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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课4 L$ J) k' ^2 J9 x I
大家晚上好！- {9 x# k& x R# Q7 P* d$ e/ ?: }6 r
今晚由我和大家共同学习一下6 S5 a) T8 A) T) H( }3 r; A
先跟大家讨论一个简单病案吧. ]' y" C% q9 ~( y1 H
先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
# ^% {2 B+ ]( n) J腹胀溺黄案0 N- m+ z8 v1 Y8 Z7 Z
岳某某，女，48岁。
8 G; t$ m2 V4 U: O0 _% C% V v, @初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。" h1 h2 ~, W( ~ Z
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
/ S. d8 n" l0 [$ Y! ^! }蒙-若素 20:10:092 d0 U4 [# o( j3 S
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？. f. U6 v* N9 Y% v' }
冀沧州-张善载 20:10:57( f+ m! \! ^) F- u
当归芍药散加半夏泻心汤
0 b. ~) n/ {2 [! V川——旷野 20:11:28
3 ]/ ~1 @0 V6 H7 x. U蒙-若素 20:10:095 e/ v# L' K6 l- a5 S. x
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？) i( \" R$ k( R- l7 j2 _
鲁-青岛-妙善 20:11:29
1 b/ h1 A) n- m& b, L6 O) Q7 i( C生姜泻心汤症加个……………
2 V5 U) J, o/ s( O3 ~4 B京-晓辉 20:11:53; L7 i5 N# |; I) t% p5 U" O6 h
练习一下：生姜泻心汤+五苓散4 \: o7 E% c# O0 A3 r: B2 d
川——旷野 20:12:03
9 c4 {0 Q9 x3 N% y; [, ]大便不干，喝温水
; q/ e7 j }* P$ ~0 v b2 N. k, c3 n湘-弋戈 20:12:13. v5 S: A1 n9 g0 m+ E
又是个厥阴病案
. P4 m' N1 k. C7 [7 Q6 p蒙-若素 20:13:18; A7 J, D" o% Y3 r4 U. H% ~* M' c
阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
! P5 ~6 O# R+ a桂R-任逍遥 20:14:001 F t9 w$ H P" @& Y4 ~# v
阳明太阴属厥阴，燥，饮( ^. ?2 O* C3 C+ B
竹叶前胡汤合当归芍药散
3 f1 r: K! }- j& L, @赣-朱朱 20:14:59; H9 E2 I6 H5 B% |, J6 I
足三里和手三里扎针1 {$ k# f/ l0 F. K5 F
湘 初学 20:15:28$ f, r3 ^$ N$ x1 W
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
0 ~2 d! V {5 e( d9 A川——旷野 20:15:47
' T3 |; p6 e I1 f2 p0 x* ~0 n大家的发言都很精彩' k. r+ Q5 P7 q! v8 E, m. m' D: \
现在说说我当时对这个病的看法
" i+ {# d: a& i0 \% K京--小丕 20:16:30
% U. x4 k5 |/ ?* m: ^$ E舌苔没有说哦6 \% ]( h5 Z: F+ K' [2 H/ @
川——旷野 20:17:165 \3 Y2 I5 v5 K/ L: W
京--小丕 20:16:306 u$ T" ^% @: [3 U
舌苔没有说哦7 ]: q. t- d- D. P, b! M
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
' l9 K5 `5 u7 P0 T. i! |川——旷野 20:17:355 c; Z+ O+ L: H# q+ f: I L
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。/ J0 }) }2 {8 a+ Q
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治8 ]( V) I3 ?( s1 [8 d3 J1 Q2 F
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。2 ^' E: [" O5 D! [. e
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
3 W6 u8 `: e; a; D5 T3 {里证就要从太阴阳明考虑了
# z1 ?: e% M/ |$ R3 z“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。
" [3 a' E( V( l* C6 `舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。$ ?$ v, N7 y4 C: l# z9 D
川---玉液金丹20:24:10. U- t2 A# k* V3 n) h0 s
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻0 p! h3 g8 q! F+ \
川——旷野20:24:43
# X( _; E- C; H3 {* K: A+ v4 h恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。
6 \' b8 o8 U' F$ ~" z' J4 O川——旷野 20:25:00# q) P k7 a- M) t2 w9 R
所以临床上得多注意六纲常见脉象4 n/ A5 ^+ f" M
赣-朱朱 20:25:17( i) z: f$ Z0 ]# f+ ^7 m/ H, ^" B* I
附子理中丸应该可以解决) v4 s+ J7 a$ O) J& g
川——旷野 20:25:45
7 X8 i6 U# d3 y- v. d) h还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！) V2 t: z# [) K% ~
黑-佳木斯-李刚 20:26:11/ Q! [) ?% L; C' [4 m# u( b7 i
半夏泻心汤合猪灵汤 ' Y& `. e3 W3 s0 J0 t
川——旷野 20:26:15
t$ Z! |) f) ?6 A5 v! \这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。& X; r+ C Q4 W+ W5 |4 N% I3 ]$ a
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。( X1 h3 E( n* T; U7 v
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。
: t% ]' m* x& S7 b“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。" G! u1 E+ s" s
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
. x( q8 q7 T# j7 |! x一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。' W- ]( M. q+ U r$ D ?
