2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
8 m6 o, j5 M& |阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
% Y1 y! n8 f% S5 i7 f& c' z使：大黄3
我们看看各味药的药症。
+ W3 A" W- |! P6 }  _9 b君药：
4 z# V: z+ K3 N3 m- x! p8 D7 p附子 热 苦辛
5 a1 c- ]9 w+ N/ m. k/ j《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
6 _8 o3 D  l# z1 _1 P少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
: [9 K$ k+ |% u《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
! t0 k% R. }, Y) `1 z7 \, Q" g细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
0 B3 X" f- O$ O% Z  c& F咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
* r) u8 j$ K0 A4 Y; ]1 A细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
/ ?# A4 Z$ O) o' u9 e$ X( S如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
8 \, m9 x" B/ X* L大家可以放心使用。
9 P& Z$ J$ A, _3 z; ?使药：
( w. m4 Q: q5 T" T. L: m; `2 [大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
; O% I: f; A1 R% a% B  Z大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
! ~5 j" E1 a$ o* \2 _7 O大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
! I4 [# i2 @) u麻黄细辛附子汤
" z% Y0 v4 d0 L% w麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
* D% K# j# Q( I$ R9 V上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
2 j, O7 o  U$ K& u5 F) W! d5 _廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
& e5 ?% z# n* e" O, l0 v+ Y出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
7 u# U6 K6 ^7 {8 ^2 Y0 ]$ F: f; w而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
& [9 _, f# ~; F5 ~, M麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
5 \" o- l9 |4 B$ p- W) @因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
) E& Z- U0 f; E! a- _五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
* i8 e1 j- {0 H: J在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
8 Q4 W4 n3 w- x% h! j# @1 A君：附子            麻黄
$ T2 g* W: ~5 U1 M; d- ]; I. Q  Z臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
5 i# p; P0 h7 u8 b% m胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
% W8 c2 ?' E# G4 E+ O* j胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
- b7 b) ~& L/ T" [, w6 o哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
8 Q: p8 G' J5 `& i9 P8 Q2 g病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
% U9 _: s" o, I3 `, O# g这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
5 U: e3 j  ]& R; s) W9 _4 `另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
* F! F; E' V9 g: b8 O% @6 j大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
/ ^/ I$ B% j) l2 y/ ~9 T* b一些医家用于偏一侧的痛症，
+ @4 e8 r2 }4 D9 K比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
! C) K, m" ?% y5 x8 f并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
- V4 k4 F% o3 f) _1 l$ Y即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
$ A; P$ ~2 X/ ]" N! \' A再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
4 _- l5 P* W  B: W7 ^- l9 _这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
+ y$ f- A% ^# m: D, k  D五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
! ^7 z7 w7 X6 O. ?% @在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
& u( O. H( i0 [中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
2 V5 l0 |6 j/ z* Z% q! i2 I& @# a饮食及二便没有明显异常。
$ F/ _6 e9 R+ ^* ^7 x1 r舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
2 I1 r8 R% q, f7 H大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
. t  V4 a8 {" x3 M& j# l主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
$ C8 G( o8 R( k. L  e& s6 I1 E血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
* ?6 }+ N  ^4 z3 O+ ]) k) V2 y苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
! ?# e; e* t+ S0 g9 H2 ?" j便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
/ q, l& k. Q# @5 a' \六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
. A% x0 }& V  c0 E处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
, Q, Z' d' u6 b群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
' b# _7 Q9 _; j治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
+ m/ n9 w/ s9 c2 O( |+ D乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
1 k: B! ^! T" y2 U: N# |上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
' t# S" U5 {, K+ q* M+ ]: w! J- f- b君药：
( M% m/ u$ M: o干姜
' b; _! Z2 _) v* i" I干姜 热 辛
  f9 F& s7 {9 A+ K2 I2 d, F6 p《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
. B, a0 ?2 ?4 H5 p/ `) o干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
$ T. e$ A* x& S  Z) R/ ^吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
# l9 Y+ ]( t" b" L) c, |吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
  d) U! m, C  x8 V9 ?降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
! x7 l4 k" q5 E. Z桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
( Q& l' N9 N4 W: ?当归 温 辛甘滋
! _2 Q* a/ [. ~/ \8 [3 b《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
/ J: b8 H9 W4 K+ t) J蜀椒 热 辛
2 D% s" U' `5 N; o% b5 o   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
1 q3 T$ D6 _6 O7 d白头翁  微温  苦
& i9 L: M# W5 p& N3 r《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
+ `2 z# e9 S/ s: j, O( p黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
& \' R5 _+ Z( C; q! J乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
9 R# Q- a3 r0 J& i5 ^乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
) O* e! d% F& i% G1 U- k黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
9 D  K8 ?: V/ N! c9 E! ~类方：阳旦汤类方
( a* Q9 W. c8 I方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
$ c/ V/ @/ A  R/ U2 ~乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
. P% E, f6 j- y- I, U( e+ X' M. g乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
# C6 \6 }) z8 I2 f/ m1 Q: B患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
( ?& v0 K& @  j/ u缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
& R+ t1 \$ d/ I6 ~8 f4 P而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
: F2 _: T3 S/ q# S, h0 V8 J: ~

江河湖海

+ j+ K6 p8 e: [: e

当归

学以致用
7 z/ o7 K3 n# {& n! A

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了