2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
7 k# l5 y, Z1 b, W" n% x; H4 q 【前胡加芒硝汤】
+ Y3 U+ x: P2 G$ p1 h: o    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
1 y( N& J% L8 H汉传经方解析法
三才解析法：
  J' C7 B& p" i% ~阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
- ?% w, q1 r  C- @. k2 J4 {5 o0 S阳性药：半夏、生姜
6 K1 h) D% X- I" w  V* E四象解析法：
  V8 q# s1 }: p& v9 ^君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
9 \+ B0 A; h9 i. p佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
# B& X9 D3 j( y使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
) K" g6 t: H4 Q1 g8 L+ s0 E前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
) a! f2 j, Q* o! C看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
  U7 T% r+ {6 q! E1 z日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
& w" D( M2 F/ }! ~. @  T+ Q这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
' c6 g. B2 x0 V" h这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
5 X9 q6 b+ U9 A; E) o& l" F仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
, x! M% Z0 e1 e! }. z2 r$ e为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
) b+ y6 x8 X% Q- M6 f可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
; m+ ?2 i: _: R# _9 J是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
: S9 o# S$ y$ Q3 d! I3 c& a5 g少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
! Q: t1 r3 D& }3 N$ N; [《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
6 M& L7 M7 h1 L( X芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
6 I; \1 K1 d# v2 Q用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
4 v$ a* n* R. V4 s$ w芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
" T/ V1 I$ I, F2 }【大前胡汤】
$ @$ L3 G/ Q+ ~; C) k2 J: r$ S    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
) j1 T3 Q9 J  u, d4 X0 c: H大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
9 b0 f, E4 |$ e6 y" Q% a: h# T  Z经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
" z9 |- Q& _& Q! m平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
8 z' B( Q8 Y" `0 F这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
! J5 q. l0 u# }3 J- D5 n经方解析法之四象解析法：
& c6 E  F9 R' S8 C' M君：前胡8
8 m1 N2 k, E9 `) u臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
$ M8 Y0 n1 ]6 f, z佐：大枣12枚
2 A9 y9 A6 e( Q2 c2 Y, J! ?/ ?& \! d0 a使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
$ e) B$ m- W: p3 ?' E( q" r这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
+ o. f6 e/ \" S% p. K太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
- r) h; H! q/ \0 }* E如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
" r  U+ x* X- {) U( E2 S6 @6 {4 S370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
) C$ t1 r/ R  H- i# A: a3 Y: B从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
7 }! L- R' ]+ b( V臣：
黄芩，寒，苦。
' A) `4 G0 p2 l3 ]+ }《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
8 y: j% M5 ~8 {2 K; J4 k$ o芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
0 B( n5 h. v' L: e8 h赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
  N/ o! V) g6 n1 m0 L5 Q! R4 u《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
- l  J+ x8 _% y  v$ x) I" K0 b大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
9 _% t3 N9 I5 v( f- g7 a佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
! q3 f) E* N, ~4 d: b大枣固护胃气，调和诸药。
使
) O6 n' Q+ j) v. R: u: p% V  p半夏，大温，辛甘淡。
3 {% ~$ C& X+ z: v/ R2 q《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
3 E2 f. K+ O$ x1 _( s; `# h半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
. C  N- t+ g% Q4 Q/ |: z该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
" T  u$ u& a# `1 N三才解析法
1 S9 M. T5 W$ |, L) ~9 {* Q阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
9 h- X7 C  y# @7 D  b; f  \# k阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
8 }" l1 {- M3 a4 z" s  r9 P7 _四象解析法：
君：前胡4   
& M$ M% E1 x6 ~) h臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
$ O! d  F( P  M* c, x$ q我们继续往下看条文，印证一下。
0 i/ E, V# ^# C: p. ~8 _8 Q347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
, M4 ]+ i- Y6 v$ E* r小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
( Z- @% [6 N7 w3 t0 q' l一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
+ A4 ^& z4 d& ~常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
$ [, N1 o; w+ ]4 F9 e' \6 s5 l分析一下方子的配伍。
君药：
, Q, H, h+ V1 e3 K. E  d前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
: p6 C8 P/ _6 \; K3 F+ \; b, O. f  u《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
  I/ g- ^+ ?/ ]! s- A病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
4 G, S' ~' Q+ V8 Q& s, E4 |- l黄芩 寒 苦
9 T% N3 p! _- N! c8 {! o《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
# v. i* b6 Y: B4 Q& W- O黄芩也可以泄热，通调肠胃。
5 H" w4 M# `7 y9 P& ^人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
' l. }' Q7 h2 E; B这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
+ w. T9 p1 i" l& R0 m! l2 ^+ `代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
8 i5 r3 T; a& p* G0 ^赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
1 |$ A) i; F2 C. f- F《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
8 q/ K9 ^3 t+ x1 G牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
  v- i' k" ?5 g& ~( p4 X佐药：
" M$ k# Y- u5 C茯苓 平 甘淡
3 o2 k- C+ Y* C" d# h7 f* f9 C《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
7 c5 b# o) I3 w' b! }+ K茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
% o1 f. O  }7 p$ ?《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
/ K  N4 f* J$ f, ?: t1 F) n8 f- r" J使药：
生姜 大温 辛
5 w1 k& ?1 l" m8 {8 n# d5 L" d《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
9 q: |. {9 N# K0 k" X生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
