2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
" `6 P/ w: o/ H本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
$ p% Q; N+ B( Y( p& J为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
0 l: w1 o( W: W( t7 U我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
/ v' A9 G& ]2 Y5 a1 S1 G0 N0 ]: U【栝蒌薤白半夏汤】
2 r8 o0 C- j! P  m. o栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
# _' E/ F# t1 X  X$ X$ v先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
5 v& @& S2 W7 w" w6 }: N阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
. j4 x0 m7 J6 q# \) V6 Q, ^通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
# Y  _; \" w8 b6 d. i. ?接着用四象解析法来分析方子
$ O1 s% I5 h2 j% [5 v' F4 w【栝蒌薤白半夏汤】
2 h1 ]- F( {5 L5 q1 G君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
- v) U% [% i+ x* ]5 @佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
8 U8 H/ r4 b- }2 B; x    君药
! O/ S8 z! k  G3 a/ n半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
' T4 |. R& H# W% n" @) t这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
) N, C/ f/ e- y$ d+ D+ j6 K9 g需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
" @- W4 T/ i4 M- y/ b; f薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
; Z2 w& ^+ f0 S" W4 |5 l) b, }* k薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
0 ?0 X$ _$ g- B7 w- j3 N使药
( N0 y5 m) k7 n- `: f瓜蒌  甘苦 寒
$ h- g- `. m& D( G& {. x% \; g# T《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
9 r4 J) t7 z9 f3 |5 @* L! W6 p全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
! J1 [! r' U4 p8 n5 ?1 s. i  h瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
. T" j% J- i# l9 _1 f# O: U5 I君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
5 ?) |+ @4 o; P+ v3 W( }/ l; f4 ?使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
( `0 s* }' H) F. R' i能去除寒热结聚
( d5 ?$ ?- S9 E8 w4 b# j+ |& T2 n能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
( f/ h2 \7 ^2 u$ [0 I" e寒饮上逆上焦胸中
  M; Z. @; }* b$ R5 G1 a% b6 P气血痹阻不通
/ T: M/ p1 p9 `, Q8 D! Z导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
" \9 B2 C* B' j" x1 o《金匮要略增补》233页第五条
. \6 r. \- l2 t4 L" N" q4 o$ {0 J5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
- Z: a! x7 V+ U. O心中失养
0 K4 O3 f( l; g1 p. N那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
% t# e' a2 w' a- N; w  W- X逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
! L, D& E7 i* k4 p! T同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
) ]- A2 Q3 d$ Q要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
: @' p! T6 t5 n1 t, j3 ]0 S8 U瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
9 @( J+ E; j3 @: Y0 `5 F7 W2 O( }胸背疼痛没那么严重
8 F8 @6 G: u4 f% y1 y9 i那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
$ M: _  l9 E5 v$ u! O; K* l; v同时药量也有所减轻
* G, d! h- y& W  \+ R可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
; i* F+ Q" W9 N- ]0 W8 Y8 r1 ~在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
0 v% y5 z& G; v; v" h但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
2 e( A$ a3 U/ \9 Q6 J9 D1 i+ ~) @虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
! Q3 L/ _" R) H3 i! Q# z这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
1 u4 w* i- B. V8 H% Q2 S3 f7 g& J8 o病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
2 c: r& `8 Z6 B, ]讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
5 P" f5 P' O# l) A) i也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
! k* }1 d6 Z: V* s) v佐药：无
+ b3 Z. K" B8 u3 U* v使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
6 U' w8 L6 W7 A% F* c君药：半夏（大温 辛甘淡）4
6 i# k+ f$ R; ^& R臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
" V- @4 v  R, _2 P; S6 w4 _- ^佐药：无
, o0 C( B' H2 J5 `1 P) u% f使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
* e' |; c3 J9 B6 w; p. K8 M/ I: q主要清除上焦痹阻郁热
( |* x& @- s2 H3 x' k/ G. v- |5 o' n辅助的臣药是寒凉的黄连
. n" d" d2 U5 Q7 T2 J半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
: {8 C4 x4 Z2 r  r5 N大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
' c! u; t3 T4 M瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
( i9 A5 B/ z, {两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
# k7 p9 n# B5 Q1 i8 W9 C: n# g抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
6 t  L( n3 |' h% h: Z1 z病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
7 J+ i+ _5 d' s! j& h2 s3 s3 R瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
7 \8 J$ e8 a8 Y. x/ R这两个方都是治标的方法