2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

: l. v3 @4 E' N/ W  ^7 t       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
2 b) y3 s+ p: H【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
5 D; h0 b5 F; q* e下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
% o& ]9 D4 G% C/ k) v三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
! T) o' N6 b. ~' ]3 o1 L             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
9 a+ h4 I1 p$ U+ e. J3 i阴性药：无
4 ?# H: f+ c. W8 Q/ u5 t0 e% n9 E从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
; a5 f! A( @% {  |305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
$ m+ ~# b( m6 m5 Q伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
+ N8 r' N7 S: m8 m" @2 e! n身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
3 G; \& Q- \* {8 v$ g" A- s0 ?不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
) e( T" R2 ^  K8 Y  G7 J7 l- i（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
+ y! ?, A7 [  Z$ n9 E不渴，说明没有里热。
- f$ {! k* c' `" k0 N: q本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
1 A& R5 m/ I  z8 I. @) }# U应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
6 U" b( ^6 k- U: s  t: [0 Y治疗呢用桂枝附子汤。
3 p7 U/ `" \" T  B5 C刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
* P. H+ I1 b5 z$ J: Z( F附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
( w3 Q; D" `/ J. P8 ?在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
( e5 T+ H- I+ g* j; W臣药
5 G5 O+ R: {3 n5 ]# Z桂枝 温  辛甘滋
1 H5 [+ _- x; y/ F* S  E《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
8 v2 Y+ V# M  Z8 f. f+ N功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
+ h- c8 r4 l) ?' s$ @: X因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
4 D1 u/ M. c# n. O! k3 A桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
/ A$ ]$ _* R: K; t桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
! p6 L5 C7 U2 L, d0 e《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
8 h, e) L# m& G/ m0 x佐药：
炙甘草 平  甘滋
$ `* @1 [/ b5 r3 X1 X' u) V* m. _《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
' \; J& I% x" x2 C6 X$ U, l大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
9 S7 Y0 A5 m* r" J( ~养胃气滋津液。
* f7 w7 [) S- l1 V使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
; y9 L2 a  c& `" z8 |0 q$ b    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
- C: ^6 |: w1 `; G; _+ y    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
# K4 ^! y$ }; R! f( U5 X    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
, b4 d- F# V( L; I$ Y我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
& M0 j% s, q. W' g在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
- g" W: W1 w2 b1 I$ h5 G: Q这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
! d9 X+ D5 c9 T- Y5 {这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
, F2 p8 G  c4 K  r4 D治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
0 h3 ]- {9 Y/ B9 e/ E刘志杰方证解析法
# G3 M2 }: ^# N/ }( g三才解析法
3 R- T; v! X+ E! C% w# \阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
- z4 {/ u6 ]$ ?5 V0 ]# g/ R* H             大枣（平 甘滋）2
+ G! b- J1 w: @3 t& E6 x/ }0 G阴性药：无
四象解析法
8 b5 o" I! Y. ^! V; |君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
3 u2 e& \* G% @          生姜（大温 辛 ）3
* P- `9 [- ^% j  O3 L佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
# J' d& [: R& z: c+ B2 F6 d& J使药：无
4 u6 Q. }8 G. v. j$ D* Y这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
' F3 E6 N2 |% M8 S) `《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
/ K1 J3 Y! \! z" q$ w- I能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
5 U3 W4 W9 v& b: x其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
( T  \; ^* N2 G- X- }4 q/ ^! A白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
) b* `" H: @( u' H7 a  x5 n白术只能是加强这个反应。
. e% Q. B- z2 i病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
/ d9 F6 l( \6 c+ U这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
0 |8 W9 k2 o, S9 G- \3 z: e常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
- J& x+ P. G0 C; s+ b  J+ L. n7 ~【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
+ N: j, ~# p4 `; a' F$ K" F. Q$ x. Y7 x阳性药：附子（热 苦辛）3
6 B/ N& U2 k. N$ ?             桂枝（温  辛甘）4
2 t/ r# e  D4 t3 {! G             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
7 E! ^& i8 ~4 p; ^平性药：甘草（平 甘滋）2
( [4 a: z. x/ S: Y8 ~! ~& P4 [             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
# v- T2 C. N/ g2 G臣药：桂枝（温  辛甘）4
" U3 S4 K( a2 R- y  f4 f; s          白术（温 辛甘滋微苦）3
7 |2 S% {# W' E  R: A+ y          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
% m' i4 Y' @. B; \使药：无
" Y) ~  Y' V8 j- T5 x0 x我们看白术的药症，
$ S- w( Q* u) q! ^白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
% {, @) F- ?; R9 x+ [0 g/ l下面讲一则医案。
' ?5 s. S* T4 G7 m3 F2 ^9 m1.搜集全部症状和舌脉体征
; m  `) m9 ]7 D" r8 e3 `; m刘某，男，65岁。初诊
1 C( C( o# a; J8 `% i初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
2 r0 l) H6 Q0 J# z刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
9 M0 K6 D, A) _2 q+ G+ r$ f7 o舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
- L; r8 \/ v! j1 G+ f' [' s7 X脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
5 a5 D" N, g+ M6 `病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
9 ~( E% O- v9 ?* ~3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
1 }: K# H3 C, |6 I! f' {  Y四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
: w# J* w+ v# q* U( r5知类方，确定选方范畴
0 G) Y. a$ e0 [8 z3 J青龙类方。
2 r2 i% S8 s6 l7 r2 g- B6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
) A1 d. n# V0 a9 l! U* P( q; F加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
! X8 w9 G1 L: \# Y9 ~: S5 N10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
7 X  J! H* {. `3 j/ T5 Q" n3 Y患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
% I% F7 \* B: F1 _: r- `防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
# }8 D3 n( ^# L1 c患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
5 ^: N; S( Q% x6 H3 G三诊：2016年6月8日
, u, T5 T, I1 K2 Z9 ?, N1 _3 v    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
' Z6 C% ^! @3 Z, q# z. c  B处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
- k  d0 a: N! @          大枣45克  炙甘草45克
3 V6 u; C7 P' \4 Y, f用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
$ K% {; H0 e5 M1 x( p颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
! F' t& @/ f7 ?/ p9 H$ G0 B处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
9 L! Q- k) u8 D0 s# Q患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
! F/ A- {0 C$ Q9 h6 H谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
1 l2 A; i% x" @  V9 a8 d

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
- e" v- U8 s4 U  K) v谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
$ o* A5 j' K6 _+ U' s; D7 ~4 S请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了