2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

, Q/ ^$ {2 n) H3 X: A5 `大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
  C7 n  S+ O/ V+ \% N! V上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
6 `- n$ @0 b, E4 t而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
' E5 ^# Q1 z# c6 K这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
/ t, }/ T+ ~0 r: \, q8 F  @/ q太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
) J2 p! ]; f# I【猪苓加人参汤】
( C% T  }# _2 D9 x* E猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
; l, _% q0 i& e2 ^5 y3 K7 p这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
9 N8 }2 H  U' Y/ A* E2 n4 \0 ~主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
6 d" I' `& \2 b0 C1 B* a) K前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
/ u+ M$ b$ z6 P* J2 R9 ?  I: A" U好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
/ Y/ d, x2 L/ ?+ D" X186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
* X- t5 e6 V- A【肾气丸】
& h! ^9 l! l2 v4 c* T. o( w  ?干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
, @5 G# Z9 D/ h; L7 \* E上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
+ M- o2 F2 r& @: Z这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
% ]+ I" h% I4 G9 f* @8 [$ B梧桐子大是多大？
0 x) O. k+ v4 o) W差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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0 r, E  Q' @% O7 {5 C, J方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
# @) z) z! s8 K0 A! c另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
% ?1 S* e; s0 H" `) N: w: b所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
7 M2 H, U6 i8 ^! a' `( n2 D- @2 `属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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1 J  n; x5 E% B. ^刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
6 q( s; D6 K# J4 X8 K佐药：茯苓（平 甘淡）2
' B3 I5 V* D/ Y( h7 J$ _* D使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
& s' y' K) M: l( o8 _附子  热  苦辛
5 k# f+ B1 c, r& t) x4 n8 K2 }《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
( m# ]! k- N2 A+ w它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
$ ?, J  V8 O: L8 o3 J: l% R. Q也能温化里位的寒饮凝聚，
1 ~6 m  M/ r  E9 ^: N对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
+ d+ Z2 n+ S* ~5 k6 j3 O* c- E1 Y7 F' i《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
! M9 {! a: P8 e, O刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

' p4 q0 r, O+ x9 l% d0 r9 z桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
2 A3 w+ r( [9 G茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
6 N" L0 j# t0 e
使药：
$ y" _& o/ h3 P生地  寒  甘苦
) z! @( g4 H( ?) A# V$ |; C" r《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

& w* |( L* k- M! `; A1 T这里用八两120g，量不小。
( R# K7 I; t9 ^
2 Q) _* l4 ^6 W  \/ Y' c! n% Q9 D) U薯蓣  凉  微酸甘滋
$ f, b1 U; X# @+ g0 X《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
1 W; ]& b5 L$ O! C0 O$ O4 G# q薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
  R0 [6 |( Z# z# E1 L丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

9 [2 n+ E% G: f/ q: y2 s丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
5 C; G0 X$ k6 V4 ^) H用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
5 F; m1 x7 u$ h8 i: T5 F泽泻  凉  咸
/ L3 R8 ?6 X/ q0 u8 f1 s6 k《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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; ]9 O8 K$ Z- C7 z  t. @0 ~泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
5 b: d' M9 p9 H! A) V3 q综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
4 I4 \  [9 [* |' x) I8 e出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
- ^1 ]' Y( @6 h  g或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
- k5 f6 [8 D6 e186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
# k" o( q9 w  X, j条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

/ p+ Z0 g  ?7 F- K5 Y% A& S& p这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
# N% T/ _$ L3 P; L( G$ j病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
% I" G# c  \/ o) _+ c条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
* v8 @) D% q! o: K! V虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

( j) f- k$ p9 a2 |! W刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
: z5 W0 r5 p& R7 c. Z7 e这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

8 f( b4 x& k/ H; X& Y“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
! [* T8 Y$ f6 w# v6 z若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。


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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习