2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
. F* v6 O% p9 R4 h$ T我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
# P& {4 C5 U) I大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
& ]6 Q" r( Y8 o5 H. F6 c刘志杰经方解析法
" h0 \# U& a2 V6 F  w* t( R( g/ m7 w三才解析法
0 G( P9 u7 E* W8 t9 l阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
& Y+ S# j( X/ z# K: J& P阳性药：无
四象解析法
$ F0 h. B' b$ ^2 f; U君：大黄2（大寒，苦咸）
$ W2 a( g" l2 e' b  ?臣：黄连1（大寒，苦）
1 H" D+ q! I# ~4 l# e, `! s3 p" q佐：无
* u+ Q3 L$ ]) r7 Y( ^使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
3 x% Y1 z! \/ o2 p寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
7 B- |$ F8 I6 k+ a8 y大黄 大寒 咸苦
8 q* \- @% z8 p' B  B《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
! q" T( X4 }' E  ^3 {大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
) [' R1 B  H" j/ L4 l' x7 b! k毒药的特性，都在它身上体现了。
  t$ X7 @6 s, W  T6 X7 c% I什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
7 t, y( e3 B$ ^黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
4 G/ M/ M2 A3 i* w! U黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
( z) z9 r- @$ G5 L, o& K对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
2 C7 A3 v+ I# d% I上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
: `# N( C7 G* Z) G* f; Z% g我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
3 L4 `+ U0 t* q/ W* |' V( B- U# R385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
' O6 Z8 b$ C! Y这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
0 g+ A/ Z' H5 i/ Q# o“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
, K* t' b3 L$ K8 w. ^- c医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
' d, `3 _, X- ~# W! }- I脉象由浮紧变成了沉紧。
4 S; {) ]/ s) M2 N沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
! G6 Y1 [7 o  h7 S0 `- m5 i/ z- e' ~; g重证要痞硬，甚者疼痛。
) ?6 R3 F% B& S. t  U关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
/ s/ Q, y2 H! _3 S0 S1 w$ r我们再复习一下。
# W  W/ x2 r1 i  U$ o3 A. f3 C“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
6 C+ f7 a5 d2 v/ C这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
# _6 n1 ?$ `! R1 I" t' G与汉传中医五证之一的“痞证”不同
9 r" f2 t( \! m! Z8 m( f0 E$ z7 q五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
/ \5 Q6 ]# H$ |可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
/ i) l4 I5 o1 u0 Y  q' w% h这是大黄黄连泻心汤证。
2 j& z/ P$ \2 j# ]/ c. D( K. }主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
/ Q( \) g/ S& ~3 I; J( k' {1 Z这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
# s. _7 b$ C& P5 W1 O病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
* H% f) Z( m# T# C% r& b脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
& }. }8 A9 p3 d, Q6 C更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
9 v- ~" E3 t  J4 \  P4 n关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
! G- |; n  a& e  r脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
8 R  @: x0 \/ L滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
) X1 a; {3 i# R( |关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
; H2 `, P' u5 S上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
4 F1 ^$ L+ H7 I5 W4 }  }0 {我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
8 Y$ K: n0 M7 E同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
+ l# t( ^% g1 i这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
+ O7 R1 h6 ^- V, M! C! @; X  L太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
- u0 z/ W+ u) [. F9 A9 G再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
$ B/ d: Y' `% ^, o- u1 ~表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
8 P" Z* o, [. w8 c! @! V" ?3 j5 {表解了之后再去治疗痞证。
; k' c/ K( L3 t4 X! D6 y, s攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
, @6 f0 Z6 r1 w总结一下大黄黄连泻心汤证
# C4 v% }8 e+ [0 ?% Q9 H2 x  v六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
3 v8 W2 V$ r! s' y' b6 ]大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
$ p# Q/ S7 W0 T2 ^% O0 `/ _1 x1 a泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
+ R* D( \3 Z4 ]; ]为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
" {- ?* P" h' t0 p4 r4 C) w药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
) |- k3 O/ w( a! K5 B8 W1 L这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
* Z$ W# Z4 C  ^) C: U! ^7 u$ E% b如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
$ C1 M/ u/ e4 ^( l& @; i6 n  V由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
9 ~. m0 ~/ I5 ~! D这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
7 S6 m* Z5 R8 j9 W- B吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
5 u: I# r6 G. y9 r0 P  J$ e. z( f另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
% c/ {( _+ R8 |( z' D【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
/ l8 A$ e9 C4 p' Y上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
- i6 l0 L9 B5 H* W; f4 V这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
/ v" S! x9 a3 v0 l* f, [! C* k三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
: U- }1 O. w$ L4 k8 ?" b平性药：无
: n9 q4 m" ]6 q  T* u8 N阳性药：无
" k# A1 V( {# m四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
" N6 w+ F! u$ P- |% L3 p; S臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
2 A4 V3 s* L$ c1 @2 x《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
6 m& q4 A- g' ]( E《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
3 n+ p: T0 [+ i  ?苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
- r  C  C- b2 r! O) m) k, S另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
8 M& G; K  g& L" N- |* ~泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
) u) a' l) ], V- D, x但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
( U8 U; T7 g7 h$ q% @心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
1 H1 s# I4 ~" G1 P心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
$ K; Q6 F+ a  |: I/ ?要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
: F) p' X, |$ r有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
- X! Q0 D& P  j5 f. a+ l5 ^6 p5 T表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
$ M# Y/ `6 \9 L7 W* i" X5 X$ u& ^4 p4 b要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
' Z+ L+ N& E9 f/ s/ \' d# J六纲：阳明病
6 k. I  K5 c; X/ A9 R五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
" y6 B4 l" P3 h5 f大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
1 y9 E. s0 \* u; u4 N8 E上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
% e0 }$ G2 ?5 d4 _附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
( |/ s/ ?& I% W" @$ ~阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
6 |2 B5 F0 c  Z) O+ F/ J1 L+ b四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
/ D7 T. B* G4 `" i9 A臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
" G: i( v# F( a$ h+ m7 R使药：
/ B" S4 i, D/ I1 a( R5 }0 l附子，苦辛，热。
# j6 F) u- t# L0 }《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
. c: E9 o+ _. \5 V  r附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
5 u1 x4 n+ y2 l$ B9 ?$ {一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
! j0 P; w; x$ h: t' `386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
% s0 S; {: C) ?! K/ m7 @+ r* u心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
4 x& f0 w7 V$ t: I* O同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
# _7 W# Y7 E& `2 o附子泻心汤的用法也比较特殊，
; P8 P2 _9 d$ W5 l8 h3 A2 g' l! W大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
. [: X. e" b9 `9 X附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
  {% ^4 m3 e9 D. N

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当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
$ F% z) P/ p  k" _9 `* @

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
8 n! `" y# r6 |关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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