大家晚上好!
( W% C8 U0 ^ V9 B! l4 h我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。
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* B9 k, u4 Y1 _/ }阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。# p: n2 ]0 V/ u B
今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。) Q9 R; J0 V3 d
【小柴胡汤】& Y# f: ]/ z$ l
柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) 2 t& P$ J! W. e0 n$ K6 x# T5 E8 m
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。
$ K2 |) B3 i1 c- f8 V关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。
9 T2 e' i; a) a& z |仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。7 v7 H; }) r5 b! u" g
而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。
" C5 c4 J0 A! `- ^“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。
: R% \7 R( {9 {6 Z& P8 `前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。# p ~& P8 y. k0 c' @
据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。
( K! G/ u* b9 M9 a- v4 H9 x胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。: Z& U* Z# |6 i
因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。" ?/ R8 N6 D+ Q+ y
首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。
8 a; S/ L6 _6 E三才解析法:& z+ O* `: o! v5 X' P
阴性药:前胡、黄芩、人参
9 ~/ u# A8 P/ a$ p5 }+ @: {1 c平性药:炙甘草、大枣
0 A* V9 ~" T Q* d阳性药:半夏、生姜/ K `% E Y8 i) E- T2 @) G
这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。
? R% x( t, |: a( Z少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。/ i3 K% v0 P; E% H5 E; T- B; u
同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。' ^2 P0 B) d0 W6 M
四象解析法:# i2 @& @( z3 k5 c
君:前胡8
, {7 E; X' h* I3 r臣:黄芩3 人参3 - l& J+ X% L: f# @' L
佐:炙甘草3 大枣12枚 + w8 _6 C, h) N7 Z6 @/ j9 ]
使:半夏4 生姜3 & }$ i) E @2 G/ R2 Y# C; I
在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。
i& b* r. }' n- n9 y107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)" |6 d5 w+ s! x6 Q1 f" I2 U a0 ~2 [( J
少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。
; B" W( e4 S c7 R( o110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264)
0 Z0 q8 \0 @' n少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。 Z5 F3 \5 u/ X/ \1 |0 K
111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99). ~6 Q o+ |& |1 b# ] y
112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。
- \+ F! i% k% G5 d2 t6 K4 M7 }8 V这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。
1 G' ^' s$ l4 Z6 x( \1 a$ [如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。
) x" w, J- R1 y" ?# B( ]3 G/ D这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。- ^( T$ p/ ^4 b2 W; f( v' T
113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)% l8 a4 T/ M& Z2 F+ c0 v2 B$ ~
这一条文论述的是外感病的传变问题。. H$ l; I' t3 G6 O
实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。# ^; |2 {& ^/ g# z) Z7 }
不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。+ A6 t+ V) d) X; t1 M" Y
114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)9 j5 T$ x: ]% ~" P( O- H
小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。* G1 Y! ?: j8 c/ K
还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。2 q' D! p4 p' j
或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。
8 a5 \1 B; K1 {2 R这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。
6 p* `: E ?* ~7 ^# t* K根据上面的条文,总结一下辨证要点:% L1 z2 a' Y3 I7 R3 K: U
少阳中风:
! Z4 ?' A( W: Y5 N7 o E 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
- D5 E4 i H# u; R/ g 2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。' f+ k3 X7 D" r, m7 o
3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。
, }; I; e! @5 J \7 y+ n 4、少阳柴胡证以及或然症状。
( g( E! W' m! g% j/ f少阳本病: B4 V% `3 f% j f6 U' K- g# \* i3 m
1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。% j. N2 J" I5 `# c
2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
3 K, n. F* S/ v4 Q( F" w 3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。4 n* n! Y5 ~2 i7 o1 a# }. D
115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)
2 j% N( H( l: }3 {8 F8 d这一条讲少阳本病的发病机理。& X. i# g. q: a8 V+ L
少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。
' z& P- s" [7 a" N7 |, \ x- G从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。
) R' |1 e, Q) e# y4 y上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。
; t8 s- Y1 i- K& w- ?$ B中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。
* g- y9 ~/ e! u! o下焦的症状,以腹痛便溏为主。
$ U4 @* B) Z/ y0 @《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。
& g+ l2 {' m# |! z/ [( [6 F' |( r232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。& |1 K9 L7 c$ p
“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。
1 _2 q4 ~2 h9 w上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。 C9 G# e9 `& ? g" Z
综上,少阳病病机总结如下:4 X; J6 Y2 m G6 `& Y$ I
病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。
* b9 R" b, M) n$ G- z小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:1 K3 C, d5 N% \- t' h8 j
君:
! v% U9 Q$ a. E# U3 j m前胡,凉,辛苦。/ w# o( ~, l3 n/ y8 Z
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。4 n6 g6 L. \3 [2 P# V6 f( R2 \- Q
