2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
2 b' g; O- J' i  R2 \$ v+ A" _+ x【大黄附子汤】
1 p  Y# G( \' B7 X( M8 d8 A. I大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
0 S: t6 i$ N. f6 M% l. `# s阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
& P- `+ }- u& y. e四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
/ _' |: p! F. `) m1 z& {君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
" G; M" w% f+ g& r# j  c( J8 W附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
/ R  P. Z4 S! a) ^+ x* y% s《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
6 g( v  _9 V% o' n/ m0 N+ f2 f9 S《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
6 n: m7 W) a( ?4 Q5 f  J细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
$ R' {, C; R& c& E2 Q0 k7 P8 Q尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
$ q5 z/ e* G+ y3 R0 p; O对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
3 s) r5 h! x7 A3 p如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
, [7 J8 P) f% m大家可以放心使用。
& F7 [2 k% v( |5 e使药：
1 T3 E8 r8 H/ j4 N' D  u大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
% |/ e( M& b1 {4 f' k大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
/ ~1 g0 S8 Q. j4 O) j* Q从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
% O+ H/ u3 A8 c- t麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
- ]2 `5 }5 g" c' f麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
7 H5 ?( V( E8 F而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
- k6 ~; M, Y; Q0 Q( |+ W8 \因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
/ [! A! Y! J3 M+ w& j8 }- C五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
: W! J5 A% c+ C4 q6 q) s: D在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
: K, m% m; x1 a* E( B9 U- ]脉由微细浮紧变为弦紧。
# q8 s4 ~/ ~' S- l7 N* I& `* L     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
8 n4 a6 Y* k' l4 Q, w使：大黄            无
$ n$ A& Q1 K) L我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
0 Q( ], L$ `  d7 J7 c胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
% G$ r# Q% z  v  b脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
: B4 h4 c% u1 F" g* q. N病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
6 t6 ^- E$ p, ?' C2 u/ O寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
$ g) f! s& M8 \8 `这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
1 ^: A3 P; y' r) N# c: c9 j另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
& S6 Y# E/ v6 Y2 {6 c# _% a& ~大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
* i+ G$ z  ]; s. E9 M6 d一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
. c: [2 o$ Y: \5 [: y7 B$ q6 \只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
# x/ ~" U$ k3 Y大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
* i& A5 P/ _9 M, ^+ i) K$ Y并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
0 w6 N+ u8 J, L# R% Y" h+ O# S这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
$ E6 X1 B' {" j0 }; l' V$ l# Q总结一下：
# v7 ?  o6 o- P大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
* ~# Q+ L+ a  L( c主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
7 s. L0 M& A( s# _' \. {在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
# F! m/ l  T5 Y% y# V$ g5 _中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
! k7 b0 b& e- ]% z: l* Z) ~饮食及二便没有明显异常。
1 \7 P" @9 s: @8 S, Z: d舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
/ M  a; D. D' O- i/ N大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
9 @5 I1 @3 d: E3 S, S6 i( b4 b1 E) I主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
2 L! r" W: B' {+ o/ V% y舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
, R7 R3 q/ x! x) p0 }血压140/95mmHg
1 z. ^3 B$ W% G) ^; [2 {# h我们分析一下。
! j/ b! k0 `/ x1 t7 _饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
1 v0 j( B8 D2 A9 `  w* i' Z苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
4 H7 w) {2 }( f6 V8 O冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
" F7 c! w0 O8 S5 A五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
1 Z  k# l* t5 |处方：
" N4 ~7 h9 h2 X4 E5 ^8 _乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
% \0 ?8 T, U- W$ h治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
( h9 Z3 J; _' q; p1 l; v( l0 ~乌梅丸
" J0 b9 l/ B2 p" R7 x/ b乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
/ Z8 ?( [# S7 j+ ^5 H# b- R! W上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
1 W# D& R3 ^& U# O1 \乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
7 R. y" J: c0 V干姜
" j& Z" x6 G- _8 ~/ Z* }7 r- C  j1 M干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
; Y1 }5 ~+ l- _4 u6 V吴茱萸 热 苦辛
* ?% o4 q, w3 {( L   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
8 s3 J7 ^8 b, x% v降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
$ _( Y8 y) W6 t7 E% n! v" _: ~桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
/ i' v4 ^6 D6 U8 z桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
( D- H2 {+ ]/ m   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
2 n, D: s! b/ N桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
5 s1 [! G0 F8 ^+ u3 Z" B, X1 ?% }当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
  h8 k# |8 G% i  Z. t" O当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
! E0 ?7 u. L6 x1 R7 U6 |2 q. f蜀椒 热 辛
9 C/ f: B4 y, o# d   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
1 G  Y+ b1 L5 {- {# o7 k蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
6 m0 ~* W& o, U( p0 E" _6 M$ N大枣甘滋生津，固护中土胃气。
# K% F% a1 {5 s, T$ t使药
黄连 大寒 咸苦
9 ?. |$ I# V% `《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
: s" F& |, l; }" Y《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
0 p! H% {5 e" Q( S8 |乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
* X7 e8 x  y" }! q- I1 ?黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
; R" B2 _6 A' [+ |/ ^2 b& w二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
. z/ I" `+ y* M0 H六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
+ U9 A  {) ?7 J类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
$ B7 H) ?9 {( f6 g. ?/ p" y$ G乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
  I: M) a4 V' u: {7 ^' j4 `3 Y三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
5 I4 _8 L8 B4 N4 O' H0 K舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
0 {3 t  L& T0 K7 j% L乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
( W$ L( t8 f# @4 s0 t0 g$ i本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
: r; ^3 S2 Y6 f- F患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
$ b" ~5 N$ }/ V" i7 h, p而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
5 h- c, D4 T( D. W

5 Y  p; {9 _$ w" F  r5 m

江河湖海

' b% Y/ a9 k8 R

当归

学以致用
/ I& z5 i' o+ P( ~

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
+ g" {* J) N( q比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
; P# u; A7 ^& N7 j% M1 Y6 t只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了