2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
" ~9 p5 j2 ~$ {; A# G$ T大黄（二两）黄连（一两）
+ K; i# Q1 z- J' D7 O上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
' R4 b% v& ~' T1 i+ }2 R刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
7 |6 E1 K3 R/ j' \2 D+ E  g& g5 a3 C+ f平性药：无
4 w3 X9 O( U! ]阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
9 d* e1 ^; @. U/ q, b使：无
7 |7 c* s7 |5 {8 w& e* R! r0 Q由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
: q1 Z$ J5 Q7 H( H看看这张方子中两味药的药症。
- m4 K5 g  T& Q) ~+ g4 s君药
大黄 大寒 咸苦
/ V) E6 H) W  Z# I《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
5 H* l0 q$ H6 G( T+ n大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
3 a/ o* ^7 M9 s( P* N6 v对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
( D0 W' h9 I! S9 k! a; @9 ]古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
, [, Z, [: z% a4 j; m. d" c师父说称其为“大元帅”更合适。
/ K& U' `: U5 m) c和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
3 |/ u: x% b) ^) ]其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
; u$ Y- S5 f/ u0 I# `/ N而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
" d* D% b' O6 Z' f臣药
$ M) P4 P" x1 w黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
- S( N) p6 f! v$ }5 J- F# q. I) p4 n黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
* T  f+ U  r% {& G' O; p  N5 J3 h3 l对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
" C. z# f' T# x我们结合相关条文学习。
. `: Z# z% m3 Z383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
" w# K4 [0 m' o( _! @385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
6 H: y  R# }4 P9 y* S' y这几个条文是互相联系的。
: B* \- q' k# f  h9 }5 a: ~9 I先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
; Z1 L5 G$ t: v医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
) M; ?6 }% s/ n“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
8 E  k" P; o" H6 S9 z: ]  v不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
) b$ s! a- p8 \) [2 u5 S" T0 L8 `/ Y所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
- B8 o0 R* K. W# E; S我们再复习一下。
4 w, x. d; Z+ C3 o$ O“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
" K3 q4 p8 T1 W# R' B# ?与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
7 L0 E( W" z1 c. n# ?! J9 j) {只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
# C% q3 r$ g% e& t6 }3 j/ F$ J因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
, x+ ]  S+ _4 \; U这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
: ^& H/ D3 Y/ \这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
0 Y, ]8 c8 F/ p! o) q6 ]关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
) }* f6 ?0 t& _7 ~) m4 o4 c5 E脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
/ r6 \. [( D+ C1 P$ ~脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
9 n+ ^% t; k$ g1 o% v同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
! `1 M+ B& n% D: g- U$ u这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
" g  ^% E4 k* @% {# ]0 t- D' t太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
, o) p5 g* j; ], Q& {5 T; I再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
5 z- W+ b& T  }# E5 d- A表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
7 t7 t6 \$ A, f3 A+ \解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
# Y+ W' x# ~9 [/ s* L1 h6 Z+ X' I如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
: ?, D/ v/ j( V0 T2 x% X% I4 R主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
$ H2 ?. X. C' Q* o% U大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
" I6 e& L. c2 z& f0 W, x" D麻沸汤，就是沸水、开水。
# s2 b7 s- N, G3 S! I9 g! ~5 e用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
# X! \8 g  `' L9 _$ T为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
! P0 {# [1 C8 q: D药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
3 ^3 N" T: Q3 Y- v2 c3 Z' D( V  N师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
# ], m2 m1 p/ k+ v7 O! d% v" C蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
( v3 m" y1 S( ?7 p9 S! f. W, \  [大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
1 p$ q. F# P7 U3 A8 v) @# z刘志杰经方解析法
9 w" D: z4 n. `三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
1 L, t+ i& k- t6 C% n平性药：无
阳性药：无
" d9 \( ?2 M" L" Y' w3 \7 P四象解析法
3 |& e4 x: x) O3 R, Z君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
  D7 E* h+ f3 A2 X* P3 k; i使：无
! B3 ~. E1 J, a/ H9 u, A5 D臣药
7 `5 K$ B: O  h黄芩 寒 苦
# r5 q9 t7 r: l4 c4 d& L& u4 n《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
& C8 @! P5 H/ E, R; [+ F) z《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
1 L3 C# A( Q! ]+ v因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
1 K, t) T0 E3 d' }, ~方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
  V5 d5 n1 v3 b; o# h: g泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
- `6 S& k/ l& A0 ], F  u8 m心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
+ x+ I( r5 j" @) r. d( v4 P, S经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
; }' Y7 k+ r- ^4 }+ I8 N) O9 `5 F* Z1 P有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
; O* u2 F3 N: ?- B7 _( z5 {人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
5 ~. O  Q7 O9 ]# n% R轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
! t' |) u8 J1 {* Q  V% g4 l要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
0 |! ~9 G: L  f! E+ I这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
- P/ `! o  {, G% }7 ]8 K表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
; M; }; x+ ?+ W0 ^这个泻心汤，也是一个举例而已。
6 y& |7 L* C4 a: J4 }7 A必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
0 y: [7 K, q2 D, y- O3 {& F$ Q泻心汤证
六纲：阳明病
$ W, G4 G2 Z+ b) e) X7 X- H# ~五证：燥证
7 q( P0 I5 Y7 O4 O  E) M主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
( R& C" p, i" |. q! `主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
2 S  L8 |% T5 Z4 s' \大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
0 P3 d9 o7 N* p+ }! Z: a: P上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
1 \  o6 T; O5 I# L0 K/ }附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
/ x$ X7 y4 Z' f8 r0 I) \刘志杰经方解析法
; @; d: p7 t  t* i三才解析法
% a$ J: Y+ e! {阳性药：附子
9 O8 C  V' N% Q, ?( o, V平性药：无
8 V6 M; x( N' V* k& b阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
4 V4 T' t; g4 p' Z# b使：附子1（热，苦）
+ C) T$ Z6 `! ]3 l# `使药：
" f" s4 o  p- y& n: E. O# A附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
6 Q" |' S/ s1 G0 k  X; M% q3 X- Y附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
8 @2 ]$ q, O. u2 k一些急危重症是离不开附子的。
) g0 O. E+ g  i由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
* z# q& y  r, n% t- q386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
! g1 x6 b+ Y4 ], u9 [+ P/ ~; d心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
1 I- Y2 S* C0 ~同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
# O/ H% K8 ?1 J" y五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
4 L0 h. _- A' t, r! S; l舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
# o0 o/ i( S* Y" J! n  ?, X附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
, }; n+ t# }% N3 e附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
/ I# L7 n2 B, p+ G# H服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
7 q$ X  V" k7 F. d1 w# c谢谢大家！

3 h9 M- ]  O/ t- B
% N) S/ H+ A6 D! w7 R

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
6 q3 T7 ]3 @3 Y9 a  D( Z7 ~

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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