2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

! ?& v0 Z3 Y9 G% b& c
大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
- y; h9 T, F% ]$ Q上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
$ t! Z  q+ o" d2 ^则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
# Z' v& i1 U. W1 q' H7 Z+ i! \这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
: \/ H  t$ H! w6 p0 u' z师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
4 |+ _/ K: L( w5 @, C【猪苓加人参汤】
. K, X2 |. f; d2 d9 O猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
# e3 e' t$ p& l3 Q上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
" W4 e) r+ M, g+ x0 A1 l: t这里是不适合用猪苓加人参汤的，
7 S/ M# B7 {0 W& i; o. m3 W师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
6 }5 j6 }( ]3 W4 Q7 K主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
1 s+ ^0 t; n3 w; s) N9 u而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
' p& C# m: @7 h9 ]但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
& B! L- ^2 S/ n3 \$ a  g好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
% Y( y& Q' P, x2 h6 ^186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
1 u! V0 j$ ^; s) v8 z, C" }1 c干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
# B3 _5 A; b4 }& o. |1 H/ I- X) x上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
& H; @: U4 j  B3 z( m! A" e6 g8 v这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
+ Q* r2 a+ @  d# E) s梧桐子大是多大？
8 q, x6 x1 L# @: W6 b差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
* h9 N! n! t5 X; x8 W刘志杰经方解析法之三才解析法：
6 M4 j3 y7 [: R7 |/ f阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
  r- D! \  ]) X  ^+ \) v2 S* y: f阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
& e1 Z' v4 m# ?+ Q4 n$ a( o( w这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
* @' }9 m! t7 M8 Q% c- t3 F
* o1 `8 K0 }* \8 U方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
# I3 S$ `  G# o& O酒，也是味热性的药啊。
4 K) u; l( N9 }# \" J7 w所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
8 A2 q  L/ W4 a" R. J
刘志杰经方解析法之四象解析法：
+ |' m6 i# G" [. Q7 X1 \君药：附子（热 苦辛）1
4 W  D" ]  \3 U( d臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
! S* X0 z& j9 U* O佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
2 H0 C0 R3 }! q2 _2 l4 _. E3 X
这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
" {! Z" L7 W3 x1 }) T去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
. A% }/ ]7 ?8 P
君药：
附子  热  苦辛
) g7 _4 o: ?, e5 j% w& c《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
& @9 A  p' ]3 J0 D* W' Q: }( I它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
  H  d- _4 p# e$ B7 L& X也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

9 J/ W/ \8 X# u9 i1 I臣药：
8 D( F; `; r! Z! n山茱萸  温  酸
  H0 p. T9 A) t7 l" p6 @0 H* f《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
8 `7 F! @, ~! t- [0 o
$ v' o; x" s: N9 ^2 Q+ Z桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
- p( Z$ L  K5 i. S$ A. C《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
  q$ m. O; m6 _9 p! I5 W4 @也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
( q8 d+ j1 x9 g- B5 y7 @9 v
' w/ E1 D# O  i) D8 R( o7 @1 \佐药：
茯苓  平  甘淡
4 q% Y$ C& |/ ~5 s: V; C* c  {《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
- m9 T& m+ ?# F% E, ?- Z  P0 f茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

" ]& J# `" U) y% B使药：
生地  寒  甘苦
) [, C4 o- T0 O# ^《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

2 p( v- r5 |% B8 l3 W6 n5 u这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
- p  L" ?2 h- q. w. s丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
2 c  x1 S( J8 Y9 w, T: z$ m# j) t: ]
丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
5 W5 W: k7 D) I$ x" C6 F主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
) L# m5 ~, O: A% \临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
" ^2 `$ T- r! `7 s" F! l& Y9 Z或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
2 E6 ~( `1 w  j1 K0 O
! j& A$ W6 v7 c. K4 L# O$ t再来看几个条文：
4 r+ f* Y% J- Z( \9 X: t" I186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
- P; a9 j/ X  k8 |) k7 e" q% J条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
* d& X7 V9 j4 z  q1 N包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
# I" ]( Z$ ^% B" `: L
8 V, q+ m! ]8 @1 q这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
. ]) F/ u! f+ w病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
0 T' q, P+ Q; p1 H& e5 u* y) ]3 d条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
' ?$ a' i% l% P' k也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
% k3 A2 V4 y8 x  a夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
3 R* J% h8 j, B: ?0 r# a; U“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
4 _1 [; W3 a; [2 y6 z病机不同，选方自然也会有所不同。
6 X& k! M7 w7 y0 j1 t/ D; W这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
' h$ X5 y4 @# p9 D' `8 ~只有详查形候，才能纤毫勿失。
' V% u) L2 X5 g9 @9 d这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
  T* u. \9 t! ]问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
; c2 Q& N2 Z8 ?- j/ W若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
1 k1 B6 Y" j- {) ^9 t) R) N五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

6 V8 p& w& a1 W$ B
7 e7 I$ _2 |; M, e4 w8 N

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
8 D5 T9 j' M: W# s+ H2 O以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习