2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
' [+ X& x: C( o( s2 b1 F我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
1 s2 V( s1 e+ J, x; I# _( j上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
' f  d' \# `6 ^' `0 ?$ I8 J0 _* e刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
/ L9 m4 @7 x/ }阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
" N3 Q" e4 P7 X* [3 Z; G% C臣：细辛2
. x6 |. ]9 B# ~7 d5 m# s  m& |  R佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
9 R5 }9 Q& \+ ^1 m: R9 |! c君药：
" ?5 j: P( V1 V3 K# i  w; X附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
+ Q9 A/ w) B8 Y0 ^; H6 [可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
$ _! b  z9 T* W/ p: i臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
( N* o) x. v( C) P' @! G细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
0 k8 h4 O, |  V$ _# q- A$ z! O: |* J对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
- I/ L& D( ~% N& ^+ C4 T2 S如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
8 W* a2 [4 |" o) P使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
1 L5 X  @# d. B7 z  @$ v大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
/ [; o% X% N* k6 C5 \5 w: ?6 Y8 g麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
7 E* k  s. F6 [$ t上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
3 Q- {/ B) c8 a3 G. q7 O) A麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
! x) u2 q) I/ D因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
: t- `8 _8 y% G2 q: y6 C9 V: d4 w  B五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
6 X) e' q0 s. l% }3 P$ l4 ^     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
8 [8 ?# d& h3 ~! t) J君：附子            麻黄
8 O( k7 Z  x; B臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
* _  p1 `7 O2 A8 |8 L8 {% ]使：大黄            无
8 F8 n. ~  [% W' A1 n; r, X( n. {我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
( J; v" N. o- n, A7 m3 B& m胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
7 ~# e6 [$ C# b6 h病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
5 I6 J1 ~  }4 M" m+ c寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
* ]6 ?* c- F* }$ T肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
6 ]5 n5 e+ S% y* D- t治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
' J  y' n( }; b* ~  f大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
" F; k$ P$ c% p- p) R9 ?大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
/ L2 i* u5 G% _* M) h4 O! ]只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
  t2 Y* Z' W: n) N4 {# o& n% T如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
$ g; F, W5 G  w4 W. W大黄附子汤证
: W, Q) }% Q- K" Q9 A5 V7 `六纲：少阴阳明合病，属厥阴
6 ]2 N$ _0 a9 N) U9 U( e4 ?五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
4 P% I4 G. H: U在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
7 M8 s* L6 P# |$ I! _) A患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
  h  L, U: K' I& j: _; b舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
7 G* a- w2 P/ M% n复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
  @+ G9 F5 |8 c触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
! h  ?/ I' E1 U  q7 q( c2 R下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
2 X$ H. X9 T0 g$ C" s6 Q舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
9 Q+ p5 E* `, J3 E$ E我们分析一下。
4 I+ ~) G  j; V5 F* K饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
" v9 H2 Z8 \6 ]: U8 k( E6 h苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
' U4 d" I1 E6 A# W3 O六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
* i; |& K) M) s# N' @3 g类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
! |; W- @" n5 D+ Q0 }乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
* O! M: K. U$ L群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
9 _0 B# v1 F) D) T% F8 E6 t治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
9 J/ B  d( w6 F乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
- ?( c. ~1 T- e6 v8 P君药：
- M# X0 e: V" c; ~) F4 m干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
% \4 k  h8 d  O# I& J干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
! b' f2 v( y7 J$ j  V吴茱萸
) @- G- h5 [8 C& k- N0 C吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
8 Q# l- A+ B4 w- f吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
, |" B# d5 I) C4 z' R9 _: o" Z降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
8 S" u* V2 S' _4 S吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
) {' E  R# S# m    刘志杰：治伤寒中风。
: z3 y* Z3 |2 N% U   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
& f% u9 M! J' b) }/ Y桂枝 温 辛甘滋
  D, d+ m% F( i( `. h    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
7 i7 w; J9 w& l. x4 P/ X+ f桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
0 [+ j/ U" C; ~; L5 g4 k当归 温 辛甘滋
+ u0 g; I7 f7 v% W《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
3 O* G- N" d; i7 v' J蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
$ a8 x  H* U) a8 ?' Z% {: u: v0 }白头翁  微温  苦
  J+ w" X. T  W: u1 S( ]* ?* N. A《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
4 l  v! b4 ^( u5 {, W白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
5 `0 a+ {( h* n7 X4 g5 |, B* b9 [: P大枣 平 甘滋
% J, X! Z$ E" ~) T) `/ b! T《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
6 u% `' |: u0 S) M2 i& l使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
0 U9 O% x* p" n7 g8 }2 g  s黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
7 q  O: J8 r) p乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
: U. [4 c7 Y. m乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
! P" @9 a. p2 X  I/ r乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
; L& K) G; ^+ e6 j五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
7 w7 M0 v7 a: x- e: N' B1 @处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
. x+ S9 n# ~/ [% c( D5 b+ H) C三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
. ]) L" X, _+ S5 r+ S! x本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
6 a4 l1 g! Y4 w/ H患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
2 i+ K/ ^) x; P! |. l缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
/ A5 r+ H( _: w/ L. T5 A7 o大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
$ V5 A- I. U9 E3 H4 s! s只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
/ p  W9 _- C; ?4 o1 v

a894818129

学习了