大家晚上好! + n2 H6 b2 _/ `7 q( W* [. C, Q
我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。6 @1 o: c: M9 t* t6 n, r% d! B
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阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。) e8 n4 ^( Y4 A, G
今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。
8 D8 N; n2 d! x, ]& X b1 C b% c- Q【小柴胡汤】
0 c0 a! I3 C" J* R2 D7 @柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) 6 ]3 W- i- I5 p: g, U g7 e* b% p
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。
" {( s/ N( `8 R1 O4 ~1 M! V关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。9 [- J4 \0 j( R- w) P1 c
仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。6 i5 K/ {: m: q
而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。: R+ `! y A) A- Z. C
“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。! }4 ^" v3 q ?6 Y8 T4 B# j
前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。9 j1 w( Z A+ L3 [0 g6 a
据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。* m1 d) G3 p9 N F: t
胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。: ^+ F M+ x; l. w6 s# T
因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。
$ b. e0 M. j& u0 i/ I首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。
$ A+ x7 J1 h- H/ m; y0 ~! I* F三才解析法:# l/ Y8 d. j) K' s( b# d! l
阴性药:前胡、黄芩、人参% A$ p9 o# i: {7 E3 |9 Q7 ?
平性药:炙甘草、大枣4 A! ^5 O5 r% d/ G: F" |
阳性药:半夏、生姜
" I# R3 |' U* C4 F% C+ a" S8 e9 d这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。
- d* z @* j% R ~! b! T少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。( ~' k1 L# J) i5 B3 v) V' k/ y
同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。% D. } Y6 y' M0 d! T8 T+ V) Z$ j7 L
四象解析法:
! d+ |7 E# d' Z$ w6 a3 C* K3 z君:前胡8 ! _7 A/ e0 O& Z: H/ b5 v2 P9 c8 u! c2 _
臣:黄芩3 人参3 y, N6 B, e; c
佐:炙甘草3 大枣12枚 $ a% V7 ]$ x4 J" a) a) L+ B
使:半夏4 生姜3
2 w2 h* ^. }# W! c/ J$ E' Q在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。
1 Q) ]7 a& W9 O U) u, p2 V107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)' c7 K: O8 H2 e% }" E
少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。
% u5 R4 |, \' i. N- `110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264)1 e5 n2 S) d2 B2 w
少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
7 L/ J Q i! h% d; h. a; e- A( j% [4 ?1 i111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)
8 i% E9 F9 L/ e 112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。6 T# t: p- R: {- A+ l7 p1 y
这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。$ n* r$ e7 l8 L" V( s
如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。2 G6 Y3 @8 d7 F
这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。. E& z5 q3 a2 d* o# N
113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)
9 k# h7 a: d0 K1 O5 Z2 Q8 D" C这一条文论述的是外感病的传变问题。
% \5 x, z% V4 g/ c& T, F$ P" J实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。3 {0 h" D" a* Q0 ^. a
不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。3 C" d* F% x1 V& S0 E0 x
114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)6 [% I& D4 J* b5 [6 k7 Z% ?$ X) g
小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。
- U1 N F2 u$ i/ ]( L还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。
% i% s+ X/ u& h( \- d: ^或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。
0 ?1 l4 O* q M/ u+ r这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。
6 e+ e4 X8 D$ |( u5 L根据上面的条文,总结一下辨证要点:% V1 x# z+ g, x% [) I; `2 S
少阳中风:
6 m1 t8 J5 ?4 u5 w3 ^' T+ w; [/ ], P 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。1 w* U, w5 p8 j# Q
2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。% y }/ l! I3 h& c) W4 s
3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。) R9 g5 u' M* R+ u& T0 u! P3 a
4、少阳柴胡证以及或然症状。/ O& i$ C3 @; W( q& K
少阳本病:
J: f B% v5 J5 h6 X1 D! [ 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。6 I0 W1 s0 P6 U/ e# }3 w
2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
& q( w$ g, s/ T4 [ 3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。! j7 s" i+ Q p8 [: J
115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)
! E I7 H. s' }* U4 G这一条讲少阳本病的发病机理。 i8 U% K! I3 S0 X
少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。
0 R: P/ Z" Y9 G+ G8 q2 t6 W从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。
s/ g/ {' B2 }: v* B. o6 ^上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。
( K7 b( v( I7 h$ C! @6 M) _中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。' h2 N8 g$ ?3 A1 n0 ^3 _
下焦的症状,以腹痛便溏为主。0 Z# e. l- N% }3 ?2 @) u* t# O2 W
《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。# b: L1 O. y; {5 E7 ]' f5 B3 H: Z( ?
