2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
; l/ ^+ Y" P# ~2 h9 u# U 【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
  k5 x( J9 `! V3 p/ K3 `$ B  v+ F    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
* U4 S$ r; G, C6 d, I三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
2 x, P, C* E% ~+ Z平性药：炙甘草、大枣
$ l6 p+ p& m, T; v, ?( f" J阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
3 y  w( Y6 I& p使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
8 }! s+ J! _, @8 {0 G$ e前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
, W' X8 W5 K) Q9 [看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
$ p* Y0 E8 i2 o/ g$ S" `0 I日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
% J4 Q  n8 H  ?3 ^3 V+ I  x这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
8 C% S6 n6 S7 l( q" Z这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
9 t: s8 Y( ~2 [4 Z1 L7 ?$ v前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
' \' O! Z+ C  _( A( V仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
0 T1 M, k# T6 c由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
: R: N1 o/ O9 u9 l3 N& n- N) X' C芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
8 K9 B3 Q& v; L+ k芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
. ]& \' S- Y  @9 I大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
6 X  e1 h$ E3 v% S, l" w芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
8 d7 C5 x% ^, n! P. H有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
) U+ b9 P* r3 S+ G; p所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
3 R0 W! P8 V. j    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
8 Z4 a8 D. x, A0 J3 s! `# ^- B# k    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
& \! t/ V- D5 n. D% ~' u大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
7 y$ H; J  T6 o# R% Z" J: \9 Z. Z阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
: n' J. P) N6 {2 n2 Z  `; D; b# y阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
4 N; U$ a3 V2 k6 w经方解析法之四象解析法：
1 V% s* L9 s* Q! v! l$ \+ v君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
! c" k) k2 Z4 Z7 U246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
$ `2 ^0 C% e1 M& Z这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
% i% J! A0 h6 R+ y: P- @* }* M338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
8 s0 s, k# Y* F" n1 b太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
! a* x9 z! y9 I+ J, l3 }5 M如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
4 K3 K: W. z  y2 {5 @( m5 d呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
7 [1 x; [: ]" P- Q用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
* U: j5 K1 a  A7 E  b7 C& i看一下药症
/ _7 h# ]9 c; E# R君：
) E9 D# y" P6 X前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
" l) B3 @. u: Y" P0 n8 U7 S前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
) k' f/ Z# A# L: T& W2 K( ~臣：
黄芩，寒，苦。
( m, D$ \9 h3 i- v《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
  L0 f( e& \: W9 ]& S黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
. [5 W3 ~) T! c, ?9 K赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
* M3 a  I& z( z: A# {6 f《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
  W8 |; \9 L% G9 h* W大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
) @8 r6 j* \8 t2 f. V/ J5 H. a, p  W! h《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
' B7 @; N9 }6 w, x- v; {佐
& q( X; f- A  K, Q. u+ B大枣，平，甘滋。
' [3 T6 `$ p- t; \( T/ O, ]! A: U  s《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
* V  ?* J; }3 O# R' h6 g使
: t2 _( I4 K( N8 G: q  B半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
0 D6 K" ^& C' _* r生姜，大温，辛。
% t% b& V# M% R# [; h' u1 Z《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
; B- p$ w, z3 u! c该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
( `: a* t# w. }8 x* J3 ?. c* U平性药：茯苓 大枣
) j* o  z! _- s* t0 A& m阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
. ?) g. m; I( Z) ]8 T: H四象解析法：
君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
, H# a  p8 v; X8 _% R' }使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
* s  h. T8 Z- N8 U5 m: `! {" ?/ j347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
+ M. |' y) I# Z: V+ M1 a( }出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
1 s0 {/ k  D/ B( @) e( h胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
- H1 T8 z/ H$ e% b" L6 r5 c谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
2 R  l7 }) H6 n6 q7 G/ h分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
! l& H8 h( A, ~; d! e《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
( {; F- Q5 E5 d& z9 d+ j: V& u前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
5 d( }% k9 S" \/ }- n黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
. ?9 m' d) h/ G$ `黄芩也可以泄热，通调肠胃。
, p/ V" N5 i4 w# p0 B2 f人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
' Y- E6 Q) y! l& q+ b5 u' H. N铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
+ C/ W3 i5 U2 q9 A9 C. S% @0 Y代赭石 寒 甘淡
  b$ D$ t0 U2 m《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
8 K2 y# F- y: m: i6 U6 @. B赭石还可以通便泻热。
4 @/ z' h" ~! E# Y1 @牡蛎 凉 咸
# \% a) J( i8 }2 S: j! ^《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
% _% z3 d: `5 j# \% D) ]佐药：
茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
. O- `+ Y! D, v. c- }0 K大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
. N! \/ S8 g' J/ \7 b: g桂枝 温 辛甘滋
- |4 d: o7 u5 `7 E7 o' `' e刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
/ O) A  @) K9 `/ r" n! A1 T( A5 p《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
( y( Q9 t' k" o, A; W# n! b1 d龙骨 温 甘淡
2 i8 K/ V' @3 K# P6 S《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
+ _! m% T* `2 ^7 g3 E2 k* X从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
5 g2 ?. U! j% G; a9 |前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
