2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

WEIWENZHU

4 D- c8 p4 Y' s: ?4 b3 v) @) d. ~

2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

1 A' l/ e, R$ P& k
8 d! b0 U. Y, v( [) J. R# Q       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
, n$ v3 K( [5 y; k; L【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
) N; o: e3 S1 f/ r* D阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
+ X) c0 i- o$ b/ @- ]& _阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
5 N4 S6 Y. s9 n4 U; q( k& o, [305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
$ A" f& v% j/ f) ]) H! H* o伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
4 c0 X( f+ Y' r不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
. M: H2 ^. `, G. ^# M（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
0 s% Q- e# }' B" a/ O; b; g/ c应该会有四肢逆冷的表现。
5 ^4 N4 j0 j3 z$ D( I7 V6 A病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
! n- [0 Y6 g* [' O  [治疗呢用桂枝附子汤。
# d3 _" O0 u9 e) s刘志杰方证解析法
. ]0 @' z0 N$ q四象解析法
9 a# C5 I* C( s. E  _, L. Y君药：附子（热 苦辛）3
$ e) Z' m# a$ X- Q" A: B+ b8 ^. C臣药：桂枝（温  辛甘）3
* B! Y3 O% [& J, p2 `% U) _          生姜（大温 辛 ）3
$ w6 w5 k: i, j8 U+ `! Y佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
; \/ }  _$ x& e9 p6 ]使药：无
" t2 v; ^0 K: g# R/ x1 L这里用附子为君药，
- \  j5 N7 T4 g, D5 O# Q附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
5 J  Q8 N' R' J0 @8 G& K附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
" M# N9 A1 R) a) S6 i& X在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
. s1 X2 l) ]0 C3 D  N! s9 n臣药
7 Z( c- Z" f1 w0 I# Q. T3 S% ?) `# y! L桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
" I8 H2 Z: F* G4 A6 [1 q功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
& ?3 a4 A- r* ^# K/ }* g/ z因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
" N6 Z* B( M1 q" F, s桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
' ?9 x6 s3 F- c" b4 E佐药：
2 D/ C, S/ |) d炙甘草 平  甘滋
; b8 E& t+ S4 t1 _《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
; v: U0 `& [3 V  y! a$ X使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
$ I/ t+ }$ k+ @* o# O    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
8 F. A9 z/ p: u; R2 O# Z1 j    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
4 {2 H7 z% {- G& ~  V" p    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
1 D* X  V/ g9 F! W. x; M在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
- d; J* |- W: u. n这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
, f( {5 k" W) F" @# B) N治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
; t9 b( c' ^2 A* a& H/ l刘志杰方证解析法
2 w' N1 v! [; W# o1 w) c三才解析法
, ^9 O% `1 J% ]0 `1 }阳性药：附子（热 苦辛）3
0 q% B. U- A9 o) @* k             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
' h6 J( @( ?; C( U8 {. n7 k平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
$ r* j) y+ P, w7 d四象解析法
: x  w4 z0 }( O) u君药：附子（热 苦辛）3
5 E2 `8 }$ ^/ o9 l0 V臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
1 A# l2 Z0 o2 v6 d( x          大枣（平 甘滋）2
使药：无
8 i' A% l. ^! j7 c这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
. ~- S* j4 f1 D# H7 U药症：
! D( r& c% h. y; {" G3 d白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
5 G  g2 |0 {+ g& J能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
3 M/ b% c, B1 D- |  Z% m1 h( G; n其他药症不再重复。
% T$ ]9 ^- w" H: W% V我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
7 u0 l. B: E+ Q  C6 a+ R; C! I1 Q; ~白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
1 |6 d( G  {5 W( q% O9 o% k白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
$ o& v. M; n# q我们总结一下：去桂加白术汤
* b4 ^: Q( R5 l7 z7 l- o, l: Z! W六纲：少阴太阴合病
7 G$ y& a1 s5 j$ u0 L五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
) z1 X) I5 x6 D( w                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
5 {/ S+ c! j6 J1 N0 `6 f4 K' ?% c刘志杰方证解析法
% H: ~' k5 i1 d0 }8 ^三才解析法
" M1 Q: e+ t% N, n/ _+ b阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
! e; ^9 i- w5 f- F             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
4 V% K1 s4 k: x6 v阴性药：无
% V. k" p) K, q. E% Y$ L5 D4 L刘志杰方证解析法
四象解析法
: @* [' }0 Z9 O9 x君药：附子（热 苦辛）3
2 ~, v0 K# ~" M0 _3 a8 B6 B+ H臣药：桂枝（温  辛甘）4
2 {: l4 }4 K# I; P5 I; T8 s          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
1 G$ U3 L/ ]# ~/ O: ]* R佐药：甘草（平 甘滋）2
( I# Z; U0 L2 a" l          大枣（平 甘滋）2
使药：无
. C0 e4 ?6 R0 N9 L: {3 v我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
% y$ j3 M. a* F《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
3 B( Y3 x: d0 V# O9 W7 C1.搜集全部症状和舌脉体征
# I3 b4 Z2 G; `* \刘某，男，65岁。初诊
# [7 b( \$ {8 f' U初诊时间：2016年5月25日
4 b. |  F4 i9 f9 z+ g" X主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
4 G0 P" E8 s1 `# O+ W$ {舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
5 p2 Z+ m5 l4 E, f  [2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
( c1 I) }/ X! a3、定五证，求寒热轻重
) E9 e6 s' F7 }$ W五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
  U: ^6 C, P* ^* R; y4 O% q' q4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
. c9 h2 h( w) l* C$ v1 c  N5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
* Y( B# Z* I  K; C+ u0 O$ Y6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
$ D( N3 O& @* u8 l: D! r. ^7、立兼症，求臣药
, `' _; @- O4 k  l2 n桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
* \: j( ~) R' u2 o- V8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
" }- ^; ]% \1 m$ l0 M5 S10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
5 Y2 s3 g6 P. n$ y" a8 Y" b) C: N患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
! [' Y; Q/ r8 Q9 N. n* W; a防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
5 _" `# @8 F1 J' c防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
( }6 f* C; r  c处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
) s+ D2 V7 k! f* h- ~患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
8 z8 e" ~+ m' X8 M8 H三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
! S! y; K" n, N% ]          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
, Z/ q& T" N% Y& o* T四诊：2016年6月13日
% h, @' z6 D: W+ R/ C5 u颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
" R! F, l1 `4 r/ ?患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
$ g: C/ p! x) w( s2 o$ u谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
; I, @- |3 v- A: {2 |

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
* E' V" |. o/ P6 K$ W% [+ v

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了