前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。, \( m d5 ^2 h8 [
此药解表清里,去食积,通上焦邪气。7 b" d/ |8 Y7 v9 b/ ]
临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。
& S1 _; M; \$ x臣: 3 k5 L/ }# C# s, f& E: x
黄芩,寒,苦。
) c( j% L e* }) i《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。' ]) v! E1 q0 T
黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。1 z( j7 H7 f/ r T b
寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。
1 S% y: ^6 X1 O; h黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。- C% A ?/ m0 @" `0 |7 h _
人参,凉,甘滋。
0 D6 L- G. e" O4 q《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
+ p9 o. W1 j( ~9 a人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。
& j% o ]% f8 i9 D/ x佐: . J- l0 [: h! J% z
炙甘草,平,甘滋。
- @0 @# i: V& u' s! H. q, p9 O* ?2 a" V《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
0 ]2 r0 S1 @8 ^( U9 R, k" C大枣,平,甘滋。) ~2 B& b( r p4 s3 a/ k
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。) E3 v8 x0 r/ C! J
炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。& A8 y. x! H3 |! r/ z1 F/ Y! E
少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。
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半夏,大温,辛甘淡。
+ ^/ b% ?# C% _4 P《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。$ j5 Y' q& m. `4 l
半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。# E- I3 v) |- R% A' p
正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。
3 g# J/ S2 g" K2 y! O# X# c生姜,大温,辛。0 I9 `6 B j" A, M0 Y
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
: s0 t4 ?+ g8 `4 v. F干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。6 f9 Z; R" W6 q7 H4 ]# u
辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。- I8 e; J1 V0 `! X% h, F5 p
少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。0 X8 ~) G; F$ Z3 N0 f
《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:; y1 v; D( `/ z# |( J
(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。
* m, R0 v& }" E _3 ?“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。
# o6 t. \: G% P7 B3 y( W心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。' |* y) {: T* z: @& y6 S$ ]% K' z
人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。4 [1 l, G, [" l$ M6 A" \" b3 R. h
加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。
; ]* O1 v0 F e U0 x瓜蒌 寒 酸甘滋4 j1 b h) Y$ T7 ]
《别录》主胸痹,悦泽人面。
! K [' g2 u; P" j" E7 s1 }1 x) u瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。) R6 x3 m& _# `$ J/ w1 i
少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。
0 N) {8 u: B7 j" ~7 O- o374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)
9 D/ C# G6 ~) _- Z9 G小陷胸汤+ \4 w' Z ^4 W; X+ g; D- ^
黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚)
5 c) I+ r, H }0 z/ Z上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
3 @4 O) `% j* `* L8 Q0 L9 y结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。
6 s' A0 B# _# D# b6 N8 B+ a* z(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。! J5 U. g+ ]& v, T/ F3 q7 w9 w
患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。
+ j" d- L3 l+ W* ~( r* Z6 L/ U人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。
( r2 [) H9 j. j" s& j4 }又再加一味栝楼根,即天花粉。1 q. k1 p% G3 _/ Y9 p9 f3 i, t
天花粉 凉 甘苦
6 t6 A U- ^: u" l) D( l《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。
9 P6 h L4 O' t" O( ]天花粉,清热生津止渴。
" Q2 C9 i2 J8 G% M- K(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。
( I" M ~: p& W8 p9 F前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。" O0 I. E# O6 }, J) n2 C, W
看一下药症:( Z$ B7 }: v9 m) C" ~% W- T
芍药 凉 酸苦, x7 b2 L3 R5 f' D$ G
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。4 Y, n$ v; g9 V- V
芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。
7 N% K9 o# X% v( R8 J(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。$ @, m4 X0 g& L& Y6 I3 _+ k7 ?
前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。2 c2 O! @9 ^3 t
胁下痞硬,牡蛎能够解决。% i6 c% t+ \2 U+ T5 V) B) D/ _ n
牡蛎,凉 咸。' K3 J( v& |- |
《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。" {, L% m0 A* s
牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。
" f9 L# a" \3 A W$ r( [( N1 z去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
* E3 E* y2 ]# ^6 X去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。8 G1 c: h" M9 r+ e
(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。; A! `9 h( @- M, }5 Q- c: F) K
心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。0 y! i/ Z5 ]# Y, n
茯苓 平 甘淡, w0 X1 r, b+ i1 u5 J
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
: G! r J% v% S- r) L少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。 , Q% ^; G7 V/ I5 K) B3 L
(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。
; J8 g8 S* x0 E6 o0 R桂枝 温 辛甘4 @2 h0 l& h- x3 \$ i' L `, |
刘志杰:治伤寒中风。
& p7 d0 `- o8 ]《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
+ ^- W# X2 M3 n: \0 J' `2 R7 l) d加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。+ H& R- A9 e7 \& x/ d6 G/ [6 d
