2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
( M( C4 f% p& {    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
+ ]  \6 S0 W: K& M/ @* z) i三才解析法
: y% }. a: L( P阳性药：附子（热 苦辛）3
$ |; Z8 ]0 C9 `5 `& r             桂枝（温 辛甘）4
! c- |' D! ^' q             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
, y2 c% i4 o1 _8 t7 S9 \: p( I: m* q             大枣（平 甘滋）2
$ p! f7 V2 ?5 V) x. [$ h' a阴性药：无
, j8 \" [8 i- e; y& q从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
5 r% }& T# z4 v305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
- F: K' Q) ^' A伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
  T6 u1 t# ?7 ~/ n2 ?不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
3 {, Q* [6 @# g1 e, I% ~  R不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
6 S9 I* W) G( r" H# s9 S不渴，说明没有里热。
! ~1 j4 W/ o  l+ z3 [9 v/ C- M本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
' q7 b! V# }2 j% y君药：附子（热 苦辛）3
/ J+ w  V: i. f( u0 X) j臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
, z' ], }8 Z. p5 g( Z4 v佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
# I6 H9 \# r: g& g4 Y使药：无
0 y) E( j1 R# m: Y( a. _这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
2 ]! ?8 e' M) }$ J% ?附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
9 Z7 S+ |) T9 `2 z' X6 c3 N: M臣药
桂枝 温  辛甘滋
4 m/ \  Y. F/ Y《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
" }! A$ g- q( M功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
# i" ]$ B5 b; \% |; {" {桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
% x8 A. s. V- K3 I8 X1 V生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
' q" i6 b8 a" a生姜解表，祛寒湿化水饮。
9 o9 Q, k6 W1 M6 c+ m/ X佐药：
+ }; H# c2 s2 a$ i7 |6 x炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
, {; k' j8 Q1 a( m. S  u- O0 u大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
5 G" A; j: u, A" L2 o我们汇总一下：
/ U3 p+ R) ]  W. t5 |0 X    六纲：少阴病
9 H" N  x! M- C7 b1 P    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
6 a  @/ O. m% q9 \/ O    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
; ?! A* X% S2 U4 g2 g    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
  u* l4 D; {+ u* L, H我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
: s. S( c- N  X1 H: T/ T* o& u% ~本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
! R, x1 l4 Z3 H0 J% v0 L; x这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
* N0 x. ]; r1 n; q5 u* t阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
& v" U- @5 B5 V: t/ E( H平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
+ s( x8 U, |8 m/ i, t- j臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
6 ?: A, [& j1 f( K- o8 F# z佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
9 p( g9 k$ X; [使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
9 P4 ]' w0 K6 B9 A- u0 Y' D4 x药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
" {4 {' U- E! `1 t5 A4 a% ~4 s能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
+ G8 q. ?6 H8 U; B: M! a. L7 V其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
- f; N5 ?  e3 g  K4 p0 G. X病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
5 U! ]' \* R* J" Q6 ^$ `我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
2 E" X& E8 J8 b                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
' Q( U6 T7 w# J$ J' ?/ I) C     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
) K& ^& u9 E, B( T0 z7 }) Q本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
, g7 ]4 L  h. H6 V- m4 X+ e刘志杰方证解析法
三才解析法
3 i6 W% v0 [" g# d+ l8 ^1 k阳性药：附子（热 苦辛）3
; }9 B" |6 c  p1 {' s, g             桂枝（温  辛甘）4
( Z* I, X; o' Y! P/ w/ n2 p# g1 {             白术（温 辛甘滋微苦）4
0 k: L' @  V) U) i             生姜（大温 辛 ）3
' T* u3 z3 P1 v8 E9 _+ V平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
7 S9 c4 l) n, q. P- t. w君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
2 k% o" H% b) t0 a2 L          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
9 @! N8 }, A+ C# r1 i4 \白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
3 r. g& O  `3 t+ }) B6 O桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
6 g1 q  p) `( `9 e+ r3 [( u0 x4 E刘某，男，65岁。初诊
. t. ~' g+ g# N* V7 P  v初诊时间：2016年5月25日
; g& X% b0 F  w4 P4 G* B5 }主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
7 y& B8 Z/ A; ~' z8 u9 M舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
- j1 T( c: ]" c9 X. V% j1 ]8 _# {脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
. O3 Z0 W, s2 \' l, ~2、辨六纲，求病位和病理
/ y; E9 ]- r4 j病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
2 L$ U/ o* l! {! z# ^: l. j3、定五证，求寒热轻重
+ H4 j/ D- r( x" I五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
' Z& n2 M( e# a% [4 i6 H  {1 Y4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
8 u2 k5 K, P! l3 n- n5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
  w% {5 X& x; Q; Z8 A7、立兼症，求臣药
! X6 C8 J7 m  e, K桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
: e7 P  }" @) h$ t9 J/ L5 l% ]生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
4 r6 f( [8 F) g0 K8、固中气，求佐药
3 G% R8 q7 s* y! y1 J炙甘草、大枣养胃气，补津液。
4 A5 f# g" n* q8 ?7 V% A0 M8 Z9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
, p" `$ w. V/ R- b5 K: ]10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
2 F5 Q8 E2 w* d5 n! \/ d; V防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
0 p8 j: s$ D! _4 X( u1 ^& i12、确定处方，完成辨治。
  V6 A1 V9 I" u: J& r处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
) R& B8 p% G; ^$ e7 N: U# V          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
+ U  _) n* h1 A' x' H8 k, b4 K二诊：2016年6月2日
% s/ D9 P+ A8 T* g. @$ M患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
/ \9 R% ^) a% j& R8 E0 `2 f    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
  u' A* j- u+ n+ C用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
1 b5 p6 u" z: k1 @颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
, W* d1 }" k1 @5 e0 E) Z- Q( |          大枣45克  炙甘草45克
0 A2 ^. C" E" X$ @! K用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
, L: R+ H$ @$ n# P+ x0 Z我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
5 S; T/ U( H! R

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
0 W6 j1 k  I3 O& N9 b/ w3 Y请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了