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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
3 N$ H: O, z( G& r* h: Y/ B大家晚上好
% U) Y+ D5 ^& u! I# L, x6 k! F今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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, i5 r. t; c8 S- n/ a8 }, X京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32' g0 ]! x/ k) S: U. C( z1 d
一.中医接诊" m' e) C! ?, G# I0 Y' l
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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/ ?, c' k" S( ?察颜观色
1 t0 ^: B; ^% @9 o0 w包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的* R$ _- {- _: ^0 @: j; E5 |
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，9 G% U% U7 K( s2 t S
& ^; A( l5 O6 F) O: P. H7 p如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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5 J* A( v* S! T- `' T步行是否稳健，声音是否洪亮等等, v! o% @6 ]" Q/ ~1 ?
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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( u' p" W( g7 p+ U脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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; C" S0 {1 B6 ^- i. v7 R, l有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
. z; B+ `5 P/ G. h用手指的指尖指腹去切脉，
2 Y% S6 L! n }' R9 F- N指尖指腹神经最为敏感，* w4 [0 e+ {$ c% s$ c& H
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，7 n# X) D6 I& D) L% N7 f; u
# `3 J7 O" ~* w3 m" K+ z: |8 W为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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. r" y$ ]5 V; M) }& {0 w. |( h0 Q因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，
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医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；; ^* J6 r3 p0 n* e; Y6 V; t
$ n2 w1 J) I V反方向是尺侧，没有骨的束缚
+ p# h! ?- h5 d+ B$ u摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了& |3 v4 d- I% [9 s8 M2 G: b- j
- F( C. T1 J, A$ ]2 R3 _摸脉时间一般不能低于五十动。
- B Y- v9 A' ]生手最好更长一些
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& m/ n# W7 v z$ o- ^3.面部的观察, J5 W+ @, ~, p1 ^3 a
包括整体的面色与局部色泽
' h, P0 ~6 a8 g+ S- [ n' V$ ^整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证0 e2 h) j: T4 n/ i2 B0 S7 i
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青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），' ]( D* `, ?3 d: M. {
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
9 |0 e7 h" c, e1 {5 i9 |' }) H因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
- W9 Y8 N- D+ X, J所以大家慢慢的体会去，3 v6 |$ J3 C) x6 s: m% n q
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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0 }5 _, V$ C% _& d4.问诊与病例记录/ L& P6 v- e+ f$ b
0 f9 o/ F+ l- s- @; o通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，
7 |- e( |1 N3 x1 ^问诊尽量减少用医学术语，6 ~7 u# Q4 v, i5 [3 V! F
问诊我认是四诊最厉害的基本功，% H0 u, t; n" E" e! h2 N
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，6 O; Y/ ^+ ~' w" O' L9 ^) q. |
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉: B$ F/ N7 [8 s v( @; ^' q0 ^% D' S
+ x) m2 E" l0 {. H. O- N) R这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常7 c9 N3 U. c! e( t( N
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，/ ~2 C$ q' H4 [. R+ `
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。9 Y& r: w* |) e# v% t
7 ?: G- m+ _! @) {: O- r+ O `再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人0 i" x" A8 g& Z4 Z! z B2 j
2 C1 d. O: |& ]- J边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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: I( A/ m" |. s最后触诊# O9 \" X$ w" i+ _3 Z: t( M
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。9 [) |% \! e/ n% E) J; C
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二.辨证用方思维; H& Y6 k& I$ H# x/ P$ p
0 s- ^5 C5 u+ Z/ _7 A: B 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。' s4 N. ` O) b2 @6 @. C
1 ]' |: d2 N, H& W: x2.五证的代入，
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) ?+ H9 { ]4 y% h% j五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
?9 z5 Q; e, ~0 l9 E$ c4 [3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方( H8 b+ l, l" X/ o
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拿一个症状来说，
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4 l9 Y$ [( G6 H7 [; \' r比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母
% [7 r; b$ j: y- ^156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
7 o; z/ H, V2 H3 }. l4 B, l五苓散
$ ?( K4 v' l- [0 V猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）$ u. v+ R( V2 Y( S {! a" F0 |
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸, D/ o5 q8 z. ]7 \
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤9 z8 r' u: y+ ~- Z3 \: F) n
7 |. ~4 U3 H5 O4 {345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
7 t7 t3 Y3 q d! K& e) Y( b厚朴生姜半夏甘草人参汤方! X8 c: ~, e" A$ t. z
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤4 U7 b0 {$ ~% f. O, N& y0 F
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）3 q! Z* `7 e9 q3 { }" p
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。4 l7 D8 m& e9 Y' ^: ^, n p# v4 P
就讲这些了，水平有限，请指正
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狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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