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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课6 B# N3 c0 C+ n' c3 @
大家晚上好！
( G a4 ^9 t' g0 X/ F3 r今晚由我和大家共同学习一下$ N% K3 l3 ~0 }/ F' G
先跟大家讨论一个简单病案吧
( W+ b; z1 _1 ?8 r# u& ]# U先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
* G: z$ D' }/ ?5 h; Y) s; P腹胀溺黄案
& t& q7 `% i w7 H1 G岳某某，女，48岁。 ; ?$ P) \* h& n* K+ L% h' ]. b
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。
( N1 x6 U7 L7 `* m6 u5 S8 m: Z+ e6 q大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。
9 d1 f ^) q! _4 s/ {/ h# n蒙-若素 20:10:09
9 ]% s4 M P! c9 N0 i! n大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？- q/ A, q- a( B( E) q* D9 R
冀沧州-张善载 20:10:571 F" V; v: j$ m! ]8 O
当归芍药散加半夏泻心汤* b- _% _7 f I& u
川——旷野 20:11:28
; E8 _+ p, W4 y, j& |, D4 v蒙-若素 20:10:09& L, O6 i' o, m0 L1 N b
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？
1 R& ?: |5 a) @, i0 i, G鲁-青岛-妙善 20:11:29
' J Y# O. r1 V+ S! v, Q) F生姜泻心汤症加个……………
0 _0 V2 p" K5 t6 e+ p京-晓辉 20:11:53/ s/ f5 Q% R% g. S' n+ S7 |
练习一下：生姜泻心汤+五苓散2 s0 |# |, a* T( Z9 s: X1 i+ I
川——旷野 20:12:03! J# p% @. W# b1 C. p0 P1 y( E
大便不干，喝温水
7 G2 W9 N0 Y: g: v湘-弋戈 20:12:13, Q0 x2 o" t/ t; {
又是个厥阴病案+ d# O$ d7 K8 c5 G# ^
蒙-若素 20:13:18
0 h: c" A9 O8 ?' \阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散5 w; c' i6 L6 J. y' g5 O* {
桂R-任逍遥 20:14:00, l2 _; x; M' g8 l: y2 o( t
阳明太阴属厥阴，燥，饮
: |7 O7 p) h$ @8 {# z7 F3 Y竹叶前胡汤合当归芍药散$ N. H7 k# J; k4 r% r4 i, }
赣-朱朱 20:14:592 i/ X$ S8 T3 Q- K& G9 E
足三里和手三里扎针
$ p* l; d. z: g) Y湘 初学 20:15:289 o7 c6 F; S. X
阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散
: V& I! G9 C5 `9 _$ c+ \6 s川——旷野 20:15:471 v: o. s; c% d: \! k- J
大家的发言都很精彩
5 F8 ~5 r0 c3 d+ A% J. a现在说说我当时对这个病的看法, b. f; B# Q( I& V
京--小丕 20:16:306 s0 W! S& k8 O8 Z- I- N2 g
舌苔没有说哦
2 x$ v! M( Q( ]6 q% u9 x川——旷野 20:17:165 L' B+ T( v' s$ V# j! a# q+ f, l
京--小丕 20:16:302 B1 f" m# P& b% F' \( d8 ]+ |
舌苔没有说哦& F5 T+ [ I8 c1 R1 V
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。6 b( N$ U2 I K2 F" O
川——旷野 20:17:35; c/ P- y' }- f8 K% h2 K
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。5 K$ d4 [, p1 o# f' a1 s( H2 T' S6 r
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治# w0 h' e! H) I( y9 w
同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。; f- u* Y/ i3 S4 T
患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。
% ?/ }) q" m+ |! b, F% w( c里证就要从太阴阳明考虑了* p' `* h. \8 z
“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。: i( M8 R, x1 E8 T4 X
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。
; N9 J' _6 Z( v2 X: ]1 p5 K4 G川---玉液金丹20:24:10 L3 e% h" `: ~- i0 u0 W' k: f
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻& r) {2 g& `$ c& \) ?8 {/ {
川——旷野20:24:43
7 l1 r' J: C1 z7 r0 l. D& D恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。" v' M; q+ {6 y7 Q$ P
川——旷野 20:25:00
1 \9 ]% d. A8 m! F: s' @/ N所以临床上得多注意六纲常见脉象& R; D; a$ F9 w
赣-朱朱 20:25:17
& I3 {+ k7 Y! h r9 e8 \附子理中丸应该可以解决2 \3 ]8 A( c; {' a5 K- Y# {. H
川——旷野 20:25:45
& C1 ~! k- |' l% q r, l还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
* I1 v. B* k1 e3 N6 B+ X: w' d9 t黑-佳木斯-李刚 20:26:11/ [, V8 T. w8 M5 ]9 e+ x
半夏泻心汤合猪灵汤 6 c, n- i0 h( ?$ i. d* V" H
川——旷野 20:26:15
; @+ y" @/ a- F- M2 k这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。
2 N$ k% H. }' v“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。# r/ _! }, q! P5 A+ V+ j$ F7 i: B
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。* x9 q, T( `( @9 Z/ T! U
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。
# n" U8 y# a9 k% ~* K9 G患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
$ y. ]8 u# x# B( ]; G" ~; B! |一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。
