2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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9 o5 R1 c; |/ n/ Y! X: v$ _/ E大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
+ z- @% O5 v" }( m0 d' u上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
$ m. i, p  `% C$ A  V% g+ h% G而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
- ^6 L4 s3 u! B" {, w若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
6 D5 c& U0 T8 ^0 z. V+ X8 ], n: D3 |猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
* x6 \9 {4 T) i& p太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
! a0 Q# c& x: y& Q上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
0 c) P! G' t* u8 N0 k" g- B猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
) P9 N- Z% [- X这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
+ Q6 E8 q+ T% j; p这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
5 `* X1 i8 j# v2 d" w- t4 c这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
6 p$ t0 A5 y+ I( U8 H这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
" R9 M' E. c- P  j; N$ F) e1 c但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
$ |% `4 s4 u- c  K4 E+ w% a这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
1 \) a# P2 q, |; |, G【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
: `4 j% w8 H3 w0 R+ i* S, w上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
0 T# I% ^2 x9 n梧桐子大是多大？
! M- m2 d- v2 g: U差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
. F8 L! w9 q$ {5 M% f: \6 r( i$ Y. u刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
* X' h7 B2 c# o4 E1 j' |平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
4 W. ^% h6 n) [9 c1 d  j! N9 f! _- i; Y这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
' z9 R5 p! }3 N4 i入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
6 i. T, a5 b9 |* b3 W: I另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
( \& ]# {/ P2 {" V' i* t所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
" S7 V- Y  O8 o- V属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
% g5 Y# a* h- Q7 U( o( x佐药：茯苓（平 甘淡）2
( \/ @; [1 Y3 I9 A3 i5 [使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
3 c( m9 v$ V$ `. I. `      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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. S/ [4 A' G/ L3 u+ E; q- x8 g这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
) v& ~- t8 ~: F/ u) k君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

/ m3 S% f0 m8 G" l5 Z" D君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
, P9 u# N8 A% v) d6 c1 v! I也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
' \/ q' G8 V) P' b它降逆温通的力量大，
0 B# V5 x- i, W2 G4 F可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

& k" b# t( ?) m8 B, V臣药：
# x: l, Z% `5 b6 d/ w山茱萸  温  酸
( z( Q) L+ ?$ k4 y: R( c《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
, Y: ~( N( ~+ T& x师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
% \9 g# Z# p1 V5 g  H1 F3 _2 P《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
3 {, _- k9 e# u茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

7 l4 l9 @  q7 n3 n/ R4 `) p8 Y使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
$ x  P4 w7 q( H0 v$ \0 Y生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
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; ~2 v# E1 Y* j  ~6 B& w- I薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
( `( J- h  N; Y7 Z  a薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
. M% y$ `- t0 D! i5 r0 w丹皮  凉  辛苦
7 p, J3 A5 R! H, T- U《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

- {( O& \8 [8 z7 O* T/ f丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
4 f: E5 j: _9 ?' U. N3 q《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
4 T, }, c* b7 N# g- J8 b# E或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
: P* l3 m* _; w; t包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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0 E/ u- T+ x, r这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
' K/ B( O* V7 z# ?+ b8 m, D4 b+ l条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
( d- e4 L, ^# ], i) ~) h5 p夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
3 ]5 @4 ]6 k$ |4 V7 [+ w1 x" O4 {/ b“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
# k, }, E& n) S2 I, v2 K病机不同，选方自然也会有所不同。
! j# f  E  N6 b+ N% U( Z( u这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
8 @: {0 e: ]. a& |' z( d8 _. L8 |问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

  T1 l2 l$ t0 B8 O3 I“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
) _3 @2 G7 R% Q: x5 R3 Q+ M+ ~, d这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
& ?7 z0 h1 ]+ B* S; d若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
3 M5 v, F3 b! R

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
5 }6 h) l% B2 Q, Y- Z8 h肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

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