232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
1 [6 a5 {" R# O( K; j0 ?& _“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。
! v5 n2 l j9 v+ k上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。
}4 q2 }' U4 S) x# R2 d综上,少阳病病机总结如下:. s( B4 q% {& _( O: \# d
病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。+ R* {; e- M2 P' e5 q& s+ H0 T0 [
小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:; c: n! ^0 Q# i% X2 J7 e) [
君: - J. S+ |. t1 W9 {: }+ |
前胡,凉,辛苦。2 {& e% e" Q0 K% @* ^: T) `
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
8 D0 J- k# q' J; Z/ t前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。
: a0 X1 P% H% n* h此药解表清里,去食积,通上焦邪气。( ]( r! \ I3 s" J3 E
临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。
! q5 n. b5 W7 ?8 h! J& ]5 l臣: 9 I" s, D9 D6 i7 q( p) e4 F
黄芩,寒,苦。
- Y& h. R6 z1 U! x) t《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。" t+ z- a$ a+ E; S
黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。5 p4 z( f$ B; G+ `1 _) e {7 H8 o
寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。" d* v! S1 d* b$ `6 ]! d
黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。* f( w2 U& N9 Y. a0 x* y
人参,凉,甘滋。2 ?: u+ t# n1 {3 [' v3 S
《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
1 }: c3 m) \. r+ f人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。
$ ]/ @2 w& n6 y- j* u: O佐: 7 w9 t0 C- ]3 J) G- ]3 C! M/ j
炙甘草,平,甘滋。
& h- i. J( n5 |1 c: N《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。1 P! u5 R: U; e3 Y8 n& r
大枣,平,甘滋。' N# B. W5 l" j8 f
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。% h0 o. G7 K3 ~2 y9 K
炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。
7 [$ i2 ^9 w; I! \少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。
& F* h r( L" F5 m( g使:6 K \4 K1 b1 s0 M: y0 W; x
半夏,大温,辛甘淡。
* N5 |, L- K( b. G5 L《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
2 k; d( d& _4 r5 Q" H4 q半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。7 x, r& I; U) `
正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。
6 r) |" N+ g6 Y8 h' m; a% F生姜,大温,辛。
4 u) H' K) ~' N, r) e《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。( _# \* H9 F% {2 l
干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。* w# D6 N1 o' Y( H$ z! n n
辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。! Y+ B5 e4 n- s4 t
少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。
: y6 R6 p) s& ]5 l2 Y《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:
\# e5 E. n6 C9 g+ G(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。! O" _0 |) U2 s
“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。. y! c$ i8 |- z
心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。
9 `) d G1 |& D/ A0 D; H人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。3 |5 p; A+ X I; u
加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。
4 ?: Z$ V: q; V瓜蒌 寒 酸甘滋* B. G$ q4 z3 r0 o$ f
《别录》主胸痹,悦泽人面。
7 Q" E0 W6 q: i6 N; A9 i: N瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。
& D+ }8 M# x9 G t; R% Y3 [少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。
% W5 N6 D( G) @$ E4 w374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)2 N8 v" j6 P" z
小陷胸汤
2 n8 F! C/ u+ P# ^) X K黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚) , \% h8 h3 _* W3 C* t7 b
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。6 ]0 L! r/ H+ {1 J" A' P. U( J3 [
结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。0 E* r* L) o& t$ a, W. _: V8 O! M
(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。
8 o8 p# `. f' {4 L( Z4 B% i患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。# E7 T2 n2 o/ g9 A
人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。5 U% I( g0 p; U9 @- x, }
又再加一味栝楼根,即天花粉。 ]' E; e$ c9 y5 V$ e' l
天花粉 凉 甘苦
6 V8 t& M4 o/ P《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。
! w& @0 Y$ G& U2 G0 v; F天花粉,清热生津止渴。1 Q8 @( k& Q6 p: u
(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。
8 H0 X3 ? B; h- Y0 k' R- z前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。; c6 ~4 Z. C; s
看一下药症:
4 d2 h# F! ]" V芍药 凉 酸苦9 N2 Q9 N0 X! S5 H) N6 ]0 _9 {( g' p
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。7 a/ b p; @+ {* f
芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。
* O o) ~% [4 V* g5 W(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。; p9 v* f+ L; b2 F: C
前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。
$ \* L5 }5 w6 x& H- U* F" q胁下痞硬,牡蛎能够解决。" @7 n1 A7 A5 S" F1 u8 _' W' ~
牡蛎,凉 咸。 M- t: G( c( X6 l
《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。
, k0 f& g3 C% n2 U* ^& C牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。
. w, @5 u2 T+ g$ o ^4 |5 D去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
; ?0 Z1 P: A7 m+ g3 Q1 s0 }去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。8 R1 d# t% T: ~2 z; }
