2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
7 G3 ^0 M) U% V. }我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
& r7 v1 ~: @2 {% p大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
8 ^( J# T( S/ h1 ?' \$ }! {三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
3 s* P6 h  E* e0 B阳性药：无
! z* _# t3 r4 v' |, q$ p2 K四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
9 e# D) s4 f1 N  E6 f/ x, P臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
; z, v: A3 r4 d( A7 s! _  r8 o' q由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
: ]/ ?" z# y& S" o大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
& f0 T; Z  b! ]( n* }# b大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
# l' h/ c4 u) Z  D4 E4 G! P% l% h而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
1 ^$ Y4 z! P/ j3 N5 \9 V, @2 ~如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
% ~* c0 V- Y2 @毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
9 g  k6 I& d+ }' N. L( h现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
7 j3 G* A- h; B. O臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
0 O$ k- E2 s6 d4 S' z2 ~对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
* Q! @* E/ M, r2 J+ `. g我们结合相关条文学习。
6 W2 H7 h5 G8 r9 ?383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
, m& M, E' O5 C- k384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
& u7 H0 o9 p8 a8 i* u, x: R385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
; A' u' B9 t& L医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
3 m; S8 y8 B, G+ ], ]% F9 g( t' F表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
( v5 W, S  a( r, z3 L“按之自濡”，“濡”通“软”。
. l3 U( M! c$ I+ B( ]9 n  J用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
$ u/ w$ O" j. f7 `# T( ^/ r不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
1 c- t: I/ [' `. O. G  L重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
/ H% n7 @6 |1 F& i; `这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
# c6 W( N. l0 i( e* [五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
2 r. g5 y, [2 |! Z单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
6 Y: g3 }$ l* k) c  P384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
5 }( Z6 ~( U9 U/ o这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
9 f0 o$ ~2 _8 J  I# G, {6 F2 H病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
0 a5 F  R* B5 e% D1 L脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
3 N, j5 c( G+ j  R! p, w更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
; P* Z: \& h, x+ b7 r8 h滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
! Q: B- z# n' a& B- ^& j4 I3 j脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
# N. ~  `1 t/ s# t上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
3 a4 P+ p/ g$ B大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
8 U& g9 y, X& w" W/ e; n  M$ S9 }同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
, M7 P8 g% h: J( D1 b# t; J这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
' ~0 {3 C5 V9 E+ v" b385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
$ W8 B. \4 T9 l! P# @) U4 p* y' Z太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
5 o* O+ u6 N5 v+ i. B- v9 e  P再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
7 R( T* P/ s0 t2 v3 @解表要用桂枝汤。
& I2 g1 x! H6 M+ ]  c- y1 V因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
4 \' I3 ~( v1 L. B/ \! k表解了之后再去治疗痞证。
+ z9 t' i1 c  x5 h) F- u攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
: S' r/ ^7 y2 b' G1 Z" P如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
/ Z$ j) g+ g. B2 R# e) Y$ \) n& Q六纲：阳明病
五证：燥证
, }* I1 f; E2 z/ ]' U4 J0 m7 ^主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
/ K2 `- @2 W, C9 e& _: r大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
# B5 L( T9 p: V: Z% p( H麻沸汤，就是沸水、开水。
6 e; I4 {" d6 J& A) Q用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
* n+ E! ]4 z- j. x1 N- `2 D药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
1 j3 a3 L1 R/ Z- I6 }这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
2 _0 _) q& b4 t- b* ?' G2 l4 T如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
) P- M6 O+ F/ m1 h9 l7 z由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
/ N& M- G* \) `9 u) K0 U9 ~& I师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
) @$ \# y- Y* @$ d# c4 `这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
( \: }+ v# D) G, S; B现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
/ }" I6 E" Q! v/ c一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
# H5 ~" R  ]! y; h. _. @【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
, t# u; t8 @4 q' A; \7 X这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
- h) d9 b5 g* `5 e- f刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
) e: f, c' u% y, {平性药：无
* ~2 A6 `. e8 z+ W阳性药：无
3 E% h- _' t4 C5 ]四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
* d8 D; ?. l& @/ A* t. U臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
, K% t* j  a! b( }3 \佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
" X. f/ U5 P" V7 e' Q《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
4 c3 ~" P5 y" H' `5 D% T) ]黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
# {7 t9 ^0 @" X- B/ X6 `因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
& Y+ d1 ]# _( v' h- H黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
( j5 z4 U! G  U, f另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
+ N& \! H1 `* Z9 }1 M4 g前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
* ~5 z* a2 J( F9 f我们来看看泻心汤条文。
, u8 e) c+ q7 T( h6 W心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
% i8 s: _) D) N4 Z. @8 g经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
# i* @" R  }  I6 R2 j心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
5 g! l$ y0 I( u5 l# Q" u$ d治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
/ y8 e/ J7 {# G+ a4 V( T' P不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
: Q  ^& e7 p% Q; k6 ]这一定要注意。
  h7 a3 U- T4 i$ F1 ?, w有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
, i, x8 G( l- ]误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
$ L4 K" P7 h5 E% g$ a必须是阳明里实热证才行。
7 ~, q7 V6 @% V6 y要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
8 j$ ~4 [% x  b; D# y4 m3 R( H" t泻心汤证
六纲：阳明病
( I! Z/ K4 Y, ?2 a4 @五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
( G3 ?* G7 ~! ~" f3 M* K【附子泻心汤】
' ?; Y0 `/ e" S; S0 ~6 ?4 R0 W+ i大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
: L& p4 d. k- \6 ?! R% w三才解析法
阳性药：附子
, g3 K: w: l- B: x平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
3 A) X' `5 U. _4 _' W( s四象解析法
/ s* o8 Z8 f+ L5 q" Y* {) W君：大黄2（大寒，苦咸）
, `& a' z; B; U5 |" o臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
! W& \5 G5 f3 k/ A( j. `佐：无
% I4 n0 d+ t6 l' T* O$ a9 f: _2 M使：附子1（热，苦）
1 K, `% a7 \6 n2 l% T7 T使药：
" f/ r  O4 W) H8 q) m附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
& e! R& n6 z1 @2 `* w; G附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
! X# x2 _$ z3 c- W一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
6 p; O3 B; w- x% D因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
. D" r4 D. X6 q! h同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
6 ^) f) K3 Z- E, I( v舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
; j" B  f  n; \  ~: L1 W2 d5 x- i附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
4 G% J5 J, Y8 p! [2 P% M1 T附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
: G" p4 `0 F. O3 h1 D4 a大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
. W2 M" G/ V: e今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
; M$ T* g+ h) D3 y7 k谢谢大家！


& C& p# F. P5 y' i$ ]

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
. x- l1 n+ }9 G主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
( T8 Y: U7 Q$ N7 z- J. E  I7 T9 r病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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