2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
. u7 L: S+ f0 J& |, A( b3 N& k今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
. k; }( P( \: s8 h7 d  J( m+ X    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
0 X- @8 n! {  n# p三才解析法：
, T- I/ Y9 N+ ~! h2 `* r阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
4 e4 R6 S' A: [7 W6 T- d/ P* n四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
5 H; C. A- @6 M9 X# F% \臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
  x8 d. i; g+ I  I1 p1 k前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
/ t+ D4 e1 Y+ _, n伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
# y& i! V9 B! h* {# @/ N“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
" u+ K. j5 }* W3 L) C这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
1 U5 T- s2 x+ b前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
* d2 S- @3 S0 ]4 U# s3 L" n仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
' [+ F1 y! `/ H. L+ ?为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
, u; n7 w! ]* g7 R0 x. o极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
2 T. R% Z! K" m& d! y可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
/ V, j; P: a& g/ X) ?9 u" l小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
) R( `8 Y: r' h* r由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
9 O1 y1 Y5 c# T# e( T0 i经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
! |, H8 a1 [8 ]  Y7 O! x$ g% }少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
' k* ~/ k. D8 f. \芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
/ @* ]6 ]: _. N7 v& ~& P; G  |芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
5 J6 b( p7 [/ @, r芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
; T. @- t3 w/ Q有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
. l! R1 c& F, x: Q【大前胡汤】
( W2 R1 R. E7 C  E    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
& V* E. C! P8 E6 d    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
1 K9 Y( o+ q& ~/ d% W大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
% ?  A: R- g6 s6 N) W" y. s经方解析法之三才解析法：
$ w+ Q0 L& j' o$ ~阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
8 i2 }* Y5 s' v$ }3 u4 P5 {' X! V  ]  s这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
1 G/ M2 W( Q) z( F3 A君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
6 R8 H6 Z: y+ s) g佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
' |) E) X- @' y# j+ Y  M看一下相关条文：
, ?" k* A. V4 L' h& O; O246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
3 G6 w+ [" |  b; l; l" N这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
2 v, q/ r, I# Z# N: L338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
# F3 E) X; I2 G6 {4 ^2 _4 Z如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
$ h3 n6 J6 x6 I  @# C如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
+ H7 s) e: l% t: L2 {# H2 T$ r- i呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
. @3 F4 D. B5 F# C! s用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
+ T9 ^$ E1 q+ N. H) ?4 p2 H370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
3 r" S- z$ i" J5 T" }  a) a9 k4 w君：
9 K7 z  Q  W+ R9 G6 A前胡，凉，辛苦。
9 u5 e* L" R9 c) x- z《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
) y7 j7 w2 r- X- T" d7 ~5 z临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
8 G0 K- i+ ]$ c( c' b8 p: `* F臣：
4 @  ~5 @. \; C  V/ D1 Q/ f黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
$ t8 n# y" X5 o+ }% o5 X赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
' y, t& h& v" |& `  i# g; J1 Z《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
7 B/ i0 F) J9 w4 F) [大黄清热，泻下积滞。
5 ]  z3 P  g6 `- z9 n0 ^- l+ {2 n枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
) r& Y% D+ V. f: ?' A佐
8 f. o* h+ r5 ?' F, x! J- E大枣，平，甘滋。
/ H$ L7 y7 m' u/ H& l4 z; D3 [《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
6 C5 m6 D- E  j7 E  [5 v使
半夏，大温，辛甘淡。
$ J( W6 C" e, j. E& S《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
3 L) O4 w0 _5 A( h" p# }, z半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
4 C2 X' a. b# J生姜，大温，辛。
) ?: u% M( z/ J6 J《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
- U# u- E5 \( U# X$ i0 g. S此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
6 s! @3 q* E7 ?: |# P9 O) R. a& m该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
3 c$ x& H2 p! v+ I  b) x上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
. V6 S% H  a6 ]- v) w1 ]三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
8 ^4 I* S7 r5 v1 c8 e  I' U阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
3 G  d7 I; F0 x: H4 V总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
  f1 J7 ~; }0 }6 w" y. m君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
6 C  C+ @( p1 u4 p8 R* z使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
- J* M8 I8 K) X) @" ~) B1 q6 d我们继续往下看条文，印证一下。
+ H0 A: i( o+ i) `9 R/ u8 e347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
( R9 W* A% M- r* y8 c" u/ X- o“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
# ~' |( A" e/ {; ~" T我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
( ?. \& K0 p) v+ s) K# Z胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
& _8 N6 v# t' s! t& Y! x小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
" _" t0 n, a+ _' \一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
8 K8 z0 J  R, H9 e臣药：
' M' f6 ]$ N2 @; A& m; z* J. p大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
5 m& g. \& v: m4 _  v. Y病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
8 M% E* U9 w' H- i+ U$ E7 A: v8 P《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
, ]7 c- O6 V9 t+ [0 C这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
3 C; Z" e. B- I6 L  o: H1 B) o8 C; S代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
' |5 B, F' ~0 S$ b赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
3 b% }% L3 s9 H8 J9 V2 p) ^, W8 f6 `佐药：
茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
- n$ w. M4 |5 f3 e. t大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
' \' m; F& z/ }# X: ^" W使药：
6 D; L- {/ f/ p, S/ T生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
+ q0 a# F( r; g  f" q生姜温化水饮，解表祛寒湿。
' Y9 p7 {8 T2 ~8 d( U桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
! x# i% R. _. z% X: w$ c4 F% d6 X《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
