2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
; V* ~* l2 }8 o9 C8 o+ Y【桂枝附子汤】
2 d/ q3 _6 v, q3 D, \    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
& p) _7 q; p$ B; j  Y上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
9 ^* Y9 ?2 f8 d/ e" m* F% t刘志杰方证解析法
. D$ G. r6 ?& E, ]三才解析法
& r- z/ E# e7 O, }阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
+ C9 E% E6 F" ~  B平性药：甘草（平 甘滋）2
$ W! a2 n; U# z. X5 z5 f. s             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
& Q' E: m! L' i! T% g6 b4 C从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
* e. N6 d3 h9 V1 q2 I身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
) P3 t. U5 y+ _* w* j不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
7 H4 k8 X2 ]1 e$ t  `不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
" T- c* d8 [) Q' m4 \  _* ?不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
' i" g. R, M# }0 l& ~* ^应该会有四肢逆冷的表现。
" G. J$ G: k8 v; ]/ c病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
5 G: d( K" ~& T( m' y" d! Q) i# b治疗呢用桂枝附子汤。
4 Q4 S0 a' F+ Z5 A刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
" {0 z4 f, X& n9 l& |  {0 E臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
$ K0 ]' k0 \0 ^3 q1 S佐药：甘草（平 甘滋）2
; |- W6 z0 O4 g" @1 O, G0 k1 E          大枣（平 甘滋）2
9 j# T% c( g( z, D1 G使药：无
这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
0 E4 f8 O: m$ ]+ b; O《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
" q3 K, I' P- y' j附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
, B! h0 y" K' m8 D' g0 H' N附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
8 O( n' j* E. C& M臣药
; r/ m" `6 n$ U3 u) F6 O桂枝 温  辛甘滋
3 ]' F8 W- d8 O, |《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
/ [( g6 t4 `: N9 `9 J6 ]% D功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
2 z! K$ Y8 l# M桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
6 X( E4 y9 f: T: C% D7 X桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
6 L, }# F. j7 t- n- D  {生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
6 J1 S3 M1 p" v4 g; d4 k* N: w心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
  `- q7 ]/ p& u养胃气滋津液。
* U5 b! f$ M( t2 F0 o使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
9 J0 Y# ]! F) x8 h0 U, k" B1 j: Z【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
5 Q; ]; e& e. {% d, q我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
) K3 @7 n: f3 x/ N7 ^- ^, Q在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
  b  P7 e& {  L4 Q$ \) T本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
" h) N+ o! v. U' ^+ Z/ E$ k( ]这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
" p2 A! x( _8 z% m, T治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
2 ?7 p* I3 ]6 r) \刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
' V& m3 ]; j$ H9 T! B' A             生姜（大温 辛 ）3
" x( J6 e; ~1 c+ k$ A0 x平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
. @$ K! J. m+ @( d2 r; }君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
% a+ {0 r0 A9 F3 w6 u& u          生姜（大温 辛 ）3
7 n( B8 ?$ L, F: v佐药：甘草（平 甘滋）2
% T/ L4 s/ g8 M/ ~' H# d5 P          大枣（平 甘滋）2
  W- T6 b1 A) d7 I: ?. c, y使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
4 v; \/ c# Q1 d, J' H- @药症：
白术 温 辛甘滋微苦
7 W2 r! b1 x: o+ B+ r. e《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
  d) m6 I8 w. K5 B我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
' _8 ?7 ~4 C: x7 [* F$ N% G白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
5 ?5 e0 j& g7 r1 i; b( U5 Z7 |4 \4 h白术只能是加强这个反应。
* f. i# ~' S% f# X) z病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
. q1 Y5 D) a1 I, D; e3 ?+ i1 H& [我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
1 S- c) m' E6 h常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
) k. B& P  F* Y2 M0 @: N) [【桂枝附子加白术汤】
7 [4 b& r) p7 E     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
* M7 N* U6 B1 h& y2 O& E3 d: l             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
, v0 V0 O6 P- H; h, r             生姜（大温 辛 ）3
6 `7 e" h- e3 @4 s平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
# M: W2 ]; V; E7 w! u1 G6 u阴性药：无
+ }8 f2 Q  `1 o; r4 K7 F2 _: \" i刘志杰方证解析法
" G( Y4 L7 ?* Z% n7 k' v四象解析法
+ g; R' U0 S- V% T, I4 ?8 e君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
! o% L1 S) a' H5 b1 v% l          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
: J+ a, P3 g! q- b7 G- `佐药：甘草（平 甘滋）2
* p* j7 j/ i# f: k) V+ h          大枣（平 甘滋）2
4 ?$ `& H( T& U$ u) S使药：无
! G; ^! j9 _$ V8 h我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
4 d# k+ v9 v- g  A9 F《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
! x9 Y6 K) C0 n* l) U4 ^, Q' Y1 @常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
; ^+ e4 w4 q$ @. Y* D刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
7 d& `7 p- ^! t1 C6 q1 o9 \! c, x刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
3 [4 O; F' L. D脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2 ]8 U! o: v+ i! N. J2、辨六纲，求病位和病理
  I9 x+ @8 k6 l+ x病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
7 U5 b' j6 e4 N9 ?青龙类方。
5 T3 u" U  ], \4 k9 M; @  ~$ x$ K! _6、抓主症，求君药
& I/ h8 V# U# m3 L) @, d3 e$ Q6 B! m后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
/ ?) y! R$ x2 p桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
- a6 Y9 e1 U9 d0 _0 f3 S生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
# P& S8 ^3 S& r: O1 }8 u9、夹杂症，求使药
6 B% K% S# r7 d& p# G% b+ C6 W患者无热象表现，不用使药。
( `5 n+ x, _/ N( K# f! W10、遴选对治方，求方证基本相应
1 D1 T( ]& O% N) U; B! e桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
2 m/ C' r' S; s患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
9 I' A2 U( S: F4 R' i9 b防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
9 g( r3 S( l( `$ l6 f# C/ A1 J, S/ X, s% X          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
! ^% C' k$ G7 d8 R/ k& p# i患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
% v& i. z  k# q7 ~5 |5 n    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
8 R6 u# V4 X! X) W7 N          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
6 }; E3 Z& D/ G颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
$ t# f' X* c$ S* E- a

鲁谭嘉超

学习了
+ o0 A% d& k7 H3 t# Q8 N6 E" b谢谢
3 `0 D/ e5 e# j& M

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了