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2013.3.22晚 由病例畅谈虚劳的经典方--黄芪汤 郑晓岑老师讲课+ e; i9 v/ _; ?4 j3 d7 d: q. b
大家晚上好！
5 N$ K/ n f" J( O9 m( ~今晚由我和大家共同学习一下
2 }( U2 L# b( k先跟大家讨论一个简单病案吧
8 ?6 T6 g- [' [) x+ G+ L( f先说明一下呵，讨论医案是为了给大家提供一些辩证思路，不见得说得都对，仅供大家参考，临床上可不要不加辨证的照搬哦。
$ `5 Y ^) u2 H4 Y D/ G腹胀溺黄案5 R4 \3 Y- x2 q
岳某某，女，48岁。 ) q& H3 q2 }$ X* T) O9 G
初诊时间：2012-12-04主诉：心下腹部胀满，小便黄。刻诊：心下胀满不适，腹部微胀。嗳气。饭后泛食，吃下去什么食物冒出来什么味儿。自述有尿道炎，长期小便很黄，吃很多药无改善。小便热。口干，喝水较多。近日大便尚可（平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解）。人昏沉不清醒。前段时间常有燥热。无心烦。纳可。眠可。月经量少。舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。$ Q4 @. I% l( q& r) ], k, ]
大家可以先自由发言几分钟，稍候我会和大家一起讨论。9 M7 K1 u# h; A. ?2 U0 O
蒙-若素 20:10:09
# ~" y* z6 ?5 ]0 Y大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？, C w3 C: t$ j! d! Q7 E
冀沧州-张善载 20:10:57+ l/ ?4 [" c* m9 S* J. _. m% `
当归芍药散加半夏泻心汤6 v% B; ^' R( f5 o/ |# @# b
川——旷野 20:11:28
9 `! p6 o. m# {$ M+ {1 F9 K. j蒙-若素 20:10:095 v8 Z( |* Y- a! y4 W6 o
大便几日一行是什么样的？喝水多是冷是热？& b) B# O# }* {3 L
鲁-青岛-妙善 20:11:29! C! R# [3 e3 | E9 ^" d0 y
生姜泻心汤症加个…………… $ `* H- o$ \" m& [1 l- c1 I9 u: i
京-晓辉 20:11:53
9 Y, p- P2 n* x' Z; `9 f练习一下：生姜泻心汤+五苓散
9 X% ^! u( f) E+ V% n川——旷野 20:12:03
- H0 z8 i" r' w* `% p大便不干，喝温水
9 i m( R2 O- f8 V! r% y湘-弋戈 20:12:13
. }, ^8 c! M/ A) m2 [# P# D又是个厥阴病案6 B# d: T, j4 O L; `
蒙-若素 20:13:18
* ^! Z, q: ]3 w$ `( A w" T1 t阳明太阴属厥阴。饮滞燥。半夏泻心汤+五苓散
9 ^" q2 n* ?# G# X1 B0 H桂R-任逍遥 20:14:00& I( b( K6 g# N, t+ |5 T! J
阳明太阴属厥阴，燥，饮. S! J' v9 {2 S$ L
竹叶前胡汤合当归芍药散6 M$ U; i2 t" f2 `- O
赣-朱朱 20:14:59" q9 @7 I" U- g% x
足三里和手三里扎针& s. G$ A- K4 n, r7 V
湘 初学 20:15:28
& o- [5 v8 x! _/ d% R阳明太阴属厥阴 痞 饮 半夏泻心汤加枳术散( v" C" c5 D) H( N6 \5 G. m
川——旷野 20:15:47& I% B0 i$ r$ [- [: T- i O
大家的发言都很精彩8 t6 {* O& n6 y5 A# p
现在说说我当时对这个病的看法! F, |8 c4 _1 f6 h1 w
京--小丕 20:16:30
9 k3 H2 H9 x- Z; m3 u/ |: |! |舌苔没有说哦& h- D% W" \" ~ L. o
川——旷野 20:17:16
, V7 k9 x5 c6 c5 ]( B% R! ]京--小丕 20:16:30
! M9 Y! c7 n. Y舌苔没有说哦, l7 ]6 W! }' e$ h4 w
舌苔脉象：舌淡红有齿痕。脉沉，左关微动。* J1 x% ~, I" |& D
川——旷野 20:17:356 m* x5 v$ r7 `; F
《神农本草经》说：“欲疗病先察其原，先候病机……”，这是经方辩证的真髓。. W1 i4 G2 y X- u
“先察其原”即“见病知源”，也就是见到这个病证，要知道是表证，还是里证等，这就需要我们用六纲来分类辨治
