2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
' T+ x. z8 ]; T. g) |2 W, `* {* X我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
/ }& b* u4 F  v% m) ~大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
, _  E0 @# C6 L上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
; O* u3 H& W7 x8 s刘志杰经方解析法
, U1 [+ z2 M+ h$ b1 ]) o: R三才解析法
, r+ {: U& {" x阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
' D* v( a: v% Y: ]- M) t  G* b- `四象解析法
君：附子3
( W0 B0 M8 W% R- b2 U1 E臣：细辛2
佐：无
6 i( A& C" G; c- a* E1 Q使：大黄3
2 A% f" t1 G& p我们看看各味药的药症。
+ b1 ]* D6 U9 n: l. t6 s4 o君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
5 q; s! S: c9 h, G% n- c! c附子温阳驱寒。
8 ]3 s' k. ^8 c9 Y& x9 n可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
/ M+ O. H0 S1 y少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
/ @$ u# }8 N' k0 R; l, I细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
% P: W' i: U: `0 w- h《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
' R. V7 Y9 w5 v  F* g3 S6 t" z关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
. `# O' m# R* c. v8 ~中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
8 I* r) C) A" `; c! V如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
' O( w* A6 b- P! r大黄 大寒 咸苦
# s% J" M2 O+ U6 L《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
0 l1 X9 m& D/ T" m: e/ m8 ~麻黄细辛附子汤
# f* \3 G# U6 P& S* M( G7 n麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
9 ^, D- V1 {7 t# d2 ~而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
" B& _+ S, V% {: ]" j% L五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
  f, ^' r5 G: |- I) K) n$ O  r脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
; R" U$ I2 J2 W, L- {- t君：附子            麻黄
  p8 t8 J5 V, \9 V8 H臣：细辛            附子  细辛
0 h4 S# ?- k/ M5 O; o佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
. c( T; X4 ^2 D0 U胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
& T, Z, Q# _& _7 x哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
' G0 L; j8 V1 Z& f0 }2 n, h: w/ J: m; f“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
% S8 _  n7 m% S4 @' Z/ N% T/ P! c寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
2 m# V, d" `; ?9 a9 Z肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
$ l& z) {5 z0 r9 V' ?7 O) r5 j/ t肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
. p$ n, r/ ~. q6 R大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
: a0 K0 Y) P( M6 f" [: \$ t比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
0 J" n! f1 R* D5 D# u4 r大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
2 R" d  s6 l5 D" S+ v* D4 e并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
* d5 {( ~& \1 Y1 P3 w  z即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
1 e5 V( H4 w& I: i  h$ Y8 L1 Z总结一下：
大黄附子汤证
6 U( Q8 f* V8 }) g) a2 V六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
7 H9 M2 \. Y& P  k4 }: H在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
% s5 F% u; t3 O  I. |9 i9 Z6 H患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
# u, d- Q+ ]8 `$ Z饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
9 {6 p" \6 T  B& ~, @触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
0 c, H* e/ h" e2 r下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
# j9 w+ k6 R: f# ~/ f- X# R0 z主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
* _% x+ A' U& k* K0 s, T舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
7 b: Y; `" D% k1 K/ D* \7 y饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
6 l+ A5 X6 ^+ L9 Y方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
; M9 V3 l1 \. r; M8 h乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
; I! t; i& D$ u( z上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
8 e) p5 x9 z% J% z) K5 l% {君药：
干姜
: m. X8 K" p0 N: _干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
: J# F9 b* M' v3 j干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
, \' H8 N& e0 f1 Q- C臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
( T2 D: N0 p1 A% m, M9 A% Q   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
( S5 N" P0 T& m吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
, X; |+ o2 G, J: f* K6 y/ H降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
) @/ k+ G2 B& C: a7 b; e+ m桂枝 温 辛甘滋
4 T8 F5 p  F4 F& l( j9 A    刘志杰：治伤寒中风。
- }$ ]* a. ~3 l" C, Y  S   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
, k1 |$ }; ^8 [, T; r$ C   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
# n% i8 o. v3 b6 \1 G《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
% G- Z1 s: r  i当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
& f4 y8 ~! z1 B* }7 A蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
4 l  @4 Q2 Z% u6 S, w" O* w% w《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
- Q  f3 u' r) q- m) l佐药
3 E0 z- f3 e9 A# G3 v  ~大枣 平 甘滋
: N2 O8 N: T$ c) M" M5 M1 A《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
# }9 l. q6 o8 C( e大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
8 [" [  P& i( `: j6 O5 D/ P" p黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
$ |9 A2 t# E+ p0 g5 p8 h2 M黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
+ I* M& U% e9 e1 y/ y黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
; d2 X5 `: d# T; E' n7 x乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
3 w% K2 h4 _7 f8 z五证：阴痞证
& ]- x# |! S3 f7 p类方：阳旦汤类方
3 X3 g5 F+ q: _( F/ {方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
. D+ F1 C! t  C& Z9 u4 X" `处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
) k: n9 d5 r* h/ H1 @" Y乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
$ r& `3 b" c& W本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
4 ]/ T# c6 o+ c9 {% T. f患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
0 A4 T0 a* x" h. ^& D' f大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
) d& v; m' T1 M, ~( N

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
1 f6 ~" i% U* W3 T0 y一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
* s2 R9 g2 @2 r8 f' W/ H% i只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
5 W! m7 ?: b& V/ {1 v4 I( b

a894818129

学习了