2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

0 C. h9 F, |, K& P9 w. m
大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
  |& V- k" _5 d% |9 n而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
! M( n5 L5 J7 J1 o猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
9 o5 N0 y+ R9 F- p而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
# l6 Q# j) u+ A/ n前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
- l& J7 b6 z' b( {, F+ u5 p& U但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
. t# X, J7 O! ]# Q2 Y这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
4 A0 N4 h3 r5 K【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
# _2 e( w# P3 p7 Z! V梧桐子大是多大？
" p$ J2 g0 R$ z: V) z! S差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
- h7 s9 P6 @+ z1 p7 R阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
4 q( d$ j6 o1 u( Y平性：茯苓2
% Y9 H$ S1 b! s1 v阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
. i+ z( m/ L4 I5 s; J这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
1 }, ~* @* g! `8 `/ C; r% }另外方后服法里说“酒下十五丸”，
' A# A3 `' C$ ]7 G酒，也是味热性的药啊。
$ E4 w+ P5 X8 H. w  p3 \" L所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
7 ?: J$ `9 [0 i1 h6 K6 T属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
3 P* h) u/ U$ N9 N, K/ g君药：附子（热 苦辛）1
) u2 C+ c, {7 T/ h' ?臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
* d8 D* X% ^, h& q: Z佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
: b7 j# J2 Q" ]5 r1 z- K% p去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

- a1 ^1 F/ u$ x3 x君药：
7 w5 M& _& z  \! B8 s( j附子  热  苦辛
+ {# l- u8 I: W) F( H4 x《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
$ X  b& j2 u, e  L可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
( S; g* z3 v  [6 N/ f2 L山茱萸  温  酸
& c' V/ N3 h8 g5 C/ m7 o《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
- a8 @( Z* g; a: [/ J- K+ U, L刘志杰：治伤寒中风。
- S2 ^/ x9 F& w  A# @《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
* u; J3 q* r' ~% e: }. ^
! n6 D" H0 f" u1 ~桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
% K7 t; F: x8 v- a- _" I+ t) h' x也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

* X  z6 u7 c. @  ]4 t佐药：
9 Z( d- z  J" N# L/ Q# J$ G# Q$ A茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
( [$ ~5 w8 N3 R: B: z6 X生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
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8 c; W4 l! F% ~' }- ^薯蓣  凉  微酸甘滋
, e# D  L7 x* a. x* D- o) k. {《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
) ]/ t. L$ K$ F* @. F丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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$ G- C& `6 [# Z. s; q- W丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
5 s* Q2 }' {+ G: T, G4 ?《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
# Y/ z2 [1 }6 x' F4 ?: D主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
! ?( `: d. W* V临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
6 F& c' w% y/ D或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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- C5 Z9 Z0 h3 Q" n: K再来看几个条文：
5 N  ^: R7 s7 L3 d5 p' g186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
, M7 o: |% ?8 k  {9 _7 X病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
! o; Z" R2 O8 u( F虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
) A5 u  {7 L2 M, _“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
" I$ L# ^6 ^* r  |- }, B. n) {病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
7 l" W; H- B4 p( Z只有详查形候，才能纤毫勿失。
/ k1 z* g) c9 c$ o$ {) [5 G这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
! T* t  U; T3 }临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
  f, l6 F9 f$ Y6 v/ o' c- g这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
' M: M6 U, G3 H3 H若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
, L8 P! X7 I9 H7 F五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。


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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习