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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]' _3 {) ~2 Y/ N% e/ T
) F2 @( {, }8 _" v8 @" D大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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0 [1 ^$ Y, c8 Z$ d* z7 O4 { o王某,女,46岁。
9 r+ h! Y) W# L# y8 {初诊:2009年11月2日" f. R' c" g) u
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。, b! X( }/ L1 R# a) K
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,
; F4 A8 l |& M; I" W8 w: k因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
4 T5 Y( v$ G3 n0 R' |7 }/ d。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。! z0 Y( u4 w* y6 v, I0 c2 X/ @' I
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
W* A" }% D& _& w: S( P 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
3 K* }3 {/ u6 }- k+ P。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗+ L+ i8 t( ]. ]; I7 o
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)9 F5 ~* a( ?, J9 P( O
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。) A( q1 {% k" W% i
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)3 z% _' z% X1 `' C1 M( Z
& h2 Z0 u& N/ m( s9 _我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:8 b2 F. f8 `. n" ^& V, c5 i
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
7 S) Y" |4 L: Z# V0 q上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用2 r; D5 }0 k5 w% d
温病去理解。这个所谓的毒,是' Q# R% c# R% R5 U h) d9 t
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)0 m! c3 r+ u2 h+ R- Q) r. s
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
L; i' e) I7 ^2 K% w: Y. {,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。3 ]3 X: F+ y# Y) J
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎3 x$ F' Z( C* _- ~+ y8 r* w
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。6 D' ?) U5 U( M4 z
“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。- t' W" t1 ]5 L0 T
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个
9 Y& \& u4 u# Z5 Y痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
$ V6 m+ p1 T6 g) P9 ], Y(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)# c" L9 H* i: X4 v- O J. e# x& e
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。: Q* x2 D, T3 p6 r5 S
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。
6 |9 J. r3 z& x, ?医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
7 t ]( |0 I" r2 h6 I* o,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
: K$ g$ t+ {( D9 X, o9 }是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘): h8 \% W. o' o# s% u0 O2 D
- ]' [3 v2 R* A _0 z还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?$ _4 m) B6 E& e! T9 p. {, O
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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% d: t l; c% A( d p患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
4 j O5 Q9 P, B+ c,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
1 Y) c. o" ?! T0 ]' A7 W) P今后大家要记住,·····1 b/ G( E# n0 S5 f) ]; ]& D
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)2 G" [. Q9 `% a. A4 l! D8 e/ t
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
* M% d+ O- h+ z! Z2 l+ }因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
5 P- Z+ s# M7 S' l五证病机上,则是痞证为主,水热互结。4 X" X: u& ^/ h. q" N
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞) l3 H; e2 v7 T* T" y+ u% |, Y
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”
$ x. G# M2 }& r5 W) P& l, W。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。" F) v# y- y3 R" u: `
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。5 u3 u( `9 a' ?& Y+ ~- V
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。 l6 I8 z: c! `
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
; S% y+ t) G+ ?& d" m1 _" u0 J黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
' W; B" O! ~) [- M) F4 v M( p“恶疮疽蚀,火疡”。0 c: V X6 L3 \3 P9 S7 m; |6 W
6 m0 c. \4 q& E* O: W& m# D黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛5 i- |7 N z k5 F$ H6 t. w; [1 ]
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
! z, k" u4 f8 r* y- m 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)' A# f9 X( V, Q- O- @& W
- ]! v! U$ y) _4 ^1 u; {美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
* I$ ]5 H2 M [# ?* @& @”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加7 \& b2 x- v, u5 k. b; x
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
, p. U4 p) L8 k0 v; G; h. B% x菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)
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处方如下:9 ^% d: {. A' a% H
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个) N+ E& t- i4 ]! G7 r
四付水煎服。( K0 ~/ B7 n' V7 K
二诊:2009年11月8日
6 l: [, v; g( n! s6 ^ P# D刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
2 j# ]9 t2 c0 p& F/ l4 c$ ~; ]一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃+ ~ e0 [3 ~# h
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。0 |+ k" j# }- g' N" @
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
; K* j( m' x% z3 O& X# B原方继服四付。
) b/ k/ ~5 }( I" G3 D, d其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
7 y. r/ T& k, `10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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% _# \' y9 i f9 Y. `每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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