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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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" j0 I2 I5 v) P/ r( h大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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" s2 [2 T, P: g) J) V" R7 @王某,女,46岁。5 z' O1 m! `# a8 k2 Q4 l" V
初诊:2009年11月2日6 ?, J% L; ?. m5 t4 a! n8 R
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
o4 M& J/ k3 f+ C {- j刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,6 R( t: [) v- ^* K
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气1 z4 ]4 ]1 C1 G
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。, j6 q: f/ F9 @, b( O2 v0 @% x9 C
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(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。' g h3 E+ t- ^/ I
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了( \/ o4 U" x) M: i: s7 C! i( @
。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗 }7 Y' G" h9 a! l: e0 x2 ?
效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)9 m3 r- ^( @2 h; u
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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5 d: |2 c; |9 f: ]4 t* a7 J% [(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:, i4 Q2 ^* F3 G8 V* W
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于
. C) ?( k2 u' @上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用! o" K. {' ^/ g4 S5 D3 g- j" @
温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎- q! ^( ?# K, g: ]
,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。& I8 o( v* J4 {5 ~) }7 z% o# l, E, l3 |
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎9 l. B+ O8 M P3 R
”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。
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我们再来看看患者其它症状。
. H+ {7 J9 `. X' v% o# d“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。6 s2 x% z- S0 n/ W* ~+ W
多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个. e" _: B: a) O) G5 K8 {
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
+ h% {( m" Z, a! J(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)
! K# x5 X4 R$ t9 ?' C8 b' {其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。
, C: X2 v3 E* ~; K& C“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。0 e& n: O5 U5 c, x D
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆
9 d# b3 p. W% _' i4 U,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
0 E U f1 s' e是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)" l& v9 J- w+ O% ^ p$ ]
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?! l* G& B# \. A; W6 S
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/ n' o7 D& F+ X: V, m(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)5 D- R0 Q3 M1 w; Z6 D- q5 m
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患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气, g% [' }/ v6 l% d& V! w
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。! D& j5 ?$ k* }1 t
今后大家要记住,·····% ^; @9 Y) T6 w! S6 m" F9 j [1 R0 G
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)7 {8 R* L' o- F: K/ X* U
5 K. a" H$ b# m) B7 W" i! O/ j$ E( {这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。, I: f, G8 D& Q
因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。
& |: w7 B; ~8 w) F- n7 x五证病机上,则是痞证为主,水热互结。; V/ F, u5 N, k
痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞
- _$ z2 ?. @& ?) J( [闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”7 q. b1 U# o- e: l
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。
v. P3 h9 j/ C9 r2 P- ]& w! F厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
& k& _6 x4 k9 A) I( Z. f为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。
7 w' k& r1 S! e' s" A这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
' x5 Q/ ~7 {: N" g; g3 g! _黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。4 {: T: S6 S2 O/ f' |
“恶疮疽蚀,火疡”。
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛# X; g* B& t9 v* l
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
: E# y0 x D& h' _! ^ 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)' ^/ p1 C" J+ Y f1 N3 i
1 B. N- V8 T# \; `/ L0 p美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可0 a! k. C0 G8 ~, v8 ~% T
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加4 `4 @" h- c- O* C. Y" q- D- n/ I8 S
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草
& F- O+ M k" S菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)" g- h: S) Q% n' i
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处方如下:
4 ^7 T4 z, |& R/ w炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个: p4 |: {5 K T0 ~
四付水煎服。
! Y% {: i: k* W$ T二诊:2009年11月8日
+ m3 i3 S7 b7 H" I/ _' {2 Y刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有, B N# T+ L, Q* V2 d; e# U* i
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃5 L) K5 @" f* c0 S# R
部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。
+ |: f$ M% O( g& F% ?嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
$ o0 T1 A0 l+ R# c原方继服四付。. g# v* ^( K- P- ~' q* M5 X- U& n$ n# m
其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。* z) {( @5 C Z9 w0 {
10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!
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0 S" i4 f; v. G/ t- I每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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