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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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1 f7 _- Z" m" }3 M8 S! m) ?大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案' l w8 G4 E' A1 B" O* t, i
8 C4 W% |9 |" c# |8 x. p; v6 U( y) _- A王某,女,46岁。6 t0 T9 ?' G9 L$ S
初诊:2009年11月2日) M# s! |9 X& n9 \
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
4 O1 T7 x5 v" g" Z/ W& b刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,. Z& [; A- x; q( p6 C. {
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气
5 L) L, W. V& P! \。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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) h0 w9 _6 d6 ~) V/ n(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。
5 l0 f0 i; b6 Y2 F2 H 此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了! ~2 |0 q0 B% b, _6 j" [) S& g1 j# E
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗; ?" W Q: ?+ f
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
) G( E, ~$ T- H+ }5 Z! P这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)/ h! o2 Q8 D% b" z; A
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
& _& i1 Q: M) y3 q) D7 e6 R# D“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于! P: H/ \6 S! D- t
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用# c0 d6 E, X0 s# O! Y# [8 C, `
温病去理解。这个所谓的毒,是1 O" J4 J1 J" M7 z$ }
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$ Y- ^& S! ^! l1 i9 s(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)$ w3 T7 o1 L9 P7 u9 \2 Y4 X
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎' X( g5 `4 _* S! B) d
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。7 u! N- X: [5 C9 T
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
+ o: i9 y f9 k* l4 v. h6 \* _”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。
9 R' D7 T4 l5 A1 g4 T" z1 H“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
, D& P$ o- x7 Z- K$ M% @+ I多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个$ `0 n! H6 n6 y- N
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个$ _2 i! I* {3 n6 S9 ~0 L
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)0 o- U, Z; D% l$ R+ Y
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。/ A0 s5 z6 X( v% Q. p
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。7 A8 Z0 l0 x. i0 ]4 i# K/ ?- E
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆/ S7 j' f" T/ q) D# f9 y, V. C
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
; B2 w0 r1 e) A# m& M是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘). j$ n/ v0 i) y" `7 \5 D, {
/ n w5 l2 Z- h: {4 ^还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?9 B% ~3 d' ?& K& r* \4 s
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3 J4 s3 N6 G/ B a0 D h: }* }: [(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气3 x. E, S, }, J& R+ Z- Y1 j9 v
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。8 _' {7 L% w2 `5 y2 p
今后大家要记住,·····" `$ J0 [6 N) ?1 Q: a) @
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)0 B1 r! W: G ~7 y
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。! s# P( q8 u7 Y/ B6 b
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。8 }. P: _& u3 u* |' f, G# [
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
) h+ ?* L. u) W' h4 N痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
8 Y2 M* r% @8 h4 T9 l闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”. \% X7 D* h; z% R$ b! T& e
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。1 M( D# S7 H0 z4 A
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。/ M& {2 _$ W) n5 l( ~, m$ L
为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。% c6 Y5 x( o2 O
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。3 |0 `! f; C1 {" Q7 m' K0 V4 E+ l
黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。! b9 y4 a! P$ G+ R6 U4 |; b; R
“恶疮疽蚀,火疡”。
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9 m5 s2 \+ ^! }* V5 ^黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛
& [- T( K1 x. |。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。; Z* _4 X3 h1 O) Y# |9 U
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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+ p& K. b8 g7 f, I4 j美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可
6 x& {, p2 J/ K. L) D1 \6 Z/ u”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加9 e" F ~" |8 y
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
" i; o% v+ o7 } g- i. E菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据) P+ Y" j1 ]: `) w b" Q9 h
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处方如下:, Z8 I4 \" f! B' W3 P' v0 E; i$ F
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个* U& b+ E( m5 p* p" S1 {3 Q
四付水煎服。
( w8 r) U; U$ G" _二诊:2009年11月8日# q1 n# O( V! |+ o7 Q9 {$ C
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
4 G! C6 m: j& w一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃0 W! l. g( s, Z0 F* H4 T
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
' c x+ k8 b: _7 W0 e9 O6 C( i5 M嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
4 a6 S1 O- z) C: |原方继服四付。' v1 L3 r; \$ d% n2 m) ?: s
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。7 c4 c5 s1 ^3 z9 C% y* R" Q: g
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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