2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

" U5 q4 P6 N& T7 }  M2 }1 q大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
# |6 S* w" L: N4 j: h而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
5 h, ]& V, y, l/ `- ^8 I; H太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
  r1 V( x- o, u4 ?8 q4 M+ V猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
3 }# _' m0 S8 }$ R上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
9 V0 K" g( M$ p  W; m! K- z" V6 ~这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
  a1 {; I/ R/ }5 k这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
0 G, h0 p# O: n: E这里是不适合用猪苓加人参汤的，
- r' d4 |) `+ I- q师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
* m4 q! i" S+ @: t" W. h前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
2 C; K0 ?+ y' ?1 s0 I8 G3 S主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
1 g3 D* r) s, |$ w( j5 D适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
' L$ t5 n; y% C3 r7 H* N前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
5 u5 F/ I. [9 ?$ p上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
5 \( f2 N  a) O& |8 Z  V7 p* L/ w/ ]这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
# E/ a; s) W. A4 C! P1 ], g5 x5 x酒，也是味热性的药啊。
7 P3 ]* `5 l% U5 a/ H所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
7 h; }1 q( H* F% X* {9 d属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
# t. i4 @9 L7 {7 Q4 m9 K佐药：茯苓（平 甘淡）2
- H5 a; d3 T# ^3 Y使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

; p4 k% C) ~& W5 N! _这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
  J' [" F3 `  `2 I9 I; I# n剂型更是从散剂变更为丸剂。
& f. c, f) @/ c4 U: y! D5 K君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

/ ?( O$ K0 }1 C9 u君药：
" q9 O: ]! `" ?! M附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
; O  P' T' h$ ?7 o附子性热能除寒饮，
3 D6 v; D4 a- ^它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
3 T6 m7 V& ~8 l也能温化里位的寒饮凝聚，
% H9 j: x# u- h* k) W4 T: N对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
' ]1 I* P6 @0 U8 A% n( S9 G山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

1 U9 S! s$ ^' E3 C+ t桂枝  温  辛甘滋
$ V- u1 s7 d0 h, O+ Y4 y) M刘志杰：治伤寒中风。
% x* g8 N3 r* }《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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1 w8 m2 E6 h- p" e! e, n, g+ L桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
( q1 i# `' Y9 R" G1 `% e0 k. X也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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7 O9 _- e( f, i3 ^; f佐药：
/ i& M/ t; H2 }' o5 b$ \6 D茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
" M" i) V* i' J- i( ^. W! U生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。

# |4 G) K9 c9 t) d; `5 W5 A薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

- [% V0 }2 {5 f) M. M丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
; P; l5 ]+ [& {/ m# {& X4 E泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
6 j! W; [; A# v临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
( ~$ f. s7 D8 P% T8 K
, w1 h. H' X, n9 @  A4 d- |: J( ^这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
+ X9 C" L4 a( `病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
  E' R3 V0 s9 |# l' r9 N条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
, X. A  i$ K( I, h8 f; V( K( B虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
" {1 |4 h) T) p6 C$ {* V夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
( E8 m  C- \. b2 Q/ j2 V病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
/ U" [/ r/ _/ f: f5 G5 \只有详查形候，才能纤毫勿失。
9 g9 v9 Z  o6 s! g5 G这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
3 Z6 v; A  Y' Y( C) H, W: l6 q( v这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
1 X: ?: j/ k( f: u- A3 h" R若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
/ h8 h$ V( A" ~5 B' g" C8 M: R8 u五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
+ p# n: j- J, t+ y' x  s: s

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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
7 H% G5 D3 e9 V2 ~6 Q以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习