2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
6 b) v1 H0 N. s9 a( ^上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
8 ~, r$ M  M4 q+ o  b( e! g; ~若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
2 }# N+ H7 z: [; G0 d* F# [7 r$ n师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
$ _  i  I/ q, ~【猪苓加人参汤】
/ U2 c2 }2 o3 S" f, T猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
1 R( V+ B! N0 t) e( [上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
- m- G0 u# _) Z+ ?猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
" d' \  m+ `( |) n3 C; U1 A这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
( h) F% }( @3 L) X4 x这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
, O: ]  d/ |6 x+ _5 V& R师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
3 `! u+ w7 j/ ]$ s2 T4 X这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
: B" e8 w  |; Z) \/ y3 X( G8 P主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
& h/ s1 |+ Y( d$ Z0 l适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
, x  W* B! h2 [' k* E而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
8 N! e$ R, b+ c- y: g  X. S前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
2 n: e7 J$ k# |8 j: e' d8 _# Q这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
! C* s- K+ P+ m# t/ [【肾气丸】
" S; G- E) F5 E* n8 O+ O干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
  P* t) j, J0 m这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
2 `  h$ |& s' a; a9 _; @8 I阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
- ^6 M+ Z7 _+ h% Q; ]7 J这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

  x/ ~5 K& b  D" U6 O% p. i方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
# V/ B& N0 Y( I君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
- ^3 q7 f- r, g$ b佐药：茯苓（平 甘淡）2
2 n  @, k- T; O- _使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
4 Z5 K4 g& r/ @2 w! J# H# t+ M      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
9 E+ j* M8 Z  w1 ~剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
* e2 D4 t' w) Z9 n' a1 ?
) M6 F) t/ t8 Z, H# `- w; Q君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
5 h4 p6 h- n$ z0 T它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
. I2 Q4 P( a- L! F0 y也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
9 c: B5 W* N9 C5 a: Z  @8 F# ], f山茱萸  温  酸
0 V) d# r8 `/ n3 @0 l& L: `《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
; d/ O% ~& J& ]* |/ B+ t《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
+ ~0 `; p& P. }% Y' @也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

' b2 J' R0 \& s' i; w佐药：
* |2 x- [: f, V, X0 S4 l" A茯苓  平  甘淡
' Y" \* h' h8 b+ g8 N% F! D《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
# t5 h* O7 E4 ?; w$ {6 |茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

. M, I7 N) D0 x/ A使药：
生地  寒  甘苦
1 c; E4 x/ V0 N3 z, {9 [, \《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
% e& q, ^6 \% K  O% e- ~《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
2 G: `6 Q3 C$ t, i" Z薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
2 C8 L4 ^/ v7 W0 z. V% U, A《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
1 ?* P; T2 d; ?3 i用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

% _# g) _% j8 h泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
; F. L/ Y9 W6 r, ?综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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& D  b0 R% u; n  Q% Y; r再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

) ?& A5 e5 g  V5 T/ b( e0 l7 U这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
/ H2 F5 L; @. J9 R, E病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
. [. ?* j/ Y6 U也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
2 d$ o# @' [9 w! p- g+ b- {# N这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
, y5 }8 G& O+ d8 w只有详查形候，才能纤毫勿失。
5 I! f; f3 ]/ G这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
) J* i1 O& V% c. Z
% R% H4 w% P' r4 r“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
, }) Z) ?- P1 i" _: g$ h7 m) x这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
- g3 G8 V! A  A- @7 }% ^若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
' t& l0 T. }8 n五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
2 @4 x1 T8 q& E5 g5 {

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
# G, ^# U1 y$ a7 K& w肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习