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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21, W6 ?! M3 o* }- n
大家晚上好 ' p1 U, J( n) J
今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路/ o4 p3 k2 y9 r( O
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:329 ?4 L0 }( g# `+ M+ v! j2 h
一.中医接诊
3 F! Y+ c# p1 l* }% s1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色' K7 m6 ~; B8 Q/ G/ v
包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
" Z6 n# a3 }& b# r+ z初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，; i; y- t& S! y. b* C/ X) ~. L
3 i1 P0 `1 z8 y步行是否稳健，声音是否洪亮等等
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，" v( U6 X0 N" M1 t4 i* E
0 t% j9 O& z# Y* G有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
* Z- g0 g( J+ U( w7 I5 m用手指的指尖指腹去切脉，% z. k, o: n w- P
指尖指腹神经最为敏感，
( }, G* H3 ]' `3 x l9 W2 e6 H以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，5 M* u2 e4 W9 m( A& N
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为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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# t# J4 t3 J' p9 I8 E% Z因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同， o6 k" F t8 p7 X. n" X
) U( K9 u- b9 b- U( g2 z; r4 @医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；5 h& W, g# x4 S
, D1 J- q# J* u4 L7 j3 ?% u% V反方向是尺侧，没有骨的束缚2 M) b: P9 {) {, |' K+ Z7 {- [
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了7 r0 _+ o# A0 L4 l( ~- E) B
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摸脉时间一般不能低于五十动。
V9 o) c# b& }. {+ ?生手最好更长一些9 s0 b" L! k. J! S
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:138 _3 L7 m2 W/ S7 b
3.面部的观察
8 `" \, X- g+ G5 _8 u3 e2 K包括整体的面色与局部色泽 d9 `# }- s. v
整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），/ s0 k# a+ _7 I5 c
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，0 Q0 M2 f0 r' I0 q# B) {
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，* C+ s' c6 Q9 v
所以大家慢慢的体会去，2 }! r' P9 P U \) A3 q
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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1 G- I3 l& `+ m" G4.问诊与病例记录
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8 f! M* h' l: v1 a通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
. l K1 d1 e9 T9 j问诊尽量减少用医学术语，
- G& ~$ D% C8 S9 C; R( K8 v问诊我认是四诊最厉害的基本功，6 N* u! g( G6 m- U. b0 N% m" G
! K F7 x. x8 ^, ^: @ v2 v好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，! p- I6 H1 x+ C5 j3 n
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉% n- p1 L2 m) N' G- U
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常1 @7 `: s% R% V9 w0 z& E8 Q
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，7 I2 H7 m/ S: R. U* N% y9 [
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。% g4 J! H3 t3 P6 Z
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。4 k( m0 M: F4 z: o. f
4 o+ f& U+ m, {% J5 G再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。/ A4 Z5 U$ ]! C) Q
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最后触诊
4 }0 x2 i+ h$ B7 B- R" V- j+ `通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。# J6 H& ]8 ?5 g' z# ~) w' _
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二.辨证用方思维
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1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
4 @, L3 t. c- M3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方2 O2 S) H9 J( }% m+ S ?
/ v. C% U1 y& N( E/ @% |拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
, |6 R9 {% q$ `0 t+ @: [0 v156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
4 z! f ~8 S) p! D' }7 R五苓散) |% G" b2 y/ a. @
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）8 i; A+ l7 R# q2 s8 z" G& Y5 q0 @
* M. o5 F+ I+ |# @/ b如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸8 F5 x1 ]4 Y# p) t U/ C
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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; q+ I7 g+ |$ r! ?( K如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤. ^4 o1 T) a1 j0 d8 A
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）# u; N) s% o6 J8 E# S) K/ p
厚朴生姜半夏甘草人参汤方# Q, O, {! i) Q0 S1 |
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤* g! T9 S9 ]: g: j( o' d5 P$ n
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）" [7 X* Z6 z4 L# e: K" ~
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）1 M# c' U% C G6 C5 P
6 g( G S4 d0 O2 F" z/ N3 [# j还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
* p* `" u" J* `/ M6 ?# y- b! w就讲这些了，水平有限，请指正
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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