2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

9 e6 G1 r1 A( G& O+ f       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
4 L6 F2 T3 @& t$ p& K【桂枝附子汤】
, g  B7 t$ e& B6 ~" k" n# b* B" [    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
1 {1 C2 t8 L- ]: M2 N上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
" ^! u& n; \! Z( F1 P5 x下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
7 D6 a! a0 A; v+ x% x阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
; F$ W" ~4 B$ \! C7 l             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
/ Q4 }5 H0 M. z, T7 O0 _7 g阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
2 M  t$ t) I# L伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
+ t" z! H+ H  F& h不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
# w" t0 Q# ?8 z1 @, ]; m& b本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
# b. ^* l6 L$ V$ `. L8 E应该会有四肢逆冷的表现。
% X9 k" W9 i0 p& x" p病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
, x6 k! T/ Y& @* o8 x. E刘志杰方证解析法
- r1 w- y* j9 T3 W. |四象解析法
* A2 `- e  v- t$ f6 {君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
( U8 [6 R/ `# e/ [+ O1 G2 c3 f          生姜（大温 辛 ）3
) T( O" l8 `; `6 z2 z/ q7 m+ S佐药：甘草（平 甘滋）2
- X' F- a6 w; r6 t          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
! B) u5 A1 s& A" A, C: @附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
. l; }* W( ^  j3 w2 f附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
' H8 b5 |: h; ~4 ~+ m( Z7 b: y9 Z附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
& i8 `: f' ^( l臣药
- i3 D7 G" o& l3 u桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
) O; @1 \! Y8 C$ N* j: M功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
2 \5 }& j% q0 v& W+ _7 |尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
: N, B1 Q+ d3 H8 ~3 n2 C桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
' ~" y6 ]  y/ ]" q生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
" X. R9 X5 o- ~& u2 Q, E生姜解表，祛寒湿化水饮。
4 I1 p: W. X# o, t/ r佐药：
+ f0 O" Z2 p  f$ z' s- B1 o& B炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
; c2 k& f  _6 L$ K/ a  N心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
4 W6 @: P: x7 V' X2 B( `* z! L使药：无
  B' E& E) V9 F4 F我们汇总一下：
1 X; e, [6 `, ]4 ?, @8 F  G    六纲：少阴病
- ]* N8 ?# E* x5 f% b2 M- b    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
. x4 |( x% b4 U1 x! d" y    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
  \% d, u4 I0 B1 S2 J( x我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
+ i  G: K( p/ q5 x在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
" M! ?# h2 n) e7 v' V/ l这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
' }6 w/ ?6 ?& o% S治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
% |( b/ G! {: ~4 f% P刘志杰方证解析法
* j. w0 s" l. H# O三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
7 D" C2 c7 i( L四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
' ]$ G6 e0 I! F: s3 b; ~2 x; C' j臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
( Y/ L! F. ?5 @/ |) V" _; p6 Y          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
; C$ m3 K2 x  Q6 \          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
: E  r$ y/ d& G7 g《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
, Q4 h( B' w5 k7 }能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
) h% A7 w( H& T5 B我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
# f# Z; I1 l+ Y我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
6 u4 ~/ w4 _6 I" b+ m五证：寒饮证
5 _% k0 N% w" {/ J1 `2 x3 S1 j常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
/ N3 j1 p9 T6 A+ I8 _; R3 e5 ?8 G【桂枝附子加白术汤】
& `0 y9 N' L, g/ n  x( w* [     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
$ G2 ~$ I( F+ O; j; \4 j* z, r0 \' B本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
( E+ S- I5 U* J; h  v4 e阳性药：附子（热 苦辛）3
) J$ C* z2 o7 x' E             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
# ]  J  g( Q4 ^) Q8 {- s8 b臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
' N0 E7 E% @$ O% q9 T0 j+ A) ~          生姜（大温 辛 ）3
+ q1 k4 a) X. W; y. E6 u" z7 X( a( v% P佐药：甘草（平 甘滋）2
9 a1 ?- a/ E& Q* {6 k3 j9 f          大枣（平 甘滋）2
& \- k% \7 m  u+ v使药：无
我们看白术的药症，
8 s& k% L/ b' s白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
7 Z% q. O: L( O, m白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
( p# X8 J7 a% [6 }! m# ~/ _桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
0 k# ?/ ]3 [# r! ^5 n+ L常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
4 U9 j" @) z3 V初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
5 m% H5 _2 s; x1 L7 i刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
* L6 U0 L$ T, l5 C( T舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
0 g& a0 e- V( i' x" l& L+ z% f) t六纲：少阴病为主，太阴病为次
- j5 K: m% ~4 ?, `+ O/ A+ x0 o2 ]+ {$ k3、定五证，求寒热轻重
0 b8 |7 k/ b8 U' I% x9 r% O; \五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
6 S+ I7 D3 `* e# p: R; E四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
, I! J. m, l5 O% Z后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
7 R+ t3 d% K; ?( j* u桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
- {8 L' ~/ a  F/ F加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
( u( i5 g9 D, M炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
& ^' x9 q7 c8 T" K( Y2 |$ Q- J# w防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
' ^- c& C$ D3 c. q: b" p% O12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
- t8 x5 R7 F4 }  k) s) u/ |3 F          大枣30克  炙甘草30克
! \; b5 G; G: H5 ]) k  Y0 ~: Q用法：一日一剂，2剂水煎服
8 _# P8 k. b$ o5 @& u8 }* T' G7 ]" I& D二诊：2016年6月2日
3 x, [& x3 F8 o1 Z患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
3 I7 j: N2 t5 N三诊：2016年6月8日
* N" ]/ ~$ u8 T% M3 \/ y    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
- V( y0 y! L* V# X% X; }$ t处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
' K/ r. s. g) u+ G1 s# i四诊：2016年6月13日
) J- M) P8 m" U0 z" I颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
' _" r, C: I) j9 G  N处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
/ o, ]  @* |) m! r2 v/ }1 K6 @9 ]          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
; g* ^1 B9 C; k我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
. N5 C0 ~3 t& R8 s谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
! m) d' Z; A( G3 `9 Y) p

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
: k2 f4 X# z; r- Y

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了