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京-门诊-郝焕永(811833877) 20:25:21% K1 h1 F1 z# Z$ M) s
大家晚上好
2 u% D% f! [8 ]* b" A" I& e5 X今天我给大聊点关于中医接诊病的一下采证与辨治思路
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! d! R) K" n0 ?' S5 q6 t京-门诊-郝焕永(811833877) 20:26:32
0 F9 a: j4 h6 [! `* q一.中医接诊
z- F% U1 j6 f1. 当病人一进入你的视线，作为一个中医者，对病人外观要有一个初步的认识。
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察颜观色
: t1 O% P9 p7 A包括体态，步行，声音，如此病人是一个体态丰硕的，还是一个瘦弱的
8 e/ H) ]3 e% s) _6 c; H初步认识到这个人的胖是实胖还是虚胖，虚胖者就得考虑有水饮了，$ d; A5 }) D7 a* `) D# }. G
8 g/ l, e' a4 |; E4 L如果病人是看上去比较瘦，手如看爪（皮包筋骨）面色黑，那么初步印象此人多有手足四逆，属当归四逆证，7 |6 w6 e/ B: ~# `
" }4 Y. }' t) H% Z9 j步行是否稳健，声音是否洪亮等等. T; p# E" }; W+ s5 X0 p$ Y
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这些只不过是一些初步的认识，还要参照其它诊断手段来综合分析。
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脉诊，注意养成一个正确的摸脉的方法，
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有的人一开学习就乱摸，正确的方法很重要
! j1 g( S1 r+ x. ^7 G/ G用手指的指尖指腹去切脉，2 p+ s' W' t$ v3 T5 a$ ~0 G1 P y
指尖指腹神经最为敏感，( E f1 `* D5 ?. _( ?
以右手摸病人的左手脉，左手摸病人的右手脉，- w% i/ J) t% ^* D
+ B/ i" u) K: b& Y5 N为什么这样呢，不信你自己可以试试，反过来摸的话感觉是不一样的，. F; h# L, m0 o$ o0 V
. Q+ O8 _ `! H; d. v因为你手指给脉的压力方向是不同的，所以你的感觉也会不同，. C: s$ {, H2 O0 Q
+ z$ C# `2 v- [9 [, `- w8 |/ e! Y医的左手摸右手，右手摸左手脉，在你用力按的时候，力会朝向前桡骨；6 b. o4 N/ b+ d" A; ]+ ~
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反方向是尺侧，没有骨的束缚' H6 j" F4 b6 B# V4 j# a2 y0 Z
摸脉用力的顺序是浮、中、沉取，这些地平师兄好像上次已经讲过了
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1 [3 O, f; p2 K0 M3 R摸脉时间一般不能低于五十动。
+ s+ S' E) }& y7 j- A: u. t生手最好更长一些0 L! o7 x; d& }. m
京-门诊-郝焕永(811833877) 20:41:13
- h, M5 }1 Z3 I" \, S, A4 @- q3.面部的观察 w' `* Z& x; |( G5 s% N9 x w
包括整体的面色与局部色泽
! h* [! `; g I7 Q6 z整体来说：白色 主虚主寒主失血 黑色 主水饮\痰血证\瘀血证\寒证
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: V4 p, P# o3 Z, T8 n 青色 主寒主瘀主痛,主小儿惊风 红色 主热黄色 主虚主水饮（又分暗黄，和鲜黄），
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局部色泽与整体面部色泽的不同时，如整体面色黄暗，而两颊红，那么要注意这个红，要慢慢的去学着体会，是正常的红，还是中上焦郁热产生的红，
|& t6 F& V0 S0 @因为这是个是心中易了，而难以说明的东西，各人体会不同，
& C! t6 e7 g7 ?所以大家慢慢的体会去，$ ]9 l4 T6 _& }) Q5 T) P
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还要注意面部斑、疹、疖、肿的颜色与位置。
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: O; n; J( K) k& l( L! ^2 {) i7 U4.问诊与病例记录
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通过前面的望诊、主诉、脉诊围绕病情展开问诊，- y" z f3 n6 L& i
问诊尽量减少用医学术语，
6 f: r) n4 F0 Z0 V问诊我认是四诊最厉害的基本功，0 }& i# M6 ?/ S* Y
) m# g; m0 ]% y, {好多的病人不会叙述自己的病情，医生要用自己的方法，去慢慢的套出患者的根结所在，& ?0 X3 ~$ n& @4 y7 p: j
比如问病人大便是否正常，如果直接问正常否，病人可能直接回答你正常，你再问下去怎么正常，他可能会说五天一行，再问便质，他告诉你干头，有解不尽的感觉
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这种情况很多见，因为大多病人认为只要不是腹泻，而且又不是明显的便秘，他很可能就会说是正常2 ~2 O( {, c% {% M
