2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
' e, V( \2 q) Y  |. M. |5 L我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
3 X! w, P8 T; C/ y【大黄附子汤】
& H; b% d! ~" u1 b4 n8 V# i% b1 B大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
1 n1 N# j, D, S& x  g/ A5 u8 G平性药：无
/ }/ R2 t2 ?# q; m* h# n, ~阴性药：大黄
9 c* g9 h9 R& X3 I: S* N四象解析法
; M7 _( ~+ F/ E# c: \1 h君：附子3
3 `, X3 ?% |7 t, r7 m6 c臣：细辛2
佐：无
4 w! E5 U) G1 @3 s使：大黄3
我们看看各味药的药症。
+ E; u$ R' ^; h7 `君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
% n* e; s. K6 ~% ?+ ?$ ~6 p% K细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
7 P& U1 e% \6 d& M9 S+ g治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
9 I+ \3 A0 f: j中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
7 U0 h. H, r/ X' j9 e3 |. f如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
) n) C$ w. N, B- U; e! ?使药：
0 M* b8 E3 j. w0 |/ \大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
% C2 `( w) E; m大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
8 X$ L6 T' K, t. E+ j! t大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
- e" n/ ^; m5 v7 {4 @# M麻黄细辛附子汤
! z9 M5 z; r, e% x* b麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
# X7 x/ a$ A4 n1 D廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
/ Z8 K0 t7 h  Q* s9 x麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
( ~1 M" }+ M: @4 g; O出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
0 Z4 w4 c) h2 E* \而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
  ?# `2 D, @: z! I2 O五证由滞证变为阴痞证。
+ T6 h8 K$ o5 \2 _患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
6 i, x+ h: ~% i. k6 N& Z5 V# W脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
5 j7 e) w6 @% A# h君：附子            麻黄
( A, P3 O0 x) Q, u' m7 }臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
' z* t2 F0 ]) J+ U我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
) B' e* I3 z. ^/ s. c" Y胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
( p* c1 X: x3 I- x+ J* F2 Q哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
0 X0 P1 |; n, k# {5 v6 Q! t. h5 Q“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
0 @& g1 n- A: [& t9 |1 s2 K5 T% K这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
- [' E; W' X7 d+ L2 }6 Y/ ?胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
: n( j7 N2 u& Q$ M4 F% r6 F大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
4 E3 }# e; q# d. e只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
1 C$ q: Y# o$ }2 J- H% Z8 M大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
+ d# U! T# q+ J. j2 M9 O5 F, u再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
/ W8 J+ m# w' X; Q5 ~6 Z( K: E大黄附子汤证
* I2 X& Y' t' A+ d+ c( n6 j六纲：少阴阳明合病，属厥阴
4 v5 [+ Q0 v5 X五证：阴痞证
( v0 I  P$ g1 k9 I4 z( r2 I5 x主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
3 B) R' b4 t$ M: p, \9 W8 y$ w6 d在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
8 w* ]! N5 V8 l& L中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
6 M. E) U8 R8 R" F" T患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
% _  B. K* ~$ u" |下面我们看一个医案。
: X$ d# p8 l3 }# ~. g8 ~. \王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
- ?# k( v0 x8 H; J" @$ }0 J) q主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
3 u8 [, C  Q0 E% W& F, |5 L9 j刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
  C; L  c2 h: U7 \4 `6 O血压140/95mmHg
% n" a9 t" Q; U* C1 S5 [. Q( t: R我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
! p* n/ C7 r7 {+ U) |( t苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
1 t+ O/ y. ~5 f+ j0 Y便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
/ v6 J3 Y+ q* n/ k! B: z4 i6 H冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
2 Z& b3 R7 z* E7 Z- w9 j8 k五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
# c5 O' _" V. o9 g  \  o8 V群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
" B9 ?& a; _. p0 O, l; z1 @* M' _治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
  K8 |5 j: c2 ~+ t& i0 `乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
7 T$ X5 c# K8 ~5 u) {6 D干姜
干姜 热 辛
2 I* h. o% ~3 Q; \; ?《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
0 J, m8 N( v. _干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
. B/ {7 }7 I  D7 D$ L$ N吴茱萸
( p% ^4 E6 u; f# D) w吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
0 P& N; I& l- k+ f, t   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
; }+ X5 e7 E- S; _; x3 A* S当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
6 w5 l8 I( B1 i; r- w蜀椒 热 辛
1 h. ^) r6 b  ?% }0 w7 `   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
/ c3 \: n2 u6 u/ p白头翁  微温  苦
1 S+ D" O  G7 P9 f5 P《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
3 w. j; h4 V, B$ W; U佐药
大枣 平 甘滋
! E7 V& e& d  p& Z1 W《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
* Q! i  h0 B2 j3 c2 F3 [5 D- e9 j大枣甘滋生津，固护中土胃气。
9 M6 u. S7 n) v) C. w3 u使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
# J! q& ^' ^. @; r黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
/ ~- `# }0 T. F0 ]/ [《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
- A( v4 f- e  p9 ^- Y二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
: H4 P  \& C& F, O4 N" S类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
( a& c* s1 e) }- t处方：
! m! j6 ~& l( v) _4 q% i乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
# J1 }0 V3 X7 j) _/ _刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
6 v1 a+ z: g+ f1 F' H2 P, `乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
; _( J' r1 J1 `  R2 k2 z% P患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
% I  F/ E% G/ G, @6 j9 w4 s. S缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
# f6 l6 s* D( v& M而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
7 x) W9 Q) h5 G
$ ^) k: X0 b/ ^

江河湖海

; E2 H0 `: u* }8 e6 B: {3 H' G

当归

学以致用
1 t2 ^0 P- D  Z

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
7 ~7 M7 c7 Q+ l. [, t+ R5 f' @一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
% h5 {! V. |) V" {! M1 A3 i只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了