2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

  K/ l+ e3 O9 x+ Y2 j$ P+ O
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
2 ]4 V, h+ L  q0 S' q+ y1 y/ G( f' }# O    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
5 a' O, L) \, ^3 ?7 K下面我们具体分析下。
( }: c5 O! l7 P刘志杰方证解析法
, D) l4 b7 N" h* \; y# Y9 M三才解析法
' V" c! U" y0 L+ j6 c9 S阳性药：附子（热 苦辛）3
) Q  q( S/ o: l( W. ]( f8 j             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
5 i# l1 M( ~- i! P5 V305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
; ]2 B' x' o6 }4 F身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
( v8 p, q/ h+ E% E5 v* v（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
4 X; d( x3 }4 d8 O# |6 Y( U不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
: v/ V. k* X; b病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
# P$ B0 R3 L$ a; A臣药：桂枝（温  辛甘）3
& k$ _/ t' [) W& }0 p          生姜（大温 辛 ）3
$ z& \4 s" J! d% P; G2 i% i6 d: W佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
0 o, k6 l# N  L0 \( [  p* c! Y. V使药：无
4 ]* o9 f6 R  ^4 y) w& c这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
; N# g" A% _" H, _& F7 A5 B在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
& c1 r9 b# P7 A8 |附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
% C8 `& ?* y3 P8 n桂枝 温  辛甘滋
$ j4 v7 h* X+ q《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
0 n$ _# X1 {0 H( i功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
) {+ d9 [! }3 v7 K5 @% X6 y1 d8 E尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
: _& w6 ?* Z1 I/ v0 Z% [生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
+ G9 |0 G! m9 |; n+ L炙甘草 平  甘滋
7 B7 P% d  t+ K3 j2 F# D《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
) v! d# f. V  J  j: N  n2 V" e大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
4 v  E" J- `) U; N养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
( j# @6 i, |7 x- ?  u" I* `1 q    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
4 A& j, w: b  w! L1 c【桂枝附子去桂加白术汤】
" Q: a4 v& p2 v% }! j( k    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
# W' j# L% M0 F, b( |    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
+ D! B9 H: \7 }% R1 M我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
. w4 ^# z$ `4 p8 X' A1 M, }. U6 q1 R" p本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
4 [7 S' K/ Q- y) T这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
$ D1 w  c7 k! g' d! P. `/ ^这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
( X! X6 B* t3 q刘志杰方证解析法
6 y( J8 u2 r1 L4 s" U. s1 E三才解析法
7 v2 ?2 K  H7 r, z阳性药：附子（热 苦辛）3
" \  U+ L! Q" Q0 ]* O% F             白术（温 辛甘滋微苦）4
, O# E. B. F4 l5 D  v0 r             生姜（大温 辛 ）3
; q) v3 t8 n/ ~) _- l/ e( n平性药：甘草（平 甘滋）2
- R2 u5 U1 [# k  m7 b             大枣（平 甘滋）2
7 Q( K* ^2 @8 b# P# h2 T+ |阴性药：无
四象解析法
0 M7 v, N! v& Z0 V$ Y. Q君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
1 @" G; w3 p: I  r. ^& ]) [: }1 T佐药：甘草（平 甘滋）2
# z8 }7 E1 T) W- w          大枣（平 甘滋）2
6 B$ e) a4 X/ x4 q  ~) c使药：无
1 n$ v. ~9 K( N( ^3 }这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
# `- l3 s2 b" ~, R0 q( X白术 温 辛甘滋微苦
5 G' E4 C: K  ~0 k8 X《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
6 y6 m& _# k& U4 |2 ^6 h我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
4 x3 v5 F& t* n$ S$ @3 d( P% g4 ]* f4 {白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
; `4 Y6 ]5 J1 b( K; c) [. J3 ^- d这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
1 }0 B. R& [! s( U7 d9 |2 o我们总结一下：去桂加白术汤
* I% c0 Z! a3 L0 E5 J8 F) g  e0 S) f六纲：少阴太阴合病
7 ~/ y" G3 d- h2 J" P* q五证：寒饮证
/ \6 D6 y4 ~: o1 g' R: j常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
8 `6 S, ^2 w6 ?! X% _6 ~                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
3 Q# S$ j; Z4 n5 ]9 _: n1 S     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
4 c7 f* c/ K2 y  s+ s$ ]本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
+ z; j* I7 m2 u9 L' E刘志杰方证解析法
: x# e' w) f- _0 u. q  u三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
5 M; |# t( L+ g1 {( j; e; c             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
, M" v* |8 H! q7 V1 g) D阴性药：无
刘志杰方证解析法
& l' s% S: V5 `# d3 @2 Z四象解析法
# M0 |0 p( A3 u君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
* B% e# u* y: l) F          白术（温 辛甘滋微苦）3
8 X8 T5 `0 P+ ^' K1 a1 T% \          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
. t( x& L  W, d* @4 y- [6 x6 P          大枣（平 甘滋）2
使药：无
; C+ ^7 _, w! d1 C4 g我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
! K4 P5 ~# h6 \0 L* @《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
5 ^) y' Q/ i, q/ J下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
* z; \* p& }' @8 l; H# \刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
1 }( h' Q1 }% J3 s) X主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
  M3 J7 t1 r) e  `' O6 X) @- x脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
, F# D9 n$ E0 u; ~$ [# b' T* q病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
- \) s  V9 U9 R: M, I六纲：少阴病为主，太阴病为次
! R2 S* f) |& i/ p; U9 x3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
2 c3 s/ Q' m# }( x  B* h# D+ Y4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5 d7 O1 j# f  j  k. P5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
8 h' ~1 D8 a. [$ m: e0 c0 E7 N3 v生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
+ k" C3 A" W( g7 s加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
" ^4 m& X- f; j" C; s炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
4 T, H3 J3 Y2 w患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
: v2 o; |' \3 B6 V5 L患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
/ E% |' B9 |6 X防风补津液，又去风寒邪气。
0 R/ X5 H$ P% p$ I2 l  \12、确定处方，完成辨治。
4 W+ |3 w1 K0 F1 A4 q& [处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
1 B0 K* R8 d: ]4 `3 \用法：一日一剂，2剂水煎服
2 b+ [9 v1 X. S) z6 [二诊：2016年6月2日
' h( ]5 K6 d# B8 R) H; p+ h& g患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
- a  q, U  {/ y& m. C    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
7 L. Q- B; k5 C% h2 N' m; G# F用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
8 U, i- t4 `) s: R; k% M. q& p颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
- R- S* `8 I# p7 U5 d2 m% i用法：一日一剂，3剂水煎服。
: D, \: e( }& b; v& ]: M( Y患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
. V- a/ G% z" e* J( G* S谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
4 f- G8 D1 D2 O

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
3 `. o/ ?1 n% p+ z9 u" t请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了