4 W+ J3 ~8 n/ x2 x& ~( a) s a所以问诊呢，要不厌其细，一个貌似与主症不相关的症状，可能会整个病例的关节所在，往往这个小症状是套出的来的，& z6 i9 L- h) S6 R J3 p
再有如女性的月经，不能问你月经正常吗，要问月经周期时间，经期几天，量，色，质，及伴有的相关症状，如乳房胀痛，头晕，乏力，痛经，心烦，腰痛等等。& @# ^8 O( G1 {+ U% |
m. y, q# C; ]初学者最好是按十问歌来问，避免丢项。$ |0 e7 q* x2 N# \- M
* N, X* U1 J7 O a6 V8 Y再有不能先入为主，以患者提供为准，套出症状，不是用你的思维诱导病人
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# J/ P5 C) Q2 {! g+ k. C* G! d边问边做好病例的记录，便于患者复诊对病病情的了解，验证自己用方药的结果，是饮去了，还是热去了，还是滞解了，从而为下一步的调整方药提供了证据。
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最后触诊
+ [+ a) `. S9 c6 c通过望诊，脉诊，问诊得到的症状来行下一步的诊断手段，目的是为了局部的温度，形状，大小，疼痛性质等。6 V$ [) Q$ r3 |
9 R( p8 \- i% } F二.辨证用方思维
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: D$ j( h* p' j 1. 通过四诊得到的资料，综合分析，先辨阴阳，看病人是寒是热，还是寒热夹杂，寒热夹杂，主证是热，还是寒，是热占的多还是寒占的多，要分清主次，也就是系和属的问题。
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2.五证的代入，) M4 G) X1 E* q- c( a
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五证单独出现的机会不大，大多数是多证夹杂，那么，治疗要肯定要分清主次，如半夏泻心汤，看半夏、干姜饮、痞两证有了吧，出现了痞，是不是气滞、痰凝呢，是不是滞证也有了，看黄连、黄芩烦证会不会有，看用人参、甘草会不会有燥呢？7 N, d1 Y+ k2 a. R
3.方子筛选：分清阴阳的偏重、六纲病位。看表现出的五证以那一证为主，然后去择方
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& @- {* k8 g$ J9 ~; i拿一个症状来说，
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$ m$ H W4 c. A比如痞症，如果病人尚太阳表证的存在，而内又有饮重，小便又不利，热象不重的病人那就要用五苓散了，如果热偏重可加入知母" x% |- D' N* v9 y$ y: V/ H1 Z N
156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。0 q6 w4 V2 \; v' M
五苓散0 ` C: [# H3 r" O: {
猪苓（去皮，十八铢） 泽泻（一两六铢） 白术（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（去皮，半两）
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如果是太阴虚寒饮滞行成的痞满，口苦，咽干，大便粘腻者，可用半夏泻心汤，如虚寒重着，可加酌情加入蜀椒或吴萸
% t' G' i9 b- a0 j: Y( k379、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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# V; R$ N2 y- c如果只是一个发汗后水饮滞于中焦太阴的证，大便不硬，只是气胀，没有明显的阳明，，那么可考虑应用厚朴生姜半夏甘草人参汤! J0 U- w8 G( r0 r* x5 Z
, T4 q, N0 A3 ^* p345、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（宋66）
) i3 k- {9 Y3 Y+ W厚朴生姜半夏甘草人参汤方5 t5 s8 h8 I" h Z
厚朴（炙，半斤 80克） 生姜（切，半斤 80克） 半夏（洗，半升 40克） 甘草（二两 20克） 人参（一两 10克）4 `8 s9 v- [9 Z# Y$ m9 S
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虚寒厉害，胀满的也厉害，上逆呕恶、眩晕、心悸，寒邪盛，口干渴的，水不化津液。象这样太阴少阴阳明合病，而阳明又不重的，可选用大半夏汤# ?# }- j( k% K3 ^
13、治胃中虚冷，腹满塞，（欲）下气，大半夏汤方。（千金）
( F; R( x$ N9 n- ]$ j3 I9 d半夏（一升） 大枣（二十枚） 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实（各二两） 桂心（五两）生姜（八两） 蜀椒（二百粒）
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还有大柴胡和小柴胡汤的痞证等，要注意鉴别，如果以它证为主证的，兼有饮滞的痞证可用主证方药加枳术汤等等。
6 `+ H- e1 \; j, |0 F8 F就讲这些了，水平有限，请指正3 c4 J/ \. ]7 y) e% `) q
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-8-12 21:20:15
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