2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
5 W- u; P3 ^& H/ U# Z& `先看大黄黄连泻心汤
" {& h) v" G* F" V& G$ E: s大黄（二两）黄连（一两）
5 K2 p5 J6 t! d8 i上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
1 Q# S9 }7 g) O- R! o刘志杰经方解析法
5 r/ F' M6 p: x6 N  t9 c2 S三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
2 z; k3 d  b- T% X3 R9 d* [2 u3 S# p阳性药：无
. \3 u& P7 z* S0 j四象解析法
! r# E) ^& l7 O% U4 E君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
- e. K" p7 b2 ?! a+ X使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
* T3 O2 |0 @2 p5 Z2 _寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
. X- I! }3 Z7 H4 m/ N《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
7 J. h3 l3 M* C% K) X大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
6 V# K$ n" ^/ B大黄气味重浊，直降下行，
( `5 L0 v* o' w" d! ^7 C4 t7 r古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
2 \! P5 d/ `4 S# j9 H0 B7 a) t师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
" j6 e6 o9 e/ ^: A3 ]  R如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
3 H( }. A. ?9 a9 |# x+ W: [# `. s而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
& k& u4 n3 A" V) [4 R# e什么特性？多用攻逐，少用养身。
/ m: O+ d2 }; R, C& l9 J* m+ B“若要长生，肠中常清”。
2 n3 g" b: t0 c- ~: B/ d' f  r现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
* U  q3 E% E) n  M8 T" [3 t/ U4 O《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
3 A# \: ]7 C( J; l* k& h, R  T黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
: Z1 v( I5 |3 a5 V5 x$ f& ?& r# ?  q( O对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
5 Q6 \  ?$ h& u6 [9 s* ]383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
' ^  o7 h% b0 v. K先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
1 d% b9 J7 S3 @8 I0 P8 [% a“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
/ u% s4 G: x1 `4 V脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
5 b- J: g* z7 M$ V2 b“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
3 j8 c* R( l( I, v4 `3 A* Q! P重证要痞硬，甚者疼痛。
; W  J  |( M( v, k! M关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
% B: {+ C4 b! ~+ F, c8 W+ I五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
6 v9 X0 R' h9 v+ M  U+ |. G' K只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
5 R0 c* D; w2 I$ Y! `单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
0 J+ k1 C2 j* i; m% E; C这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
( P0 M# T1 I: f! ~: @, C脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
8 a) h& \5 |8 W: Y5 h) I更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
6 P+ B9 g, L% l. z' p; P( X3 J脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
; u% `/ R! l0 P! U0 ^  l上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
6 o" d$ [+ J: E  r我们回到条文的讲解。
9 |* K# B, |, V( Z# j% E+ h大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
3 z; n! K3 R/ \0 o同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
* _. O) F- _6 h( g, c4 ]: f% @* S解表要用桂枝汤。
" C) ^( [' z% C因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
! ]9 ]3 B$ @  T( J% s! V攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
2 Y2 z' W5 ~: @( \+ X如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
) E% Z/ x$ e# X. Z六纲：阳明病
- [- f: X3 _- \! N! |五证：燥证
1 }/ N5 L6 S; H0 A3 ?主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
- V5 r/ o+ v" h  W2 [大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
6 _3 {4 z$ t" R" _, u7 y“以麻沸汤二升渍之”。
% t* _' c8 p, H' T0 e; u麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
. W( g+ a5 z0 s5 G* r- L泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
3 e1 \- F4 r$ I6 E- ^. E. a如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
7 [( W+ @- w1 z" b( b6 i+ @, B由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
8 ^: a2 Y7 u5 u/ S黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
6 o# S- K) k; z这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
3 u& w8 t9 m/ ~& K现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
& _3 X/ Q! P8 S' {1 w我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
) n/ ?/ I; P# l6 ^【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
5 |1 j4 z8 ]4 y1 `: E1 M0 \' i1 f  O; {& ?四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
8 g6 z: V- R3 u7 K9 U2 J佐：无
使：无
! a7 H8 L2 ]6 r; R3 M臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
4 _! L; }: O& E& e黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
7 o1 o. \; R% n4 R& c( j0 \$ ]因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
1 U8 {' i" _% g. `& R1 C1 G. l黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
2 `7 b0 {! U% q; w- C, p另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
* f( y- _0 U* `# f泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
" b5 r; N% I: i# t8 v心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
+ p5 v! R% F  m' h0 h5 g5 {; P. ~有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
, \% [  I7 U$ ^  _! h, v2 O2 U不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
& e, L, e- d4 k- K( K人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
# o0 m) h. W; S0 p, p1 L! A! V要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
! O/ g9 `8 f# J" H# O  t' X. x有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
6 S' E6 T# ^  U# k! F8 A! y怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
7 U# ^* i, a( [& V! ?! r" Z$ R6 d7 u表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
2 j) z/ n' ~- E: \2 v4 H  H# D要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
( Z: Z1 ]7 t$ t, O六纲：阳明病
& T& m7 ^$ s0 r7 }- k/ H( \五证：燥证
4 Z! Q- ~  s$ }5 |4 b主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
9 {5 \* T! y) u$ Q2 W' y# M& A主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
1 b& Q. J0 F, l* U# x/ \1 ^$ }上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
  X1 ]4 I& |1 h2 K三才解析法
2 {: V9 n& e& p$ ?* N阳性药：附子
: Y* U( E) ~/ Z平性药：无
9 |) H' d! w# S$ |" K- r$ ~阴性药：大黄 黄连 黄芩
0 y+ [/ \& u& j( f3 P$ t四象解析法
) p. e, o# H; H0 m2 O君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
3 p& U3 u1 ]- t& K7 ^4 n佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
0 E( ^" b+ ?6 p; j7 K4 x" |《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
2 A( v  D) Q' n4 A0 c& L# ^$ b附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
  Y; s' c1 w' `) c5 y& S' t附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
% d1 E8 q# Z; O# K附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
  D4 e% L; W+ m8 Q1 f4 g一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
' S' u! B5 z- m; w6 f+ x% L因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
# H: A* a3 f% g% W  t386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
$ R9 q1 p  }8 L7 u同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
  j% L, X$ L! b0 @舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
4 N5 o# M6 G; Y6 ]" f( d" s附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
4 A: J6 z4 U) N; I( H/ E大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
0 M5 M6 R% j: i0 l2 I' ]

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
. M. V( B; M% y* ^9 q0 n. x0 i主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
7 N9 D' @* I2 Y0 R  t6 u) C病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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