2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
% T$ w- v! o& n0 E0 X& O【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
4 v; r$ z1 w9 l' M上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
6 ~- M* i+ z" t三才解析法
% _$ ^1 n, s% y- p# b6 K- U+ n" e阳性药：附子 细辛
0 l) k# H* l* x% b  c- v0 H5 X平性药：无
5 ~! ~  }$ m% e# a' z阴性药：大黄
四象解析法
" I7 C; U5 G" z# X+ P$ k' Q% y君：附子3
臣：细辛2
6 W; a3 c: |. m+ Y1 X佐：无
# [( d4 z3 D8 F7 Q8 F使：大黄3
我们看看各味药的药症。
  H) k% X0 j9 k8 X君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
2 P5 S$ {3 G# {+ E# p) W) y附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
9 A, h' j$ V: x+ {* X臣药：
细辛 大温 辛
& P9 g5 f* f( k《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
( n1 G" u+ A% R: ?& D9 @6 y细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
- _3 g8 S& A& F! ]/ J# m" _治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
$ q# u, Y7 c1 C- [# O7 A4 t. h尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
7 D7 \8 {2 y5 E关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
; o. {& N# Y$ G& ]9 m咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
: |/ R5 d: y6 U" B细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
& a$ ]: D# |" b+ \) o3 p  v/ r如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
+ [( S6 c. b: l6 b大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
  |% l* Q# P' w1 p  R0 l. f, Q大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
4 t. U. |' {0 {3 t1 B从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
' Y  N( F: B; r8 D6 T9 W' p上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
# M2 s% g0 u2 V0 E- ^) a# X; R廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
9 }9 z3 _+ r2 z0 n/ ]% ^7 \麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
' c; s" ^6 U* s; R$ a出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
. V! V' D0 x- y$ E1 o  }+ D" }而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
1 Y# c3 {7 X/ E6 r6 ?6 x麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
5 c6 R1 W8 C9 y6 C, n患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
# ?" Z$ [, @5 N5 T& S在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
( h& ]7 \# v, d' l2 r- i, T  l脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
0 ~; [2 r2 b2 X/ v3 G' W4 T# P  B君：附子            麻黄
, S- t; N% j0 w臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
( y' i9 ?, i! E我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
" X' [4 N* K/ n0 p' U- Q4 _胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
; ?2 l! K" x: L  s( B! V“单弦为饮，双弦为寒”。
) d. d! u. E6 m0 h. y: h4 ?脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
+ E" e8 g6 N, `) z3 s寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
- I) Z0 J& N" \4 G7 e1 X* ?3 i胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
) `5 D' T. v6 q% J1 g肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
0 r4 B3 C* l9 V; M4 L& D另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
6 w- i) j/ w: k1 Z% j) `& S" g肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
+ N1 x" X; T  B* ?4 E7 c( l! F治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
, m) ?+ i' Y  u% }+ }大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
1 E# g9 o" q% _9 I  `并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
: Q+ ]5 r* g. p( n9 |即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
" g! z7 ]2 O" {5 l2 j8 d+ i$ D; d! n再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
: _; A4 h6 {; }6 R7 w8 \+ C- C* _如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
& B: q6 j4 {# g& k+ B0 y总结一下：
+ z9 n& G' k$ }# D$ P+ m6 s* h- f大黄附子汤证
1 W+ m3 r* v: r' v7 l1 ?六纲：少阴阳明合病，属厥阴
7 r% Q7 |( Z* l* c- s9 E五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
  u% c9 O! P: ^: ~' ?7 Q! ^体征：舌苔白腻, 脉弦紧
; k& p6 p2 I, O  u在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
( M  _" Z* P/ A  R1 t中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
" ^- p# I/ R& Q' H平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
7 y0 @( n$ C/ b# m7 N, q饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
1 W9 q, `4 M' @9 c1 F! e  ~4 ~' P复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
* |$ k' x" R& ?+ z# `+ \6 Q% [! l% H下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
5 z. s4 g$ Q3 z主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
6 X$ q* E: }* Q' N" J- P& Z血压140/95mmHg
我们分析一下。
6 o" Z9 z- Y: g, s" |7 V  z饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
0 o3 B! Y) e- P+ ^# `* q3 D6 z苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
/ S8 Q3 ?: ?( g% a冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
: i" p$ ^9 j) q/ L六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
6 Y. v1 ^, I& V9 O五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
, y3 Q$ w, L4 ]" ^) Q# n处方：
% @4 J3 ~# c1 M! M6 c乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
! x6 Y" h4 ?  q; R3 }治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
& y7 B' }3 _, o# Z乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
9 Q9 T' O5 t/ @) ^上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
: M3 @( J+ O3 s" A  M君药：
  v( E6 _. i$ {- T, h干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
5 ~& h  ?' |( n) s& [, S* S干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
3 W# r6 I  a0 {; h吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
% L: q0 d+ t6 u) V) |2 B降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
- Y. D2 K1 A8 Y- I: r    刘志杰：治伤寒中风。
( j, q% P3 A9 U1 c( K, K" A   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
/ {$ z8 z& o7 P* |   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
" Z* `& [; N4 h* ~( c  g9 w桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
( }: |  ^) O6 r9 D! j+ c当归 温 辛甘滋
# x6 n) h2 q- a" |! h2 u% k《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
7 O  S0 a% D& q! s5 B当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
6 H8 }" x8 o7 {6 r  n   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
7 k) u. r! q$ m9 {白头翁  微温  苦
0 R2 ]6 m3 @, }( N4 \《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
; P) P8 J5 A+ ~1 }3 w9 }5 L- I佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
2 v2 L  N6 D* }大枣甘滋生津，固护中土胃气。
1 z; ^! a! u; @1 d3 W* W9 ?  B使药
9 e5 K. A7 [3 g黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
$ @, m( H0 D. z8 g( `5 z$ U《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
; ]6 i- J+ Q/ H( [/ J0 I! W, i乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
8 g2 Z/ s6 F" V) ?( h, X1 }黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
% i; \1 i9 O; B+ @* O3 q; d乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
" C& U8 f0 J0 P1 H0 `, N4 N二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
- c. |' U" \3 d. `舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
! ?4 ^- |! p( V+ N1 C五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
, S0 j  H( \3 r* x乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
+ z" S1 T# M8 J: V( o三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
1 C$ \' k, L4 l, K乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
6 T5 b8 h% \4 J; f- l0 {' j1 J/ B/ a患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
. Z& O( ?5 y7 |" p缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
( N, f, b5 b0 w3 l: Q7 a- l# q/ K大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
% w2 f2 q" l, ]$ {

; O5 @% [% R7 _0 B5 T, W$ k

江河湖海

当归

学以致用
+ v' x* r8 B0 c# a* A

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了