2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
. G4 _9 W. C: @& j我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
) n% J/ }& x1 t先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
1 P  ~$ o9 I# n: S0 B上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
; T7 D7 k. ]0 g4 q3 N0 N9 r9 ^刘志杰经方解析法
$ X: G1 o1 V0 W! P) V; H, Z% {+ `三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
" K1 f" c4 N$ z2 B' Z7 V7 F9 |4 b平性药：无
阳性药：无
0 v) W# ~. q+ ~: |( B四象解析法
6 }9 q* ]8 R7 o! p君：大黄2（大寒，苦咸）
; y* B% p8 I6 S. _臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
6 Q, g  e5 M, s  a$ u; s) m6 z使：无
8 R0 x* i/ S! B3 s: d7 d, w* |由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
2 ~- y5 _% |  I4 e7 v4 ^君药
3 ~5 c- c3 k7 M( q$ K# {大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
3 L7 k) Z' C1 U& n# A大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
8 N4 r8 J7 G% S- I% o/ F大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
& U# X# p5 k# _  x/ U6 w0 ~师父说称其为“大元帅”更合适。
; R- `$ h" B" |4 |- o4 h和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
) H, S7 e/ ?( D其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
9 e. z7 a) h  ~' M; u: f2 O0 ^而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
: H) _' Z* ^7 J: K" X如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
6 _' _' C  C7 v5 ?" d0 r现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
. I# Z/ D/ e: _/ k; I& }) t( {臣药
' O# |1 u1 w6 ^/ @+ W黄连  大寒  咸苦
: i$ [* C3 \0 B. n4 }9 D《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
) m! Y2 A: C# n  O6 P对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
+ V( c: r/ o( g) \1 |( G385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
1 a( M* M4 b: h8 A. D6 E5 Z先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
8 b, {. X. R0 t* J+ D“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
( e9 T# Y4 I' T8 l医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
: r3 ^; i. Y2 y/ S& j* o2 o脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
' M; K: J2 A" G0 }表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
$ T2 \, q7 _  a& }5 p用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
4 v3 _) ^# N, C# P# Q) o- m所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
* ?) I$ s9 B" Q# g2 o  `“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
! n5 @# Z  x; H五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
, W- f& z0 f2 \只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
& `1 Z! Q) f- ]  v6 M/ z. ]' t; h) f表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
  G& @) H6 z8 A0 K+ Q# _  O4 D( k主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
7 ^0 D- M6 h8 I% i6 u- r' @- Q  s这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
" d9 Z& \: s4 O9 _& _6 n" @. ^: O病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
: N# N& T: o1 C: |滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
- ]. F, Q5 E: j" f# \( X我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
% U/ ?/ |' ~: _同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
' D0 P2 h, h$ A: R% w) F再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
' r( G9 v' r0 u4 b5 S9 ~表解了之后再去治疗痞证。
+ Y: W5 V" c/ ]攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
$ r5 x, m; O* {六纲：阳明病
1 S+ B& q8 `* x9 ^  l* J五证：燥证
- G- t# \3 m2 v4 n: I5 Z主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
3 s5 o) M( [9 x1 d( E“以麻沸汤二升渍之”。
& ]. z3 j: J* w+ r& v$ O麻沸汤，就是沸水、开水。
& U2 K8 G; ]- R( e7 e( o用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
! `  M  t8 {+ [3 j. ~泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
) i7 P. m- k- }  z, k5 G1 L服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
: p! z& W/ f/ }: a药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
- z( d, z0 {6 k, J! k4 u* p这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
# s  ]. M# V6 P9 X0 l% f如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
2 {  m* o( j7 t6 s" r0 d2 q7 R( N黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
- Y& ~7 u6 t& v2 P" e6 g吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
* P* W/ Y2 g( ]- s3 ?) q% u一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
' C0 A7 {& s& N4 l8 O" y我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
; h/ c& f1 V' F/ ^+ q: [大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
% ?" i7 T) v3 T, J+ Y刘志杰经方解析法
三才解析法
4 ?0 p, q1 |6 n% x阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
% t8 v5 _! D; N  P1 |+ ]2 B! R四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
" S/ B: ~6 l; n( H- w$ W使：无
臣药
- I! Y$ u1 I! d/ Y/ r; x5 B黄芩 寒 苦
- H# k; D; ]1 C2 U; Y1 D: f《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
- m  ]1 f; Q* i- K5 N, {0 x《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
5 i7 i0 U7 g) d  U( d黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
7 D+ q8 ]! p" R$ i/ j- W因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
1 o& T+ I9 d0 p3 ?黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
8 D2 N% ?. ?3 `+ ^6 u  R泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
, U  h6 R; J$ \2 X9 X9 w前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
: U8 ]( h- Z; |6 x7 I4 P4 R& u1 l& u但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
& ?" ^7 w7 ^6 i/ p1 `+ U我们来看看泻心汤条文。
$ W' O9 {" E& \1 @7 P) d心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
1 Q$ a9 Y$ Y: y/ j8 R' A2 s经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
( V! J; {4 `5 D7 ~妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
2 C  B* v. X' E3 y1 c. j有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
9 h) G- b  p2 l7 @# N) n5 ~轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
9 h7 a6 ^1 m; w! a) b要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
5 P( n. G/ o" i+ k, C5 I这一定要注意。
9 b+ H. W4 s* [" f& ^% ]有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
. \  ?0 p' i2 y表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
5 k" V/ T; y3 U9 O: P, B这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
) w. ]' Q* @3 g  z! g) }. ?泻心汤证
0 Y! R& b! M3 t3 ~' T六纲：阳明病
8 v. Y9 Q" c' X3 Z8 }( u. p9 T五证：燥证
5 o0 e0 a" T; O; T( [" _4 d主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
5 Q$ b9 _# B9 z【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
& o% V4 m& _# U3 h# |5 J附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
; z! L% t- u! i! ?( s6 a, O; u阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
  E8 u, ?0 s) C  t四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
4 ^1 C+ d+ N/ x! D8 R, j臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
0 p! R# a) `2 v$ I) R6 U0 G$ b使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
# {6 e% h# s4 O0 b9 n附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
/ e9 s: c% `/ E2 v+ P附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
2 B" w/ I- I3 l% E- j) ]1 e附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
6 @: Q0 j0 E# |; h一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
) o: j2 V% E* c附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
( B# k3 V) O+ o; A同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
, p" t3 c6 n- M- u' |五证：阳痞证
2 O8 V6 Z: W1 ~8 g  P9 z* G主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
7 s7 F# ?) u' E3 T- M附子泻心汤的用法也比较特殊，
, H( N8 o/ L1 `大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
, L7 T: B4 z+ X" i今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
( Q  P# T9 E9 {5 Y/ S- \, k% k谢谢大家！
8 e, M# O3 g3 l
8 m+ P% u, Z2 X$ s9 C

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
+ r5 \9 p8 i* d

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
4 z) G8 }) |/ M) P关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
8 ^" e  V3 U- l: w病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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