2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
4 X) c5 w: c7 r: b我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
4 O7 J. h4 D$ {8 |. Y9 ~【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
* m4 ~" d. j4 h+ H上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
/ c  _3 V3 S  K) W( N三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
" G- G3 C+ p  Q四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
0 C* X6 `8 A' x) k1 K. `) B, _君药：
  V+ A* O* x! c) M2 m; `9 ^3 L' j% c* w附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
- z9 o% B5 A- b" F: K* F少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
" Z: V0 ~! f) ?& X臣药：
" W2 F2 d1 o: F/ c4 w2 o细辛 大温 辛
  R, I2 k# z9 a- P2 u《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
, B$ D( x4 ?( V0 a- G; o1 T《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
* c. ?  |6 T; b5 ]: B' V细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
3 |8 u  v& I9 r, d& U" X/ q# }: S% c对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
2 s* S+ R2 f& |# m关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
, O8 G8 g7 T+ O% h/ `3 V* I9 d中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
: ?1 M9 d' s8 v+ i( q大家可以放心使用。
, ^) Z* U$ \; W, W( D: A7 I使药：
' [3 |9 G7 ?/ E5 R, c2 l7 t大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
, d/ B4 X6 w. D) A) R( l) k- I大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
! y9 M  u. o: Q) f# P' T大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
" d% u' c2 c  a( h: F, O从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
3 d4 ]/ m! q1 g! c麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
! d% @2 V# w6 k4 L2 S3 {; I上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
4 \! ]6 z' J! D* K& g8 U+ ]4 v, ]而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
- n2 j7 w* K1 \# n4 h& _6 q2 N麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
7 ~0 \& h1 c" k2 c4 e因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
- X7 o% `; b$ g6 j# c脉由微细浮紧变为弦紧。
, w# |& Q: }' c+ ^8 K! J9 K     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
4 p* ]# d- B5 y# J$ t君：附子            麻黄
  O* G7 I2 O4 C4 _1 v) x, }9 ~臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
  [5 x- U, i7 o. C6 @- V我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
% @/ b* e5 V$ @胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
% D2 A+ K) O( u. W+ g& G胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
4 ^" j' \2 t8 b1 z& b* ?病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
. B, L$ n4 v: n% s7 k, ]胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
# H5 X9 Y8 k! `8 X/ L1 e肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
; a4 X1 }$ U) P# v2 ]0 \" x比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
8 C! E5 Z* Z* {6 X& ^, i只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
' {- x" x7 n6 Z# y即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
5 s. V2 V) f' j$ y, B/ P2 r4 j0 y! {总结一下：
+ ^! l- h+ p4 r$ J! v3 d8 V大黄附子汤证
) P" |! ?$ r3 D" i六纲：少阴阳明合病，属厥阴
; t" Y% o; N8 Z2 @8 D( L' u五证：阴痞证
7 y0 f* M! _/ @+ M+ c9 N# B) A主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
: p; i  z5 V7 W中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
* a% W7 U1 u9 r+ r% j, D; }' z. N患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
! N0 J; Y4 M8 v' G平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
8 x8 O3 ^% A2 o' h4 a& w* i舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
. y0 ~# B0 i; f  f* e: M" C触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
, o( q- @( C9 k/ `! m4 F, m8 f主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
# s3 @; V- q0 J& G, x血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
( B' z- ~! o8 g: Q/ }  Z5 L+ v! V苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
! u7 V# a. S: c# h五证：阴痞证
# U# E( u. A2 Z& H* x6 ~$ ~类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
" B$ c- X/ m* m6 I9 J9 n3 X% w处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
, y$ r8 k- @1 s: K0 I: E$ B# T群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
, J8 W: A6 e  e2 ~7 _8 W/ X+ R0 `3 H上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
- C) u/ ]3 M+ X. c- C7 v乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
  s. R9 W9 \  g$ b% U君药：
# i/ x; x/ v' |( W" ^3 D干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
! d/ j0 }" m( b; U干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
9 m3 q  j- e; I: z  U/ W臣药
$ _4 m, u, O3 \; o吴茱萸
6 O' r, C! N+ ]# m/ ^! A吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
8 O- ]2 ^. j0 I吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
* r! Q  t2 E/ N& t    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
# X: j% ~# e. M1 V& Y+ m   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% u9 F: T% X" D# z1 m桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
8 ?  H8 i6 k* j6 z3 d蜀椒 热 辛
/ o7 n1 t8 R2 h* b   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
) I$ P' l1 }( ?$ N$ n/ l6 C, `蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
/ Z& O9 a. L" L白头翁  微温  苦
6 X8 L, Y$ ?, v2 r# h& w《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
/ O9 U2 w+ l# ^% H8 g& t大枣 平 甘滋
# r* J! x  n; k% R《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
/ z* n, [" f8 B4 }* z7 y使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
: j6 X# B, @" k: a! B黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
- v( y' p- Q; t乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
, Z- R9 _% G8 l  t) _乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
) ~7 X' @- ^% Q5 r六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
2 I) @0 N/ Y+ |9 E; L8 ]五证：阴痞证
( B1 U% o* y! L* b9 @" C6 e# W类方：阳旦汤类方
+ C- b7 w) B9 C! Q  Z, g方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
0 c! d% }( [; H) }( i处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
; B- g; k7 S7 _/ x/ u: `乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
6 x4 n0 e. K) B本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
0 V& j! t- W0 X缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
2 x% Z: }7 P5 K0 c* b& }2 K, D+ b# M只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
, ~5 ~6 F- S' k

a894818129

学习了