2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
2 e. U; n, Y4 A9 q  ^! A- `而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
) m: i3 F" t' p% X3 E. X3 {若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
2 i9 ]& H; |  X5 V* u9 n& M" y则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
0 p: F3 P7 L; w& Y: D8 v+ {猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
# ]! E* A3 B- l* M; {【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
4 J* r) f; A9 [" g5 h这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
/ e: J9 v  Q( j' L& b9 L$ O这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
* F) Z* {0 g7 l这里是不适合用猪苓加人参汤的，
8 C9 ^3 T1 O9 g' ~; h: E师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
* k. O5 R& `  i, W这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
7 Q# `5 i: \- J) a; u前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
% A+ I! F( Y' h) P+ b' i1 l2 {" \) S主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
& u' d9 ]5 b) j0 o5 l前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
5 S' q7 [* B7 Z/ W. {但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
! T4 {0 F# P8 X% |) v9 F* }1 J5 ~好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
6 s9 n: r8 e$ v- T" i186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
6 h" q$ Q9 |- n( ~! H; V【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
& x/ E2 a4 y( q' K5 w; F上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
8 @1 ]/ V& K; W7 q2 ]4 Z8 {" a  H差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
% p2 a4 e7 b: v$ v4 Y# r刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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6 h+ K: V+ p2 |, S方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
5 a& t. K' \' {6 ]. g另外方后服法里说“酒下十五丸”，
2 x$ d0 w6 b4 y% q8 t0 j4 ^* Z酒，也是味热性的药啊。
: {) i3 ^: Z7 X5 q* s7 D所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

* l, ~) k2 L! i9 s4 E, C1 }/ L! V刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
$ p& S# G& R5 f" B' m佐药：茯苓（平 甘淡）2
( z( Z- q0 w. v& z: v0 C使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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5 d" c, z/ n" V这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
" a) c8 A& ?! B  D. v9 p$ h去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
4 ?' I5 W6 ~; q  ~7 \( T剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
/ O( b7 W2 O7 |9 R+ o附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
/ {. q" p; N  W% Q; |它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

+ d. \; a1 u4 `( ^8 g3 G2 S+ u臣药：
山茱萸  温  酸
8 Y( r9 M% g, {8 r% E  k! f) w《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
' _! c% Q, J. m: ^/ [师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
- a' v4 x9 a! v* q) z# ^7 s& K刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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$ O. f0 @3 e: g) q桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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% t6 ^* B% k' N9 p3 @$ @佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
; A3 d# ?7 S  H  l4 h$ `4 {生地  寒  甘苦
( r* k. x1 X9 _  I《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
- @6 `( Z9 |. [生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

+ b  K; R$ K" G' {这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
% t2 {! Q( C; n# D1 P4 B8 A《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
" D3 ~3 q, Z2 j. h用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
( S1 [2 q6 `. N  t4 _《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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: P# |/ e+ n' N7 U4 m& R( B泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
& o$ T7 W1 }7 {综合来看，此方君臣佐使齐全，
( {$ |' \+ y4 ~1 |0 |主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
7 k2 f# v5 G; i) N2 \3 x# }临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
5 |$ b+ h' ]: b3 h! e( s0 L8 R. b或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
' L# }+ ~+ G( x# R) B: ]186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
. Y/ H* {1 y3 m* r0 Q条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

, x3 W0 g  H+ L8 A* e, N- K这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
/ M9 ~) f. [# G' o: d7 S条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
" c8 p) c" S  g  E8 j3 M虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
$ `' @& V  i2 R7 U. ]% B也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
) J0 X$ A6 D" \5 `“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
  d: j& t+ ^% z这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
9 A4 g, d9 F" k; M8 T( o5 }只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
$ h  d: ]! ~1 R* f8 @临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

( [8 B$ ?: P4 p9 h6 i# I7 ~3 K“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
2 p7 ~+ [; n) V4 y* g- w# Z这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
+ ?$ Q, ^# b0 y2 Y+ M若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
9 A* W% U4 u/ p7 s肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
5 y. v8 Y$ i5 L+ g, f; k5 ^+ c以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习