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
0 n B7 C5 K4 ^: {; {还有一点，病人反应时不时常有燥热& n( E! y, y: f: G8 A
什么情况下会产生燥热呢？9 C/ H: [7 d7 d5 g; ^1 h" Y
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候
# W2 T: D: D( a1 E$ k6 |- _本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散: P* m9 M" r& E! R. C4 v* K
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
6 t# W; V6 B' ^3 o3 i9 K我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：$ p0 n, ?3 w+ y) g/ P2 H
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
& K# X: ^' i$ ^$ @/ e/ {# w黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
" @2 l9 n7 R9 w2 k6 G2 r本来开了一半的方子我换成了黄芪汤: A1 z: q3 S( f
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
! M$ }9 \/ t3 S+ A7 n ?五证病机：饮 痞 滞 燥- j/ Z/ A \# u$ p$ E9 C+ W
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 ( D& w' X2 L$ Z5 Z6 P
当归15克 生晒参15克 厚朴45克
/ k0 B- C. _% n' y8 y s2付，一日一付，水煎分三次服。
( p" @( w( t6 z, B2012-12-23- O* `0 b# _8 ]) C
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。# \. V# Q5 T5 \0 F( C
这次因感冒就又来了。
) |. m+ N' b7 d! T2 d刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
9 g- C. _, e: Z8 T" Z0 U舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。& A8 O$ w" ]3 m: Y# S, \! o
处方：黄芪汤加芍药至四两
8 }5 y: a4 a6 Y7 x/ n黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15- G/ n7 F* B% j8 f: m: A9 t9 k w
生姜120 大枣40 当归15 生晒参159 M, N) b: h; O! n
2付，一日一付，水煎分三次服。5 B6 a- v8 V G' O* r, B
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了# B) V- a* K; _* D
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案: n7 b2 V4 i" S+ \% q1 ~
作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。6 d( a8 S( s6 Y% l, Q8 n# D
我们再回头来看看条文：
+ a1 i' {6 a* } q- p黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。; e; \/ @" v8 b6 O: O
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？2 k: g: K" m- I4 @: [1 o) u
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。& ~3 Y! q* Q# b& L, v/ O8 m
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！4 F, s& j y+ u6 A
它第一句话就说：治虚劳！$ e6 P6 \& p+ A2 d0 y# W) C
虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚8 i7 P' N8 O5 G: E
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
* {, ~9 U+ N" [+ z% ~: j ^* T一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。 w+ I& B0 j9 k' t
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。$ T4 [$ L0 D Q
伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？/ g2 d" k5 l5 v
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？
) s- `/ _2 s" q: ?劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
( c$ Z2 D1 a! f6 ?4 \虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
/ o/ R6 j! n! n6 {/ s; \在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。* _6 g, y$ K; e
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”. W- ^% }& d$ Z" y& u9 ~ a
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！# a" j0 O" }2 T; w, _
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。5 i) C4 h/ ^ o8 I" a
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）, g$ l% y- {3 R/ D) @: O; `
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！ L9 A- S& S4 }) ^
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。- w6 H6 X V- |5 F: |
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。$ S) \4 ?5 c+ D( X! x
谢谢大家，周末愉快！
! @/ k* w: u: k" O9 Q, a- R |
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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