2014.09.02 赣-高安-唐克勤 讲：风湿案

张小医

主讲时间：2014.09.02
/ _: T* S2 e8 z7 A主讲老师：赣-高安-唐克勤
主讲内容：风湿案
2 Z' d1 \$ z" E3 u7 P2 r! N; x( w) t丁某某 男 47岁 2014.06。04 职业：渔民
$ P2 r5 o0 f$ m6 B病史简要：左手肘关节处肌肉胀痛难忍半年余。经针灸，火罐，封闭治疗无效反越发厉害。
4 M6 z: K5 n6 s& k% Q刻诊：左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，胃中常灼热感，眠差，梦多，小便数，偶尔尿道灼热，无不畅。大便溏，日二三次。余正常
舌脉：舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。
2 r" @3 F2 i& |$ R& f5 v( M6 q* V左脉浮滑，尺沉紧。右脉关尺沉弦紧滑。
五证：饮滞
六纲：太少合病
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中风有广义和狭义之分，广义的中风是指一切风邪所致的病，包括中风病（脑血管病），狭义的中风就是指感受风邪所致的表证中风。
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五证：饮滞
# b! ^% Q; X8 N# F六纲：太少合病
处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30
三剂自煎

（左手肘关节处肌肉触按僵硬，患者感疼痛不适双腿乏力，）此类症状很典型是滞无疑患者职业渔民起早摸黑，久居湿冷。
" T% ~/ `$ W( I, j胃中灼热，及尿道偶尔灼热这里是热症，而结合便溏，日二三次。舌脉舌质暗胖苔白腻，左侧靠前舌边突起一个豆大瘀点块。病变部位上也很典型左侧病变，这个舌上的瘀点是很明显一下就看出来的。暗胖舌苔白腻，胃气虚弱内里虚寒水饮。双腿乏力，脉象紧弦滑，真阳不足水饮内盛。
: ^8 X/ m# g! Q9 W  V& s+ p% o病位病态病性：病变部位属于表，且典型一派表里虚寒水饮淤滞疼痛。
那么六纲五证辨证：
8 v3 D0 X+ f: f. f/ V五证：饮滞
# f5 `4 V% V/ O! Z) }滞证.
- X! ^  _* Q4 @$ Z4 L4 ^1 N滞证，包括气滞、血瘀、痰凝、风、寒、湿。
滞证的病机原理：人体营卫气血受风寒之邪影响，寒凉不能温升，不能正常布化，就会形成气机郁滞闭阻，病邪留滞。轻者气滞，重者血瘀、水饮。“滞”有凝积、不流通、停留不动之意。
& O3 e4 Z. Y! z4 q0 {常见症状：
胀、满、闷，自觉不通气；面黑如漆，唇口干燥，肌若鱼鳞，局部针刺样痛或定时疼痛，各种出血，妇人月经不利（包括血块），腹不满但病人自觉胀满，多梦，癥瘕积聚，喉痹，疮疡，身痒，身体沉重疼痛，局部寒冷感，舌质青黯或有瘀斑瘀点，脉涩或紧迟。
  O* [- t( l( O3 b; ]治疗滞证的方剂，组方药物的配伍关系。【辛咸除滞，佐以甘苦，守于温宣。】
$ t% L$ ]( _; u5 R2 {4 E饮证.
6 x; K# H* z4 b五证复习：
饮证.
6 u3 A& a# C9 z# e( V. C( U饮证的病机原理：少阴真阳不足而寒，或太阴虚寒，或厥阴的阴阳不和（寒多热少），致使摄入体内的水分不能被机体正常消化运转而停聚，成为病理产物水饮。在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。所以，厥阴纲饮证的症状有热邪体现。
8 b/ r% x9 A9 w" c9 U, ~' [饮证因其病位不同，症状表现也多种多样，常见症状如下：
! F8 t- i/ I6 L& }头痛、头晕、目眩、耳鸣、面肿，眼睑浮肿、癫痫、神志异常。
9 {1 g$ O7 x7 U# ?  A咽喉紧束、滞塞不通感。
- `9 y1 y) B, \1 m% z( R' O咳嗽、气喘、短气，恶闻食臭。
心悸、心慌、胆小易惊。
胸闷、心下坚满。
& _+ l( N5 u, U! r: C' P" s' I恶心、哕逆、心下满、食与不食均可，口干不欲饮，强饮则吐。
便溏、腹泻、腹满肠鸣、腹痛、下利口不渴，小便不利，饮食如故。
+ m" L+ B! `% U' y1 D4 G肢体沉重、四肢酸痛、体倦乏力、肌肤麻痹、肌肉瞤动。
舌淡胖有齿痕，苔白腻水滑，脉弦细，脉微涩。
( ~' z! q1 m8 c! h: e+ }, n. E治疗饮证的方剂，组方药物的配伍关系：【酸甘除饮，佐以苦咸，守于温渗。】
2 b7 D; ~3 c+ j1 Z- ]9 k" M0 l六纲：太少合病
0 |& E! }6 _, \1 I) d# f: x/ [相邻两纲同病着谓之合病，合方加药症处理。
2 r. ^; t' I3 e) c* W, H  c2 m处方：真武汤加理中汤加羌活三两一两十克换算
生附子5 白术20 茯苓30 赤芍30 生姜30 羌活30 炙甘草30 党参30 三剂自煎
1 r3 P& K' O% [$ k- q' c: |; I合方出来方中涵盖，芍药甘草汤，甘草干姜汤，理中汤，真武汤，及时方的附子理中汤。

