本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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! `: f% L5 p# N0 n今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 * `1 D, h2 [: ?% }- J
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多 : n5 |. d+ P" _) ^
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 4 `) e$ P% Y" S: u" T- |9 y
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
0 n( P5 t. F/ V! v7 `+ x5 x% {4 d截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？ 3 a. C3 K0 ^# x! K/ a4 `
当时我说，来试试中药吧。 ' D- @( X# B( l& k/ K2 |8 F
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
# q; V3 d7 j! N& Y脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。
/ }/ T) q) b- ?6 i下面给大家分析症状。
P; \6 K, i% r' W! H2.辨六纲，求病位和病理 0 ?0 C5 O- I2 P3 ?7 N: I3 [
大家也一同仔细看一遍症状。
! E' D- ?9 c) [( M由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
1 O5 H8 S9 Q# w# o. B1 {) E5 R由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
6 F: N3 m! V2 w' W3.定五证，求寒热轻重 ) F3 Y& |$ A% h9 ^' q) n
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
( X' k; Y2 f" U- V. k2 ]4.辨病理产物，求病本
* F0 ~' a/ n' t4 m/ X “胃脘部易饱胀”是气滞； 1 p" \: `% J: F$ ]3 A8 W
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
: f7 g* u, X* p+ o5 ~+ n “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
# @ U) B8 v% u$ b “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
. ~# H6 P& b+ e( f6 Z/ y. \ “病足渗液，尿频尿少”是水饮。
, B/ H$ M1 |/ U/ ]- y5 G渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 7 q' C; j% t A6 q" z9 o7 `' E" ~: t
病情算是挺复杂的。 * b. S$ m4 k( H0 s+ u! p+ K6 {
另外，
/ m4 x1 L% o+ _ “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
% `$ M% W# L. S p) t# e5.知类方，确定选方范畴： , r1 W# r9 u' X& e
既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
+ ]: K! [. E1 X" ~% N4 H; M6.抓主症，求君药 v, o. U3 Z0 E, l+ ^& x' ^9 C3 w
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
% m$ x! i) D2 T; T7.立兼症，求臣药 6 p' T( M3 d5 D+ s- l0 U
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 ) Z' R% p% T3 l) H- y! J0 k( H
8.固中气，求佐药
' \9 X8 ^" z' t0 Y# ] [固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 - z; Q$ s3 x, D- W( Y# ]
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 4 G) H i# b) i& B- c" o
10.遴选对治方，求方证基本相应 " d, m E; ?+ M! \$ @ \
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。 2 I$ t( R6 C |$ a" g! I
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应 ( u X2 L& P) b4 U
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。 . B: o K' @. A, l. z
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
5 P) [- l2 N) \" S4 N: b患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。 " `' z8 c' Q8 T" @2 r( V6 a1 k
足部渗液，又给她用了土茯苓。
4 h0 W- i; u% Y& M. U I7 V12.确定处方，完成辨治。 : C8 H& N4 p5 A# n
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 4 I5 d# W6 e$ Q8 v( b+ f+ {
一天一剂，水煎服。 9 I2 H! d3 U/ h, h
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
) I: B; n5 F8 e: l8 z9 l黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
7 K% I5 H- t i; X1 `# E9 i% V3 w黄芪在此作为臣药。
7 [6 J7 l0 e% S0 d- g3 H' z2 f交代一句，病人的足，很痛的。
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' F7 ]: V1 o9 o生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。 3 d! d# B) a# R% a) v+ j3 e4 h
生地在此作为使药。
, v4 T G6 r$ D! i7 ^+ s 土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。 * T( f" ]% f$ {
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。 ) H' h+ w+ S1 m2 I$ a2 D
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。 7 ~/ J- E9 }: b8 o, v
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。 7 X4 T% z$ n! q5 E4 n7 x; n
二诊（2017年6月13日）：
( R- Y; S& e! |0 _$ f# E" ~# i桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。
+ j( n5 T( _, U1 o2 I! }$ o( g二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。 3 c& v0 ~+ s P
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。 ) N" s D) W1 X* C: Z d& x
三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）： ' m, `4 o' y# [1 S8 y3 n7 F2 S
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
* G9 V; k8 m) u4 e: f" }从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
$ h! t$ d& U! f5 k! `- B* R' [4 N病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
4 \* _/ N" s( \, f' O) Q' c0 Q足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
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经过治疗，渗液没有再出现。
" h8 S/ U8 ~: @0 r& F/ L关键是生活能够自理。
5 C3 w3 n! z% k: G3 h# `俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。 $ N7 ]& J* K9 I! v' L
不得不说：经方中医才是医中的仁术。
) P2 }8 a3 g# K2 P' F. P医案讲完了。谢谢各位参与。 ( ~. d3 R8 V+ f4 f1 U2 W0 Z
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发表于 2017-10-19 12:26:50
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