2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
) C, [( S; U! c- v; M0 K为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
) W/ e) v+ B3 M' k我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
9 V6 X1 Y7 F! ]  }& V- T栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
3 p2 C7 ]9 Q+ {$ a) Y    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
/ L/ t; J; K* Z: t0 U7 ^# v6 T先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
$ f; v: O6 o" R平性药：无
& b: D: \  M8 G) O( B; B7 a阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
9 V# }7 }: z: j3 n没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
6 a5 F6 {$ u4 ^; c接着用四象解析法来分析方子
  Y9 l' ~- n7 N3 K8 O) f. c8 V* @【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
& e8 m, {( o' H2 Q! i& b3 K% y  [臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
. g- [6 l8 L0 s1 f# _( B佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
( X0 C) `3 ]0 b+ M1 I半夏 大温 辛甘淡
$ a2 T, y/ ?& u, k《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
1 X" B. N5 V+ B' f; K! Z! c这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
$ i* Y+ `8 G* O% j需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
8 ~3 e) z( K% c: ^+ r5 ~; u% V那么量这么大会不会安全了？
9 R& i9 a& `3 m* Z* w2 m. a这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
$ S; N& K0 U: ?( g: o$ h$ b薤白  大温 辛
9 l' j9 P2 l. {4 W《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
5 Z3 h; v9 ^( Z4 [! v- o薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
! b9 u/ s) S" ?! v( Z2 z) X6 u$ j7 _全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
6 {; c  Z& ]! _/ @8 h瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
9 w' ?3 e0 Q) S! I4 x1 ]君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
8 W5 B; p# }- \7 s' ^温散寒饮结聚
" q8 d& J  |. l. @% I1 g白酒活血驱寒
% U! h$ ^) {" _使药力发挥更大的作用
9 E; B* g' B1 B4 |使药瓜蒌性寒
$ V: J4 [+ i4 u4 B, V能去除寒热结聚
! b1 U$ B# v2 f0 L; n! _: Y7 }能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
; Q$ [+ a7 [7 J$ l寒饮上逆上焦胸中
- G* A8 w' {4 m4 P, i气血痹阻不通
2 r, f& G1 h$ l$ U0 k# _* z2 l导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
0 F* l/ I3 q% W+ p* e; }, n我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
% P8 ]3 `, Y4 b/ |4 K. W+ R6 h$ e这条是胸痹的重症，心痛的厉害
. z4 J" h  E9 o6 ]0 G痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
' |+ F3 `6 C, Y- P1 z从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
9 ?3 ~) F# w- ?9 Y: M  t心中失养
+ Y/ ?* q  j6 U) H% b& m) m那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
0 w& K" d' M& m& [2 |& H7 W2 h4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
8 ]' q0 J' A+ ~/ M- G7 q4 O& I可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
' v$ M5 N% }6 {0 ]9 `那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
9 x! B5 u$ C/ P) W" l* q可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
7 T. H+ s: e, ^" p2 A在驱寒的同时也要清热
6 ]6 q) A  l; ^  _  o8 z寒热药几乎对等
+ h9 F4 I$ o# R但是这个病的本质是真阳不足
/ f; \0 ]; e& f. |虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
( f! n0 `2 c8 N这两个方都是治标的方法
3 C! Y$ b) ^/ t7 J7 i7 A在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
0 E) ~6 j5 q# c& P/ J5 f6 u不然很容易复发。
- E8 ?7 a+ n+ e  K* t3 c$ J% s瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
, K, S! X5 i/ B& }; L( }: t六纲：厥阴
五证：痞
6 a1 z0 I6 Z0 e7 X病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
- N* a# z. ^5 I常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
8 O8 \' R; j. n1 u常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
4 _! Q, i3 ^, V$ i2 ]9 p: D讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
' I7 D+ ~6 L- k这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
- ~# E" e, Y: \小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
: Y! t6 y! K; X' i* I$ Q. j$ U) `而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
* D% p9 ]; G# @. e- M3 a1 [+ l【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
: ]! `3 S' C* ^0 R5 g5 W臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
; W: y9 l: A. w1 B# K使药：半夏（大温 辛甘淡）4
6 c: t- C- e$ p3 D3 U【栝蒌薤白半夏汤】
. {% N& F. G) o6 h! O% Y君药：半夏（大温 辛甘淡）4
/ s4 V, i1 I* B  l臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
( j3 k5 B7 W3 @0 v! O& T使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
0 l& t* _3 f! x9 M0 D" t半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
( v1 o  }# e0 ^辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
7 u3 k6 `# q% v9 i两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
" c. z( B5 e9 L" j2 F1 C; r2 g好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
! S/ a: s) O" B1 A1 }! y: ]  S下周由其他老师给大家讲课。

  Z0 n+ p3 M' i: ^7 N) x0 z
0 R9 V( c$ p* p0 ]- n# a1 I

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
6 i% ]+ L0 |9 T  P% t1 {瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
5 B$ B) m) `4 a& y这两个方都是治标的方法