2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
$ F8 E3 r! ?" L5 ]& U8 G7 a我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
0 f& R! ~3 @! E9 `, i5 ^. k& B先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
; F$ A; A& k- D8 j刘志杰经方解析法
三才解析法
$ G6 W) ?0 P' ]& x! J- \阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
  o$ k; x3 l6 o四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
5 @5 v* p3 K7 V$ Q, A' I9 a' }9 W臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
1 {) H; I9 p' b! C' n寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
' q9 h2 X* K4 K# x" O; \& i7 Z看看这张方子中两味药的药症。
: X/ E1 V) b' Q, |君药
0 p: @7 u* ]. S大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
2 E! y1 W8 {$ L0 \和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
5 j; L" s: [" u1 R& x其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
( w6 K. X4 x& Q8 [如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
7 k7 r  n+ x- X( x什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
5 I& p1 w" L* V) ]9 U5 Y0 T现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
. ]; Q$ k; M8 E臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
2 k2 L# a" D' `3 T) D2 R" j385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
! H! Z+ j, n  A( q* c" [“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
- w4 n; t6 r: ?" Y医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
* V1 A1 y& w0 Y1 O2 V“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
& Z4 j* c' X6 t8 f* G所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
. z* V3 R- F$ t我们再复习一下。
6 v5 W3 M( P9 h9 Q' q# K“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
2 y& F; `6 W2 j8 D# M五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
9 o# a+ k6 M5 [9 w0 R" P可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
# \$ x" q, v' i* P- W只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
& E$ a7 |( M9 h0 K- _单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
; `; W2 U( L5 {384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
2 w  y8 P; b' ]主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
/ g8 B5 c- s2 B0 e4 Y; P8 F病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
0 X0 k* _0 w: x. p/ R0 p" [更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
* f8 i$ g% H6 G+ B( s脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
# u+ n  r9 s) T9 l! j滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
- w/ u$ @% t& e6 L$ O, r3 z关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
) |7 I: |" |4 }1 ^! v( X8 j上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
4 |* u' S" w, O( v$ {% W- |9 V/ j& B我们回到条文的讲解。
, E" k5 U7 {' e, N0 |( j大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
' ]  Z: Q3 h( m9 q& R385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
; u% J3 x. }4 H5 t# |如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
5 g% B2 e% ?7 O% x' d六纲：阳明病
五证：燥证
4 a3 _8 \1 K# t8 F0 ~3 K; v1 d主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
6 l  H5 }7 b- F/ P大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
% d. ?. H2 I; \- O麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
' g/ H8 b7 e; @) k0 N+ l药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
' T5 @0 A! E& `6 P5 x" g( h其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
! k% s! b7 F5 J8 K. D. K另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
( q0 V8 m& j- F# s$ v# y蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
7 o: I2 ]; |) K! H% B( M' K4 k" t0 N大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
  b# N* O8 r3 w0 i, E1 D/ U: \上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
1 Q1 L4 }1 r  v' U8 H2 D) p这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
, q4 C, V) y4 d# M7 Q# W阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
6 g6 @3 }* r* s! ]7 ^: c阳性药：无
四象解析法
6 v2 k" b. s% J) @, Z君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
: u) w0 w3 A4 ~7 L5 {. a佐：无
使：无
! g. h: V8 B% s' k  D- P: Y$ K臣药
* ?. e" H. I5 s) F. s) C2 a0 q黄芩 寒 苦
) S4 s7 A( G( r) ^- c+ N《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
' W: ]$ U- a5 `% {黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
' [9 }, I9 F/ R5 s因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
7 S( y) O/ D& Q8 y& v4 i黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
  M$ G3 V; ^2 |* i, E! g泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
0 J: ~! l: I3 i9 L0 P9 }前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
2 |/ [1 {6 a/ O$ j# m但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
0 b$ c4 e; A% }$ V: c2 ~心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
! R' q; h- w; o/ p; t+ U治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
7 a6 h2 }  b* o8 k. ?有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
1 I5 G) w! a* X/ ]1 @1 [人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
" @+ i! q9 ~% R8 ~轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
( l" D. s: X3 u3 g2 S这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
# J  ]) U- C9 K* U1 }. [3 G0 e要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
" y# m* m% p5 |泻心汤证
+ [! n6 Y7 `+ t# V+ Z( n六纲：阳明病
/ n; x& j+ l  n2 s5 Q" J  f五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
( G' _* D& s6 _/ j主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
) k+ m$ v8 Z8 d) T; L1 i【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
3 W; \) h, \9 `% o刘志杰经方解析法
  T/ l. \: P( o4 X: g三才解析法
! m5 k5 \- ~! p7 X  a: R阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
' Y" z$ P7 g3 `. |# I, X) s) x% b$ w. d附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
+ A2 |1 i4 z" r9 C0 e% ?8 l附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
: u1 L  o, y& F  J附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
6 R8 l' Z1 Y) k- N0 P$ Q一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
, T+ r# U4 U4 J+ O386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
, J( N/ z0 A+ m$ ~0 s同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
6 C' M, _! R; Y9 F. L, G" A% Z& H4 R6 h附子泻心汤证
- [$ l7 u0 r6 Z% A. N; ]# e& l& Y六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
* }/ @7 ^& B- z0 L3 Q舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
2 W7 e" R5 g/ g3 n% Q8 s+ F9 `附子泻心汤的用法也比较特殊，
9 Y' B; m1 R$ W  Q/ a: a大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
7 l8 O' H4 f6 l今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
2 H8 s  u' t, U- c谢谢大家！


! G) h3 b% E5 u% F& I

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
9 |$ b9 [3 ^& X6 t

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
! _- ]# l. {7 X: r关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
% w% j- G5 o: F9 W; `主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
$ V) n  N, I6 t9 L" w; p病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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