这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。
! ~" w, Q5 N" @这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。
3 D, p" w3 ~# ^4 D6 O0 w(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。8 Y0 k* P, o8 S2 R D9 E5 U$ b+ ?
如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。
8 b9 X+ V) X) f; n2 Z那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:
/ J3 x% z" j) T! w! o2 d经方解析法之三才解析法:
9 d+ j% X1 U# h u+ \阴性药:前胡 黄芩 9 y" ?4 M/ N# H, {4 l5 Q I
平性药:炙甘草 ! c6 E5 x) u; x3 K
阳性药:半夏 五味子 干姜, A. o4 P o( @2 L' T! \; p
经方解析法之四象解析法:2 h5 }4 w4 W/ A: B
君:半夏4
C* Y3 E1 ~ K! ~% V臣:五味子2 干姜2
1 H) \6 I. b! L: e, g佐:炙甘草3
, a/ G& z' B% y0 i; I# D使:前胡8 黄芩3
$ d# Y8 t' d4 Z8 }6 E咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。
& F$ K0 e8 M) L; t6 T( ~干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。/ r9 Q ]$ @6 T) e" e
去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。: {# y1 r2 W5 v) n
这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。
1 Q9 I: y# {9 l2 D所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。
! ~, d% J! K$ c1 V5 Y; ?下面我们看一下病案。7 M& h" L3 B F( ^9 W, t J5 P
胸闷气短案
0 \' E9 J+ n2 M d( W1 搜集全部症状和舌脉体征
' h# Z, C2 t/ C) `! k主诉:胸闷气短,心悸1月余。
: p, O4 }; B' ]5 P# R" d现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。
- `" M- A7 m* |7 g; `刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。
+ I; @3 @% @. t8 K4 H: C舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。
: t7 {3 @5 N4 J+ ~' i2 辨六纲,求病位和病理) a0 H- r0 Q4 M- L5 ~$ n
气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热
( K2 M: H& _1 Z! \8 ^6 c5 P纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结
( t* e" O9 i2 l% T遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮
: U7 f0 Y# H( I& E; U- \$ R心悸——水饮上逆1 P( o; P# T3 G B5 H
舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。2 L' y5 H- H8 J$ j3 X
病位:半表里
; u, n4 @! S: \- G/ ]病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。$ O: `& [! R& ~. H# A6 W' _7 g
六纲:少阳病& e2 E$ k# Z4 I1 m5 c" |' w( I
3 定五证,求寒热轻重& R$ S! Z" `2 V+ r6 }! o
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
Y( x; p* C( y7 P, P6 e! e五证:阳痞证8 V- R9 r, U! l- k6 Z
4 明病本,求病理产物- @6 E# y0 F8 _, u# v3 H
气滞、痰饮为主
7 o# v d; Y7 |# W% y+ y5 知类方,确定选方范畴; e9 |. W8 V1 e" S
少阳病、阳痞证——阴旦类方
; v5 R: D. ]9 I/ e1 I6 遴选对治方,求方证基本相应1 {. |( x' O6 D- b0 J
小前胡汤/ `; O( _( P+ H' L/ _! [
前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
) d8 I4 x2 }2 X% _/ ~9 I ^上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。4 H/ q+ S+ {* A
7 抓主症,求君药$ u4 L0 p e' S
主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡
# }4 @' i6 g! t$ I* K前胡,凉,辛苦。$ H0 V3 X4 K& K$ ~/ k; [5 o
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
7 Y/ r/ T* b; w( ~$ B7 v1 G/ X8 立兼症,求臣药
$ _3 ^+ s9 m K; g2 @: C6 Z& p# _口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪
& f( I3 P- h3 ?# h7 z. M% d# L9 固中气,求佐药
; J" u8 K9 M+ S) L佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣$ @* q% v F4 N1 i8 f- J
炙甘草 平 甘滋
' ?! s, X5 I3 c* k《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。' V& s! ~& i2 O' u( C, Z+ D
大枣 平 甘滋2 k2 c5 @1 Y- o" l% V1 L: o
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。4 x" h9 Y1 Y6 Q) P9 _: n# I# J4 ?* f
心悸——加茯苓 X2 `9 w7 z. K% V
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。0 ]+ a4 K4 H, i+ Z4 z8 ?& w+ v3 O
10 夹杂症,求使药
) H9 _" B$ P7 M5 j- Q) C7 k时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜/ B& x# q1 ?% {
半夏 大温 辛甘淡: @3 }; X' p3 ~
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
) G6 B% P# ^+ @4 y7 p生姜 大温 辛
# X9 p9 ?0 U6 P* {《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。* Q# y: q2 W0 U7 w0 X5 m' |
11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
( ~1 h* [# \( _5 @. j6 x: A, ?小前胡汤加茯苓
% I. O- w5 k9 a- v. R. x12 确定处方,完成辨治2 S; A" T# N4 {5 A: j0 `4 ^! k
前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45
& V! t/ C, B7 C- Q炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60
$ L! ^4 j! l3 Y% }' Q7副,水煎服,一天一副,分两次服用。/ l1 M+ ~ T* s) W* ~, r6 W/ Q
之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。
. `( z0 n& O5 X1 S; g" R) J7 _今天就讲到这吧,谢谢大家! % v5 c3 N v' n" L6 N {. ^, d
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