本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 / T9 \' h/ v9 S' k) |" T
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多 1 D. I" P) S+ g
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 ) E) F4 b- B' S9 _6 g I3 s* R3 ~
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
" S0 i( f0 G# m% G% U截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
% z$ I6 s, X a- E$ a ~, `, N当时我说，来试试中药吧。
* m& k& {0 r+ s7 J* c- j然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
% s$ |+ K. b$ ]+ n* y" }脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。
1 I- V2 r H% E8 {下面给大家分析症状。 $ G! v$ T( N' [0 |- r1 a3 f
2.辨六纲，求病位和病理
+ t4 Y; I; A0 ^3 x: |7 [大家也一同仔细看一遍症状。 / M' D0 }1 }. U- C
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。 - L- c' Z. \: r/ V m( h" t1 ^ r
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。 6 o9 L, P. F2 u; Q8 f: G2 r
3.定五证，求寒热轻重
) ]) d0 r& _/ [9 \/ A. H( A1 r, M按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。 , m f* b5 C6 R9 L
4.辨病理产物，求病本
" ?, w) s z2 x; O/ O9 t& Y. i( [ “胃脘部易饱胀”是气滞；
6 N5 o ], b/ _1 b “病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血； 0 z" f7 l1 y9 }! z, p' I& g
“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。 2 {8 G0 Z6 n2 X
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
5 }* f2 ]. S$ u5 J5 D; I2 [ “病足渗液，尿频尿少”是水饮。
( G, j* o( x2 }$ F: z渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
' ~7 e+ `# a) A0 g& l# D病情算是挺复杂的。 ! @. H: {( l! h
另外，
+ m& K% r5 L/ S2 m% u% C “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
( p% d8 R, N; S+ N5.知类方，确定选方范畴：
" C& S- u8 S: Q# K P# |既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
. F6 X. [+ s. ]0 K7 J6.抓主症，求君药
* y& r3 G- ~7 y# ~此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 2 d0 l% I6 g9 j
7.立兼症，求臣药 3 _, s9 H, T* P: v0 L, |
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 # C) U9 [" }/ u: P) y8 J, a* b9 r
8.固中气，求佐药
5 |/ o7 a9 g2 i1 A固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
7 U9 c0 z1 A* L4 y+ Q9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 9 V- s* R! r, v' A' w3 J5 g
10.遴选对治方，求方证基本相应
: S- E) W- F' f/ @/ _9 S* D" Q: `根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。 . c# D/ s( [: ?1 o; i& F
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
/ I- ~4 @3 _! n4 c8 w6 y$ `5 V患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
" O$ L4 \ }& |" m1 t7 D患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。 / E/ Q0 I: w8 @" l) w! W9 _ }4 p9 q
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
: {& y2 J! a% t足部渗液，又给她用了土茯苓。 / L# C) O" t' M: E0 I* l& o
12.确定处方，完成辨治。
3 g: e2 a' R( ]. r) X( g" p& }) X处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 ! ] A' q+ A! ?
一天一剂，水煎服。 % \* z$ c1 Z5 T: r( A8 c$ j- H
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 R9 w/ ]5 E V* X3 h
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
; `+ Z. S3 c1 \. w: y0 H黄芪在此作为臣药。
5 |# ?) }! }" I( s J1 A交代一句，病人的足，很痛的。
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生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
* v; _3 ^3 E1 U" O生地在此作为使药。
* ?- x2 k' k0 H6 {3 r6 {& U. p 土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
: A$ r9 n- y" z* l# \山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。
; {, U$ B& ?) k, `$ Z: I5 I8 |另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
$ C7 {2 e% Q: D# _5 V1 {如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
' \; b$ X i. `1 m二诊（2017年6月13日）：
% s/ Z' \1 i; @6 G C! W# A桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。 : [$ F, \. N& a% r& a
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
; {8 e; J' o) j二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
' F$ e( l& T( E9 C三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）： / q4 r0 B8 Z: v) G D; v
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
1 H" Z) a7 c! E1 O9 `2 @从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。 ( N5 ~. N Q3 w. E' Y- h+ F, c( X
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。 b5 r3 F8 B0 u8 H$ s+ [/ D- M; F
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。 0 T* J' B" N! _8 z% v
[图片]
g4 Y& j& g" }) U/ j- t经过治疗，渗液没有再出现。
/ y. q' q+ b+ f* I3 b# `8 ~关键是生活能够自理。 * D$ X' E. |% K4 {. G& a
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。 0 K2 H/ u: d S5 r0 L
不得不说：经方中医才是医中的仁术。
5 S; a& L/ L% R$ `* r" D4 {医案讲完了。谢谢各位参与。 7 g; K+ U9 e; H
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狗仔卡
发表于 2017-10-19 12:26:50
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学习咯