2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
3 ]+ T5 Y" Y$ n+ L5 ]4 n8 \今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
* \- X# \; ^4 ?; Q6 Y    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
+ F3 T& c: L/ D; T! t    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
9 m# v3 N% h  p+ x7 R2 g三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
3 r% x0 A8 v, `0 [( c& d! E平性药：炙甘草、大枣
# U) A4 t( y7 x! S3 w7 g阳性药：半夏、生姜
$ Q- {1 j/ q3 ]9 D+ S1 _$ ~四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
+ H9 n: U3 O! e) P& }使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
9 s5 ?$ ?* P3 Q1 p* m337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
5 M5 P/ s: ~1 |这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
$ a5 g# \) q1 |/ W* d2 N' O为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
4 d2 J1 T. x" N# d# c4 B极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
" \: }8 c$ W! [, `可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
3 J/ i4 B5 [- H2 D由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
+ |+ t( J6 V) c是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
/ W4 @1 m. K7 T; r9 A- S% T  x5 E少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
; E$ I* i; F! c8 K+ s! O1 b芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
7 x. z) f2 U; S4 K2 }* ^8 g大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
8 N: x* x* S' \$ i( I! V用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
) h0 R' m$ [( y0 u( V1 V- w0 \有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
; [  G7 u/ @& t9 A$ ?所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
! \' s1 ?5 k, j& E    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
5 g% t& p( E$ z大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
/ ~- y( }/ g$ Y经方解析法之三才解析法：
+ \7 l8 ~* q0 ?9 o5 G+ H阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
. i1 M3 E9 [, {% X6 P1 q5 n阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
2 |  s& F$ ]1 x. m' a% l$ [2 k经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
  X8 y8 O7 M6 ?7 |% C: I臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
+ _1 M4 R) E! t( v/ C# S9 x6 n! Q佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
; K& r8 Z" i; @. D, z/ l1 a伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
" s* |/ B- ]* \3 L* I7 k这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
! D! ^# Z  z6 ~4 E2 k, E9 Z! ?9 p338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
+ ^, h" q" A; _" u! J: I柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
2 I% T3 c# Y& O' |* ?4 J用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
; Q( u- `2 e) C+ N- N9 y: X, I370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
- q+ f& g6 j7 q* F5 I看一下药症
. t& q0 V9 p0 D% b  o* V% o2 H( }君：
0 r! L, T, j: j& F2 A2 V  n前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
; X/ U7 i1 d; L0 x& u临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
; M+ ?. f) `+ Q1 O* h臣：
5 S4 s* v: z+ @* u7 K. P7 ?黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
. G2 E- o4 M# {8 L+ _《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
' j1 R) m6 l: Y2 l《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
+ o/ Z2 @$ e/ d5 Q6 E5 O大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
3 J: ~1 ~# {+ q' D/ a) ^佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
& l, ^9 r5 L; r& K4 Y大枣固护胃气，调和诸药。
使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
# R/ A/ q9 _6 N* ^1 C2 p半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
: Y2 G6 P& R1 k6 E《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
: \5 k- a5 b8 }, _/ V此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
- I* n5 m3 u6 k/ m. u1 t* a3 I【前胡加龙骨牡蛎汤】
5 B& ]/ I* G; b% s2 U5 _$ h, k1 I前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
5 w2 M4 ?5 i8 f& q3 c阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
" z, c  @6 s+ a* f6 T0 C5 j: D! C6 S, R总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
3 K4 l  S: |, d  t, X: C4 ]( H四象解析法：
/ {/ e# ?4 g! d6 y3 L8 u, D' W君：前胡4   
6 @3 u$ n! ]0 [/ A9 r9 m) d6 x臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
$ B' b6 q6 x* p& A6 [使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
- y$ {7 c$ [8 k; |我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
; }  V+ ]; E5 M% q" v8 ]; D" N4 R我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
1 Q0 J9 B6 j9 @8 @出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
) A/ D8 [. D* @5 }$ ~惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
, C1 ?! S. c& }) m* r0 X小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
6 l- R6 x% Z2 N6 g谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
- @9 t; i" N# X  X) C0 Q! J& E9 I常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
5 n* a6 Z3 W7 W2 M《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
: k8 P3 K" _6 G" c! v1 |大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
0 d6 F% Z7 y& c  E7 g! j1 Y病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
0 |" R- {: K1 w* K4 h2 f黄芩 寒 苦
/ a  Z6 a$ h, H7 T0 T《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
& d4 \6 ]; s; [) s7 _黄芩也可以泄热，通调肠胃。
  X% D1 H- C- Z% g, D- d; v人参 凉 甘滋
, B& o3 q6 @$ i) Z, w《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
. O  m( m% k& a2 R* ]  c铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
6 A- y+ s9 o/ k7 q% _) U9 z《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
) S6 o1 n1 M5 {. V; Q) s5 v6 ^3 {# P赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
. r. P7 A7 M( t8 A+ H' J+ F《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
: G! p5 E9 i& c8 p, R  v) R5 A牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
; F! j5 V! w" Q8 n2 d佐药：
茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
& [, f$ o* c% Z% G茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
8 Q7 R8 v6 \5 d大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
( Q& X+ B& q9 n: {: U7 Z+ l. L使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
! c% _) o4 B& ?4 _* l《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
; t* w4 L- F- o4 [龙骨 温 甘淡
$ `2 u9 L+ F. G《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
; Q7 w: h+ \5 l! e, n% ~' S4 s; }加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