2 B/ X" @) q8 h2 [. g1 W- [! ^7 G同时还要“先候病机”，据此据此推知病机嘛。
7 _6 P5 p" g8 J' U4 f5 D6 G患者主诉“心下腹部胀满，小便黄”，病位偏于中焦下焦，有里证嘛。' H4 C$ @6 _* X$ ^+ } a+ @/ Y" l
里证就要从太阴阳明考虑了
( N6 H9 U( a J$ f) S) @" M, l“心下胀满不适，腹部微胀。饭后泛食，嗳气（吃下去什么食物冒出来什么味儿）舌有齿痕。脉沉”——这具备了太阴病提纲的舌脉症状。0 y" w9 y2 ]; \, D& a
舌有齿痕，为有饮之象。脉沉，“沉为在里”，病在内，为里证。# h0 L3 T- L) N9 |# T1 F9 z
川---玉液金丹20:24:10* y/ o; o1 x' l7 |) L3 x
阳明太阴属厥阴。饮滞燥 生姜泻心汤合泽泻
P: {+ ~/ t' I7 g9 |川——旷野20:24:43' U7 V& x1 Y. E: V& Q1 l
恩师指出：“脉法，最锻炼你的立体思维和分辨归纳能力。' g; u% m1 b6 |* v
川——旷野 20:25:00
3 [4 Y5 Q; p4 ^9 \+ X6 z所以临床上得多注意六纲常见脉象
4 S# J) H- G- U8 O% C+ Q赣-朱朱 20:25:17& ]9 y# s6 h" O& x7 C9 L$ S( f
附子理中丸应该可以解决
5 x9 S% N1 z3 h! K# l& O3 q川——旷野 20:25:45
; X x2 l, [( l还要整体脉和分部脉互看，并且舌、脉、症状需要合参，不然容易误诊啊！
0 F# [0 _- E& ^0 J' L* M: D0 v黑-佳木斯-李刚 20:26:115 ?; p: [, m# N! [/ b
半夏泻心汤合猪灵汤
8 b: y. a1 v* F$ J# J2 M川——旷野 20:26:15
% {% F2 F& \+ Y# x这也是汉传主张面诊而不提倡网诊的主要原因之一。5 A' P# X% X5 ?5 S/ Z8 |
“左关微动”，关脉主中焦，一般寒热夹杂的痞证，在关脉上都有反映的。% c' l) X- l" `
偏寒的，关脉要弦，偏热的，关脉要动。“动”脉，其动如豆。患者左关微动，胃家有热了。7 G2 {4 y& d/ `
“小便黄，有热感。口干，喝水较多。平时大便几日一行，在他处服药后正常，不服药则不解，人昏沉不清醒，前段时间常有燥热。”——阳明里热，已经津亏了。+ `" k0 W* S" s* j/ F( f
患者有尿道炎史，长期小便很黄，吃很多药无改善。——这提示有两个信息
! o8 Q% t6 u0 v( {/ O7 A3 m- {一、 病程长，属慢性病，慢性病损耗津血啊。5 W* S7 }$ {; ~% p' G; ~3 l3 n# g
二、 吃很多药无改善，不管是西医的消炎药或是时方的清热解毒利湿之类的药，会损伤阳气的。
) B ]6 A; f) ]$ H6 k4 I7 _3 [还有一点，病人反应时不时常有燥热
& d3 D- f1 J+ t& l6 Y, p什么情况下会产生燥热呢？
3 k2 S4 q5 o' V6 `. B% K9 X通常会在津亏血虚或者血瘀痹滞的时候5 U9 Q- A7 U5 `# K
本来开始我也同诸位考虑一样，选了半夏泻心+五苓散
% v% y, @1 V9 H0 ?6 `; \2 [! \后来据以上几点仔细想了下她其实是有虚劳病机参与了
( f# C9 m7 S! j3 S4 ^# \# B我们一起来看看师著《金贵要略增补》虚劳篇的黄芪汤是怎么说的：+ [, a" y, x2 P+ n! V0 S/ x7 C- N
“黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）
' p: F4 z/ O# m+ F; v2 F- [* H黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜”。
/ p1 w" s5 G$ ` @. j本来开了一半的方子我换成了黄芪汤
/ }) M/ x# ]9 T3 W+ g( k六纲辨证：太阴阳明合病属厥阴$ v7 d8 t0 _1 F* i: n
五证病机：饮 痞 滞 燥
. n E7 F# i, a/ U. ^0 T. I处方：黄芪汤加厚朴黄芪45克 桂枝45克 赤芍30克 炙甘草15克 生姜120克 大枣40克 1 j2 O B5 t: {; m2 t
当归15克 生晒参15克 厚朴45克
5 [$ E0 ^% f0 v7 k7 R2付，一日一付，水煎分三次服。! f, q+ L! W7 v' n0 ~
2012-12-233 M* [0 ^, }% S
时隔十九天，患者来看感冒，问其上次服药后的情况：自述服药后效果很好，腹胀痊愈，小便黄也有很大改善。感觉无大碍就没有再来。
( I A+ h: p1 D% z8 I这次因感冒就又来了。