. I+ ~ s* n4 b# w$ B8 W/ U二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。4 Q0 y" }0 }, p# X# d5 }0 p; n; _
还有一点，病人反应时不时常有燥热- T ~( c* n# c: d# z- a( \
什么情况下会产生燥热呢？& y* {3 A( H3 I
通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候 C1 |3 V" l' F7 d; s' A
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散& M; n1 m( x5 E! X
后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
! Y1 r1 O2 W9 W0 g我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：
% l+ {2 _6 m& m7 q6 P* A A8 t“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
, n+ f( p2 G9 {" d3 B+ I黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
- \) q, O5 d2 J* z# D) P3 p9 U本来开了一半的方子我换成了黄芪汤* @" x& {6 s' ]: ` W
六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴
2 b6 c/ ~3 X( B# B( E: c五证病机：饮 痞 滞 燥- R) y! ^* P0 Y3 [* t0 @, u
处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克
% S; B$ \/ l$ ~6 E当归15克 生晒参15克 厚朴45克
+ B! {2 d1 V; a- s! I2付，一日一付，水煎分三次服。* T0 o7 @0 A8 T
2012-12-23
' j }: e5 A: z0 S$ O, R$ v时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。1 e# v6 E6 |7 R5 C
这次因感冒就又来了。
# }5 v/ X$ `# p0 o) C刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。
?" `: n" w8 X, |& y0 R; r舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
1 m' V" I) V" C* T! Z2 | @+ P. _处方：黄芪汤加芍药至四两) _ o+ o8 w$ P7 L- ?
黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15+ c, i- W* m3 T4 z
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15/ k" z1 K$ h1 M! n8 }
2付，一日一付，水煎分三次服。+ x& B( z6 x, U T) I' B
隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了. a2 m2 G3 H: q1 W
因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案) \) L- C# P5 j( R; a/ K1 |4 m7 S
作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
: M1 ^1 q) ^2 S* H. t8 r我们再回头来看看条文：3 e, O/ ~- L1 {3 v: s9 f5 m5 z
黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。' ]$ m/ ~' g; r! J
乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？
$ y6 x; V9 k! h: |从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。: B, I7 U4 g; K( E. C) P. ?* h3 v
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！
2 ~7 a" ^7 c) i3 A% g9 e; y, o1 c它第一句话就说：治虚劳！
% b7 a# q* W4 u2 x1 \/ a# `虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚( T- C3 L2 h6 a
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物
2 \" C. d, {3 |1 L6 n一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。
3 n- I+ O p) j恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
8 Z2 t" F/ G$ A! b, q2 A' q r伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？* R% N+ w. m! N" l( |! [' `
伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？% Y9 Q; u/ ]- z6 T0 {9 Y: S" a
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
: T2 a, I% R0 Q. M7 X. I虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
4 S' ~! |$ f8 N+ [# a% Y在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。( O* u" U: A2 x
这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”; j0 D7 F- Y8 C. b9 l6 U4 r0 c
而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！
. p& f% q* ]- t. B. k它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。
+ T* p& n% [. g- @包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）
4 N3 \! \; o& ?7 P! L$ I/ X俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！
" I: A' e5 @' j/ c关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。, N" B" T0 y( {) I9 Y
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。, y! t" `) b; H; Z
谢谢大家，周末愉快！
3 ~1 M% @0 k) R( @5 D1 X, W |
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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