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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]( n: j# U" }" _! R; R* h$ O9 W
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案6 \! Y4 v/ D: @) W0 A1 o1 L* \2 r
! B; k. j9 ^ T6 `$ W王某,女,46岁。, S$ m) C( A, ^1 T S
初诊:2009年11月2日8 {/ `0 O3 W( H8 ~& E6 \4 Y, z0 H
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。" |+ \3 }2 {& P$ L2 ~
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
" @ L& v t m' d0 ~0 Q( W- u# M因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气, {) \+ n9 W% X9 F1 b, V
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。: R p( e* M9 g Y% k
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
/ t1 \. s: x( ?+ q' k4 C- m 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)2 |/ H5 v% T6 Y- U2 u
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
8 \' w8 }- g- s" k' K。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
; f; w5 E4 @& E- q2 Q5 V1 D效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
; X8 O; o% e, q: e这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。- v& v% j* u% G( D! D- C* k
! D0 {3 F9 j+ f' E7 t+ h) [ G' B(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)0 s; y/ P: U6 C! A) R" F
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
7 N6 d7 Y) \' u0 \/ e7 A% A) r) E“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
. z* l1 ?. s) W1 K* d" c上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用/ Q0 n8 B- W: p! S8 R9 e0 o
温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)- e, f5 \9 E3 w9 n# d u8 ?3 S
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
6 O! k2 z' q, Q% H! N5 _0 {,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。
. \$ l3 x0 g) g& J“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎5 D4 s" O! \( { F, X; j5 s
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。( b3 [5 N, h, b% w g0 |
2 s" |7 s" t' }我们再来看看患者其它症状。
: u2 G$ d7 f9 r1 j“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。6 g) u7 Q, m" G0 y
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
9 h" i# y8 l! T" ~/ l' m. j: d! I痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个/ W0 f! P& N. c3 T, J
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)& S5 S0 u- ^4 u$ l$ N5 |
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。" ?2 j5 }7 v8 v c4 ^$ f
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
& g% t3 w1 O* Z ~+ u8 H医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆+ u( S) }# X+ b8 B. f7 W/ U2 m
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”6 D0 U/ p5 N& f( N2 Q, n/ ]
是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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$ c3 S8 Q: s/ N" J3 V7 a还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?/ g! f3 H! @; v/ K1 q( V
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+ M$ q' t) m9 @0 ](大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)2 C: l! ^5 ^1 {! Q! Y
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气) O: V( O: v% C+ N3 g5 {! P* U
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
# T n' O" j3 T* k& i今后大家要记住,·····
1 O# Y; [ e/ J. ^1 E(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
( C& O/ [( D' j9 j+ f. V因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。9 Y; k8 B9 M# {3 @
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
! h/ }0 M- i- w4 V3 }1 L痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
6 H- s$ N$ X8 U% d2 E) g; i' o闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”0 {4 e, v3 R. z$ D, H' U! r. c
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
2 T9 a! i0 S& K4 v6 n5 Y' ^厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。4 f. @9 U; _" i' l+ `5 |' t& p
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
$ }, }8 B9 i' m% E$ u这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。4 X3 x* e# W# j" g
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。& D8 r3 t% A7 R) S* ~" H- V
“恶疮疽蚀,火疡”。1 \- B+ n& e8 ^- }0 ~2 K$ W
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛% j5 A0 h3 S1 e e
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
; Y& P6 y) m2 e. \0 [ 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
" ]; h" _8 i0 U! ^”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
: R2 ^+ F7 q0 g7 `! a儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草/ i0 V8 A6 w+ j) C! O& v( y
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)& k) e5 r8 F8 w$ Y# _4 \
& F1 J# u% D) U I1 a处方如下:
" `3 V A q6 f, d炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
$ E* I* V* T/ C四付水煎服。
; [& r1 V' g5 m; Y& i/ V2 W二诊:2009年11月8日7 W B2 i! J' v$ U# V4 I* }7 N
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
, u4 I$ Y# m8 j# p6 `4 B一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
* _# {, Z/ }8 E% {. Y1 b. Y$ B部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
- z- L- U/ T6 q2 x0 i嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
* K7 ]" g" L+ J2 y, ~原方继服四付。6 Q' w9 u- C" n# `
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
3 F7 n4 K7 v$ @3 H' _10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!# I; I. m0 o, m3 X' s, i& h: v
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9 U& W' j) B' H2 k" l3 `" V3 A3 d每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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