2 U; ~2 t+ G. m$ U$ M) q第一个病案：咳嗽、气喘案
& K0 `" N) d! n5 j1 搜集全部症状和舌脉体征
0 Y/ g2 R' |- ]3 w/ y# K1 g$ Q% T主诉：咳嗽、气喘1月余。
# j$ j- R8 _& y( Y1 e7 ~( w  [现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
. E2 P; @3 l& N. `+ W0 ~4 X2 辨六纲，求病位和病理
2 ^1 N% A/ f# L3 |6 V# I病位：表里同病，以里为主。
6 k3 ^8 O/ N) c" ], w病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
; O" B3 T7 \0 ]$ ^2 X六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
( _) {8 d# V4 i$ F气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
0 r' ?' n% ?0 A& k9 T; I8 Z) m5 知类方，确定选方范畴
* m3 L# w! E9 }$ y4 t阳痞证、属少阳病——阴旦类方
- m% I' A2 O; r4 L  f8 Q! u0 A6 遴选对治方，求方证基本相应
. g7 d3 {$ m: u1 A! D4 t大前胡汤
, w$ Z  X4 Q7 q8 M; N4 d前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
/ ~- r" ~5 ^5 G" K6 r  _* L  E7 h* u5 N大黄附子汤
' S" T2 w( o* v# x0 X大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
( ?& w/ v. l! _- G4 n半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
' ?$ R5 l) @! W7 j7 抓主症，求君药
主症：
" k/ I4 i* ^& c( k. X6 |咳嗽，气喘，胸闷——前胡
0 @) L; v1 E! ?7 j+ i0 g" W前胡，凉，辛苦。
7 c6 B  c- `0 b9 G《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
$ i7 p, S9 U4 P* ?. U8 @9 c6 `8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
+ p- u) f9 g, J0 [: O; h$ p《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
; @3 u: I, `- ~大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
, n8 }8 E9 l: G/ Y, x# U4 P《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
' f6 S1 W# Q" o% E* j枳实，凉 酸微辛苦。
) W7 z& y) F: n: B5 N, P《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
' p0 Z5 c0 D$ Q9 固中气，求佐药
! V1 H0 f( v8 I4 h佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
  ~& ?9 p$ \/ ]5 E3 H《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
" ]( |- N: F. G. V《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
8 s. U5 z. ^6 K! f( R生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
7 d! ^0 t7 L/ k) \《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
$ `3 S) m" d# C; y《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
/ _+ b# b2 @, T4 f桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
$ \; t3 B. i8 i. Z! U《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
  E+ c0 I% I6 T6 f桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
5 v; l9 q' d7 k+ v. `' t《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
; y0 S( \% D' c1 r  O12 确定处方，完成辨治
7 m7 |' ^% x1 O9 F' b% U/ I  ?处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
8 o/ f% P9 b9 g9 u" @! H, R& `处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
1 C7 ?% g. N$ n0 Q% f14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
( s  ~/ {$ i: t* Q( Y上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
% f5 ?2 g' }# }$ m1 x: J症状平稳，过年期间停服汤药。
9 d, R% y* z4 P1 f7 h$ {' P% S0 h五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
1 Y' s& A5 [& c去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
: m6 {  ^3 I3 h9 ^7 @六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
0 o2 c9 _9 v* k2 ^( t; v7 b14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
: l5 ^' v# X2 x+ `4 I舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
) b' o& f, h: S8 O6 O: w" H# I第二个医案：心律失常案
4 s& M8 R* `  W, S1 搜集全部症状和舌脉体征
# e" a5 w' d( g: ]1 N( k3 [. Y8 p王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
) D& N- T9 ^( `0 M/ [0 j& `主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
1 g5 Z0 A& f* D) E, q9 f5 I现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
5 k8 v2 d/ P( S. s3 g( I病位：表里同病，以里为主
# ~* u! O8 E6 D% \: H: q病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
8 n, a5 Z, ~! U六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
/ ^; V$ _; e8 J# K- i3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
' A( f; c' b5 _* w, \五证：阳痞证
# Y4 W1 l" G5 j& q. J% A' i4 明病本，求病理产物
4 f& D2 }- |, S" R; z# i气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
2 ^& ]; }9 b6 S% P, i9 X2 ?6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
* J4 d, p0 ~/ ?/ q& [8 L前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
3 ]6 h9 w0 r" s5 h# D7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
5 F2 A" v) N9 y/ |3 i. ?% r2 h前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
2 z$ T. l* [; R$ C* e黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
: j+ O. z: x" T; S% b4 i: S人参
& X- X* f  k4 v3 p0 O) }+ x+ P《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
1 {( f- q2 O4 ]& \) d5 G赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
6 A! p$ ], y9 t& A牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
2 z  G7 B* |; r5 |9 固中气，求佐药
" J: d0 q5 S9 ?# k8 X" D佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
. A: J' ]1 Z/ D( M+ o( b' C《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
* G4 Y2 e1 O* l' p& j" a9 `茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
1 Y# P( v8 x7 q8 s) X! G10 夹杂症，求使药
% L7 w6 P' b. s& o心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
; I, o  G3 S1 u! l. S半夏
$ m/ ?: k2 H$ s2 m+ D《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
+ ~( f' V+ n2 j+ r% N: e6 e9 q生姜
3 `* D& q) v; Q- o4 x0 O7 j《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
; k. p, f- w2 j& ^; D2 J& I桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
8 [8 g+ v- k, ^+ n" E' q《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
" i( [8 i6 F, g) N: W7 T11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
" [" R4 I: l: W% K前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7 \6 Q: y/ E; H9 h7副，水煎服。
8 p* d  u' e/ a1 L复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
  Z% H; J- M) g9 G& \& K5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
, Z5 x0 t# A! ~. r4 [今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
; p8 W4 N' a( ]

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
$ _" i+ f* @$ P, R: C8 [$ H第三，纳可
4 W- j  W: Q- F1 G属少阳，证据确凿