+ r$ T" S* j1 E" v& M5 F; L刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
8 l0 j& u; I" b" O9 F《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
$ y5 R: D+ |( a1 T《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
6 C0 z9 a$ i3 s总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
5 ]7 k0 F/ K' Z3 L3 t( Q& @第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
$ A) F  z6 ~  l4 O' v  @主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
" j; x2 @" d# T六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
# q+ H9 j5 v! ~. P3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
, u% ~+ q5 l$ z! e; T$ w气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
! b: @2 Z, q9 [) W3 N% K( f2 k5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
( e6 E7 q. y, z6 P4 l, N9 D前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
# q" v: n7 Z: r% e( l" [) G上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
9 C- z5 \1 d9 m+ I! v大黄附子汤
, A* X5 p. P7 C- ?: x# R大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
# ^- g+ K. d* N) Q4 I! F半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
2 J3 ]1 k5 H% t7 [! O( ~$ S- X上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
3 N9 l) \2 \7 y6 ]. D1 E1 X7 抓主症，求君药
) p, O8 |4 j, _2 E主症：
4 |3 i6 ^- ?4 u2 o9 I咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
- S- M. c/ N# F# L7 l《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
" @$ `1 w$ t$ P5 p! F/ M) \7 }! i5 o0 u大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
: f$ F. W1 b9 f" l3 q( J《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
1 s8 J& ^! z1 a1 f" {$ C% a《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
* L: g. L- v* c8 I8 _& \《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
8 F& o1 o2 @) A- A% E0 q# f+ ]- T9 e半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
( \6 h* J6 f  R* m附子
$ [& V# A) {5 b! r《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
! \0 t& t  n+ v# e/ F, j《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
( v  h) P8 C+ U4 I0 W桂枝
" c1 q1 X8 K, X: S8 l$ V$ s刘志杰：治伤寒中风。
. ~6 t  L  D4 ^3 w" n5 H0 X《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 ~: F+ _2 V) D+ k  y  p0 k桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
5 x* }' J" r2 |1 c' K0 Z杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
& C( r- z: q' d) b/ U/ d% U三诊：2018年1月14日
* E# ?# y/ K+ h+ q6 K刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
6 s& d# i& Q/ d# A% F+ X14付，水煎服。
. \( e. o' x. i. a0 l9 \' ?" I四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
8 f4 t7 ?7 W2 r舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
9 o; W2 H) |- F8 v/ z! w! Q14付，水煎服。
# e% g5 R% W. w% e9 y症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
  f& s) J, w7 p% D/ w% @% ~舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
0 x9 B: M4 D% k# N' Q, l去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
7 n; K! h6 _" T) w7 Y4 c& W9 a14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
6 t; P5 R/ G2 G& e1 u& l舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
. t, b, P. h. @, q$ R3 r舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
4 `9 f1 l8 H1 t5 p处方：上方14付，水煎服。
2 @9 A. `, U3 U7 i. C症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
4 z& H; P, ?9 @% J) e第二个医案：心律失常案
. p8 ~; I0 p7 T0 z" k) J1 搜集全部症状和舌脉体征
# i8 L& F" U5 }; a2 N王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
5 p; H$ v7 g0 A4 b刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
9 _3 u7 B& \; x# {, N舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
8 z7 ]* \1 w9 l/ Y5 E$ b六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
  X1 I0 `# K- }: h3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
+ Z" s& X, T/ G! a! I五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
" g. h- j+ D+ {" C5 a- O. G+ _6 遴选对治方，求方证基本相应
) h; o* D: V7 s% Y; {2 Z* I前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
) a/ }1 G2 H6 ?4 A8 c8 q主症：头痛，胸闷——前胡
# Y* v: s) C# K! g& _前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
& U+ [' l1 R0 c' }  `0 h8 立兼症，求臣药
$ C2 T" [8 X+ @2 D4 [$ R/ t8 [口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
' B* U4 P; R# j: [9 x人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
# d% N: }; M6 z" r赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
% x  e2 w9 q! \( X) F8 R佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
+ y4 r% k" `: I0 ~6 k( a炙甘草
. O% |% C2 [; ^5 @' U+ W9 _4 w《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
0 F2 y' {5 y5 Z0 V9 q0 S《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
& E, S7 E, P8 a7 ]10 夹杂症，求使药
5 w! K. W8 I9 Z) c; f! S心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
' z0 {+ ~" D( m. B+ r$ i《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
0 n$ ^. D2 m6 K/ X《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
' a/ I, S; g# O% w( P, w" U龙骨 温 甘淡
- k: x5 E- X; P6 [0 L) b7 K  f, T( S《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
, L$ t( W8 m" h# s: o前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
6 J- u- T0 d" T6 K7 \- y12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
# J0 ?- u. p  ]) Y  R, e7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
1 V) x& M3 F6 l# X服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
9 x7 G  W9 G4 e1 V. b: ^$ ?舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
) y- y! U  j3 \7 U5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

9 \6 i# J6 d% I2 Z

derogba

拜读！
, i5 ?' l' y- F" j/ k1 I3 L8 E

风儿吹吹

学习了
1 K' W: L9 i! {$ f

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
+ {$ q" J3 w% p第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
9 a2 W+ {0 \( D2 _9 u属少阳，证据确凿