2017/05/24许璇老师讲授白虎汤化裁

sunjianchen

大家好，今天开始我们一起来学习白虎汤加减化裁。
( Y- W% K6 \: ^- t# T1 c白虎汤是非常重要的方剂，恩师讲这个方是治疗热伤津液的祖方，可以作为收剂一类的方剂的配伍公式。
3 g, T" G4 \+ |  h+ J* A) {白虎汤，仅四味药，却冠以“四神”之一的名号，便知作用不小。
记得前几天，咱们群里有人问过朴老师这样一个问题：“现在还能遇到如此的白虎汤证吗？”
3 s. _% c9 E( `& q! r) z. l朴老师说，白虎汤太常见了。
一部分人会有这样的疑问，觉得现在用不到白虎汤，我猜想是对它有误解吧。
那我们今天先不讲化裁，来好好认识认识它。
/ P% _! Q1 M$ _' P. O$ z55.问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。（宋182）
. U% P) b) i) N5 u: L, x65.阳明外证中风，若自汗出者，白虎汤主之。（恩师拟补）
: K8 j: v$ m, ^8 r9 b, |) z我们两个条文一起看。
阳明病外证，典型的症状是身热，汗自出，不恶寒反恶热。
关于外证，我们在很多课程中都提到过。
外证相对于里证而言，是里证的外在表现。
阳明病，里面蒸蒸发热，散于肌表，在表出现了发热汗出，不恶寒反恶热的现象，称阳明病外证。
& s. k9 @  p/ _+ B5 ^. H( Q, w# `/ A; @在表的实热是太阳病，在里的实热是阳明病，阳明外证，是表里俱热，也就是阳明里实热合太阳表实热。
这么理解，也就能从概念上区分开外证和表证了。
理论搞清楚我们来看症状。
" N+ H  ]' {7 S3 B阳热偏盛，出现了“发热、汗自出”。
这个症状不同于单纯的表证，太阳中风证的发热汗出是要恶风寒的，而这里的阳明中风证却是“不恶寒反恶热”的。
: ?1 i) y' ?2 L* U4 c& |因为这个症状是有里热参与的，表里阳盛，热蒸津液外出，就会“汗出”，热从内里而来，自然是不恶寒反恶热了。
恩师曾在书中说，阳明的外证，热邪在于肌表和上焦，阳明的里实，热邪在于内里和下焦。
8 k/ K! y7 ?  C阳明病，热盛伤津，邪热蒸腾津液外出，一定会损耗津液，除了汗出，还会有别的症状出现。
2 U" I% x, R% D就如这一条：
# S/ _: j8 t9 ~* i  M57.阳明病，口燥但与漱水，不欲咽者，此必衄。（宋202）
! h; g- x% T& y! R1 A口中干燥，只想喝一点水来润润喉咙，不想多喝。
5 t; I, ~8 N  _这是典型的阳明外证，身热汗出，不恶寒反恶热，同时要口燥咽干，烦渴。
; o2 t% S* }2 [3 L  |这是外热盛，里热不很严重，热都聚在肌表和上焦，耗伤津液，就要口渴多饮，饮水多了，内里水饮不化，有了水饮就不想再喝，所以“但欲漱水不欲咽”。
" ^( F" A3 ]: T: u& k; g上焦口鼻干燥，津液受伤，内有水饮不化津液，口鼻不能得到滋润保护，就会出血。
. t* U  W) |' x" \再比如：
+ [- ^) F' o; M( y' [, F5 P' W1 |8 S189.伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（宋350）
这一条列在了厥阴篇里，表述的症状不同于上面。
, v! _: q1 t& d# N“脉滑而厥”，滑脉，是阳脉，数而有力，是有实热的脉，这样的脉象却在外表现出了厥冷。
寒热极不相符，这时我们要细心体察，恩师教我们首先要看大便硬不硬，硬了是阳明里实证，而非阳明病外证。
* u5 @% e1 L# x, X3 E' b( R这一条，大便不会硬的
不要觉得阳明外证就应该是“身热，汗自出，不恶寒反恶热”啊。
5 o" U5 O- T7 z/ E5 u8 {0 {1 v3 l阳明外证呢，里证的外在表现。
就这条来讲，虽然是厥冷，没有身热大汗，但一定会有外证的热象，口干舌燥，口渴，苔黄之类的症状。
. s/ c+ ~# w  x1 Y这个厥冷，是由于过热反而出现了外面的厥冷，所谓热极生寒。
厥，阴阳不接续是也。
% v0 O4 b4 @. `# G. {里有热，且没有便秘腹胀的里实，外表现为寒，用白虎汤解决这个热，热除，阴阳就平和了。
