2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
8 y1 ~3 }7 T0 g* r 【前胡加芒硝汤】
/ \% h. A1 a7 n    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
6 [9 T' o. z+ ~7 a' v6 p% t( I    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
/ I' D( l# C7 O, ^( h汉传经方解析法
/ ^$ a; h6 n9 t: {三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
. y4 ]9 ^- H- H6 t平性药：炙甘草、大枣
4 d3 u! R, h- N% t8 g$ F' S( U5 a2 {阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
0 J* {9 I/ e8 u% m* V使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
  C7 F8 e* H7 |9 B/ c+ _, P前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
8 L: _) i. k5 ^2 X1 o& M# [9 b看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
' e2 L4 Y2 Q! x, h这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
: d+ k2 |5 ?' p& E( `这是少阳阳明并病。
0 T9 p  G7 ^( r" r“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
4 l6 ]% w& ^( H/ V7 G仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
; r5 o- N! @! O6 ^+ `. D8 k这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
' w! b; g- Q/ ]. n极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
* s$ b3 V& Y2 k% Q6 `由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
4 H. e3 d3 T0 k" c% Z是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
3 o& G! i6 u9 P; Z芒硝 大寒 咸苦
; \  @( g, v1 J+ g* b# k" m6 x, N! i《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
+ L' @4 k4 M" z7 p- x芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
  J0 W1 B3 P- B2 ]0 V9 Y8 ?: _. q用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
6 _% b0 G1 Q* K  j芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
; w8 k$ b8 V6 m2 j/ l: B    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
, f" c! ~' {) _, L1 H大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
' b" [- w1 @, @& v6 |1 I9 X/ I经方解析法之三才解析法：
  h. i. I* m  O7 U5 Q+ |" v阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
3 A) V4 A  [! E' ^平性药：大枣
+ h+ U2 D0 U% V4 E* p3 b' a阳性药：半夏 生姜
% ^, q7 P, s) O7 |# O7 f! I这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
4 c: |( C& B9 w4 {君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
$ i! P! B$ s# G% l- C看一下相关条文：
1 Q' t; B" g" C" ^) ?246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
: b% U% R5 G* U, a2 O! k2 F# q伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
0 A# b: w0 s; K3 W0 W这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
9 [8 g. Z7 o8 q' l8 w) {太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
7 g) a, m. }; P' q' R  _如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
8 Y% ^3 D! b: G9 O5 ]呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
* q7 [; ]. t7 h用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
* C8 w1 u# F7 Y' c- r9 u370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
君：
, {8 @) R3 D9 U( w前胡，凉，辛苦。
. K6 o; q4 f, C. g. m《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
2 p; f0 u9 e* d; o! ^前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
. u4 z" F& ^+ `6 F2 Q( o* F% G临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
2 T, }5 b1 \2 z1 c- l7 @《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
+ T. G, T9 C6 s赤芍，清热止腹痛。
0 h3 x" y6 W. ?: D% Q6 @3 ~大黄，苦咸而寒。
8 B7 G/ F0 A8 u5 |/ f. p. j《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
7 t; f: c* [0 e# m+ X# H$ S' @大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
  G( V/ {1 t" |# f佐
$ g& O  F3 t) f$ [! b/ i大枣，平，甘滋。
/ }% [7 N0 J/ F9 |5 B《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
, p6 q) ~" ^4 q) I0 i+ `1 l大枣固护胃气，调和诸药。
3 `. p/ u. M! V# |2 i使
! `' H' D, y3 p5 r4 w5 E9 e* S半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
1 ^- g, a3 z1 q; ]- w9 y《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
7 M; g* ?* A+ R1 ~3 ?. U" G该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
/ P  _" _3 q" o( c! X$ K# A阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
8 h3 e, l% X: ~9 k平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
( z8 S; v; V. ?1 ]4 M6 O2 H6 d总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
8 e0 N. R( [3 Q四象解析法：
6 d4 Q* B5 D' F: m君：前胡4   
