2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
" B/ E8 H( v4 f# C8 D$ ^9 X上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
+ z0 Y" p( ?/ l$ B# s三才解析法
/ m6 v" C2 E* h9 `. x$ P9 S# A' R阳性药：附子（热 苦辛）3
# l! g0 }8 ~4 O8 w             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
9 i3 R* n9 L* k$ Y阴性药：无
& `" H& x- W2 \从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
$ J* s& v$ `6 `  q/ {% t涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
* n! T6 d5 A$ l不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
+ g) {9 k: t7 O/ Y( e0 x& E' x应该会有四肢逆冷的表现。
, j( k5 Q9 P8 P6 n8 G6 c病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
3 C: m9 B9 ~9 Q' \" Y  _- S2 k治疗呢用桂枝附子汤。
" q. w9 [6 o7 d% B8 n刘志杰方证解析法
/ O4 o5 [  P* L% v, h: s% d四象解析法
5 Y2 [& ~8 J/ a+ l0 L: U君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
5 V/ B6 P& h4 i6 g; p( f# y1 \0 w          生姜（大温 辛 ）3
1 c* Y# ^/ V6 G2 M佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
- I1 B* `& Z2 ~$ E使药：无
这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
1 J5 L# H! C1 V$ a8 }《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
: M/ H* w. t8 `6 P7 b" o在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
9 ~* @  ~9 [4 s桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
& L: z7 U* N) S$ q0 D% s! L功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
1 j! X7 ?: ~5 H( j* D4 S桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
4 d/ _# @) ?: B5 J2 p/ A尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
2 _6 y# T; m3 h+ y8 h: V4 _! N《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
# e% F) ]' A$ _; H6 p" h% f, D1 A《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
, X. g) T; v1 a4 x大枣 平  甘滋
: e# l) ]# x% n. I, D9 Z5 L心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
. Q5 Z2 I) M. d0 W" a0 v* O7 |使药：无
3 r  m3 W4 e6 B. W9 W我们汇总一下：
    六纲：少阴病
. U# x' G  N1 z    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
4 |4 V% N2 B6 H9 ]1 {& R6 _【桂枝附子去桂加白术汤】
  z1 r& s! s9 ^8 A; V    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
5 i# l: U: C1 f6 ^/ I" U1 a, [0 l) v    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
9 W8 v* a/ \5 ~: m  Z0 T. ?! F在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
5 P% L- y& e5 O这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
' W0 Q. \# p8 w( X8 Z- E这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
1 d; G0 X+ r' ?( N3 `治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
9 G# E, {( `8 m, W: {4 G刘志杰方证解析法
. S  U5 T  {3 v' x三才解析法
/ M) {# b1 B3 M7 i3 A阳性药：附子（热 苦辛）3
" W+ m) I# k( R& P- @             白术（温 辛甘滋微苦）4
  Y0 Q* E+ C7 q& P             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
7 s6 j8 O% t+ X阴性药：无
% @" c5 ^0 Q8 U5 m; h四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
& B9 t+ y* F/ w' Y8 z佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
" d# n& {+ G! V8 i0 x! E6 @这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
; Y: r8 `# x0 |/ O8 j# M6 ?《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
" [& ^. B# O+ |6 W2 J+ f9 @白术只能是加强这个反应。
. Y4 I$ o. U9 U6 A, K# x病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
" W) K% A# b1 [" e7 {. R六纲：少阴太阴合病
! F! l& G4 Z* C" b# h8 _! g5 c五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
( @4 ^3 e: Y1 C5 V4 o4 V( D5 j( b【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
% G" N- C$ |" D, I  j5 D* c. i本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
0 P# j/ ]& E6 h- I, E5 g             白术（温 辛甘滋微苦）4
5 [; i+ |- h' I( X             生姜（大温 辛 ）3
/ E7 e' w" g1 g1 m8 M  {, z, f- a平性药：甘草（平 甘滋）2
2 ?4 R; ^) o3 U3 i             大枣（平 甘滋）2
( E- ?3 l4 s! y/ a阴性药：无
( ]" ?; z( m( M! n* ]* j3 N刘志杰方证解析法
四象解析法
7 Q' f' B9 u1 V) @: |, s7 t君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
4 C7 J6 S6 ^4 H1 U( Q, }3 w, e# `          白术（温 辛甘滋微苦）3
( H# u' B6 x. a! I          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
4 Y, J0 d! x- b  H          大枣（平 甘滋）2
, [8 I% h" m( N使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
; s) e# g0 @+ t5 q1 q% l" X' f桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
1 [  b2 `$ L. H$ r  ?" r下面讲一则医案。
  s% o) A0 D# ^( m1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
/ g2 j* z: ]6 Z' {  |; a  ~( k主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
+ Z" _; \- ]# Y% d: B- R! m& G舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
. J7 b( q- |6 d! L. j) R* _3、定五证，求寒热轻重
6 q, Q9 N9 M# A0 P五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
' ^" ~3 u* y$ k! u$ f+ B$ N四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
: Y( L9 h' {( U7 S0 {5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
( {- Z! g7 u" _8 n6 q0 k6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
( q& E# B$ K: X/ h! L# n7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
& v; \% T$ U1 _) g! ^  p加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
- M) _: Y$ [, c' ?9 e) ~3 I8、固中气，求佐药
0 a+ C7 J- P- p2 S3 m炙甘草、大枣养胃气，补津液。
' F8 I1 B: A8 Q; F% `+ S- ]8 I8 [9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
) j7 e# H4 D. h" Y5 Z  f10、遴选对治方，求方证基本相应
9 l" T9 v3 d9 @) [桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
5 |9 B( j) Y  o7 u' D' X; E患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
9 Z0 g% _$ @7 O* P2 `          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
$ F8 v3 Z! Z5 z0 e, V5 B) d  u& F患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
6 h9 [- D8 R) V+ \; F9 A8 a三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
: h- v$ x+ h# Z" U9 u处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
! _; G0 u# H  u) b四诊：2016年6月13日
) e) i7 X% P$ g8 D- h- ^3 e颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
+ |  N6 u& y( d          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
# i4 d+ ~7 ]* [8 O5 D患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
& ~$ i  _) v4 E6 S谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
  W9 a! e9 O* G% A

鲁谭嘉超

学习了
! g  a2 S" V2 P' H  r! F谢谢
' c, K6 h* b' Z. M$ U$ O

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
% l$ W' R* @0 b( [: _4 l请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

' _# g9 F3 d! F' x+ S6 x葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了