对治用白虎汤。
阳明病，不可汗，表证和没结实的里热要清。白虎汤，清热生津，养胃气的。我们现在来看看白虎汤。
, v  f9 ]) ?" @( E2 E( |5 O【白虎汤】
% q  U- n; V6 P4 @+ |石膏（一斤，碎） 知母（六两） 甘草（二两，炙） 粳米（六合）
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：石膏（凉，酸） 知母（凉，甘滋苦）
平性药：炙甘草（平，甘滋） 粳米（平，甘滋）
  r& K9 g1 Z( Y$ K1 C- W$ @& [阳性药：无
& c* [+ f  t+ D9 u群里不网诊，确实想治疗可以找医生面诊。我们继续学习
; @( a0 m. }4 p* U, }  K四象解析法
君药：石膏（凉，酸）16
臣药：知母（凉，甘滋苦）6
1 S" m  c2 v; z1 h佐药：炙甘草（平，甘滋）2   粳米（平，甘滋）6合
使药：无
+ y2 f6 O1 w1 T3 g+ w5 q- f) }4 l白虎汤全方气味以酸凉为主，主治五证中的烦温证。
六纲上，主要治疗阳明病外证和太阳病本病。
关于太阳病本证概念的提出，是师父对后世解读伤寒论出现的模糊概念做出的重要修正。
$ f! f1 R+ V! p  r# T  U我们来看这一句条文：
“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”（宋6）
! z! ?0 Q4 y8 `3 w4 o在表的实热，会发热汗出，不恶寒，反而恶热，也会因津液受损而出现口渴。
9 J0 J) R+ N9 G3 l/ Q这一条才是太阳病本身所应有的表证症状。
0 i2 I) S8 Q) c/ B' B! Z太阳病，病在表位的实热，也就是表实热，即没有外感参与的自身疾病。
- D" a8 `$ a# ]6 K, H0 C但由于“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。（宋182）”这一条文又提出阳明病外证的概念，将太阳病本证（表实热证）界定到了阳明病的范畴，叫做阳明病外证，致使太阳病表实热证被掩盖了。
以至于后世医家认为，太阳病伤寒证、中风证就是太阳病，从而混淆了内伤和外感的辨证框架。
% e) g% I8 G5 o, A$ C* Q同时，温病是太阳病的本证，属于内伤范畴，后世多与外感病的瘟疫相混淆。
《伤寒论》称之为“温病”，也就是温热病的意思。
热邪，有轻重之分，程度轻的为“温”，用凉药对治，程度重的为“热”，用寒药对治。
5 |# S8 m/ T3 @4 X5 ~7 G经方的辨治是很严谨的，不是看到热象就用寒凉药可以解决的。
1 ]8 s. b" K$ x* f4 o. w( O  _9 @白虎汤在五证中对治的烦温证，就是指表里轻度的热邪。
主要的病机就是，热邪使津液受伤，但是津液伤到亏竭的程度。
/ e( \0 I- [) `* v主要的病机就是，热邪使津液受伤，但是津液没伤到亏竭的程度。
里面还可能夹杂有水热互结的现象出现。
津亏，或者夹带水饮，都是有可能出现的。
临床上可以仔细辨别，患者没有外感风寒感冒，也没有腹胀便秘等里实的症状，只是表现出发热，恶热喜凉，一热就会汗出不止。
且这个发热汗出不是突然一下，而是持续的，如果是寒热往来，那就是半表里的少阳病位了。
这个太阳病本证的表实热，白虎汤去治疗。
我们来看看药症。今天先来看佐药。
) y) p$ y9 A8 w! \0 b  z4 }4 |甘草  平  甘滋
《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
粳米  平  甘滋。
& q; M4 W9 U+ ~7 N( L) w# _0 B& H- r《别录》：益气，止烦，止泄。
2 Z- M0 B0 D0 X  H' g0 C# e4 o- f/ V两味药来固护胃气，养津液。是不是可以说见白虎汤没有想象中那么“凶猛”。
那我们再来认识一下君药石膏。一些人不敢用白虎汤，主要的顾虑在石膏。
$ ?3 T5 V$ Z, I" F3 x$ y9 B4 F石膏 凉 酸
0 j* B5 B. Q6 F《神农》主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳金创。
师父对石膏的性味做了修正：石膏，性凉，凉能除烦。
