2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
5 B7 t3 D( V+ u3 ?6 ]: j- w5 v. G. m本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
9 z% q& r: m( M+ [  R我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
4 T& v7 S% L. x0 \+ ?% j阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
4 T. }# m: v7 i平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
4 C$ e+ B$ s0 z) x1 k, T5 A' m2 q# R佐药：无
9 ~9 K% Y' \9 f7 q使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
2 i7 L+ S# `' \3 K. `' j# R- @    君药
半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
$ [- k( R& A" B这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
0 u; j8 X8 O' M/ n2 }6 m1 `# s% f$ J用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
6 b/ q; G0 d+ B在这里用量很大
, X& n( N9 v$ j3 x( N8 ]一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
4 D9 [; y/ r2 y+ d0 d3 u需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
  e% g  ~5 B8 C4 n( r7 @    臣药
薤白  大温 辛
, q9 g% L( \$ M; S; j: b  h《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
* o! D0 y3 k0 k! v使药
, G2 n. z$ [* B- `4 ]2 K瓜蒌  甘苦 寒
9 f9 O$ f  H: y# q6 p% |) e# [* b《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
% i- N% N: f! W7 l/ c全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
& L; E0 q, ^! M1 }) w& N君药半夏政对应着这些病证
9 N8 }; Z/ @% H9 R臣药薤白加强君药去水气
3 R6 A, X5 K+ ~' ^; F. b温散寒饮结聚
+ A# |& A: J! m! `* Y& b' T白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
" K# X: I. i# p1 z; b0 Z* c+ N能去除寒热结聚
! l" ^# |0 y. \/ E- x6 K能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
* Y) H: p8 U/ ?0 [. }: x从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
) h4 {: A# N7 Q" s3 x那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
7 v7 u9 E+ i% w* L要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
; X0 [, c7 S6 X4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
& p* M1 p! N  u# R可以看出第4条症状比第5条轻很多
$ _$ ~0 o: P$ I' W# P+ ?胸背疼痛没那么严重
0 W* w  {- y5 [( X' K那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
" B9 J' V  ?; E比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
) h7 |$ \9 ^3 C/ i9 {& \同时药量也有所减轻
) x$ l0 M6 N6 S可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
4 k; X2 O0 i3 A& @5 G4 K3 F在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
6 Y! P" U5 o0 Z+ Y& L瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
/ H: @6 `5 F% j六纲：厥阴
五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
2 W: h3 ~- |' e, M9 m常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
' l5 P' `9 @9 z常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
; Z! z" w* T( \! p讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
2 p, }0 \9 k! g( }( L是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
/ J" [) p, E7 `4 t5 k【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
) s# I) o: p- q6 u8 z& G7 |+ i* c8 }臣药：黄连（寒 苦）1
& ~! V/ B2 T2 a6 q( ]) C  K( k佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
5 J$ C2 Z* R) l/ y【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
) }% C9 e/ `2 T% E. D使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
* @, b4 z" w9 @! {8 d( b( C瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
% I7 s7 ~) G/ @7 f6 }4 M4 C- B# U/ ^针对着轻微的上逆的寒饮
  {1 o% z/ Y& U9 E' B4 [4 p; Z而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
4 f2 j$ h' q0 G2 |' Y: J' W原来做使药的半夏成了君药
, R5 a3 K# w8 u' L/ e) V大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
. ]$ h* d0 o+ d两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
5 v/ }8 i' f- h2 X% M& a4 k7 E) B; [' x抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
, J- G1 n' `  `好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
  p- E( A; l- m" u" m( k2 i下周由其他老师给大家讲课。
9 _- t6 [/ u5 {+ H; ?

" m- ]5 r: A5 [

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
! {7 h9 Y' _9 c2 Q: J' T方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
: d; b5 Y/ P' n  `9 s虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
& d. R8 z5 Q( k7 o这两个方都是治标的方法