(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。4 [* S4 F/ d4 c3 E) D0 [' ?. f( X6 ?: |
心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。! i, B5 D* f( K. I
茯苓 平 甘淡( g' T% o6 o- k" [/ q
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。7 e+ I3 j) P5 S- P" F
少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。 0 }- w. {% D/ K7 y" B
(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。0 A2 U' f, L) @2 n+ |- y0 q! z$ i
桂枝 温 辛甘
1 r, v3 p% }5 k% C# i& Y5 V 刘志杰:治伤寒中风。
! t+ ^9 I% }7 L' C a& O《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 1 M/ y. M0 b2 x+ S# a
加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。
3 j7 j4 w3 @+ C这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。
: z0 `' O1 g, T' X( J& c( I这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。
8 p9 b2 T9 S( Y8 e! C. }0 x4 V(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。
# D1 ]5 F5 X! V( ~6 Z& A0 D如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。
% a8 j2 x/ M+ q+ b$ S* C那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:4 K$ h! r5 W/ z$ s* [
经方解析法之三才解析法:
5 U" ^3 q- Z' p阴性药:前胡 黄芩 - t, [& y5 a Z' l
平性药:炙甘草
# Q- E9 X3 D* Y8 c阳性药:半夏 五味子 干姜 Z# T8 D8 ?# C% w4 N' z! _8 O
经方解析法之四象解析法:* W4 k! @' a5 v: M- z
君:半夏4
- Z. G3 V2 H9 Z臣:五味子2 干姜2& g! l9 ]* R; s* o2 W$ m7 }0 U
佐:炙甘草3 * \) t% {$ ^, x8 r9 r/ v
使:前胡8 黄芩3
i3 o" c5 H9 }5 a# t咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。$ t; e& ^, j. ]/ s2 H) {8 i
干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。
5 q1 g: u- C' ?) ]: y: t* M去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。
( J9 M/ s7 ^1 q0 ?. g8 F/ G这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。
7 ?2 }% w& ?; ]- r所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。
\( u. x7 n; I% y" X6 j: L下面我们看一下病案。
- x; i6 M; ]9 j$ i$ Q+ r胸闷气短案: A" @, g- U; r5 K8 W9 J
1 搜集全部症状和舌脉体征
- B3 K& }% o2 U l& B主诉:胸闷气短,心悸1月余。! ~/ Y8 g) o/ H2 k; i1 @3 i' @9 E
现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。
, `% {* d, R* }* ]刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。
5 I5 ]0 H4 x1 _, l. U' m舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。
) y$ ?' Z" H/ X C2 辨六纲,求病位和病理8 x# d9 P6 q! _- V% p
气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热
1 B, B! r( Z% }# N7 i纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结
+ u% ` S$ n- F遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮
& J0 L P1 \- U: v2 O7 ?3 P心悸——水饮上逆
) B& k1 Q/ ]+ v0 e* m: M; Z. f舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。
2 k$ u7 ^0 O7 F* r; _% @病位:半表里4 {4 D$ T ~, _
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
# b5 d% y( c* H" y/ R/ ?& K六纲:少阳病3 o' s- x7 j o
3 定五证,求寒热轻重- i. r, S8 t4 J6 B( V+ p. c6 y( t
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
& H, ]9 K7 S0 n+ K8 X1 D五证:阳痞证
$ A! I4 Q O. o# O [! D! o: J4 明病本,求病理产物
7 y4 \1 h, T3 I0 J8 u/ w9 n气滞、痰饮为主
7 Y" n, Z4 ~5 }5 知类方,确定选方范畴0 u9 v; k4 T2 l) d7 |9 B7 ^( G* c
少阳病、阳痞证——阴旦类方1 @# P' z& ]; h4 G
6 遴选对治方,求方证基本相应8 t( {. f1 p1 N+ y I% a. r+ m3 r
小前胡汤. ]# J% J0 l+ Q; G
前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) ( U8 Y% z8 k; S' {& A
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
/ j/ a& Y& F5 b4 D* C# U7 抓主症,求君药- |. i b% _ j. J" Q! S! z
主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡, c: }: P# q9 P4 I n: L& k
前胡,凉,辛苦。$ G" ~6 r0 j; P8 ~
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
0 H+ Z8 f( [2 p: M" B7 {, S1 v8 立兼症,求臣药
( b+ J( t* [2 X' ]1 N- C0 H. d口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪- G) E, y+ _. D
9 固中气,求佐药' Q$ A# D5 K0 a% F; m5 R- X' P: {
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣% x) z' E, k |) z
炙甘草 平 甘滋" ~; n7 g5 s: V9 v! Q+ ?# h
《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。2 x4 g2 e( A: J3 a0 S
大枣 平 甘滋2 @3 B& D, Q, q, W; E( J8 b
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。2 h/ c, {" k1 z, U4 A8 d; O
心悸——加茯苓
6 R I3 y7 p: @9 m9 ^. q《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
2 i+ A: p$ ]1 p. o10 夹杂症,求使药! Y0 ^) S6 w5 U9 h4 l
时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜
1 w$ I2 q$ ?/ { I/ I$ W半夏 大温 辛甘淡( x' K# N3 J! q9 g
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
0 m& _# C3 L2 p# o9 x' V- X生姜 大温 辛
3 o0 x: U- K% o' ?《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
2 f8 z8 S, J( a3 q7 \11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应- C8 u4 Z" I9 l( ?2 g& f2 J
小前胡汤加茯苓
) S& @- p+ Z% U( z' ?: N12 确定处方,完成辨治- I. [% w) ?( _" R6 {- W
前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45 1 F: ^( c' k0 U% N5 c1 C
炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60
: w# S' _0 c1 Z5 C. ~7 L7副,水煎服,一天一副,分两次服用。. Z; u F& n+ F1 k- d- k; @& ]! f0 B
之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。' ^" f2 o( J0 E4 S" Y$ T3 B
今天就讲到这吧,谢谢大家!
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