2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
+ d9 _" [: f' I" p4 h; y, m我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
6 i9 p/ d- z+ t% q# t2 w大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
" C+ `( o. F3 Z) ~4 u  {& b上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
5 J; }& C9 L3 ]0 @" l三才解析法
& A" [" ~( ~& n* N2 ^阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
5 s9 _3 t0 w7 ?- }8 T4 @5 b" L四象解析法
3 ^5 P0 g' u* ?4 ?3 S: c君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
7 L8 V' F+ F( ?9 g我们看看各味药的药症。
君药：
0 _' ]; r, \- F$ g# [附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
6 Y8 A2 x3 f$ m3 Y1 E. y可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
) s1 y8 ], n: P' h* N5 v臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
- C! m2 H" Z2 d6 Z3 Y8 Z- R& p细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
2 x; j  T. C. D8 F7 b0 \% W治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
1 P& C( R# R- P) V' |1 L2 x4 H尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
% c9 h: Q+ O+ O( L《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
4 o% b- o4 T* ^9 M) c大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
( e# {; i4 W5 z9 ~; s麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
2 O4 L( n* w! O麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
. j! w8 B- n) l+ S* P- r7 l出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
4 X  w0 A6 Y' @* a9 k0 O因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
/ d' s6 }! R8 @0 L五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
- d9 U" ^4 Z' |. y2 g4 A& c在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
; h( e8 d' |) x  _君：附子            麻黄
6 S: ], N6 ^$ R* M臣：细辛            附子  细辛
$ o5 ]; f  @- R$ b, y0 b佐：无               无
( A, y+ n4 L# g+ O, X$ z& v使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
" Z5 V4 I1 \: B: h9 a" f胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
; o9 J1 p$ f& S2 E% e哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
: O- m. `. F3 y, X0 o“单弦为饮，双弦为寒”。
  _5 x1 J- @, Q- G/ g3 P脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
9 `$ V( K4 E3 `2 R) U8 ?6 |另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
9 \' p( t2 v, f; y; H' p) P大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
. d+ Z7 K2 v( T7 N! t4 {一些医家用于偏一侧的痛症，
1 N2 g* _! d8 k- X# B4 E4 `3 x3 M比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
6 j& ~) ^. i: R8 l只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
+ U9 m1 D! E' ?# L) x1 m+ [大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
% V- _( `2 y. h1 Y  J9 b并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
- a; o" E; y2 u$ X/ I9 k大黄附子汤证
* U+ [6 u, g' v/ N* @六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
9 I# P' e( x8 }/ g" q- ?. N主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
" V* I4 z- ^$ e4 N" A+ b( M; V饮食及二便没有明显异常。
# v% q, g4 L% A& b, R舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
  o' s: B& j5 T! Y% r大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
" Z/ f% t* U+ ?: c复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
; c* [6 T8 Z- t) f6 \) q$ N触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
+ D9 n% m& J5 p! R7 Z主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
8 I! [4 Z; K& B2 x8 a6 [刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
# x9 q, J' l- Z+ T7 g血压140/95mmHg
' @- b; `4 v/ m5 Y我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
. B# n, `. h; A9 f, |苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
; L" s5 z# E& B便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
3 J2 `: Q: d# B0 B7 E/ u五证：阴痞证
) r/ o! D* a3 t$ e5 Z0 t! e/ e类方：阳旦汤类方
" z. A' T+ x; w3 p( C: o( ?9 p/ ?方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
% h4 O! l# a/ t0 t  o! T& L治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
. ^) q6 z2 F/ {8 h9 g- T% l! A乌梅丸
+ {5 ?7 \( F# h7 @5 ]5 z- H1 z6 `乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
# r+ i( c; Q) T# m9 h) A君药：
干姜
( ?! s3 R0 l) H/ _2 h. J, u+ S干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
/ P" M% K* [/ W  K  _. C臣药
( n+ P, l+ ^1 ^* z5 v4 g吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
% f- F0 P* {, u$ k% H( F9 X" @. y   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
& ]5 P/ w& C6 {吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
1 p* w" C2 l9 S$ s8 d7 D* d吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
7 \' y+ ]6 p: d- _/ Z/ O" C   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
$ Z+ o1 ?# F0 C7 C7 }. ?桂枝 温 辛甘滋
& J9 g( z2 m- H$ D) {    刘志杰：治伤寒中风。
* u. O/ `0 g  @+ N8 L% M% n+ U# h   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
9 i; H( w: N+ p* d  \当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
  J" `# l; R2 e0 z. e& Y* |0 Y白头翁  微温  苦
7 o- e6 s. X2 y& B9 s$ B9 Y《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
; I- p% |) {! k$ \) |3 b+ X4 w《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
. @( y$ I! O3 I% m, p* K使药
2 K& {8 W( m3 V" A; l) N4 \黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
- W! m4 k9 f. ?+ h) W3 C; q- F乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
1 i' b. E. p5 {" m: d9 \刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
) l9 w# f; [& Z8 V; o0 L; v舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
: b$ f; J$ Q0 w& Y2 O' `& B类方：阳旦汤类方
* R! M3 _9 U$ A) t/ Z2 h  Y6 j方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
- h6 ]: n+ l- P3 K0 o+ k& N三诊：2017-6-21
6 \# X" J, w: V0 x刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
# [. d& f# Z% N1 z' l$ ?1 E& _9 L舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
0 I( J- E3 k) y0 `0 h' J本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
0 D# Z% Y; C2 U4 W缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
; w$ S* ]* e7 `7 C5 T# s
# G( F3 Z. i/ b2 I
' P$ K: `6 h4 t3 _$ g, R

江河湖海

) B: `2 l* T/ i& U- w/ {* K# i, e( H

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了