2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
! ~  p# Z6 ~! Q# D今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
' _1 O5 \  Q& i& o$ E    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
5 }  x% z, g2 Z$ K% S& |三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
3 K- T& M; \" j, V君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
& F& V0 q9 @, w# F, ?. l看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
7 S; G" t$ N0 m( t1 h前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
! `; r& Y$ Q' i: A" |仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
2 H+ y5 ]5 Z8 w6 _" n这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
8 e# Q, C; p9 {  t可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
4 ]4 r- y3 i1 U2 ^( ]小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
! u! u' a; ~' ~6 G6 }经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
0 P7 e6 X' m* A( |( }是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
( f6 P% v- S% z芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
# P' O5 Y* ^; a& z) c6 w3 L芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
5 o, X  [4 p* [用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
1 P2 b" k% i( o) g# y芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
) s" h- K3 O* z. }  ?有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
. a# b6 ~* m4 a6 u6 u% L  q所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
3 S' A. ^& |" o: F. i4 }! ]" S【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
/ F8 }9 T& B+ m大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
+ ?0 \, k& P6 u! s6 J' C4 U经方解析法之三才解析法：
1 A' Z3 Q2 R# ~7 |阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
  J6 ~  |6 n+ F. X  O  V  f平性药：大枣
; Z- o5 t1 V) m( w3 B0 \7 j3 E( V# S6 M阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
$ t* D9 Q! w4 b3 P% T5 H经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
3 r5 F# `: o. Z6 n伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
8 c5 F5 W4 G# [8 X/ ~! n这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
9 L7 K( l) _1 X: I1 I太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
% G7 B3 L5 N8 [, v% }" m: d柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
) g8 r& O2 U. r' [5 B1 H呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
' x6 _: d9 T  F* f0 ~5 h( H用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
& w& \( u& D# ]8 j4 e370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
- @& R4 F/ U; j- u: U0 c心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
, N2 Z. L7 @; B" v; @0 y* ~; n从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
# O2 g: c, a0 P看一下药症
1 [2 P/ w7 K' w7 P3 Y3 G君：
# ~: a9 \) H- L前胡，凉，辛苦。
  q, z3 K5 G3 F《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
7 z2 K6 s/ q; e2 Z% n前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
( B2 i& _7 S9 R" T* I臣：
黄芩，寒，苦。
+ c8 M4 ?& q% N2 U0 S$ _- q, k《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
5 I. [& C# j5 ^% ^4 Z& c黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
0 b$ b$ P, {' T, ^( v. B: s  A芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
' G3 n" Y2 O& y' y4 W《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
8 c  G; w! l) R  q( a8 k' M大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
. A. s) {- W7 a7 [* z2 m《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
( t2 z/ `* J% A; M' R枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
/ k1 N" k( p& Z) e佐
5 j0 `- F  \/ a大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
' z3 l% P) K$ U9 H7 o( ^大枣固护胃气，调和诸药。
使
半夏，大温，辛甘淡。
, ~# C6 U8 Y8 c3 t《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
0 J) E0 X0 R) h# _半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
! v2 P# _- L8 R! C# {& j) Z5 B3 ~生姜，大温，辛。
# Z' }/ Z: [; W( _1 `! p《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
( G* ?% }5 A5 |# o5 h: |前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
# _: M7 P) Z: A( Y+ O/ i上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
& M1 s7 l6 Z7 v: s. h' j& O$ A三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
, ^& j3 }+ T' J; f) h  F四象解析法：
: _# [+ k& R0 ]; B1 G君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
1 ^3 y( G3 r+ l2 S6 E, {0 z我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
, h) B  ?4 n7 W我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
) [' z. j  J* s/ e6 u惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
" K: D; ?5 n: _分析一下方子的配伍。
3 j- z% y& k0 ]1 a  J% S君药：
: N( A4 F; W/ |  R: U. ?+ Q6 {前胡 凉 辛苦
+ ^, v; t/ h5 I# O; O% q* U《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
0 W7 f& n0 K' D% u8 `& |前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
0 r0 o9 v5 [# p0 Y, V. r/ c5 c4 Z臣药：
/ S5 \5 J0 H* F: @( x9 d大黄 大寒 咸苦
7 [, V8 }; T& Y( a% ?" S, c: v《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
! J% s8 d! m" j% A, }+ p) n《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
8 [' A8 C" s( j. u. }《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
5 {; i* r) |6 k; c/ b这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
- }0 j0 N# F* ~+ G' a《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
& j1 ~' a  h1 W3 b# b: P6 r( [' w牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
2 G4 C3 p; S; i" L8 e茯苓 平 甘淡
: V* p% z6 U* [- y" n' z+ h: s% j《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
  b) D& b9 j! {茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
# |) R3 N# q, t+ K$ r3 g生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
: g$ o# E: d$ W9 f3 K( E生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
* K8 H7 }/ T8 U* ?5 V6 ^9 {《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
