本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 6 }6 \: b4 i2 w; D' K6 H
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今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
$ W( o* x* y6 I+ M: J# S1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 & P7 I" F* M2 d, }5 L
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。 + Q& ?) ~0 d" A1 p1 ~& T! e0 F9 g
截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？ 7 k! j( ~! ?" l0 [
当时我说，来试试中药吧。
8 Y; G4 V, t2 x( K( B/ h: J4 @2 c然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。 - Y$ Y8 N# f2 k P L
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 8 G$ f2 n# b' O$ W1 ^; }
下面给大家分析症状。 ! k0 S# g" Z* e( v* t- g& l1 V
2.辨六纲，求病位和病理 % [$ ?+ H2 t" T" k5 k
大家也一同仔细看一遍症状。 ' b9 k# y7 G9 a0 c4 z( O9 T, ]
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。 ! u& [) P: b) n8 U7 z
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。 6 E$ p& j5 T6 p. ]1 r. J
3.定五证，求寒热轻重 ' u5 I) [3 z$ @. E( f
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。 # `0 Q, W2 `& u3 k- O" x( J' u
4.辨病理产物，求病本 ; Z0 T2 \( R4 d) c. B
“胃脘部易饱胀”是气滞；
- Y9 X8 j1 \& f) P6 a “病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
. d7 ~" w3 ]( K0 a “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。 : G0 l& b4 Z& D8 A6 t0 W" K% Y
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 ; L8 i [( S- A: R4 J$ I; e+ c
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。 ) ?7 F9 m' a2 @- Q/ N
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
8 Z9 a B9 u6 V6 N; g4 }. U4 v# e病情算是挺复杂的。 8 E$ k Y( d4 T
另外， 8 j0 b# M; l7 F* b( }
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
8 j# v4 l5 b9 c0 \5 M, A# a" S5.知类方，确定选方范畴：
' X9 P" K& w4 L" {! Y" ]既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
2 B" {9 K, Q9 ]* z }( U6.抓主症，求君药
$ R3 }+ J# n; m( A& O# B" q# J+ x此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
& D$ v6 F* ~7 K# D0 n0 p" a: B7.立兼症，求臣药 % X" j* G' v# |( x* B
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
7 L7 U! D" W7 _9 a* M8.固中气，求佐药 1 O7 }% m6 D% F8 ^3 e6 C& r. H! c
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 4 e8 Y- S3 B5 e4 ^6 i, q! v
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 * f9 r. A- y3 e5 N
10.遴选对治方，求方证基本相应
6 @* s5 z7 s2 P }/ I% E根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
' J+ l3 u8 D- t, o% q11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
4 Q# f4 @$ O) S. k T. |( {$ j* g患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。 4 y% |% ~& ^% n9 l& {
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。 ; t4 i( K' l* v% L9 d l
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。 5 V2 D _& g% ]# [) u) u
足部渗液，又给她用了土茯苓。
: Z6 o5 M% c! x q12.确定处方，完成辨治。 " S2 M+ G% m' J( S$ R& E
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
5 ` j+ F4 R8 k4 E5 a# G! G, N& E( Z2 W一天一剂，水煎服。 . A8 z5 M( u0 k2 B! x7 f
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
0 H* ]) ?; j6 O# B J7 f黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
; l- {/ X" W. D; e( U2 a+ |9 F% X; k黄芪在此作为臣药。
0 t- W: Q4 H8 J4 E; L( J% V$ t6 Z6 b交代一句，病人的足，很痛的。
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生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
, _* Z% @' h* Z7 Y) s生地在此作为使药。 8 B# t4 d4 h9 C7 P( k
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。 ; ^" L) L$ U% f% J: r f
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。
4 a9 H; L0 N; i) b& l" E7 Z( m另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。 ( n! R* a5 P; ]! _. Z3 [3 }; ~
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
0 j) W3 u+ [ d6 S3 M% T, @二诊（2017年6月13日）： * X9 _' _8 I9 M+ `
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。
; ^# ?9 u3 }# u" ]* c二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
% r3 t4 d b b二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。 . e9 U; b& C1 _2 \/ b/ w
三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）：
: l% u# |0 G* `/ k3 B桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
7 E, e/ p9 B: z) b) e9 x从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
( E7 M8 w- @' p( B4 D病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。 ' ~ x: s/ R ?5 I
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
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1 Y2 P& X8 B5 e' G, N+ j经过治疗，渗液没有再出现。
$ f5 D, R8 b: w. [$ w$ S关键是生活能够自理。 + r, s) |4 M0 R J, S1 `; ^
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。
7 w! k, _- T1 l! p, T1 p7 x不得不说：经方中医才是医中的仁术。
+ \4 F$ C, m: `0 p& `医案讲完了。谢谢各位参与。 8 D: L& p, N- r; ^/ t
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发表于 2017-10-19 12:26:50
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