2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

; W/ w/ a  J, i# ~       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
! V! x$ M4 n3 \6 Z下面我们具体分析下。
1 ?% {9 C* ^+ U, Y; S刘志杰方证解析法
$ h0 ]! W; @7 O6 K& D三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
7 I$ W. X8 J9 k1 e: A: R9 N( C9 w             桂枝（温 辛甘）4
! |( g! O2 I% U             生姜（大温 辛）3
2 F9 v3 u' B$ o0 x平性药：甘草（平 甘滋）2
* h; }3 L  C5 y$ A             大枣（平 甘滋）2
) m* G5 {: T( o7 G阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
5 p+ h) y* {$ h2 L! s- g  h脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
* y, |0 O9 f! i: a6 X6 T涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
2 X& l5 A, B: Q  t! T2 r不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
# d2 v  E2 I6 V# p+ j本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
3 Z  \8 Y3 Q' M. i, _4 }# |) r' O4 F四象解析法
% I: @7 F5 n8 p, d, L君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
0 u+ R8 g3 f! `8 z          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
" R4 W" R2 C5 w- q3 ^# r4 |4 @在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
" \) n; f) L. j3 E* ^- Q; o& Q臣药
7 x; g4 N7 R# g/ d桂枝 温  辛甘滋
! p  a% i- ~! D2 C2 N0 i《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
( o+ K+ \& `2 _: h3 G1 H桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
& m  f& l. \2 ]. W7 b8 ~- y. p3 h生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
: |' i4 D6 x4 M' o4 o1 q生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
' t, \& L# H2 S9 S$ |: @《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
) @6 \' |2 j1 |( v' @大枣 平  甘滋
' {) N5 V8 g- z6 I# c心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
9 V7 {% w2 @$ {% p5 L4 p我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
8 w& R& ]+ z3 U4 m0 t    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
* J; a* k) S" W7 W    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
: ?1 ^# ~! X6 h" _7 z. W2 S5 d3 N    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
" d# r7 N# Z" M    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
$ {* x* ^9 ^- g* o* v, ^; x8 }' X我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
  D: d( r! ?7 h, V0 V" q刘志杰方证解析法
三才解析法
, f' n8 N: p+ w阳性药：附子（热 苦辛）3
  H+ Z! M2 i8 w, P% H             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
1 j# }6 o+ ?8 I+ {四象解析法
' v& R% D7 r$ K1 H* P( L9 z* n) e8 Y君药：附子（热 苦辛）3
! @' x( j: R: W# F3 X2 Z' A+ V1 R/ T臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
) y2 F) _7 I$ H4 _佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
) U6 J, k  |* X使药：无
& d' h! ?3 _/ o. o5 Q( q这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
7 j# G! {% T5 C9 X+ ?2 j& y药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
3 L, T) i' C: f其他药症不再重复。
! ~4 N8 b9 _* E$ ?我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
+ t$ P. X3 B5 f" e* N% X( `; g病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
$ V9 T2 O  x1 G' j六纲：少阴太阴合病
- i; j1 ?' M% t# A五证：寒饮证
1 r( r2 v8 ^2 O4 x8 T/ b常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
9 L; \9 i* u. x                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
9 u9 z6 h. N; N【桂枝附子加白术汤】
5 D& L7 K; R# K     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
& V5 I- i6 k$ ^9 W2 C" L2 P本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
+ T; ?; S$ @  S5 \2 a; p刘志杰方证解析法
2 i- F0 l# v1 C) T: m' _- K三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
: g& w6 Z0 h- a% \1 W5 v$ n# r             桂枝（温  辛甘）4
5 @1 _1 q9 R% a" E6 W* o             白术（温 辛甘滋微苦）4
) Y( J! C, X3 |" ?- a" R             生姜（大温 辛 ）3
; p# F0 ?4 |  U0 h. w平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
% I$ R( K. Q& c  p$ Q7 R阴性药：无
刘志杰方证解析法
$ z) l& V: [: F( S4 u7 i" [8 H9 f四象解析法
8 O- \: y/ w5 |5 p, H3 @* b' p' M君药：附子（热 苦辛）3
. \( S* p; `$ E; f" X# f0 k臣药：桂枝（温  辛甘）4
; ]7 g0 Y* f& A          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
" P6 G; K; g0 R! o4 l8 u+ J% x佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
! A& F; T+ M0 b4 V' [使药：无
我们看白术的药症，
/ W5 P! O! m% ~3 b0 `6 \& {白术 温 辛甘滋微苦
3 a. _" \) }; _9 t/ {" d& o) T4 K! k《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
4 [5 w$ O' t/ p1 s0 D白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
2 Q/ w; g' y% z. r. D# k7 ~常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
8 v9 s7 W+ w; d刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
0 i9 J; B! U5 h& r刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
( q; A- F7 z0 p/ o7 A- l0 s2、辨六纲，求病位和病理
8 Y5 o( x- @# l+ ^* U病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
8 M) C( r6 p6 U* P3、定五证，求寒热轻重
8 A5 F' @0 s2 ^0 o( x6 `# k4 N1 {五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
- I( \" m9 ?0 G4、明病本，求病理产物
* O- f2 P$ h- W四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
3 h( X8 p( ^$ K& O  m5知类方，确定选方范畴
, t; B$ I* T* l7 A. z3 Z8 \& r青龙类方。
6、抓主症，求君药
5 Y) H, o* e! `后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
$ f. d/ b6 S2 K# u# J- `8 ?4 K8 N7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
# K& W0 Z$ r) a$ h炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9 X8 J9 v6 t+ Z4 b% o  F0 k9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
" j! f) P& }# l! h! u1 H10、遴选对治方，求方证基本相应
6 Z  h' T! }1 R+ z. j7 Y桂枝附子汤。
$ ]- u. k7 t; C% D11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
7 J4 [7 D- p9 W) g' `$ C5 A2 |; ~防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
7 Z0 d3 L5 b6 L& O" i+ ]( t/ C% L处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
) z% ?: x1 h8 W( ?* p6 l用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
" V! y* l; C/ m& P' S处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
- w  ]3 y) r& Y* o6 Y          大枣45克  炙甘草45克
( n" E$ G0 M" y- w* x; y) i& e用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
% W0 d- n- f( D4 d$ r$ ~四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
# F0 }7 s0 g) A# [0 ~处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
9 l9 a7 n; t4 y% l用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
/ D$ ?0 h( i' ~! i* h! ]谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
4 l. Y( |# J3 p

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
4 s( {8 ~$ K6 x, t3 p. \

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
" O7 t' b5 w% h9 K& C. z

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
0 o9 g! n$ _1 o! A. v; j. R请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

% l* p9 m: A# Z葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了