2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
2 r- {  B% e9 d5 W9 q& T先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
: K- J' i) y( L7 o上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
1 |$ V" s) r* W  m0 p2 l刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
% u, |+ K1 Z2 G9 [' S  ]四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
/ f* U7 z! y* @+ q  U0 i/ g7 X- {臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
. e! y# T: |% J* [0 q; a* M/ k. `由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
+ R0 P! O3 V, i* v寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
% I5 D6 e2 ~: |看看这张方子中两味药的药症。
君药
' Z3 V! m! |0 x1 f大黄 大寒 咸苦
7 Y: k& z7 N5 _* q- E% B- [《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
4 N7 S0 Q5 F- g# }$ \大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
  p% S0 m! V# O- U0 y古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
7 j0 k/ w+ b  H4 k& v4 k和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
! I- o3 l1 Y- C* h如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
0 M. W$ B# `9 c% Q$ N6 b; U6 T如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
3 K2 H+ n; u1 B4 l, D6 E毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
$ Y; q% f2 F& l' D383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
1 y+ v/ F0 q& v$ p, y, R384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
8 n3 t5 p% ^" \先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
. W' S& a& ~5 g8 a) [脉象由浮紧变成了沉紧。
- ~5 I; p7 g' V* F: I* j$ d沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
) N( }" W; X; F: P5 c% p( V“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
+ ~5 q0 X. ]: \! ^) s- t2 f关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
2 K4 q% y0 T+ R" C我们再复习一下。
2 J. V2 u3 u# x4 V5 T9 Y“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
) k4 v1 t/ X4 E* O( m0 O7 E与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
) Q: f0 I7 u( ^* m0 F( j2 X可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
2 H, U9 r- S9 e" G因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
. Q6 }8 L' S* B4 I( P: z4 w表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
; q( m# ~1 c$ }8 w' z; @这是大黄黄连泻心汤证。
$ `$ Y! u" Y& a) k0 ~1 w: b# p主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
+ z3 k0 U) S3 i3 a! e, S+ N" z这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
# x; h1 }) F7 f' s+ H* v病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
: L( _; j) R+ |! {$ B更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
2 [) Y% z6 D' m( o6 A关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
! d6 u$ ~1 O3 m9 _" \2 H7 d脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
) n5 w0 Z* o4 o# G0 T上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
  X) [  x+ V8 O% e% @我们回到条文的讲解。
5 W# v. f1 H* T* c" Y7 T大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
. d2 U+ X6 b' H- |7 c" L同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
: T$ b# m& K9 y385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
' w) L% I% R. D: W+ a3 L: k再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
( x, ]8 a" e0 a2 p* w$ U2 c解表要用桂枝汤。
8 a6 R$ {; k- X7 `  Z4 g4 N因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
3 G' V1 C/ h2 m9 H% r" Z2 M攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
2 J- S) v0 i" X* P麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
  a; F# {+ i5 G7 c7 d8 |% G泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
4 k+ i7 z$ K# T6 L& e' p! N这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
. b2 m8 g2 ~) K% }2 z6 [; ]蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
+ s( \9 g! J. B% R7 k: n大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
+ w* J; L/ K5 _4 w$ h上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
$ M$ A- C) g- H; V. [4 Y三才解析法
. A* ^1 ~8 W# G) u阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
& D, T# t8 \" }7 Z/ n* Y阳性药：无
四象解析法
5 V4 ?$ @, W  V7 h$ i君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
. Z+ O$ `- a( b) E使：无
臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
5 x+ o( h% p2 P+ y/ |. Z- `苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
! P! I( [/ S+ s- V因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
' Z, y# |1 @$ a% _' T& x1 ?: P心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
6 R9 r  ^8 u! }7 K3 b, }6 S) A( h心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
' ]  W4 i5 u0 z; X( F' j( i治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
' R( }" S% ^9 @: W( F4 T/ r妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
  c" t) F6 y2 R人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
1 W) y! W" |0 ?: d$ O7 y2 Q要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
/ {: z8 I, i8 _2 t7 J' @% t* s! U7 u这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
8 A2 t6 m% k& X2 S  c怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
5 T6 Y, c! _6 ~. R; n  h这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
# S" v$ j7 h  R要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
* }1 F: p/ A. j+ ?& L  f五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
: {- }& }- `3 c5 J& D主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
3 w) A/ B( ^* D【附子泻心汤】
2 N' P! ~! V. Q* \大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
, e, t& R: Q- q( ?6 n上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
2 S4 V( }! g1 Q& h) e" O. E三才解析法
阳性药：附子
. t8 N0 l6 Y# S) G平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
6 f0 @) g( F6 b' T四象解析法
1 z7 l% i7 ?( S; G君：大黄2（大寒，苦咸）
3 K1 \8 r$ p8 V$ Y9 U( o- U) z( T2 T臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
" j( {. H# P2 F$ O$ g% A' |佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
$ f1 m8 A' o) k2 F4 \* c, w《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
" o6 I0 S' S9 ~8 q4 i. ?& W% _5 k附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
1 B2 ?$ D  Y9 Z6 n1 v* v, M9 P8 H附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
6 A' M7 W2 W/ ?0 ]$ Z+ X由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
6 j! v* w- d% h* v附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
+ Z# v8 [8 h; B" n0 _六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
1 D' R( t6 y( h7 u$ m3 A7 }5 C; a" f主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
: a) K' x  \' ?- L# V0 ?& ~舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
- g7 P7 h8 g3 s1 ^  u附子泻心汤的用法也比较特殊，
, P: }: ^" b: p6 Z9 Y" ^2 g7 ^' P大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
6 S3 T0 T1 ?- V附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
9 t/ r+ ?2 s: W+ p" V, F而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
, w! p* h" o' p( F/ V8 \, u9 {

0 E( {6 s) _, ^6 @: a! G- N! y6 P

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
+ H( z8 l! ?: ~/ A1 L  E主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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