本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 % i, l# o9 \; a+ |2 C
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今天晚上,我想结合上周二解析的当归四逆汤方,给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
+ p1 G: [, x% h& B1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述(家人代述):糖尿病,足部溃烂,加重一月。 刻诊症状:(家人代述)多年的糖尿病,冬天怕冷,手足冰,疲劳,极度乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,严重头晕,胸闷且天热或情绪激动时加重,食欲好,饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,口渴,喝水少,吃饭喝水均喜凉,大便溏结不调,便溏时完谷不化(便溏时肛门无灼热感),便结时呈颗粒状,尿频,夜尿频,每次尿量少,已绝经,病变足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合。西医诊断:美尼尔综合征,糖尿病,并发足部溃疡,建议做患足截肢手术。脉象:(不清)舌象:(手机拍照)舌红少苔,舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的,因为出门不方便,病情资料是通过家人收集的。 1 x) t, j* l% q6 w
当时她家人打电话问我,说妈妈糖尿病,脚溃烂了,不肯收口,市医院建议做截肢手术。 1 v7 O# @4 W U. L; j
截肢,不同于一般的,诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术,腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理?
6 D) ~1 }, M" y" L' u! o3 x# q当时我说,来试试中药吧。 / ~# s a! ?6 M7 ?
然后我通过电话,由她家人转述,获得具体的病情。
4 x; ~# X' L7 c6 L6 A% s. f+ P1 M脚背打了红圈的地方,白白的点,是渗出的液体。 ' H3 [/ M# R' J6 u8 Y6 ~
下面给大家分析症状。
1 j. ?% E4 ^- y" {0 v7 {; D! G2.辨六纲,求病位和病理 7 u/ A9 X+ Z, _7 x
大家也一同仔细看一遍症状。 7 o4 G5 G3 P2 C8 W, m$ I
由“病人冬天怕冷,手足冰,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合”而知,病位在表,病性属寒属虚。 " Y ?) K+ ^4 z+ z; o
由“饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,便结时呈颗粒状”,结合“食欲好,吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知,病位在里,病性偏温热。 8 b/ k) k9 R3 P1 Z. z& I: g2 n
3.定五证,求寒热轻重
& @- ]; W d! L1 b5 H% i/ r1 |按照上述症状,五证属于寒热夹杂的痞证,并且是寒热夹杂,寒多热少的阴痞证,兼有瘀血不化的滞证。 . ~: v1 L/ O/ r, ?1 e' j) ]
4.辨病理产物,求病本
! v' s, q: i g5 H “胃脘部易饱胀”是气滞; . }# ?4 }6 ?1 t3 v7 @
“病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞”是瘀血; ) {% b, g, [& S; @) ]* J4 ~! P
“大便溏结不调。便溏时完谷不化,便结时呈颗粒状”是食病。 ( \) ?, p' N2 j
“完谷不化”这个词,想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 / H( Z6 u$ C7 {7 O' m+ w2 N% u* |6 d
“病足渗液,尿频尿少”是水饮。 3 B, G C, `/ d7 U) I
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
. Z5 s4 m8 a! b6 h2 m病情算是挺复杂的。
# G) n; A/ A0 j' s9 R6 p# U另外, ; c r E1 Z2 z
“冬天怕冷,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,严重头晕,舌面裂纹多”,显示病人患有严重的津血亏虚之证,属于经方中医中的虚劳病,阴阳两虚。
) L8 n6 [5 W. h+ F; z: J5.知类方,确定选方范畴:
: h/ h. ?# y+ P. `/ ]* z1 k0 [2 ]: S, P既然是病机是寒多热少的厥阴病,和寒多热少的阴痞证,选方就应该选用寒热同治,以温热药为主的方。 , d8 ] n* z" K- w+ k+ F _7 K
6.抓主症,求君药
: F4 z# H" U8 ]8 D/ t此患者的主症是足部溃烂,久不收口,那么意味着病变部位营卫气血严重不和,才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 9 N7 c: h H0 e$ q7 G3 p
7.立兼症,求臣药 ; {+ e0 i0 S, E
此病案的兼症是寒瘀滞,足部的溃疡属于疮疡范畴,应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归,细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