% h8 c. N1 b& ]2 v" P2 A5 x' S. `刻诊：打喷嚏，流清涕。感冒后胃又开始有些胀满了，还嗳气。小便微黄。大便2—6天一行，干燥。+ L% _* h+ s3 M
舌苔脉象：舌淡红胖，微齿痕。脉沉微，左关微动。
. v, _2 \( x* @0 R/ L% V1 q* c+ p处方：黄芪汤加芍药至四两
6 \1 n6 R& K& x- M, h3 {4 t+ z黄芪45 桂枝45 赤芍60 炙甘草15# _& a* p4 }3 |$ [' i
生姜120 大枣40 当归15 生晒参15
& V! l# n/ o% b r' {; r2 R2付，一日一付，水煎分三次服。
* i8 r! l. C0 \8 \3 m0 N( |4 N隔了一天在街上碰到她，问感冒怎样了？说药还没喝完，好多了。服药后大便解了很多，人轻松多了
7 Z6 Q/ k! t7 t$ k因为最近群里贴出的医案好几次提到黄芪汤，我便想起了我几个黄芪汤的医案
6 w# B# C; w G% u作为治疗虚劳的经典方，黄芪汤常常有出乎意料的效果。
9 ^0 d2 V) J$ n+ G; ]我们再回头来看看条文：
9 {+ P" {. Z5 H- a2 Y' {( k黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。（小品）黄芪（三两） 人参（一两）芍药（二两） 生姜（半斤）肉桂（三两） 大枣（十四枚）当归（一两） 甘草（一两，炙）上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。
2 }% p% z; P ], `0 e @乍一看，这不就是桂枝汤加当归黄芪人参吗？怎么有那么多症状？: E; ^1 H8 l$ x& h# I) ~# E
从头（头痛）、目（目视昏昏）、胸（胸中客热）、心下（冷癖痞满，宿食不消）、胁间（胁间水气）到少腹阴下……，上下，表里全都包括了。# F" z; s4 z8 o. Q, \, ^7 g1 v2 }
区区八味药，能治疗看起来如此复杂的症状。经方真是神奇呀！; Y+ q" w/ A1 H+ Z2 u$ o
它第一句话就说：治虚劳！
9 {3 b- A. c% ?7 a虚，先天不足为虚，后天不足亦为虚: M$ S9 F7 i8 L' ]
咱们经方呢，是以人体阳气（津液）为参照物- ~0 }$ A$ b; w3 D
一部伤寒大论，论的就是津液气血在人体的分布状况。津液气血不足，不就虚了嘛。" g% ~5 h2 X; F" j5 V! X& v
恩师曰：“伤神伤力，匮竭身心，则为劳”。
7 ^% S4 y8 e8 e# Z/ T2 a$ F伤神了，火就上炎，还降不下来，那么机体的水升就会出现障碍了，水火升降失常，全身的气血阴阳不就紊乱了吗？
; l6 Q, o0 I0 ^# [; f' J5 U% U& F伤力伤精呢，大家都知道的，你重体力劳作，房事不节，看你伤阳气不？# \" t s3 F; W2 k+ V
劳损而伤及津血，还会长期低热的吧？
! w" Q G. \9 d) t0 k9 V虚劳病，本就是个慢性消耗性疾病，日久损伤阳气。只是这个阳气的损伤，相对缓慢而已。
# g( J6 F& D# v: s$ x在阳气逐渐缓慢不足而生水饮的同时呢，津血的化生，也就出现了障碍，因此会产生津亏郁热等问题，最终是寒热夹杂，阴阳失和。
! `) O3 {$ A" ^" \; b5 ?这个虚劳病呢，因其虚损劳伤正气，症状繁多，所以又叫“虚劳诸不足”或“虚劳百病”
; T0 R1 @- A) t- o而黄芪汤治疗因津血不足而引起的寒热失调，内外不和的厥阴虚劳，全方既调和阴阳，又补虚养血，更能补津液。真是经典之方啊！4 l8 z5 \3 X. o/ V
它不单单能治劳淋，临床广用的话，只要是符合厥阴虚劳病机的各种慢性里热、下阴潮湿、阳痿、前列腺增生肥大、慢性妇科炎症、失眠等等，都能对治。7 c2 f8 r( g. x- _: n2 ^( s
包括老年病综合征（老年病综合征可在辨证的基础上合用扶老方，效果更好。）' Z4 I3 X8 n4 ]3 ?! x
俗语好女不愁嫁！那么，好方呢？当然不怕没有用武之地了！$ C$ Q2 d9 o2 c+ f/ P
关键得“察病原，知病机”，这样才能善用，甚至广用。6 f# Z3 @- |# j6 P. V+ h7 Z' [' \ ?
由于时间关系呢，准备也不充分，说的有些笼统，今天就暂时说到这儿吧。不妥的地方敬请老师和大家批评并指正。# a. e) m+ F3 E1 t4 e
谢谢大家，周末愉快！+ v. F- r+ j* b0 p; T8 \
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发表于 2013-3-22 21:21:17
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