2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

3 F9 `: D& q6 i6 [; B大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
5 v  _" R/ |, o; W  c+ l, [7 d而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
9 v4 T; V" V4 y/ N1 n7 s若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
, |' w7 N2 J3 [) w这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
9 \9 x* n* A2 e: q# N! z师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
; t7 ^5 g% I& F: ]% H4 x4 ]# i太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
, Y! h0 b' E$ A5 @猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
% s* v. {- N1 Y上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
7 f# n. A2 ^5 c& J0 _' V这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
" s+ `" F4 |6 v* w& h这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
4 g; [: W7 Q$ M0 k这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
  r' T8 E- {8 ^这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
0 b( H% |) U, {$ V8 _9 f0 ?【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
" [2 C* {+ b& b  q9 C上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
, _: f4 t) k  ^梧桐子大是多大？
+ w8 p- b' ]0 R4 _7 Z5 q差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
5 l! G# n0 l, c% Q+ [) P3 }2 F刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
* u' y5 [+ X# t. J这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
8 }; P) p7 G' z+ p* {另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
6 M1 _3 {( N: O属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
6 f: R2 l4 v, S. o, o" [
8 C6 C( |3 G% E* \7 b2 v$ f5 G刘志杰经方解析法之四象解析法：
& Y- ]; C+ m" T6 s" _; _% q君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
/ U( N6 o' f! }! n3 g. \2 H) W5 ?佐药：茯苓（平 甘淡）2
. {, N; C4 L! A; N0 L使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
9 q8 K4 n" u0 [
这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
/ D5 G" j2 t. B7 ]去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
: b- E* M- i+ j. _* i* D' v" @剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

8 R4 Q1 E+ t: P+ z# t君药：
附子  热  苦辛
4 a. Z. B! C2 n" k; ?* v《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
$ r$ B/ |8 q/ I' [9 w, D附子性热能除寒饮，
1 T: i. Z1 l$ K6 a3 {它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
2 Z. l" D+ o; H; f+ }
+ x+ x" u; S/ I  S5 `臣药：
山茱萸  温  酸
+ h) R$ s+ |% D8 u0 D1 D8 U《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
" E- _' k& \' |8 A# A! O师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
8 Z6 `8 ~1 {1 k% v: u" M刘志杰：治伤寒中风。
; z$ O7 V% ~8 S4 P4 a《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
* ^2 K$ P* e7 b) e
/ ^3 S) o0 _2 R6 f8 H, `佐药：
2 M2 A6 c( J$ [& a% ~% F茯苓  平  甘淡
4 t* x( B9 Z  ]8 p) Z. ^# S《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
, z$ k& T) ?6 b' k/ s" f茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
* V' M8 k) n1 ~( L$ Y《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
0 n, j% K- j; q, E6 Y# I8 P) P生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
! P; v4 c! M  M6 Y+ x; f: E
1 H3 a- u, v% w' y7 O! v. _% q. ~薯蓣  凉  微酸甘滋
! a% X* s$ }* D; B; O《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
, t* [1 ?- F1 M' u《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
1 `7 U* P4 y# f% _4 P, g
丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
8 I3 d  a) Q$ D# S4 ~, h4 f$ H  n4 Y用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
# O0 Z! H4 N2 q7 l/ S" N" f/ Y泽泻  凉  咸
5 }( G$ a5 j0 M! U( N% e2 j《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

' e# v/ h1 e6 `" J$ o+ O泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
' o: r9 w3 k/ H: j  W+ |5 K  |" M综合来看，此方君臣佐使齐全，
9 C) \6 W# m2 t8 e主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
4 f/ V) V. @. O8 J2 z8 r: J. W8 Q
再来看几个条文：
" @) D2 D$ }$ ^1 H% _! h1 V/ l186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
! T% t2 _5 o0 V0 V; r& i包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
0 y* |. e6 N" C) b3 d7 ~9 C
这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
! l) n; B3 Q4 k" [# u* v  w条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
1 e$ \: a& o/ {- ?
刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
9 w: E0 \! ]5 S“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
. b+ @* t- U+ ^) p病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
& s3 |6 L: t6 a) }7 B: S, Q只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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, o7 H1 t6 \) q2 ]0 C“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
! Z; g7 i6 i6 Y: j" v, H7 B若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

* e8 o( D& O+ i& m
+ G6 }" _4 D" s9 C

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
0 R* B0 G" N, V3 S3 u. y1 M肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习