2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
# R. J! z5 e# ?" r; Y上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
; P% f) ^7 y/ W5 K' z  a! w而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
: `; d- X& w; ^' y5 l* t# v3 |/ t则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
: l2 {/ C# O7 {! _. d* F这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
. l- G) L( \. D0 q猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
$ A4 c+ z' z# l' K) a- \太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
0 G: h- u8 N$ X, x0 c# K【猪苓加人参汤】
4 c* p# x) u, v( p. c0 d猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
3 y, Z8 k' q( ]1 H  Z- t猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
! z8 [/ Y' \6 `! L这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
4 @; n" F! p! _0 S这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
3 y: M2 r2 C3 @! Y0 h& O前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
9 f. N9 j% w$ w7 u4 r5 K( V& k, ?主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
0 H+ K+ g+ y" y2 ^适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
' W4 h( U9 Z( K# @1 Y3 z而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
: E% V$ w6 A; c* b* ^前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
: U# K4 M& Z) i# {2 G6 K# @6 R但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
& s" T" g  D* ?, _. w! `( h这也导致整个方与条文不对证。
2 b: g7 }  A6 B' s1 z0 y, b- M5 m好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
6 M0 r2 L! R& M& Q" g1 M【肾气丸】
" u( n) ]6 w1 O  s干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
; `# E( @6 X# P0 |这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
: O/ T% A. n6 |5 V梧桐子大是多大？
6 y4 b! C. @. O3 {5 s! A差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
. W6 b% @8 E/ r9 n, O刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
2 H. i+ C! n9 z* G, |9 w: ]阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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; U0 l+ @; }, ~: P方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
2 f6 f5 s4 E4 z0 X* ]6 s另外方后服法里说“酒下十五丸”，
( m4 C5 {: D' R# {# e4 U酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
' ~, }, @2 H7 v8 f; h$ O属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
* c/ e8 ]& ^. ?$ u+ v佐药：茯苓（平 甘淡）2
# w3 B& f0 `+ T! z使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
* Z/ ^* X+ z; z0 \: v      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
: C( ~0 Q: _$ t* V9 B4 T$ o去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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5 L; S+ N3 B, ~% }  K1 g9 X: c君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
( X! }) S2 a% z- F附子性热能除寒饮，
3 `, V& F, a% _4 A( a7 o% |它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
" c( }5 W/ f5 K2 k它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
山茱萸  温  酸
9 {4 N( f' k/ a- y* R, ~+ N3 d《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
( D; k5 X  u; a7 E( p& P) a刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
. K7 I& Z' p  O& ?( N# `/ f也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
茯苓  平  甘淡
8 V8 {8 ^; E- M# T( {; R《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
% [1 k5 V( R. T8 J4 q生地  寒  甘苦
; n4 Q5 P6 i/ T; i* h3 n1 j《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
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( B8 N- s2 H3 j! {; _薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
. M0 i0 }; ?' g$ D  q! |! g丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

$ o* |; ~% Z" ?# x! Y4 d丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
3 Y, l; p6 `2 N% r* c用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
6 P+ A6 _) a) z泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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* W& g8 @  u" r! x8 P* T泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
" f* Z, `* y1 p' T$ F2 u主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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4 L; h/ e5 @2 |$ C7 Q1 v5 I再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
1 v  M& c, }5 ]& e. v& z+ G条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

4 x$ C4 \) b0 O6 U8 F这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
4 _/ v5 u6 w* h9 \病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
- o7 c5 g9 b/ u" C1 Q虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

! y' A* a; }, z# c" J. d) b( G刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
; g4 n$ T# @" k) U" x也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
" T0 S) l5 W8 |夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
( b( H4 O; N2 t8 W$ k这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

2 l, I0 v# l7 x4 O2 s“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
! m5 _, B0 u1 }0 h" Y" O" e! X若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
. G. a: @+ L1 x1 S' x$ a! h五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
* u2 F! Y, g: b8 R肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习