2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

+ x$ W) o. K) v* U0 V; `
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
1 [) f# c$ ?8 ~+ g7 i5 {2 {【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
: r0 ?1 e: W4 x上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
7 o3 X) f" n2 A1 B5 d下面我们具体分析下。
6 L+ p8 R* B8 s" K* Y刘志杰方证解析法
三才解析法
& N* d8 s% F6 J1 d, X: _7 L* H' F阳性药：附子（热 苦辛）3
1 A6 c* V& |# I" E4 m! b  B' w             桂枝（温 辛甘）4
% T+ L4 O9 ]* C1 l* k+ A             生姜（大温 辛）3
' @! L* j5 T. k* L平性药：甘草（平 甘滋）2
/ e& m; E/ P& c5 O7 f) {& O             大枣（平 甘滋）2
/ `  q% o- p! h: _* y/ o8 H阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
* i5 W$ Y/ H% D/ o) Y, [涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
  ^6 E' b( {( ~不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
9 r0 m" g# p4 v/ B9 p4 x6 g不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
* w' e6 n& p7 m) L, M& T（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
* ]# [4 o2 l/ X+ b& ]; @不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
: }: g5 x# v& T7 n  p应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
8 r3 a6 K" J* N* j: \6 l" X" S' `5 x治疗呢用桂枝附子汤。
, p. y- v/ _) L刘志杰方证解析法
, b/ w$ o1 [8 Q" p2 G0 Y$ e8 G& e四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
5 r. O) N4 e6 y. f7 P6 F8 h# C' \" D0 w佐药：甘草（平 甘滋）2
4 b2 U9 F% v  K! F* \0 i1 C          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
# j+ ^# z+ h7 b% o: A附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
7 E5 \* a+ G# d: B0 L附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
+ ~0 j2 j7 A$ {4 c9 p附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
: P  v( ~* q+ |, n臣药
桂枝 温  辛甘滋
* `" O& ~' W; A/ u9 c+ k# l《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
9 t  e0 Z5 d3 J0 E) V  n功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
& w4 W' j: X8 b, b$ h因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
3 }# g; p% O5 |; f1 `( l. U  J尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
+ B4 F+ m, j8 j$ Z生姜 温  辛
/ l& k1 K& R: R3 O  }《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
5 f* E. |3 d* C+ z《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
2 e, O- V" `+ W大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
9 q6 \9 X$ {$ w+ [- L4 x8 ?养胃气滋津液。
使药：无
- g8 \; x/ ?$ R, h我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
/ f6 `9 G) P: b/ q/ N5 S! j    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
3 s/ W! E2 J' o    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
) X1 \& B, m; G- i' @    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
4 m! `+ j/ T2 A: y- B9 c' a8 ]' z' N4 j我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
, ^' D  Q4 y) |" `5 q, s本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
# E/ m0 c, m% D这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
/ _5 h1 v( X5 ]$ u% ~5 M) U这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
8 V; p  Q! j' ~5 B治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
8 K$ T, \$ o& ^. x2 f9 u三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
3 r0 \; Q- w4 \' Z             白术（温 辛甘滋微苦）4
; m$ X9 z, u! G" t             生姜（大温 辛 ）3
! b2 u' a8 B! O7 ^平性药：甘草（平 甘滋）2
( j6 ^8 ?& o- f5 S* K9 W# N7 l5 L" C             大枣（平 甘滋）2
: a6 O+ |8 l, t- Z3 G" V阴性药：无
7 E; J: y) q' g+ W3 |& a- O四象解析法
3 z! ^: L4 x5 ~7 V1 u2 r3 G君药：附子（热 苦辛）3
1 V! c) J! A  f9 X0 @& g3 ?( S臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
  v* R) g+ d9 Q" x) k          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
8 J1 s+ \) p# T! I5 I0 e# ^; T          大枣（平 甘滋）2
, r3 e* q' |# H使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
4 `. c! g$ w7 U6 Q3 d1 y, _能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
6 W0 c) D) o+ `我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
3 z4 ?& o$ `% K5 \( i2 v白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
8 b$ N- e" m: p2 i. Z5 U病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
, m0 L; e0 ?, E- ~' S我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
# I6 Z( W. m$ v$ J常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
& `# G# x# S0 @- T. L本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
6 B; ~5 ?7 C# u% V9 m0 w8 N2 G三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
: ^2 m7 o! j) P' L5 G# m. R             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
5 T3 t1 g& l' V) t! E             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
9 A* Z4 d, V2 {0 X  R2 N刘志杰方证解析法
0 M. h0 ]% o! x1 D, m  [四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
: s  |, \. y7 `0 \! F8 s' p2 ~0 x( Z          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
: Q6 p# R( c, d2 ?7 M- w/ f白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
; s4 c; |  W8 D; L3 b1 B8 j6 P! f* a下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
  _$ R3 W7 V! g5 o; X" r+ ]初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
* m7 m# i+ J$ e' {6 B刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
$ s  M3 k8 o: ^( Y舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
2 h# u9 @) o  ^2 {; Y, m$ k0 ~) @脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
, j( e, Q" Q* W4 E7 |, r9 i' q' S2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
/ y7 U% s' i6 b6 X8 F六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
" z1 D; D2 l: Y+ k五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
: n1 t5 Z8 P7 h+ \4、明病本，求病理产物
& O  A: O/ l4 X6 V0 }0 @四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
  m' N4 |3 m' ^% L3 l6 \5知类方，确定选方范畴
" ^4 ~) C  g! S& J% g7 Y2 ~青龙类方。
2 x3 i2 u# N' F) f8 G; T) e0 J; N- V6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
( `( D' `; L3 p生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
' B( e1 ?: Q: l3 C) e- E$ P加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
2 e( |, A' i4 U6 P桂枝附子汤。
2 D4 H6 X$ X$ O$ Z* ~; z+ d$ b11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
9 \3 E8 x7 H" u防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
6 L; v+ T6 ]$ R防风补津液，又去风寒邪气。
2 s) L8 p0 o% h2 k6 o4 t12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
5 G0 L% Y' {8 R! e$ z0 |# d7 P患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
' F' d; e% }/ o2 f1 Z处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
0 L2 h6 R, X+ Z; y# Y  d  G四诊：2016年6月13日
& J8 p% }& Q4 \3 H9 ^2 N* `* q8 C颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
9 Q7 V* _7 L, z' u          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
( y( p; h9 ?  W* ~6 Z; x- _" b患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
6 D+ I. b! f8 I$ I: y

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
) k4 n" u) C0 p: |/ X; L; q- |谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了