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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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' K0 x9 {( S! J1 x: ~王某,女,46岁。4 P/ s2 Q* H5 V$ d5 w; x, R
初诊:2009年11月2日
$ f b& q" K) H* s% T3 m病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。: m; d7 U% M' A+ k
刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,1 e0 y' D3 p! Q5 R
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气& b! U- d- q8 j& I8 J$ Z) c0 o
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。" H( l# W' |( ]
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)' [. J2 J j. v
, _# K% L0 ]' Y6 N1 ~5 ]8 t师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
7 m! {0 K' }' Z) j3 v0 ]# ?。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
5 ?9 x' c+ m* L$ I$ S ` o效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)
+ k+ Y- u- B$ { v这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。9 h) i [, u o! X
( e% \9 q, I, h1 x8 B(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:
1 B) {6 @+ Z/ _5 ?+ S“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
8 X, X4 O+ T$ \. A' ]. B1 a上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用# `' d% Y* b8 J' _/ J9 O! `: p
温病去理解。这个所谓的毒,是! N# ]7 M G& N- D: ?( j! L
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% Q3 g% @4 K# V2 ~0 C0 l5 O( i(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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1 u$ D$ a# ^4 p& n! X那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎. I$ a% T# [ u& M {' b) I4 S \
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。7 p8 c0 U. J0 t" x
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎9 e$ n: r" T9 k* P9 B' Z2 u8 D
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。( N% P4 E6 K" x& u5 a$ @1 x
h+ M! v* z/ s8 Z e2 S) p$ L我们再来看看患者其它症状。
Q4 i6 v) O' M( G“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
! K* m# r: [! }: O多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个2 N' H2 P0 x4 H# R
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个' K1 Y; }& p y/ @! x' I' @
(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?): R& I- e) P$ q( D
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
, l$ x& e: N t( e, D6 s/ i“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。4 c" Q. N6 A" Y* Q `6 z
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆5 I* Y* @$ p9 J" {# [1 j& @
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
$ l& y+ k5 v- N+ |( X5 X ^是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?& e* [8 x( _( D. v( r. b
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(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气
: o* j2 t& J, _2 T,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。
% {) K* y0 G( t今后大家要记住,·····7 p+ }: R* I% e1 I& k' o, w
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)7 U$ P9 l; |& T( J( i
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
0 b/ `/ e0 Z/ t% o4 P7 B因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
' @. Y( V- j8 ?7 D/ B6 k g五证病机上,则是痞证为主,水热互结。+ P& A# [) B, f
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
% L- u) A" w: I$ \( \5 r闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”/ G; \ F4 I- {. a0 M. }
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
" S! G' o' ~6 X1 S. R, v厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
# o9 o, W4 o+ N# o& l为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。! p8 X! y$ p; g% C% z" G3 R
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
5 E3 g6 ^1 k$ o黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。$ i( E, e9 u. n- T
“恶疮疽蚀,火疡”。# y: p( N+ N+ ^' a: H
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛 y. O0 j3 W! @! l
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。# o; M3 y0 f1 Y, c
这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)
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美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可" |; \" ~( G/ n
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加
! D9 E1 ]3 i8 Z5 U1 g% u儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草. P" [4 i% n0 @: n8 i
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)1 ~9 H4 n( H1 o5 h+ s" |! P7 X
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处方如下:
1 L0 m0 O$ N; c1 R; ^3 i v) w炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个
% z- }9 p8 F2 \; n: t5 Q四付水煎服。
, D+ z6 o. H: M二诊:2009年11月8日5 E: e4 ?& l7 `' Q. A5 C0 l+ r; s @
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有
" U. u) z% v8 v2 m7 y% {6 }3 j% C* Q一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃) a: a, J% H" Z, {5 A* M. ~: i' T
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。2 B/ }7 N( k& o+ V$ _2 `8 C% U
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
. }" i) p) h( |7 ]! e' `原方继服四付。4 t% P& A' T) F8 E* p4 X
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。3 E, o( c g3 R6 y& t; L# P2 K
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!3 E" k0 G: n3 T! s; I1 R
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. _/ Y: M" D; B* Y2 d7 ^每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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