! Q; q0 F4 d/ X+ N& ^《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
. J. I; ~+ E  e5 n8 ~7 \+ o半夏化痰饮，降逆气。
7 V5 u) s9 I  E* {3 t: L2 h- _龙骨 温 甘淡
% U* U1 ]! t; D, z《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
' b8 Z) b# A$ x9 u. y9 F' ]9 ^3 w加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
- J" G" X+ L6 N这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
8 V+ A& l" b1 X. I8 ^从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
- T7 }/ H( J& Y( e/ Q5 X9 e& d前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
2 X9 @7 N) K2 P, P7 @主诉：咳嗽、气喘1月余。
) }7 X  L7 [) ?0 h  l  w, s现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
' d, j' |4 \/ ~) v& Q刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
1 [' L# \( P  ~0 p0 R7 Z7 G病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
9 R5 n, ^) B; z# i; b" Q5 N3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
  I: b, w! `6 ~& {/ B; T# E" j6 |4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
9 u! e% M0 Y3 k( {; _& j0 E阳痞证、属少阳病——阴旦类方
& D$ P% }1 I5 m6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
* Y! o( S5 C8 q3 s: B前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
, _0 _. A9 Y- O' s3 o7 j) I大黄附子汤
# L0 X! t/ u' R; p" }- L7 M' {大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
) I/ F7 h2 S8 d/ _$ ]% p: X半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
& j$ `/ K+ h0 |0 v7 抓主症，求君药
主症：
/ C3 ^  f0 L! W  i5 b4 f0 |' B咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 r) M, f3 L- g( l; w' C# W  i( d8 立兼症，求臣药
1 T! c" g; D) r1 D头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
! `, }/ \4 X4 Z9 N5 G7 R黄芩，寒，苦。
* E9 y9 j4 H0 {4 ?2 m4 J《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
* r9 L: l- G' y9 L; [8 D《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
" w  N3 Y" C% \/ ~$ \《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
1 i' N  A0 k7 {  L* D枳实，凉 酸微辛苦。
; K/ O- h9 p% n- N《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
- s. l9 Q0 s' ]/ \0 N, H& i9 固中气，求佐药
* _( w" [, F# {+ ?" D佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
7 k& ^4 j* I; s( b大枣 平 甘滋
2 A" c- m8 ]/ S4 c* U《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
3 i/ b9 i* O! c& z$ p《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
) ^1 n; `: W% g0 w0 N2 B1 J* N左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
+ c% v# f! X+ Y, O# z半夏 大温 辛甘淡
& v+ a6 ^& |- v+ g1 m# `6 R《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
" C* q/ a7 T2 P  R2 V% V细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
) W5 s, Y) Y. p8 {! q; E; X桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
3 x2 \" p6 h. j1 V杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
) \7 \$ ^% F( j! R1 w+ ^- q11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
) T' j6 W  H1 f: G  j8 U大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
1 R  Q: h6 |7 y1 b& P0 O12 确定处方，完成辨治
+ j' m, d3 r" K+ v, g处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
8 E* H1 |/ n7 x0 J+ _2 i! }14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
3 ?1 S+ D8 I3 M/ Z+ h14付，水煎服。
0 D9 b0 d# n) X8 r5 j6 R1 z四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
' \# O) d- X3 _  }, s* p8 }2 P- ^舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
3 }7 M4 r$ B& {# j- @$ ]) W6 Y去苦杏仁，加木香
, L: a' U. H5 H7 X5 N; v% N处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
5 d( x: M+ P& I2 x) p去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
5 j: t* r5 f. J+ i处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
$ C' n9 e3 O! P( w( h& q" z刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
0 r0 M3 v6 u- F5 [& L/ c1 `之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
/ s, t' h+ q5 i舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
0 t- ^  N/ S" l0 ]王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
3 Y3 L% k. r2 p' p' }. n主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
8 K: e: L3 b' _; S( f' u: ~现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
( \5 s2 g# ^6 w舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
8 q, W& d4 w+ g# v9 A: n) \2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
2 ^/ p" U8 K2 i3 定五证，求寒热轻重
% @7 c9 t: g& J. m3 |病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
# p# N# _7 K( {% q) V& F" w五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
  }4 s5 m- q/ Y; J. O+ F4 J9 ]. O5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
0 d, C8 M' U9 B0 Q3 i8 F前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
) e( L; c5 K" E8 s/ \* l) R上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 j, r4 k' I6 m: O0 s$ ~7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
. f; h2 U0 j# ~' J前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
% ]6 q% [* v5 K2 B8 立兼症，求臣药
$ J0 b4 P+ A+ G3 K# V" p口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
/ q; O* T( c; D; ~人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
8 ?- P7 k; e4 G赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
/ M, A2 o3 M9 U" W0 P7 }5 S  z' r! ~9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
1 M* J# D3 y% t《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
. u* W' D2 ?5 S' A# K+ d茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
; y$ H6 i5 ]* L1 p  E4 N1 n10 夹杂症，求使药
# g: V' `9 X3 o, A1 f心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
2 w* J2 n+ {( o7 f3 |2 b5 X- W% m半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
6 ^0 E/ C: `. x. N# T生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
, F2 |; o% L- s5 O- t《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
1 ?4 o4 {7 ^7 O0 [1 M1 ^. t龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
- u, h# S' v! ~, m5 u) L8 s- s" G: x前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
( c' B+ h0 K+ x2 A# O0 H12 确定处方，完成辨治
) C7 U' u7 r* v/ d/ x' d前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
7 B9 c, K8 B1 K服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
* D0 Q4 b$ n5 M+ n舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
2 t7 \" Y. E$ f: w# }5 d* P8 t后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
" F! ~) [# y1 _9 q) X今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

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derogba

拜读！
$ s, i! P" i4 d9 |; J9 v' i2 J

风儿吹吹

学习了
3 j6 ^( ?$ I) z5 p' x

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