轻重
( [7 I8 G7 v) y# q" l' @病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
% J/ Y, ]% s8 T3 ^- }4 M2 Q五证：阳痞证
% b- {" {9 |: x, E$ j2 J4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
* i- o: M0 `: B# Z* S& m1 A! b5 w. V阳痞证、属少阳病——阴旦类方
% ^( B5 V0 P/ q6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
# Y0 q1 j  z4 ^( Q. C4 x8 Z2 x0 v/ K上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
6 S$ a8 k8 Q) T4 R# e- r: e《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
+ D+ R: {; |7 F0 w& a# \《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
2 X( h7 f# O. ^+ z牡蛎
8 z3 v# Y" ]. O《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
6 l( T$ t7 D+ D# n6 ?/ Z2 }6 D3 n1 `9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
% n& `( u  [  E  ?' a2 i炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
" q- e0 X: @/ x( S# |# {% Z% d大枣 平 甘滋
" \' D, W2 N! j. X《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
; r. I3 T$ P' c% {# c  r5 r《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
6 m* A/ E. X3 i" J4 }1 T10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
% _- _, Y: o' S/ g5 |半夏
( s3 R4 A4 x2 ^; Y2 c3 H《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
( a7 q) v6 c# J- g1 M《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
# M- I& [2 \. g11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
! R4 c! Z3 U, }前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
" \3 I* C9 R5 i  ~- {' H' ?3 r12 确定处方，完成辨治
4 n4 A6 p7 {8 B前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
7 ~" v$ B3 c5 E( R) \服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
6 J8 i; E# ?8 x  p7 M舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
( q, f" A" c/ s9 Q  H) q5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
$ A2 E/ q9 N' s) n! u/ d后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
, q& T- c$ L5 `1 t2 p5 K% X今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

/ _& \) m2 V! ~6 d* D) @

derogba

拜读！
+ l/ W& R: y, T: L: R

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
/ d9 i( F7 S. L! Z第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