, o* M8 ?: e+ h) r' Y. j臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
" Y6 k- j% _% h! V& d6 o佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
  T2 W: ?6 e$ W4 R0 X& H我们继续往下看条文，印证一下。
- L+ j0 x; T9 I347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
! a# c: E& [( a我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
* M4 ]1 m7 l; B3 Q" ?0 @惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
" H" ~" V. B' ^% T一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
( X8 M0 i  F+ |6 ~0 Y5 H前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
, n7 W6 j9 `" S' N* C3 O《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
/ Y4 \) X. b1 Y0 X" H/ n病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
  \/ w8 P5 u. v. c3 ^+ `; q《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
$ E3 k% \/ r' `; l# _+ F《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
8 |% g7 w. K. \9 \9 d% `牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
5 ?2 C1 g; }( T1 ^, w, p牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
3 I2 E1 O: t- K- L: C; b; P3 w; ?佐药：
  ~. t# d1 W' M9 \- G6 ^茯苓 平 甘淡
1 V  d0 O0 Z( s, ^1 K1 w1 E《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
8 J& \2 l6 u- e9 B+ [2 H茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
; Q& v6 G% f- r# T/ D大枣 平 甘滋
3 d1 |% Y. }# p$ \1 ]4 y4 [《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
4 e2 ~  e7 ^( `6 T, @" q8 B% }生姜 大温 辛
2 x! e* |- ~" U  M! ]7 [《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
: U# v3 N0 i, C: R) [1 f/ b0 j$ S生姜温化水饮，解表祛寒湿。
$ a) b" `% b. r2 R  ]. T+ t桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
) ~  q9 V# k" s5 n2 T! B《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
. f7 {+ ^8 Q9 _《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
1 l* T: ?  m0 P《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
+ j, Y" f; s5 s3 v' o加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
# R* @. U  ~9 M8 z1 B* P9 _这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
' p4 ?3 J5 u- A5 i% Y. w: c& I从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
  |. s* e3 M. Q症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
# q' X: I/ |) z8 R4 i- S- }! N下面，我们看两个医案。
6 a7 w: u7 p9 \9 {( {2 Q1 q第一个病案：咳嗽、气喘案
5 |0 ?" q2 J: o5 D/ a, S% A1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
( q5 x1 p% @. y' s( p) o6 t现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
' t4 j7 ^& c2 ^舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
0 C/ r+ M4 q9 M9 F* c2 辨六纲，求病位和病理
. d) J$ G: {0 Z病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
+ C, M5 q" ~+ N1 Z: _* {1 {, x6 \3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
9 V# b2 I$ Z8 V1 e5 Y' H0 D9 N气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
3 O: n1 v9 r# I& u阳痞证、属少阳病——阴旦类方
) m/ C/ F# o" P7 t6 H6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
5 c: L4 c- U5 K! s5 l前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
5 ]2 \/ i. p0 L( b5 R' e6 U大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
) O8 [! U  g* J1 u1 f4 T+ f上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
+ \( _# A$ Q. h, C" S5 K$ E半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
5 R3 A/ T* @. e7 S  p9 W上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
1 E. d' c3 T& @咳嗽，气喘，胸闷——前胡
% C4 ^. ?2 P1 @6 }, q1 l前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
( U/ ]8 S* f* V, w+ u7 R0 A) \8 立兼症，求臣药
& W8 y9 N- U2 |  l6 L4 Q9 h头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
$ r9 B; @# S5 N& O6 b/ T《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
: v) W- }, R3 `; {4 M% |( x- R大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
  r# M# C! Z' }+ I' U: P/ t' N《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
& D& T; ^- m% r/ v& p枳实，凉 酸微辛苦。
0 {) _0 F9 t) g% @( Z8 I7 Y《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
; s: K* D, j0 L9 固中气，求佐药
; ~. Q. l8 |8 \4 `佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
( M6 b# S- z  {6 q7 \$ u生姜 大温 辛
) d" E7 @# s3 u" o2 p《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