% p/ u5 z7 P. N# U) t半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
: T  H& M' ?; N( K( J) O5 S《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
$ L1 `) R% e) R7 K; U0 C总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
* g, V% t! p9 Z: ?前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
' ~) z# R5 B! Y! `! b& M( Z症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
3 p) U- R7 f5 U0 A; i) k3 F下面，我们看两个医案。
% {0 ~; T% E# W第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
- m. F9 ]( x. d9 M1 c3 F5 P2 辨六纲，求病位和病理
8 h5 k; [( ~5 |4 u$ D* [病位：表里同病，以里为主。
3 D$ @4 k2 t0 K$ C8 a9 D病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
% K$ C' ^0 V8 d7 t; ~1 y/ G气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
8 g' Y0 i( U' F: k/ M+ T7 p大前胡汤
# }, M% m$ T. U: j, G& h! K前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
' Z; o  V  G8 f! o9 o, M上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
, c9 n2 ?$ o4 w大黄附子汤
/ Z  P' i- W7 L1 P3 d* z$ d大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
0 v& b( @, @! b/ C4 W9 ~% s, F& @半夏厚朴汤方
4 D) P3 K# l* W; O2 s; u/ J" w" u半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
3 y  J' S+ D+ A4 Y主症：
8 f% e" R/ q9 Q$ R5 I9 o& {咳嗽，气喘，胸闷——前胡
; y' u. o. E3 ^0 N, N. C前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
$ H3 g! r. w( m# Y0 J# k3 K8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
' R1 |7 n5 z5 F  o大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
( a9 F# X, \- S) i; A芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
1 u$ A9 S/ d' r9 r0 j$ C枳实，凉 酸微辛苦。
* l6 f0 T2 K# s2 s+ y; n4 `- k《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
' Z, Q6 I  q1 u3 |9 E2 b9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
8 C$ J5 x. f. f6 t大枣 平 甘滋
$ M+ M" T4 g6 p  q) B1 x0 @《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
( Y0 d7 w9 }# W- |茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
  i9 n/ ^# a; ~, {" S10 夹杂症，求使药
- T! W6 Y0 a3 d! J: ]5 W, X) `* U左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
  \. m5 h0 u. j5 ?《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
! L3 n: m7 ~- G" S4 i  q生姜 大温 辛
% A& H7 c7 N$ \! E. G7 u8 a《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
4 T$ x* \# Z& c" p# f7 m% _' n附子
4 u- g; @* d" m  `0 ]+ P《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
+ }, V# n# \# g3 X桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
% g( c; j, ~$ P( g《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
! `. S4 S1 b( m; H12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
+ j7 K& g  Z: [( f7 h14付，水煎服。
' V0 R- Q7 c1 F) T" X* M处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
/ D/ y  M  n: t14付，水煎服。
9 }0 |+ ~) c3 }1 n三诊：2018年1月14日
( ?6 i7 s' P% y  t刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
- N4 ]* r9 n4 S9 H, r8 D+ a处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
! s- C; }) O) v) E) [! |# w四诊：2018年1月28日
% ]$ N, h' b% Z+ J% }刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
# u2 q' r6 T0 |4 f14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
; H* p5 p5 e5 K1 \( ~9 ~五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
4 i" p6 G* ]* Q* w! H去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
7 |5 e3 Y9 O+ N, W处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
) E: V$ V8 f$ D! f* m7 m6 L六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
. V% R0 b1 v3 Y; T症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
* b7 \9 l9 ?1 }4 S9 F王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
  P( V: W1 T. ]9 }& U刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
; w6 {+ C6 t: P! [/ b病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
- T2 d+ q3 |( [( d2 Z五证：阳痞证
; ^( S' i! U) d( V4 明病本，求病理产物
) S. U- \  E4 g, O+ k  V气滞、痰饮、血瘀
/ ?* J: V, V; C- _5 j9 _5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
" _( V& u% f, h0 ?5 \* v" G前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
+ T/ }& b3 t$ E' t3 j5 P+ l7 w7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
% O8 I+ F1 _! x& r! I- f《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
" I$ W, K9 m; _3 \口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
4 X# Y6 l9 i+ @& [; }3 ^8 e《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
  p2 j/ {2 \# R《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
9 C  p$ \4 _5 `赤芍 凉 酸苦
/ u' j+ Z" |4 d《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
% {) b, U: y* v1 c《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
# d  {4 O4 ?: Z! p5 C炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
" C( q, d: k$ y/ X" d大枣 平 甘滋
% O  b  G0 L* ^: k5 P5 ?《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
9 f# |  v' @2 |+ p8 C10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
% ^5 o6 \+ j" Q% @' N8 ~半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
' R3 p# D$ ]+ i6 d生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
5 y- L; Q# j6 q' D《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
4 D7 K$ m2 d+ J6 R& J7 a/ a" p龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
5 M" a+ ]+ N# k: ^11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
& K* b+ C  I# E) S: K, p2 n12 确定处方，完成辨治
- O2 S' Z- ?' y! B前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
! R3 I! n5 b+ f5 c  |+ v因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
9 P1 G" N0 T9 @% [' a. e5 W/ z6 i4 P  i服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
- j: [4 p7 u9 @4 E' L5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
+ K: x: ?8 t- m0 E后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
' }: \# F& p2 N! R' a) z

6 X  Z1 A( y+ f: M

derogba

拜读！
5 |2 z0 j8 a4 }+ O. y

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