2 Q( j1 M% P9 T' M味酸，酸能敛化火热，使外热内收，里热下行而不上炎。
石膏入药始见于《神农本草经》: “石膏，味辛，微寒”，《名医别录·卷第二》首次提出“石膏，味甘，大寒，无毒”，当代各种版本的中药学教材、《中华人民共和国药典》、中医药辞书等均记载石膏性大寒。
8 Q/ f' g& A2 Z! k6 t- C5 M( m至此之后，石膏大寒之性便深入人心，众医家畏之如虎。
了解它就不会惧怕，有机会尝试一下，像神农一样。
恩师就是榜样，他在给患者用药之前，要自己试过，尤其是一些有毒的药物，用起来心中有数。
恩师的理论都是实打实验证出来，才讲给我们，站在巨人的肩膀学习是捷径，要珍惜。
- R2 V- @; }3 ]! A说回石膏，我还是有些体会，不过当时没记录医成案，只能简单说说。
4 w5 [8 @. Y! L5 u# I之前在学校高烧39℃多，同学给的退热药，吃了体温降下去，不一会就又烧起来。
实在烧的乏力难受，给自己开了白虎汤，但由于种种原因，到我手里是石膏120g，知母60g，甘草30g，免煎颗粒，日3次冲服。
4 ~9 T& C0 r9 k& f$ P没对比过免煎颗粒和汤剂的区别，喝了一天烧也便退了，人也跟着清爽起来。
又因为一些原因，只喝了两天，这期间，本身胃肠不太好的我，也没有出现胃痛腹泻的症状。
石膏药性平和，甚至是不大量使用，就会无效果。
( X% E; E- o4 w2 w- c- `- L且早有考证，石膏如鸡子大，如今实称大概是50克左右，一般用量50-60克，白虎汤石膏用一斤，即16两，160克到240克（1两按10或15克）。
% t  C+ f1 o+ \! l0 ~5 O' I" X9 }) q木防己汤中的石膏要用到如鸡子大十二枚，用量是很大了，具体方证大家可以课后自己学习体会。
0 e8 W+ X& R' R  z/ F8 r2 G3 B总之石膏这味药，清热除烦，收敛降逆，还没有攻下的作用。
  N  i5 H) J9 t$ M我们在临床应用中，成人240克，五岁儿童用过120克，也没出现什么不良问题，效果很好。只要对证，就很安全。
: c! T- E' r3 ]! h臣药：
知母  凉  甘滋苦
; @: @$ ]9 S% b$ ]! r《神农》主消渴热中，除邪热，肢体浮肿，下水，补不足益气。
知母苦能涌泄，协助君药石膏清热，津液得救，同时还利不化的水饮。
整张方子君药石膏性凉味酸，清热除烦，敛化火热；臣药知母，性凉甘滋苦，助石膏清热的同时还能补充胃气津液，利不化的水饮；加上两味佐药，性平甘滋，养胃气，补津液。
% a0 L! n8 [, f0 C  P$ x. q全方清热生津而利水，解决表里俱热，津液受伤同时还内有水饮。
# ]6 @. p/ u7 D这么精巧安全的配伍如果被当做“虎狼”而置于高阁不用，岂不可惜。
白虎汤的应用很广泛，它的作用不只是退热。
是治疗烦温证的代表方，阳热伤津，津液不足，而内有水饮不化的上逆喘咳，大热汗出，口干舌燥。
) d/ Q' n3 _3 _$ r5 V胸中烦热，喜凉恶热，甚至比较严重的高热惊厥抽搐。
包括一些偏于热性的“消渴病”，都可以用以白虎汤为基础方，随之加减。
本节课说了很多，但想要说明的很简单，只希望用过本次课，大家能够正视这个方子。
它的应用很广，化裁起来也很有意思。
! k4 D, ]* x+ @可是如果大家学了而不敢用，却有什么意义呢？
. e+ Z: N$ N# x0 G今天的课就到这，下节课我们就要开始对白虎汤进行加加减减了。感恩师父感谢师兄师姐的帮助谢谢大家
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3 |$ T, H+ ?$ p! j

张小医

谢谢老师的讲解！整理老师，辛苦了！

经者方也

学习了，辛苦

shiwenhu1981

学习了。

当归

学习资料，谢谢整理分享

wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

白虎汤在五证中对治的烦温证，就是指表里轻度的热邪
主要的病机就是，热邪使津液受伤，但是津液没伤到亏竭的程度
+ O* k: u" G9 O* D& Z5 @& G) F: K里面还可能夹杂有水热互结的现象出现
且这个发热汗出不是突然一下，而是持续的，如果是寒热往来，那就是半表里的少阳病位了