2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
8 w- A7 x. R0 K" B7 }& {- a若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
8 n7 Y; R* O3 n& C这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
+ o, R9 I  S# [/ B1 ]师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
. Z$ O  u* L3 L2 N猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
( i; ]  g# [6 K( E$ _【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
  L8 c; \% f' L; P这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
( V! @9 o' w; e) m4 G这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
: K2 D, S+ }6 j1 Q这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
: t8 {1 K3 H" f& x前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
; y: f. R5 N$ }* l* V% }; c& I) }( ^4 Q这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
( Z4 s/ K2 ]; b( [: [9 v2 Q4 n干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
+ \1 X5 L: y' L4 T上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
4 }' a  k1 V; N! W, W这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
5 y& G- [- F9 y# F; O' G差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
+ o& n6 L4 f+ }' E6 P+ V% g阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
/ }8 I! X2 V5 w6 N0 ]: m3 y平性：茯苓2
; l. V9 V- G/ j; M- {( M阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
0 `2 B" W1 V* @/ s这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
) T! f2 d! T: T7 o5 H$ T
方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
. }2 S4 i0 D2 A- G5 p" G% v& e入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
5 f( b3 ]7 z2 F- ]9 I另外方后服法里说“酒下十五丸”，
' x& ~2 Z' s8 N/ w& D酒，也是味热性的药啊。
# W- F/ ~/ w) b, K# @4 [所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
  d" |5 d: Q6 `% b属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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$ p" ]" b* Z0 \9 K: h刘志杰经方解析法之四象解析法：
1 q, Q; ^; w" x; s) T君药：附子（热 苦辛）1
7 H3 }+ A% Z4 @! Z% u) d2 U! |! t臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
9 A& q8 u# r- n0 m' U5 @' W  i使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
) H' l( v/ }" A/ ]% H1 q$ y
这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
' ^4 J! i5 t7 T  ~2 e去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
% m4 W$ k- Q" a君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
% `/ N5 T$ b5 Z: w附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
8 o( j: z& o# L, ]  [, G3 p& r+ g+ R: z对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
! d3 _4 o8 h5 U3 D7 ?( t; V它降逆温通的力量大，
/ t/ S; c: w# a# w7 E8 z. [可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
3 O' M$ ?$ Q8 g' U山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
, a- m0 D$ x4 z& Q. |刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
* J/ L9 q  j9 @7 G. O/ s/ V6 s也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
* F) I6 ]  P5 \1 w2 [: Q& ]《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

% H' c! P& S- v使药：
生地  寒  甘苦
8 N$ ~5 c+ v$ n" P" p, r0 l《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
) ]) S3 ^+ I; t8 ]* U( i# @生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
* S" `6 a; P* ?: e3 a% g《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
- x* c/ K& O- r, j6 e薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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6 O1 p, \# A5 j- {2 ]' @$ P3 r丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
! ?: @" x/ V- `# ]泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

' p6 d0 U4 R1 q$ K$ U/ z泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
/ ]# o4 ~& v. ]/ u2 O4 _! b! z主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
" ^( ^0 E( y1 X4 Q% X5 b: f3 }临床证见上热下寒以寒为主，
' r1 @3 T! K* ^3 t1 z) A出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
2 F3 `8 P% U$ u/ ?* w, Q条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
/ D9 x8 m" d& v病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
/ H2 V* v- Z( w7 f3 G虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
4 g5 R* m* W0 h夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
9 q5 G( ~; c) O7 q4 I“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
' u( j( O. m( E; Y9 O& \  ]2 k( R9 ^病机不同，选方自然也会有所不同。
* }' t( f) ]* [( W7 x; \0 ?0 _. s/ K这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
  t$ }; ?5 H% w只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
' X& b5 ?+ ?% X9 X2 U临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
* W/ M) _) D. q) Q3 Z6 \2 `/ J9 [问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

" w! c. T! O/ K  ?4 l5 k“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
- u( }( m" P8 A若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
- J* q" g  R: ?8 e8 M
7 l4 z0 C! F/ U" y8 P2 F: L) W

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
# g, x* V6 V, c/ h- L# v) U以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习