2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
- s5 G& ^( q: R先看大黄黄连泻心汤
. l3 O6 x7 N  f8 T- W大黄（二两）黄连（一两）
* M. z, n* t% \" N上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
% r! h4 S" ^4 t7 l刘志杰经方解析法
% s7 H# q; D) |6 Q. M+ {& l/ t* e3 t三才解析法
4 U& x. f0 L- K9 X& |/ i* R* x' W( W$ `阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
& ?$ c; W) L7 c1 d% M4 z平性药：无
9 `2 z3 ^3 g4 a! N2 O3 J  J8 F阳性药：无
7 N* Q/ \9 t! x% ~四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
0 I5 C3 D' w' G5 Y5 u& F  W臣：黄连1（大寒，苦）
. B8 V% l# ^! O2 o$ z) G1 ^' q1 {  o. x佐：无
使：无
. z$ C2 d1 x1 z+ Q$ w3 u由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
' o# j% l8 k+ c2 U: y% L看看这张方子中两味药的药症。
君药
7 `* f1 r2 }! [3 }) _- q大黄 大寒 咸苦
  y, s2 o) V7 U《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
8 Y1 N5 W+ n1 K0 J大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
2 S$ \( f  L( B" P师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
5 x3 Z0 Z* Z1 i$ P* l4 W' J: H: n其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
+ m  o* s9 g7 ~# V“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
1 L6 b$ g, x6 m1 d8 ]. @2 x臣药
, j' A' L5 L% o% o( @黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
# U; E4 G" B/ T3 y: y' ]+ v0 V上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
! c) g- |5 t1 I) d) [9 m我们结合相关条文学习。
/ e4 t' |* F7 ^! i, N383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
& J  @0 g; x# r% x385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
: F/ b1 V3 k% W; p& x2 G这几个条文是互相联系的。
6 q$ m4 {& F4 S. x3 G  S0 b7 s先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
: Y+ @, O5 K7 A# q3 j医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
$ G6 r: F0 x$ W; k1 f. S# T沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
# @9 i0 m$ ^4 |4 x4 z3 V/ K. e我们再复习一下。
. |/ O" V  H% L6 k5 ^“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
3 M: ?4 p% B3 u这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
: v3 M$ p. \7 S与汉传中医五证之一的“痞证”不同
! E$ @4 |1 J: P五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
- A% c/ c8 l4 V; y9 ~! `( Q8 x3 {2 N可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
1 a: n& z# M  T( e! W这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
5 Y# N- l0 \. M9 f关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
- i0 N" Y" {9 W5 ?3 O滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
6 M- s! G" w" c6 _脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
. m. |/ y! K) U4 w关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
% x/ `, `/ H0 p上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
* H0 n, c; |/ ]) d5 e9 |3 F1 m大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
/ l4 I1 L: b8 `) _& C. k( h. r1 w再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
3 i% E, X' t: d  k# u% K表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
# P# L9 K# ^! e4 R9 {/ @# v解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
& T6 E2 r: A) L+ V( x攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
. T5 ]  A4 z% l如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
4 M9 H8 b( ]$ g+ [& R5 m, J, S总结一下大黄黄连泻心汤证
! X" r6 P/ J1 B5 J  P六纲：阳明病
五证：燥证
6 L0 d- p' S/ X' l8 X) ?0 t7 l主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
! p# z$ v7 G8 d* K大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
* j2 f( O* N# H, ~1 j“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
9 T! l  L+ _' b  E' d, w3 l' o9 d用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
- j# o( `) u  {/ U药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
; w" X& ]2 E# l8 [) n4 L7 ]9 V) D这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
$ \) Q' s+ V& O( G其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
. _% I! p: d9 J1 C5 N5 r2 E这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
- h1 p- Q% z. X' A另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
. G1 n2 y$ F, c5 P/ u  s; p这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
9 X: {6 u3 e; R4 C! p- O0 Y, i. v刘志杰经方解析法
. \, X5 e, j6 M三才解析法
, z5 a: F7 N6 z! u5 B& _4 \: q阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
  m7 H# s0 W5 }3 K  X- T四象解析法
1 P. Q! \* F; {3 ]  W君：大黄2（大寒，苦咸）
2 l6 n" c0 L3 }; y# ^' X# k臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
6 R/ P! \2 Z5 K( a* J; p- w" k臣药
# Z: k1 V2 z% i黄芩 寒 苦
& O& X8 o4 [2 h  F) j! W# e+ n4 Z《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
" _4 ]. @3 T; @# r! W% s《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
9 a! R' k* R5 m3 ~- c. Z因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
" n  y+ E1 K" s. j2 [* a  M6 J6 }黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
  L" S9 v0 y" J7 m泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
4 t' N% N. h3 c" X: h7 ~) {6 j方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
. e2 n7 r0 b7 l9 n  M+ m另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
1 W! i. \5 V+ |/ a3 h4 S我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
# R4 n5 q6 X9 z! J- p$ `$ P9 [心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
2 i# f- |7 P' F治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
$ x& X* ^8 n+ p6 d6 }. n人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
) i# w3 I! |4 g. ~* _5 z要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
1 F* r9 d- U- s5 H" E2 ]有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
9 |; O. Z" M: ?8 h误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
- A: Y3 _5 o& Q; g1 d怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
8 T. e- K- r1 o; B9 r六纲：阳明病
五证：燥证
& y5 j. l, @: Z主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
7 W9 _; F+ S% W' Y上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
  G$ l. P' i, b7 m+ s& H) G# \( f附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
, l; ~1 E; o8 ~' v* z* E9 Q6 {* `阳性药：附子
& A- U4 M, I1 D9 Q/ k+ T! z& y平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
# O) C1 q1 \  |四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
9 \: {8 A8 F' j# I附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
/ W5 c0 E( K0 s9 x7 u6 W- ^附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
; A" e# J0 i% g% Z/ _: Y6 |附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
8 H/ G! P0 _* V9 r0 G" U) D由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
. F! o# r* G3 }+ g: ]! }. P386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
* Q! E1 b8 ]/ s- n1 S8 c心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
4 T2 S! M1 Q" E6 z  p附子泻心汤证
9 S& g$ E! p1 _$ l六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
6 B7 ~) i) v% k4 R附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
8 E. F  ?! A, E! ~& O! m9 S谢谢大家！
% l2 \3 M) M% W6 N# `! u6 H/ n( e- ~
5 \, L+ m% G6 A, O. i
# m" _$ n7 ?% G# _$ _7 ]

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
: o$ Q0 C, X6 M

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
6 \! E- y% U5 x主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
# R7 z, K8 p- m& {7 P2 W病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129