1 E$ ?) K( z/ G$ b4 H) i8.固中气,求佐药 : @: r9 h9 S0 M }
固中气、生津液,宜用甘草,有热者宜用人参。 " | }: o) q2 t
9.夹杂症,求使药 夹杂一点热象,有时出现大便干结,芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹,木通能散痈肿疗恶疮金疮。 $ Z: \* j9 A! {3 W5 h
10.遴选对治方,求方证基本相应 ) b# J) k) q5 X6 F! u
根据病机选方,少阴阳明太阴合病,选当归四逆汤。
% h* N8 K; \0 E7 c11.按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
% K- A8 [4 T. T$ ?. j患者虚劳,糖尿病足,足部肿,渗液,黄芪正好对症。
. l5 _( d) o$ G9 i+ [* `患者多年的糖尿病,津血俱虚,由“食欲好,吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知,存在一定的热象,地黄正好对症。
! @3 k; x' f; e$ X患者时有完谷不化的便溏或腹泻,芍药还是不敢按照原方的量,而是减量用的,用山茱萸来代替了一部分。
% o+ Q" {# F9 `3 H8 e足部渗液,又给她用了土茯苓。 2 v" I( k6 Z7 J9 ]/ S+ ?! v7 {
12.确定处方,完成辨治。 3 }. n' _+ c5 R+ R) ~
处方:当归四逆汤,加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸,减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 9 H& i" w5 J- ]! f
一天一剂,水煎服。
9 ]' s% t* F! x当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了,不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
1 G5 B4 w6 d: m$ y* h黄芪:《本草》微温,甘。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。 7 |$ e( g4 M: I) G0 V O! I( k
黄芪在此作为臣药。
' Y( d' {. [' s+ Y9 I1 s. Y9 C交代一句,病人的足,很痛的。
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生地黄:《本草》寒,甘、苦。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。
b7 \% ^7 q9 v8 z# V8 h生地在此作为使药。
5 ~: X: ?& A7 _ T- v y+ D 土茯苓:治疗湿毒盛,疮疡。
1 r! | O+ n1 U* [% h山茱萸:《本草》平,酸。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。 去湿、生津。
7 P' ^8 X) K) x% ^+ I" f4 I另外,为什么要减掉大枣——大枣糖分很高,患者是重症糖尿病。 5 o* |0 U7 @6 _
如果药味偏甜,病人心理上会排斥,影响治疗效果。 7 U7 ^- R2 I+ D: f
二诊(2017年6月13日): Q5 A3 L W+ p; R; q+ f) d6 a* [
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂,水煎服,一剂吃两天。
, n$ K% A# ~( L: E+ N5 C$ X" O二诊时患者的家人反应,患者体质太弱,建议一剂药吃两天。
$ i. B; Z+ w& F$ i二诊加入桑螵蛸后,小便次数正常了,量也正常了。
& z; h7 S+ X: a O1 A/ Q三诊“2017年7月14日): 一直到 六诊(2017年9月14日): 一直守方治疗。 七诊(2017年10月10日): 6 C$ V+ u7 u4 G) X9 o
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂,一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好,把贵的药先去掉了。
5 ?0 |0 I2 e6 v, A' n. f从6月6日到10月10日,治疗下来,病人的胃口一直是好的,大便一直是通畅的,也没有出现过完谷不化现象。 ! S) P7 q' X0 A7 s. J+ R
病人早就已经可以自由活动,料理家务了。而且头也不晕了。 % S: T* `% h$ I& E5 D2 Y7 k( `5 T% Q5 l
足部的情况,家人曾经给我发了两张照片。
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9 C( G) u0 I2 V( b: f& R经过治疗,渗液没有再出现。 " J! V; ^/ L: y
关键是生活能够自理。
/ v; }# ]; l6 c) }- l# f( E俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担,就是好的。
( G( V* G: d: r3 j不得不说:经方中医才是医中的仁术。
' B: W3 C+ s b, t" K医案讲完了。谢谢各位参与。 2 L. c# d6 {- ^( v K. E T: l
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