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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21
' M% j3 \9 [' n大家晚上好
! {" q) m5 v) U今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路4 k. _4 S7 B5 l( C
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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
! p, Z2 C4 e" ^4 \; C1 R' g0 O$ [0 {一.中医接诊9 P6 d+ R- z. x; O }3 P
1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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! L" m1 Y8 D6 [. J察颜观色
" K* N+ C# `; f) X# e% F. i包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的. y! h8 E4 @8 \3 `, s7 B
初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，2 y" C$ O0 P/ ?$ ?
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如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，
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步行是否稳健，声音是否洪亮等等; ?$ M* X5 j9 G, f5 J/ ^1 R
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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* D+ C, d3 X: G+ S( N% {. R2 y脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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, c9 P* k' w: q2 u# Y5 q8 i! q W有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要# b, p$ x; B& [1 m/ @
用手指的指尖指腹去切脉，! D* H8 M5 ]: C6 m! y
指尖指腹神经最为敏感，
# @2 e: e5 c. `1 q% R K) _) u以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，3 [2 r/ O7 U9 w. w6 P3 i0 ]
$ m/ A7 t0 ?+ a7 E! w) U为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，
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% P% ]& x7 \6 d5 V因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，* J1 Y, ], d8 e6 y
5 Z' _" O) Z z* V1 x' r5 r B医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；
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) u: h1 x0 }; J% _0 H反方向是尺侧，没有骨的束缚
" m8 \# |9 b3 \: x) F摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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7 @& E3 j: w6 l6 q" C' F. e摸脉时间一般不能低于五十动。, }+ |6 ?% S- r. U
生手最好更长一些0 }3 [3 y! w& e& f$ c3 A
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:139 t+ N4 i: }* z! r! j& `$ F& s! V
3.面部的观察# j% k9 f! ]$ A9 D6 o
包括整体的面色与局部色泽
, d+ w8 a1 Q. X9 y整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证" N0 O$ W! }- c* O
I k6 i2 q. y V# _& z g4 T' D9 g 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，8 I( ~0 D( E- t- J
因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，; y5 m! o5 Z% k0 G; t
所以大家慢慢的体会去，
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" c/ E; d; y+ {还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。7 C" y4 W: Z' h, A" n/ N
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4.问诊与病例记录' E) }' w+ d3 h. Y# m. W
! d+ T2 ]+ ?2 a' \通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，& e, @, }8 m( I3 z: `/ f J
问诊尽量减少用医学术语，. T+ _ M8 _ Q; G% q% K
问诊我认是四诊最厉害的基本功，
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好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，( [9 X6 _, j1 U6 a1 }$ _
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉' w( @# F" Z; u1 M* G/ F! V
0 X' ?; A7 R' H% e( _, f这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常
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所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，2 B; k" x0 S5 T7 x
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。 r$ C% n3 Z: w* h* d
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初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。
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% m0 Z2 h4 @# @* U: ?( q再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人# Q+ }& n' i$ z' n4 e
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边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊4 e9 T* A) F* d+ o4 x
通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。. e# y \% l3 s3 E( I; o
0 P+ F' D+ r* ^二.辨证用方思维3 s; |9 h U7 k; \; n
' D! {/ G4 P2 c 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。7 [7 c& y; H8 S- T$ @7 P
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2.五证的代入，
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？
5 c+ f( S" j$ I$ S, y- Z3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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# V+ w; f/ G6 w5 n拿一个症状来说，
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比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母$ P _, C5 ^1 e0 U) |1 g! K
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。/ S, L! g7 T0 b3 f- F* V' g% }
五苓散
6 K S! r$ B3 l7 X% k猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸 |0 j0 ^4 i1 e) @8 h
379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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$ K3 ]2 j2 y" l如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤
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345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）0 R% m8 S$ Q2 W8 u7 y. a
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
0 F- x$ D( t( t! |# D4 M厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）$ l/ S) ` _+ Y
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤
% R! z# `3 o: L6 e/ S+ z13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）' p! ~2 `5 P8 n6 a" f& r9 T
半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
) B' [. g+ c/ t9 w( {0 s就讲这些了，水平有限，请指正
2 c$ Z1 \, w/ r7 M |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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