2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

9 S; O' M! r+ p) R
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
3 y* e' F& c! n+ Z9 }上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
, Y$ o4 Z$ @$ q. B             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
  o- M) j  Q! `7 g* t             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
7 @2 `3 P0 T0 ?从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
9 J7 D: x7 I3 |0 o脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
4 v8 B3 }# x/ K2 _涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
4 t, j& Y( g- n, |) C2 I身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
+ p8 j! [7 W  g2 X4 p5 |( _不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
. G' v2 \5 A' a& v, h* L不渴，说明没有里热。
5 m2 L+ c4 `( D& P本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
9 K" _3 D# @% G* y3 U2 y病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
0 L/ A  _4 X2 {* X( S君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
- U: ^' z- Z5 M$ g7 l8 o* O          生姜（大温 辛 ）3
! H7 h, e8 V) O! m' R! a9 o佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
' i' V- i- l% c1 m使药：无
& X/ E/ f* r% f这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
/ S3 v  N3 s6 |+ `) x9 u附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
' |* x" I& b8 C6 [附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
  f* E  J# O" W& X% L; }2 y" i* u  ~  A《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
. I! b0 t8 u' T3 K1 F/ w8 i功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
* f: t- N! d) q$ X因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
$ i; q& y- V# L3 K0 R9 @0 X桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
5 W% u9 W7 V) y" V7 {1 h7 H$ @, j生姜 温  辛
% u" }4 ~" J1 K' s9 M《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
$ @! y  L0 G# _: r& |) V$ j佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
; B7 V4 Q; k1 k3 {6 O大枣 平  甘滋
. F) [. ^6 h% L/ C2 X) [心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
; p+ i% {! ]! d$ w9 u使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
6 L4 b% E: B* N0 F$ L    五证：凉滞证  
/ |( x, ~7 D; A& f5 T    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
7 f9 d3 C# n/ ^' k! r1 Z- b    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
7 A- I2 M0 X1 r; i; y, B, @    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
7 M1 L/ a5 E" `' }! ~8 w. \这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
3 ^( Q( P' X7 I9 I8 q  R/ V7 Z治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
+ d8 y7 K: K# _4 ~" F刘志杰方证解析法
& x: G! y: m1 o/ \  I三才解析法
4 K  T% |4 M4 ?. @阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
9 r! T  W/ q# M! @. u" S             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
% e* i- o& P7 A0 J7 o% r君药：附子（热 苦辛）3
: V8 _  Q$ s3 f! H. p臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
$ {5 ^  X. s0 s2 D: z" G3 e佐药：甘草（平 甘滋）2
( z  L" k  m; K) J          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
( T: {3 A, D- f- w9 m白术 温 辛甘滋微苦
6 J# j2 L) E9 D《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
8 H# C1 h5 k- L% V- w1 {白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
2 ?0 B5 I' q9 Q$ Q白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
1 W1 z* ?$ f% Z6 e! f六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
" q7 O# p0 P: F" `* {) r                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
' A% l' N- I( H2 |  [" v; ~/ ~常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
/ B( L8 n' B. M; V  s     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
( v" d3 h+ W4 p4 T' I$ a9 ^, r/ p9 X) X             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
6 V* k8 @8 U. J             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
7 T  ?. p  U1 S0 r" T+ Z君药：附子（热 苦辛）3
+ ^  I6 G1 E' ?: d臣药：桂枝（温  辛甘）4
9 G3 H: v4 F; m7 ?          白术（温 辛甘滋微苦）3
) Z5 m3 j. [+ r6 x+ `/ y          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
3 T+ o$ L+ W9 o          大枣（平 甘滋）2
5 ~: k* Y: K  ~" |1 |& E使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
* d; C  R" j+ [6 y- X1 M. p白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
8 T% o& W+ Z4 @* a桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
* a9 R8 B( c& a+ B$ p9 @. c下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
) k$ w7 |7 F( ^- f! a# e) c刘某，男，65岁。初诊
2 t$ U& M5 W0 Y' \+ V1 f! G初诊时间：2016年5月25日
3 f' z4 r/ s4 }4 ~" Z5 D5 `' K主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
7 w5 ], E7 p4 g  T# E脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
! |& L5 z+ d5 h) z4 z5 G+ B. Z2、辨六纲，求病位和病理
$ T. p- Z# R$ V5 r5 T& G( O病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
$ F$ f& }  [( {8 J( c8 J/ A+ v4、明病本，求病理产物
/ Y4 W  L# y- Q四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
* W- a5 [6 d& }: f5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
8 p1 u* I0 M: v生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
+ X) n/ ~8 k# I; `( I- _8 q8、固中气，求佐药
6 b, u1 z: p; i) b炙甘草、大枣养胃气，补津液。
+ V; ~. F0 \5 ~" S) v* p9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
0 p& o  z; v7 w  J. q: l$ k10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
5 J" }- n% N* }7 [患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
# B' N! A" u# r( M, ?5 n! J防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
* L7 [2 g0 n8 V  o- l处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
6 o1 `+ D( d1 y0 g1 {% M5 D0 k& h          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
" l& W0 n, @& W( D% F( t% `二诊：2016年6月2日
  s. D& Y  x; \7 C1 i患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
, G" _0 K: |, d% C处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
/ _) Q7 }5 V) `          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
0 [" t1 ~5 ]1 U. P# H7 }          大枣45克  炙甘草45克
- f8 g5 }/ J) G$ V% [0 ~用法：一日一剂，3剂水煎服。
+ x, S4 l5 g( g& s患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
5 G  }+ T8 H, |: \2 [/ E5 U谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
2 `6 l- Z8 z6 m6 K/ z谢谢
+ |/ \( @$ P/ H7 P2 M2 T. u' I  y

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
3 \3 I' |* x9 ~" Y请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了