2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
8 s) P( g4 S7 {1 X% U# [, W我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
. u  N7 s- c: L3 p/ J. M6 }1 R- b大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
) P; @; C- ]/ x8 H- s4 ]上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
  P' y4 `% T" e9 h5 ^9 M* w0 e3 w刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
. Q* N7 b( _( }/ l& r3 r0 K2 |( S平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
9 s7 m7 t( z2 {2 s  x) ?& k. M% @臣：细辛2
2 Z/ x# r+ x8 E# w佐：无
& J; {5 T5 t1 h( A: e# C7 ~' y使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
% I" h& s- b( R7 G0 u8 c附子温阳驱寒。
5 h2 A% ]9 f3 X/ F* r; J7 _可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
7 l' b# G. h8 O9 W0 r' O  p臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
/ f0 Q- @5 v( o: W( T0 E治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
! q7 X  F/ q# A0 O0 a/ E8 e尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
! t* p: y' c; N; g& E咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
, t) `) \. n) @7 {: M1 _大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
. d( r% d( a8 U! x# O! c: c大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
& D6 h9 K- F9 w- ?/ X- W/ ?1 ~大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
* r' n0 }' h* J- y& u1 r3 h上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
8 b4 A) M* J* o麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
  k7 d! Y  u( w8 o而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
0 u- v  S& v6 H" _! D2 R# M0 P$ c患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
3 P; S, r0 D$ \     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
8 D1 E" s1 q8 x' o* q臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
8 f% i& T# Q( z: u使：大黄            无
1 z5 N) y% K  i: P( X& u0 {我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
0 A- j! {, D$ q2 }胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
  p% G4 c2 O" R. y4 X6 u# E, Y哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
) z- x  S  r- S6 ~/ _脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
! F" j; U/ O: ~% w5 l$ M1 C病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
  X9 n; ^" G. c" k0 g胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
4 ~7 ?4 z! z$ S% Q: o肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
# i5 t* C4 K0 d* f- K治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
: B" f: y6 X8 O+ u, y- @. h大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
& {1 o. A4 s& s. C0 [2 e2 B, [大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
5 e* G( I  S" E" I1 p7 ?8 v; v! i; ~即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
- N! @) H' \; M; U$ x2 p7 a2 |如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
" [6 X4 J1 X# }& O/ M总结一下：
4 \0 x6 ^- Z9 g% [) Y* z大黄附子汤证
; b+ \* U. v3 A: i2 f" y六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
& G: y3 W  ]8 ?& W9 x4 f: L2 x主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
0 R. o. W, [1 f! W& g体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
1 M9 q8 {* q$ {/ O6 L! \患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
9 k- z' F+ p$ U( v饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
; N; v& [0 u3 b" |, V" P4 J) [复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
( g8 y( }+ U1 W" q下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
# }0 v$ `4 ]$ H, q/ Y主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
% X; v( P$ T' i- y  ~; M0 ?刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
' i$ F" `' m2 G* H/ i: F舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
, c- f: [# s" y1 e+ |血压140/95mmHg
) O. N# _. s5 z  V! A7 v2 H" {6 V我们分析一下。
0 U9 f, x+ T8 n6 s; z5 M饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
6 u1 q" g! Z9 a! I1 ]1 r六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
, C4 U) K2 _4 t+ o( ]: K; l五证：阴痞证
5 F. B! H, o! u. f类方：阳旦汤类方
* f( {/ _( H4 b- u* I1 _) [. x方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
/ |" e8 h5 P& L/ l% p( e0 Y9 m处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
8 w0 |/ t9 r0 u群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
7 C, G2 O$ `% Q( a/ |上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
! N' L8 H# s0 H$ M  j9 o干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
$ i4 E, B/ ^2 p, [  u- W降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
  Y! j5 ]/ W, f1 i吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
# u9 N3 z% u& ^" C桂枝 温 辛甘滋
! i# d/ o1 y# R$ |  b    刘志杰：治伤寒中风。
. S, e% f7 y$ b' a: d   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
- G; r  F7 m/ T2 W3 F    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
: w7 B" P" }" n- i当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
& b* S0 T! [0 t当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
  [2 g3 v: V2 I5 X* [) _蜀椒 热 辛
  P5 Z* J6 ~/ h   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
! M4 r; _7 s% Q3 t蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
8 O& c. W" m1 v% j白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
% O9 ]; ?& P; }0 m; o9 r0 Y5 Q白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
5 p2 V! u, C. P佐药
0 ]9 ^, o- J$ n# I+ D0 I大枣 平 甘滋
, L6 T* `& v& e' f2 h《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
  B4 [, R! e" h2 }- ?% {( i/ ~* O使药
黄连 大寒 咸苦
0 k6 I5 q# O3 G% B" y5 C# I( I- J《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
2 \  }5 E/ c* Q/ t1 ~4 |刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
  b! E8 W1 p8 P六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
! u6 ^+ l" U/ S3 S( q方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
: B7 ?4 R; x+ ], z3 T处方：
5 u1 @. m9 p2 v: e  B乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
7 S1 r) t+ J9 l! P& v9 h刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
8 ^0 C& T* S% `, ^+ h, ~舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
$ d4 C4 I: [: D$ |, k本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
4 q- z5 N0 F8 p3 |/ e患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
! p5 b8 J" \1 ~7 J" Q/ m7 Z' m: g而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
# w- c2 O7 {& F& x/ V

江河湖海

: w* [/ x% F7 D# A* T

当归

学以致用
$ y1 J* j' H; Z2 z8 x

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
, }: [) W8 X$ J+ g& r$ {只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
# R% V7 r+ K1 D, Z( n3 r. [" V

a894818129

学习了