2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
2 U. r2 g& o# l1 I, Z+ b先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
+ O/ T6 {* n$ m! C3 i上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
# N. L# D  H" [" `  S' G' x+ y' a刘志杰经方解析法
三才解析法
+ r# |. f6 U5 M( [$ s阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
) ^# O- R1 M& _8 k  F) t平性药：无
$ m& N$ s2 b; R" l$ X# n/ y! ^; k阳性药：无
$ t6 v3 C. |! r' r% n2 k) p四象解析法
: l- D8 U& v' I$ X6 C- }/ n君：大黄2（大寒，苦咸）
7 g* h" C. S7 J$ `# b; g/ @臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
' ]& e/ ?/ N1 S0 @使：无
( s, c7 e; ^) P. }+ c9 }$ p由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
/ R' C1 K! y% s寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
, S& f6 m6 o  d% {  o君药
: m5 ]+ s3 W1 N' N1 A7 e! d大黄 大寒 咸苦
) z9 a2 S% K% J7 b$ ~5 k7 [  @+ `《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
9 l* {7 T% Y4 x7 M; i$ |( d大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
0 n( O1 l$ m3 Q! c对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
' w" [2 m+ Z6 M5 k+ s! ^4 }大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
  c% N: q9 u7 R& d  n, e1 H师父说称其为“大元帅”更合适。
: _7 D: r& w% U/ m' y! Q, u6 K和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
  L& H& _/ V* j& l如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
& D* E* F  b8 W% _而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
8 e9 I# f( s- ]: H) {! R什么特性？多用攻逐，少用养身。
  a# H: Z1 C' t“若要长生，肠中常清”。
# P& Y% Y3 }; g现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
0 N- k" z5 w' s. k6 m" q; V上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
. h  G0 g1 X  l我们结合相关条文学习。
9 A- f& n' Q+ R: F- H383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
  N; j' f' s, B: a' G( l2 f385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
8 n0 a2 B$ v, N先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
$ z+ s0 t' t8 `9 U8 g9 a8 k医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
9 i( f! V. t( o/ w( U脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
' c; ]6 x3 s) X  e/ N; B“按之自濡”，“濡”通“软”。
; P# t7 M9 H6 S8 v$ t# }  t8 {! J用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
3 L- T, w3 F' h# W7 E, \% I所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
3 f( g7 m. X- b+ F3 N/ h1 @五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
/ b, Z0 q- [0 t: R只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
: ~2 k/ g; N9 Y  o% D因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
! B9 e6 W6 W, s单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
3 B% K2 R8 @1 d* x7 D3 R表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
/ ]# c5 t! J, W% C* L! W这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
. u$ U3 D0 Q! B0 i) i- N病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
, Y# w6 n  I9 b- x/ z! Z脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
- a+ r) d% v6 @4 m- Q更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
3 z& ]# q6 W- H, a8 R# X脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
6 y& a* P# k8 t5 {关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
  }: T1 t  p* y- o" g2 ^5 u大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
# f6 s& r7 N4 ^8 G- [9 N这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
+ b7 m+ r  m7 o385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
3 g* H0 @* e" D4 T3 \再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
& Z/ x' E5 ?) f; h' S" J攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
- e/ _5 d8 `. J" O如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
; Z+ e. m+ u# u3 L五证：燥证
. O! J8 o8 o! j6 y3 n# {主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
5 {0 ^- }8 _7 j; n. ]+ U+ Y7 N大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
8 |! [; Q) `2 k7 q; p9 o麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
: z3 Q; ^1 x+ w, h9 Q" `药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
$ A# F1 f5 @8 \+ i由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
, Q3 c" }: e" R& M: Q) o其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
4 A; S# q: T6 j5 O% M* _" C黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
) ~7 o" ]8 e+ F7 I- j& f) j师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
! E- D8 }- |% w2 @* |+ r5 s8 B& r现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
5 z% ]9 E9 T. }+ x3 ]7 a$ K蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
, Z% Z! q- V( j/ s( ^大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
) |4 Y1 m+ N* s+ m* h, ]这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
6 p+ K# A% A  W' G# S8 @刘志杰经方解析法
三才解析法
9 O- m- U, `  j% g) T阴性药：大黄 黄连 黄芩
8 Z6 w9 r) t( ?$ C7 t平性药：无
9 O( z. K5 a7 z& @阳性药：无
四象解析法
4 d7 e, T5 j; Y! t2 A9 x君：大黄2（大寒，苦咸）
1 \1 A. t/ h, u( Z+ ~9 q2 y臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
5 N0 Z* V  P- W8 {佐：无
使：无
臣药
8 ?6 G+ ~) r  D+ b! r黄芩 寒 苦
2 p, j& x# H. }/ N9 n/ N《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
* D# J0 z. t+ x《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
/ z2 K0 [/ n0 A) w( _* w" A# ~苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
6 Z; n4 v9 D: u" U因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
$ P. k3 Z& `( Y黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
& S. h! ~: S/ W) F& h6 r: s7 a泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
$ t( a1 H& _9 d: X另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
% N7 t& ]0 C$ s. Y6 S6 U1 n$ I5 x泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
& H5 `; @/ N6 ]4 j' f但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
0 f* _. E6 O: h4 i' h2 n. s我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
4 k1 ~5 L( h4 P心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
( F5 c+ J) I" N7 {& @0 J* {' p治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
- M: @/ N0 q6 o3 }5 T6 P: m  o% Z. Y+ H有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
0 }: ?9 O1 X7 q) _5 r人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
/ i3 O" l+ ]1 ~  V% ~9 q, o; U! m这一定要注意。
5 K+ c2 u7 L3 i9 x) }有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
5 q7 S$ D+ @4 q) n误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
+ Q; O1 O: r, N/ `9 Y表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
2 a: x: A; q/ B7 }* `) h必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
# x' S3 m( p# b5 d1 g六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
) Z6 q. ~1 Q7 b4 n# r8 m  c主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
" P6 N, v8 r6 `3 }1 I上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
& ?: j- K9 f6 n+ w. `刘志杰经方解析法
3 H2 o  Y5 g. U- R3 W. C. J三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
4 [( J: D$ a: S阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
4 _- b' D9 |- j: V3 E君：大黄2（大寒，苦咸）
6 I! s1 z2 K% o. q) [, d; E5 y臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
3 p4 O. @3 g" ]# l使：附子1（热，苦）
9 G: R2 G4 S" l6 D8 k使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
# w* p5 m# w* ]附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
9 m1 T- ]% J8 d) H0 Q) I) |附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
- j6 z' [2 V3 v8 @  M7 D+ T7 Y附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
( g9 t9 n# w# S; l' k+ t由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
4 g9 x6 T: L( j1 Q& v1 r( V2 E因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
  h* \1 d% U& O4 {, M1 J* E附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
6 b) v5 @% r1 ?, G- ]386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
1 P  k% O+ n1 _& Z. h心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
+ B1 V3 r* O4 u, B+ L六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
  E) X% O8 ]  X4 [- s主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
5 R8 t0 g) x  b8 H7 k大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
# M1 \% R" G9 R4 X4 m, A5 F大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
# i& t. B( j& ~3 D6 ]服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
3 u: {5 \! a/ t% f' G7 o而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
+ v8 ^; G1 a! D& P* ^今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
7 G3 F. G+ h! N8 F+ w$ D
' u7 y( g% i! m$ Y) Z/ H% |$ M! c
8 V- ^9 Y+ t5 [  K# D

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
0 C5 U3 P( N0 t, l8 E- |主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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