2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
# _& }; ^, G, A1 w+ W* p) K# w我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
0 B3 Z" [3 I% w' v: N8 u" Y& x【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
2 `" W$ w* @6 {+ {) I% x6 X+ b上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
+ ^. R) T* P3 q- U  N  o刘志杰经方解析法
/ d! k3 R& m  R! ]* X. a% E, ~三才解析法
$ |; a/ S5 X  |  l阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
+ G3 L% N2 Y7 s; Y臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
1 T1 k/ `8 E) K! C) z我们看看各味药的药症。
君药：
9 m9 B' K5 Y! z附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
( g& l3 A. D% v* h6 C$ e. Y- H可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
0 `- s& [' w) Y! e细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
) k8 K! i3 E9 d3 T9 @《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
5 H% v# Q0 s. m5 s  a$ Z* \细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
3 w1 a7 S3 M& ]/ s2 k7 D治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
9 k) ]. ^8 j) ^6 {; U' X尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
: ?" X, h8 [% m" _1 T3 g0 ?对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
+ F8 Z8 J* `7 g咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
5 p/ f' B$ K& I中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
9 X: n, l1 K; p5 P- S大家可以放心使用。
使药：
- u) R$ }) P, G' o大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
. {. X' F2 }3 O; `大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
1 j. d) U; H# p/ e: h& @! |麻黄细辛附子汤
8 d6 J6 z$ U6 F- J* D6 X5 ~" |0 B麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
- J! g  b/ {! l' E/ \廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
* e0 e% X* d; ^" R: k4 ~麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
+ i3 e8 i' s4 N7 o. B# d: c* B出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
2 l7 \& F& [6 R: }8 H4 ^麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
4 w9 D( _2 E  b因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
( [  r+ Y: `! p- z, M在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
( |% S. ]# P% T: J     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
9 W! @( ?. O5 q/ S/ Z佐：无               无
5 q9 O/ c6 h7 A) {使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
  X2 C$ _5 D$ G% o胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
7 z. c1 z) r3 ~& S5 P脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
+ c/ p6 G3 X% K1 A) Y0 u& w寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
, Q; l2 B; b0 V  A4 f- Q这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
! i& J# \5 {* `. @1 k" z另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
& ?) h( e( a+ _2 _* V肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
- [8 @. P5 Y$ ^大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
# P3 U0 o( o/ X" S, h  [大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
$ x- A3 i  o- S. @  a比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
/ a, ?$ \# J1 ]0 B9 W1 Z& s大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
% f, V. Y$ F3 s$ o. u+ Q并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
7 e& G& q1 c' T* m+ o% [5 ^即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
! |1 w' Y2 a! K' M3 Y4 A如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
9 Z8 l! I/ Z! k- e8 ~* \8 O& V五证：阴痞证
. C" ]% c0 N; a- f+ Y7 p主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
& a2 T' w4 A! i4 u  j体征：舌苔白腻, 脉弦紧
. w% E; L  N, U$ ^7 `在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
: g$ u% Q; k/ |+ P9 F中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
, a+ ^% W& m/ e( M6 z2 D平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
# i! B) L! _+ w" P9 c饮食及二便没有明显异常。
8 H4 A8 n1 ~- ~, e6 B* j舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
1 {* h1 {% C9 ~! q8 V大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
/ W# b0 a4 P- v; X触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
+ a) x5 K1 Q5 s4 y主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
' n( e& }0 u9 h9 Y! X# X) u血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
) [% X7 f& A7 \) L6 S: w苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
7 c  _: n4 l1 k  B# ^冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
2 J& L# o( Q* ~7 w. d2 c& P六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
# u$ v3 ?% Y, x% a! L% V类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
' ^  f: ]- \/ y  j, @$ T- V处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
0 U( G+ G7 s0 B# C! \  i' ]' I/ X治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
5 p% h. f  O$ A8 `/ G乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
& }* m/ W! X' U上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
7 l* F" c" @$ J. |1 ]% T君药：
. Z5 G, l! X* T/ ]) t0 Y干姜
, d3 D& x# c; Z干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
* Y: C  ?& S' Y6 Z2 o干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
1 s4 v; M# }5 w% `, G# i# s7 r臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
( d  n* {: Y" j$ ?& d吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
, T, |: j3 f. s/ X4 U" b9 a   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
$ k" l! h9 X( z6 t, S6 E# Y( j6 y桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
% s7 O8 i! ^9 M' `% s《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
) {$ a3 Q) {/ y当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
/ d, s5 W2 |8 ^% _1 R% C蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
* G' I; Z: [( m+ a2 U4 S! y白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
+ [+ i1 W2 g4 z% i: }# w8 ^佐药
5 W0 F# Z4 R5 M" X) }大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
9 u5 r; M5 v7 ~大枣甘滋生津，固护中土胃气。
- ?1 g( H$ S6 K& O* k使药
$ R% T/ d3 R) u' f0 k8 ?# ^黄连 大寒 咸苦
$ V" W, w3 U) f- c《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
& ?: m* E8 V! h( U黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
7 p2 o  r" _* ]6 m: i: l《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
6 V) u, ^- @* e# G, P8 ]乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
4 `" o/ f; ?& r; `- \黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
* y" J! t! O- }0 V2 D: O刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
! m1 \) `8 f* M% ^0 R4 ~舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
0 y7 p- g8 D* a3 }% ]六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
  K9 }7 b7 t, t. B1 P# V0 q处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
" [4 i5 w' ~( j# V$ Z2 _, \刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
( e7 p( w! H# W+ ^" f& L  A2 Y舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
+ j& [: ~9 p; i& F5 z本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
, j) k3 g( L4 h) w大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
0 n3 Y% z  [/ \( X+ |/ l2 {/ c& W

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
! u5 {6 W0 c5 F4 T- {一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
7 {; \+ }1 `  h% M5 g

a894818129

学习了