2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

3 I( `: x2 @, n  k大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
. J* I6 T$ J* w  A6 ~* v+ y上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
& e1 l1 {7 Q5 P1 x则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
/ P0 l* V4 j4 ]$ w  N$ h猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
2 {0 W' F; J/ E【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
2 T) V5 s+ V& x' M& B8 m3 \7 P" Y" ]3 t$ }5 U这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
9 ^; ]  a) m# ?" \( N, G+ S这里是不适合用猪苓加人参汤的，
7 Q$ j; Y0 u. c% M8 @# o' A师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
% L6 y( F: f" F; [, T这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
# K- X' C2 y( ?" g4 U& H) _7 O& \主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
( m" z5 e2 D- c: t6 n' X1 {适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
1 W" z8 z4 ^5 V" W1 w/ ]而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
3 N7 k0 ~  q9 o, U) M好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
* }+ O8 k, Y' @5 Y186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
* _' ^9 \! R- @8 P【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
, o6 [; p3 K  y( |7 P- H5 J上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
+ A* X6 ?- d* z6 f+ a: m- E- l9 C' I这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
5 [9 X/ V! T2 v2 p梧桐子大是多大？
" N, L8 j, X/ l0 A' A差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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* m6 g$ H1 W; k( r0 B1 y+ S方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
8 c8 t+ \2 l% s' s/ {) P入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
/ {: x  ^* \/ O$ I& [另外方后服法里说“酒下十五丸”，
* ?- w( b$ D' ^酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
5 C$ \/ g1 a" u% D7 C% O. K属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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; j) Z7 @+ A5 \# `7 R刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
: F* u8 B3 `% a/ g, N, M( E/ c4 t3 e+ I佐药：茯苓（平 甘淡）2
4 A: `$ B* V! I& `( i使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
5 X+ [( s& Z) L9 r4 ^      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
$ h- A* m* K) U+ u! W! U) U去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

7 y. H9 g% U0 }  ]君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
/ S, x# n7 a1 l1 O  K  g9 U它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
1 l: K' j$ }! z* A' J# k也能温化里位的寒饮凝聚，
% O/ w0 a0 l+ |% z/ h对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
- E( |; \, r+ z$ p) s! L8 n可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
山茱萸  温  酸
2 Y" X. [$ y/ B% m& D1 ~( q《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
. [% o9 ]3 M2 u3 F) l& s9 G) b3 g师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
. d1 F8 I- h& Z6 K; {刘志杰：治伤寒中风。
" `- @* [- ^# a' D7 a8 f6 g/ k# P《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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- z. E8 ?3 s8 x佐药：
茯苓  平  甘淡
  K, M6 s" \6 V- ]《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
& z5 p3 [' U" b5 n2 e茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

8 y/ [! j9 J1 j! H8 J* P. I使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

7 C" U! U% Y3 G( r+ y$ a# T这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
& Q8 w3 l/ J6 E/ p/ P3 \薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
4 J8 [) @* f6 u0 @/ O! N- m! X丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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; m/ _/ a3 y4 x1 O丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
6 R/ O7 @" o9 s2 }泽泻  凉  咸
" A* X" J5 v1 y5 E2 {* M7 P《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
$ d7 @, }2 P9 m, g, F, B+ ]2 D* ]临床证见上热下寒以寒为主，
9 L2 h. \! p4 ~$ O; v出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
0 _" v" _% _" y, N7 _$ q; P. z! a包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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0 u6 u: X' V& k" w4 S4 y8 j这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
) r; a' T$ ~# K" T$ ?8 b也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
) k6 g5 x+ z5 E: }" G+ \夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
. K$ x' |9 r6 W" P“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
5 ~$ I+ \$ Z. m' l) A只有详查形候，才能纤毫勿失。
& B, j9 P% I# x8 b, U8 p( H这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

5 I9 [2 T- A* r! _7 @0 i“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
: ~( ^' X3 T& k5 H/ Y9 W4 c这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
4 R" {7 R  s5 X! n+ ^/ u0 e* a五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
6 W) M8 x* Z% r0 y' d  _5 i( d: K以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习