6 C8 M5 S+ ?! C& j! E《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
+ F+ B! `0 J, l1 x6 d细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
  N5 s/ g* }1 ^! f, i/ c6 g+ x9 ~桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
7 |- t$ o) f% _- z+ v桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
( o4 {( X+ {3 R1 f9 y大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
4 s# N2 }) F* L' ^! }) f0 S处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
1 T8 E# B9 l9 S5 K6 {4 ?三诊：2018年1月14日
: f6 J& b4 z% z# _8 F2 `刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
! h$ Q  g: d4 y8 G% c% X处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
- s, i5 v9 h; ?; Z5 Y14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
* c1 e5 y* E+ }* ?. g! u刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
9 t+ ~' i  Q  ~1 H1 t" E去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
$ ^3 o( i& y7 c症状平稳，过年期间停服汤药。
: Y# i5 H) C+ w, A: L# f五诊：2018年3月4日
& G, q& V% n, l) D! i) a  k刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
% D2 J$ W0 k# L# J) c3 `舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
& K% Q! K& V0 _! p, Z  ^4 V去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
) v3 |8 C3 B7 [; T" B' t0 Z+ F六诊：2018年3月18日
0 T) Y3 ~( a5 q$ Y  d刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
' g; X  a5 L2 m舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
6 Y# i1 b, ]. ~8 c) \; ]之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
" y) L+ m2 W1 _5 C& d9 `$ R1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
" ^$ k1 p% \: m( E1 i主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
, Y  r1 Q0 ^0 ~  I% j1 f刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
8 z$ k3 Y) W' T舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
& s  W! w- m$ x7 X8 I; t病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
% K9 M, f) K( P) V+ C& l$ G; \五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
. f  i. P# ^% O0 z阳痞证、属少阳病——阴旦类方
. \* T- m) o! C& [6 遴选对治方，求方证基本相应
) l+ h3 N. m" V8 \: h3 Y: ]前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
3 _6 Y8 x4 {( @8 U7 k% v0 c7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
5 o5 I1 ]3 l% R" d5 S3 o前胡，凉，辛苦。
# w+ E5 u7 F5 a% I5 `《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
* S+ b$ z4 O% U% h4 N# i黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
5 O$ `6 T- `8 D% L人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
1 }! [* g& h4 D3 y& B) C+ S赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
! Z' `* l5 R3 P5 X$ B  R8 N6 B牡蛎
  [6 F" _: k) q0 M1 G, {* V《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
& J7 W# R' z. i6 \+ y9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
6 i* Q# n# t& D( l* K2 W) M! |; l2 A炙甘草
3 Y1 p% H, s( j9 ~6 h( r《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
% l( j* M$ f$ `0 \8 {( p大枣 平 甘滋
0 o9 `6 V! [, I% b. y《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
; q/ b4 P" S, d- q8 Q3 r0 M6 N' ^茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
, L' g9 M( p: }1 X7 _( S) T3 {10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
  _$ l* U2 P% w, b& j《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
. J, w+ m2 N0 s* C6 [% P+ S生姜
/ @- k3 u# Q7 ^$ J( D' P《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
0 K+ W3 o  n5 X. J5 E9 a7 B1 T$ T: C《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
' r1 P- f' j. m+ q龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
  d# V4 M' }+ f  H11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
! W8 \! E3 d9 q- ^6 B8 a( p前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
* f% Y( ^9 W8 J% X复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
/ D. ?+ P7 `. U( H7 T+ V舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
# V( f7 ~* J; A/ L) {5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
2 x% r8 Q* P* q' R/ W1 r后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
) F) Z5 d7 L7 B" t% T

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
; P/ X7 y, R2 K4 X( \4 N第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
7 k0 B5 C% j. @: q5 z属少阳，证据确凿