' V# {4 h0 n" d! f4 q3 ]0 D, ]/ l这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
, ?4 S$ {" m' @前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
9 d/ m% ?0 u# _5 _0 ?+ D症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
. ]" B  M1 B# M. S0 S( H2 x& ]/ {第一个病案：咳嗽、气喘案
  ^2 H( y/ b! w, c! I5 E$ q$ P/ h1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
& t2 k- O2 K& j2 v) ~4 ?/ J) E8 W舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
* I( [; ?/ H' W# p& l# A病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
2 g4 B4 V% ~+ p- I" C& C1 K六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
, p+ y( B5 f: f. r3 定五证，求寒热轻重
1 w/ d0 p; s  O0 k, J病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
& U+ t9 j: S; @/ p+ k* [( b气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
$ ]) c7 b  w+ z2 s4 k* y3 J5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
% T* ?& _& V3 g) ?( T/ [大前胡汤
5 U: c3 i+ R& C/ ]8 z1 m前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
* U! y2 M, P$ O, V上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
+ u5 }) Q2 a# \* J% N& I大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
. Y$ v. l8 d. p$ O  R上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
8 `: [( \. h/ c7 抓主症，求君药
0 A( O9 w: m" I- ~2 A2 S. ~主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
4 U/ P: R) m9 \# Z( H. i9 ]前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
! n7 [- A/ R; |& H% ~/ `0 U头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
6 p  F+ n; D4 y5 a黄芩，寒，苦。
; R+ |- `% x$ c% q/ S: @( R《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
3 `/ L5 s9 ], n; J  Y4 n% h大黄，苦咸而寒。
) U. r3 V0 E" `  p; l: Z6 G《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
7 ^! d+ z, u7 r( t* d+ }枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
3 [" b7 \, |" ^* G0 D3 X《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
- p+ [6 O! {% s; b9 C- w$ H0 ]7 w- q% c左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
: k2 ^, I0 P9 I3 n9 C《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
4 h0 w! D  O, Q3 A8 E生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
0 }2 B& U% Q% w. ]《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
5 O* B, M' s$ z, Y桂枝
" \# E3 c/ W. @) {刘志杰：治伤寒中风。
( P; K" h" G) _$ A7 `. }: q4 I+ [《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
5 k/ n4 _* ~( x1 z$ _/ e; h《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
1 _5 L$ m. v% k5 q  A5 i处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
* E; C9 d4 w) p/ X处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
% z. x1 u" V. g1 H% g三诊：2018年1月14日
3 n! B, G9 L8 `. C刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
3 r0 r; n1 f* D, P/ K/ E1 ?- C6 E舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
9 C' S- V% c$ e6 Y上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
7 N% ^9 v" O8 c5 [四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
! S6 K5 B* R; x3 Y7 C! V+ [) E3 E处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
. \* s  w2 i. U症状平稳，过年期间停服汤药。
, H7 [+ q) h# \$ W五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
# t2 s: |. M  n- U9 E舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
3 \) `% z5 v* V5 O去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
: v0 E( Y& W  T4 @; A! M六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
' ?: u5 b2 R, P/ S* L舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
) F% c- f' [- v# ^3 b处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
& e. i0 ~8 j' f, S" I+ [14付，水煎服。
# R% I" o' T* S* G之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
! q; i  {3 h# S, A. K+ L1 D舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
' E- s& j% t+ s- ]/ K. p& i处方：上方14付，水煎服。
" d# F. c' ?4 H症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
& w8 }' ^0 j8 E, D6 U2 d- p1 搜集全部症状和舌脉体征
3 C, T( e' D0 X; P王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
0 W- i  B! }+ Q" p- ?现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
- F* b5 c4 ?1 U2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
7 a! H) a5 k' v. o病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
) H% X# C( P8 Q( f1 s3 定五证，求寒热轻重
2 `/ R  s, i5 w+ K- R1 T病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
5 D$ O5 ?9 U; r4 o6 Z, R* `' p五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
6 N& n% Q& }- `% `阳痞证、属少阳病——阴旦类方
5 |2 r* m, h$ c- J9 g3 |3 `6 遴选对治方，求方证基本相应
9 L# |. [1 ^) k' V  o前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
0 F, e6 _* k+ w9 k主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
0 L( Z& P+ F- s8 立兼症，求臣药
" L& Y1 }5 r; A& H% Y口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
$ J2 m4 B. N3 N" B. U9 h; w黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
7 l! ~1 x2 z6 A2 W8 i/ Y: o# K人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
4 o9 I% u; J1 ^4 s  ^8 Q1 |牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
% V! i8 C! d1 C" M) T炙甘草
2 h1 B! e3 |) d/ S《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
& m$ c0 [$ `( o8 Q- B茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
0 {) ~3 O1 l7 `. m, {10 夹杂症，求使药
( V* q) j6 o# p# b* \: p心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
  u0 h3 U/ J1 t: e& W8 o$ f; H7 e《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
) F; G! e+ o- \' C- w桂枝 温 辛甘滋
  o# O* Z4 }7 B+ y( s刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
8 o5 q' Y1 D/ Q; {" }& z11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
+ Y( ?8 C3 @% g2 b7 y' j前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
% k# ^: _+ W( F前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
! F) C; r3 e. J; v复诊：2017年6月4日
9 J- e" e9 I( M0 X! ~1 u% `8 a因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
. T6 e8 _: }2 R! Y! o; X9 [服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
  x9 K8 E, {$ [& g1 {0 L舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
0 v6 j) F! @6 a' X4 U后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
& S4 G0 X- L$ R) z4 R今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
, j8 A. ^% m4 e- v, D: B

derogba

拜读！
, x" p4 o3 A% G& h8 [) ]7 {

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
- f' Z: v8 ^+ A7 k3 X1 e1 H2 m第三，纳可
属少阳，证据确凿