2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
. X5 D* M! I2 R5 X( b. x9 R: V, L【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
3 u* ?/ s' u; @& ]6 n3 k阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
  C) Q% m! ?  G  S& k平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
* z1 A/ z, P* A  ~8 E" k通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
+ O8 B2 N1 k* W' {. i$ z! z% M没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
7 L! Z. m7 Y% A8 n. n接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
8 Y! r' r  p$ m+ W君药：半夏（大温 辛甘淡）4
& s: m; G$ k" ]- o臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
3 N0 O8 Y  l' t% |3 J佐药：无
2 C9 m, x' F$ ?* ?9 U使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
2 W3 l4 P; e6 t1 N  m" Q! T, d半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
- e0 z' `$ K$ T& u这味药前面讲了
" O1 M, w/ v6 u/ `; i4 A, u1 E9 ]大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
5 j7 F6 |! v, l: W- R) }# D3 H用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
6 y3 B5 J/ q/ i入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
/ b. |2 s( D1 H& L5 f& Z7 W    臣药
薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
6 u4 ]9 \, P1 x+ v: x瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
$ r) M! \% r8 u7 V% m2 D- [瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
8 j/ |/ A/ D2 N7 p% [$ m* D温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
/ E% t" C& z, v4 g( W5 D4 t, S& }使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
  m$ n8 |+ E# E4 r能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
$ i) G$ l! o/ c方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
/ l( X2 U) n; ]# U  |0 b% }4 S9 L导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
: x3 Q* }! \: L8 `3 |  R* u这条是胸痹的重症，心痛的厉害
. S7 e+ [& M) @6 l2 P3 `+ i痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
$ Q) I2 d6 ?: j' U- S" e心中失养
. x6 O) v$ \' U那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
  z, o- R8 _& h* `, i7 Y8 h4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
+ x4 q% s8 Y6 d8 D瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
* Z1 k: p( L' z' Z可以看出第4条症状比第5条轻很多
6 ]1 t1 i; `& v1 Y0 Z# U胸背疼痛没那么严重
6 Z+ v8 J! F" ?4 L# {0 u# @那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
4 w8 d* A: b0 b" x- M* H% G( \比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
3 g, i" M# b' M" {. g& k3 Z, y同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
  T3 m+ h9 p% _1 K& X/ j) Z* l在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
( Y) i% R6 _+ Q$ ]) [虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
, Q* Y; A; D& {; U" i虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
8 N- N2 k! G" V1 }' L在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
  C. [% Z1 J/ E! T不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
1 C3 C9 p& T& g& M) \( A) X- b1 A. }六纲：厥阴
! d- C$ V8 [' z; |五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
- [( v; |8 C, B$ X9 H* k! d常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
% w& f: O2 B/ _3 d' o" M常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
" P0 Q2 q4 U1 l讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
, C( I8 @( d. z是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
7 W& i! u) n% l* ^, ~$ g  c4 y而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
0 i$ }+ R4 T3 J3 Z9 V这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
/ |; t1 _# I% {1 L9 \4 s君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
0 q3 L* S+ F7 B  a臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
* B) I5 I( t5 t  X【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
. j) `/ V% F* R5 C5 Z佐药：无
" ~" U* `# _& U+ j! s* V使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
8 S9 U$ z$ U1 |0 y. h0 \瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
: w3 z: l* ?$ F" y( p6 H9 x/ j" X" E/ ]主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
- g  O: K3 l4 V7 k- Y$ @1 C而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
0 O; }( x# _; c+ ]# U2 s4 h辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
) z9 J& b6 z+ {' y0 H抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
( r! B6 V  m, z) O病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
3 V, @* @, ?- i# h' [- F下周由其他老师给大家讲课。


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当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
* a4 B, X9 t% V' A, m9 |6 P" Q$ i方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法