这里我选用真武汤加理中汤且加一味药症羌活。
) T- ^( C  m" F# ~此病重点药症羌活：
# M; H- @/ V0 @9 d" M! _) Z, ?% ^. x羌活：苦、平   毒性:无毒   品级:上品   病位:太阳、少阴、厥阴、太阴、
主治风寒所出，金创，止痛，賁豚痫痉，女子疝瘕。久服轻身耐老。一名羌活，一名羌青，一名护羌使者。生川谷。
【别录】:味甘，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。一名胡王使者，一名独摇草。草得风不摇，无风自动。生雍州，或陇西南安。二月、八月采根，曝干。（蠡实为之使。）
5 M! O& |6 x: H& s. J. B% r味甘微温，滋养津液温散寒湿闭阻，尤其针对上焦颈项，手臂关节肌肉很好的温养攻散。
- A& l0 e$ a* m' M8 \" s/ D: c选用真武汤是针对内里虚寒水饮下焦真阳典型不足，而理中汤者此便溏典型太阴虚寒胃气虚弱，当要温养胃气固护中焦，而且这里的芍药也可以很好的解决哪点胃中郁热同时除血痹。
( @: u! p+ X" _# ?! f! @. P, |芍药也有大小黄之称，确实量大会导致腹泻伤胃气。而此案中脉证。这点芍药是很符合病机的。我们要重点理解这条条文：太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。 (宋280)  [条文]
. F, ]- c: t- D0 A# {8 c9 L; Q这条是泄泻的很厉害的，连脉象都虚弱的很。
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风湿病重点条文学习：
１，太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。
２病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。
二诊：2014.7.10
. T8 G7 j9 i9 G4 U7 i上次服药后，大便明显好转，手轻微疼痛。右侧舌尖边瘀点已消失。
舌脉：舌淡红胖苔薄滑，右脉弦滑关尺浮紧；左脉弦紧。
5 y. Q0 z/ M2 V+ w; y1 w五证：饮滞
六纲：太少合病
# P$ j7 \$ m2 E( [处方：真武加加甘草细辛羌活各三两
' {7 e4 e  M1 K* f2 i- [$ e" l生附子10 生白术30 生姜45 茯苓45 赤芍45 羌活45 甘草45
  _, a7 T1 K+ b8 q5 m, C  O$ s七剂代煎
% Y, p8 c* i5 {* A2 R( N后面服药后没再来。手的问题也解决了。其他每个人的阳气寿命我们也没法。 所以要积善行事积聚阳气德行。
; M9 ]+ n1 z, l& ~（我们都是生附子用。五克十克 煎煮时间到了随便吃。）
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7 c$ w& y! W9 P  @6 n6 I$ W表症 在表的外在表现 也要合并里 四诊合参 你说的表证 我们通常说 的是太阳或者少阴的病机。
希望今晚能给大家带来帮助有值得大家学习的地方。
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arshz

! N: R7 S3 |/ w直接新加真武加当归四逆可以吗。感觉当归四逆在这里挺合适的。另外胃热是郁热还是津液亏导致的阳明热？

擎山绿水

有温习了一遍，加深印象。谢谢老师！

jiangmingyuexin

拜读了。

ttekuo

解析详细谢谢

白云人家有白云

唐老师、张老师辛苦了！

此岸，雪落满天

讲底好！

djcyj001

谢谢了

wangjizhi

饮证和滞证讲的很细了，谢谢

鲁钟广

讲的很细致，学习了

杏林小生

难懂
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风儿吹吹

太少合病是太阴少阴合病！易误解为太阳少阴
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